Модернизация первичной помощи

Как известно, в странах с развитыми общественными системами здравоохранения большую часть оздоровительно-профилактических и медицинских потребностей населения обеспечивают общепрактикующие врачи или, как их ещё называют, «врачи первого контакта». С началом реформ и в Российской Федерации органы управления здравоохранением активно поддерживают формирование сети общих врачебных практик (ОВП) и стимулируют развитие «стационарозамещающих» технологий в амбулаторном звене.

Однако приходится констатировать, что попытки перестроить наше здравоохранение на западный манер пока не привели к осязаемым положительным результатам. Еще не ясно, можно ли будет рассматривать ОВП в качестве базового элемента новой системы первичной помощи, в то время как перспектива постепенной деградации и ликвидации прежних форм обслуживания населения обозначилась уже достаточно четко. Не сформировалось единого мнения относительно принципов реформирования и в кругу организаторов здравоохранения. Хотя активное внедрение «новых организационных технологий» происходит уже не первый год.

Пока трудно однозначно ответить даже на такие основополагающие вопросы, как, например: Что должен представлять собой «врач общей практики» применительно к специфическим российским условиям? Действительно ли советская система поликлинического обслуживания безнадёжно устарела? Так ли уж безупречна схема первичной помощи европейских стран и США? И стоит ли повсеместно заменять общими врачебными практиками ту модель амбулаторно-поликлинического обслуживания населения, которая на Алма-Атинской конференции под эгидой ВОЗ 1978 года была признана лучшей в мире?

Большинство российских специалистов в области организации здравоохранения и эксперты Всемирного Банка положительно оценивают опыт западных стран и видят решение задач сокращения коечной сети и повышения эффективности первичной помощи в постепенном отходе от принципа обслуживания пациентов через существующую поликлиническую сеть и создании развитой инфраструктуры общих врачебных практик. Утверждена и уже много лет реализуется долгосрочная правительственная программа, посвященная этому вопросу. Медицинские ВУЗы приступили к массовой подготовке специалистов-универсалов, способных автономно работать в широком спектре первичной врачебной помощи.

По логике сторонников такого подхода врачебные практики должны выполнять функции микрополиклиник и работать в качестве независимых хозяйствующих субъектов. Фактически речь идет об изменении способа организации первичной медицинской помощи в России.

Вряд ли можно оспорить то, что самостоятельные практики (в прошлом врачебные амбулатории) – это действительно наиболее удобная форма обслуживания жителей малонаселенных районов. Особенно в сельской глубинке. Есть много примеров успешной коммерческой работы общих и специализированных практик и в городах. Однако опыт активного внедрения врачебных практик в РФ показал, что пока еще нет достаточных мотиваций населения и экономических возможностей у государства для широкомасштабного перехода на эту форму обслуживания.

Хорошие показатели отдельных экспериментальных ОВП ещё не стали закономерностью и не позволяют говорить об их безусловных преимуществах. Ведь деятельность большинства практик по-прежнему интегрирована в работу базовых поликлиник. Пока нет убедительных данных за то, что ОВП окажутся столь же эффективными в ситуации, когда вся российская система первичной помощи будет организована по принципу: население – общая врачебная практика – стационар.

Нельзя не учитывать и то, что на Западе принципы работы общепрактикующих врачей сегодня уже не пользуются столь однозначной поддержкой специалистов, как это было в прошлом. По крайней мере, аналитики развитых зарубежных стран признают, что широкое внедрение последних достижений научно-технического прогресса в системе первичной помощи становится уже невозможным без консолидации технологий и организации обслуживания на основе коллективных действий медицинского персонала. В этих условиях работа независимых врачебных практик в их традиционной форме на Западе представляется многим излишне консервативной, а тенденция к развитию групповых и поликлинических форм обслуживания проявляется всё более отчетливо.

Конечно, отечественная модель организации первичной лечебно-профилактической помощи, созданная Н.А. Семашко, к настоящему времени во многом устарела и должна быть подвергнута существенной модернизации. Но ни в коем случае не ликвидации. Особенно в случае принятия проекта перехода на многоуровневую систему здравоохранения.

Было бы некорректным пытаться оценивать перспективы перехода на систему ОВП без учета исторических тенденций в Европе и Америке и ответа на вопрос, что же такое врачебная практика? - плод реализации новых прогрессивных тенденций в развитии здравоохранения или традиция, унаследованная из прошлого? Если не брать во внимание случаи, когда из-за отсутствия других форм обслуживания врачебная амбулатория была единственным местом квалифицированной медицинской помощи (вспомним наших земских врачей на селе), то окажется, что и в европейских странах постепенный отход от принципа работы врачей, как формы индивидуального предпринимательства, имеет давнюю историю.

Началось всё с того, что во второй половине XIX века в эпоху первой промышленной революции и бурного развития медицинских технологий, частная врачебная деятельность, как ремесло одиночек, стала переходить на принципы коллективного больничного обслуживания. Возникали невиданные по эффективности методы лечения, начали внедряться сложные, требующие совместных действий разных специалистов, виды медицинской помощи. Стал резко сокращаться круг неизлечимых болезней и безнадёжных состояний. Интенсивно развивалась наука, расширялась специализация персонала и пр.

Но одновременно с этим происходила капитализация и монополизация рынка медицинских услуг. Начали возникать больничные корпорации и врачебные ассоциации, целью которых было солидарное взаимодействие медиков (и их работодателей) на рынке по поддержанию высокого уровня цен и стимулированию общества к избыточному потреблению медицинской помощи. Формирование общественных фондов потребления и медицинское страхование подстегнули лицензирование медицинской деятельности и переход врачебного сообщества на принципы корпоративной ответственности. (Более подробное изложение этой темы представлено в следующем разделе). Врачи-одиночки были оттеснены в сектор первичной помощи и семейного консультативного обслуживания элиты.

С тех пор в большинстве демократических государств полноценная индивидуальная частнопредпринимательская медицинская деятельность в общественном секторе здравоохранения сохранилась лишь в сфере первичного обслуживания населения.

Необходимо отметить, что в 60-70-е годы прошлого века у органов государственного управления существовали серьезные противоречия в работе с частнопрактикующими врачами. Особенно остро они проявлялись при согласовании стандартов и тарифов, а также интеграции функций ОВП с другими службами. Показательным в этом отношении является пример, когда в 1992 г. автор этих строк вместе с группой организаторов здравоохранения из России посещал институт социальных проблем здравоохранения г. Киль (ФРГ). Руководитель института и один из авторитетнейших организаторов здравоохранения Германии профессор Беске, показав объемный классификатор стандартов медицинских услуг общей практики, тогда так прокомментировал систему тарификации ОВП: «К сожалению, у нас доходы частнопрактикующих врачей зачастую зависят не столько от объема проделанной работы, сколько от умения пользоваться этим Классификатором при написании отчётов».

Для решения данной проблемы предпринимались попытки ввести элементы фондодержания (Великобритания, Норвегия) или в целях усиления мотивации врачей к экономии средств даже сделать врачебные практики главными «распорядителями кредитов» (Канада). Однако этот опыт вряд ли можно назвать успешным. Усилия по расширению регулирующих и контролирующих функций государства показали, что в вопросах взаимодействия с органами власти эта часть врачебного сословия является наиболее консервативной.

Тем не менее, и в Европе, и в Америке постепенно удалось найти приемлемые формы взаимодействия сторон. Причем во многом благодаря тому, что незаметно стали «рассасываться» сами поводы для конфликтов. Главная причина состоит в том, что в западных странах основные лечебные функции амбулаторного типа постепенно отходят в сферу парагоспитального патронажного обслуживания. С развитием межуровневой конкуренции, врачей ОВП всё больше ориентируют на профилактику, санпросвет, валеологию и нутрициологию. А также на лечение несложных простудных заболеваний и коррекцию нетяжелых обострений у хроников, не требующих регулярного патронажа и узкой специализации. По этой причине снижается потребность в их глубокой интеграции с учреждениями и уровнями лечебного профиля.

В этой связи не совсем понятно, зачем Минздравсоцразвития понадобилось переводить врачей поликлинического уровня на частнопредпринимательские рельсы? Ведь объем практических навыков и функций врачей первого контакта скорее зависит от применяемого в стране способа лицензирования медицинской деятельности, чем от формы собственности на средства производства. В сфере первичной помощи необходима совершенно иная система распределения функций и экономического стимулирования. Поэтому решение проблемы низкой эффективности работы участковых врачей лежит в новых организационных технологиях, а не в сфере имущественных отношений.

В случае перехода на многоуровневую систему обслуживания резко усложнится алгоритм взаимодействия этой армии мелких собственников с органами государственного управления. Ещё более острой проблемой станет естественное нежелание врачей ОВП делиться частью функций (и заработка) с более специализированными патронажными службами и врачами «узких» специальностей*.

* - Указанная логика имеет смысл только при намерении властей сохранить в общественном секторе здравоохранения обеспечивающие функции государства. В коммерческих видах медицинского страхования негосударственным страховым организациям выгоднее использовать гонорарный метод финансирования подрядчиков и взаимодействовать с частными врачебными практиками.

Истоки отечественной первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) связаны с основополагающими принципами земской медицины – участковостью, общедоступностью и бесплатностью. Земской медицине принадлежит и идея организации диспансерного обслуживания больных. Важным направлением её работы всегда была профилактическая деятельность. Практикующими земскими врачами были впервые разработаны и внедрены индивидуальные карты больных, позже признанные наиболее совершенной формой сбора данных о заболеваемости в амбулаторных условиях.

В основе организации медицинской помощи населению в земствах были положены такие принципы, как доступность и равномерность пользования населением услугами земских учреждений при тщательном учете всех местных условий (Юбилейный земский сборник. СПб., 1914).

В процессе становления земско-медицинской помощи можно выделить несколько важнейших этапов (Е. Злодеева, 2006). Вначале была апробирована разъездная система, при которой врачи последовательно объезжали входящие в земство населенные пункты и оказывали необходимую помощь по месту проживания больных. Однако вскоре съездами земских врачей на основании накопленного опыта было установлено, что такая организация медицинского дела не оправдывает себя, так как большая часть времени расходовалась на переезды врача из одного селения в другое. Тем не менее, этот опыт стал важной предпосылкой для построения более совершенной основы для земской медицинской организации – врачебных участков, которые продолжают существовать в России до настоящего времени.

В качестве второго этапа можно считать постепенную замену разъездной системы на стационарно-пунктовую, при которой врач, в основном, находился в медицинском пункте, где у него имелись все необходимые инструменты и приспособления для оказания надлежащей медицинской помощи и изба-лечебница для больных, требующих стационарного ухода. В специально отведенное время он посещал ещё два-три пункта на своем участке для приема местных больных.

Третий этап был связан с переходом к стационарной системе оказания медицинской помощи, при которой в каждом участке земство устраивало лечебницу с амбулаторией. Как правило, лечебное учреждение было оснащено родильным и сифилитическим отделениями и карантинным бараком.

На фундаменте земского здравоохранения в советский период выросла и сформировалась современная система первичной медицинской помощи населению с основными принципами:

• приближение к городскому и сельскому населению за счет создания территориальных терапевтических и педиатрических участков;
• обязательная преемственность с другими этапами медицинской помощи;
• профилактическая направленность;
• диспансерный метод.

Тактика приближения медицинской помощи к городскому и сельскому населению не ограничилась созданием территориальных участков, в практику первичной медицинской помощи были внедрены новые типы учреждений – сеть диспансеров, дома санитарного просвещения, детские поликлиники, медико-санитарные части, сеть цеховых участков и здравпунктов, участковые больницы, врачебные амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты. В конечном итоге в стране стали функционировать две организационные модели: модель и структура первичной медицинской помощи городскому населению и модель и структура первичной медицинской помощи сельскому населению (Г.Орлова, 2006).

К началу 70-х годов в соответствии с категорией поликлиники в её структуре стали создаваться кабинеты специализированной помощи: ревматологические, эндокринологические, кардиологические, гастроэнтерологические, пульмонологические, гематологические и другие. С середины 70-х годов концепция и практика нашей ПСМП стала объектом пристального внимания международного сообщества и национальных медико-санитарных служб. А после проведенной под эгидой ВОЗ конференции в Алма-Ате стала ведущей для развития других национальных систем здравоохранения.

Не смотря на высокую оценку отечественной первичной медико-санитарной помощи, для организаторов здравоохранения уже тогда стало ясно, что необходимо совершенствовать участковую службу. Участковый врач в большинстве ситуаций и проблем со здоровьем населения оказывался недостаточно компетентным, и поэтому больной был вынужден дополнительно обращаться к узким специалистам. К тому же, по свидетельству одного из проведенных в то время масштабных исследований, только при 65.6% всех заболеваний пациенты лечились у одного и того же терапевта. 24.2% лечились по поводу одного и того же заболевания у 2 терапевтов, 7.1% у трех, а 3.1% у четырех и более врачей. Стала нарастать проблема повышения качества подготовки участковых врачей. Уже к 1987 году в СССР было открыто 67 кафедр (курсов) поликлинической терапии.

В целом, по признанию многих авторитетных специалистов, концепция ПМСП была адекватна состоянию здравоохранения и требованиям советской административно-командной системы.

В то время, как в здравоохранении современной России возвращаются к идее врачей широкого профиля и стимулируют развитие общих врачебных практик, в некоторых странах с исторически сложившейся системой первичной помощи на основе ОВП активно используют опыт советского здравоохранения по комплексному поликлиническому обслуживанию населения группами специалистов разного профиля (терапевтов, педиатров, хирурга, стоматолога, гинеколога и пр.). В качестве примера можно привести беседу автора этих строк с министром здравоохранения Австралии Майклом Вудриджем. Речь шла о сотрудничестве в создании экспериментальных медицинских центров, объединяющих несколько медицинских практик с единой лечебно-диагностической базой и работающих по принципу, сходному с нашими поликлиниками.

Министр говорил о важности для их страны передового опыта россиян в области коллективного обеспечения первичного медицинского обслуживания населения, дающего рациональную концентрацию материальных и кадровых ресурсов. О проблеме избыточной коммерциализации индивидуальных практик. О том, что их организационная структура явно устарела и что в современных условиях врач общей практики уже не может самостоятельно поддерживать высокий уровень обслуживания населения и ему приходится постоянно осваивать новые методики.

Он говорил также о том, что в последние годы становится все более затруднительным покрывать стоимость необходимого для работы индивидуальных практик набора оборудования за счет тарифов на услуги. И что, например, один малый биохимический анализатор на 50 исследований в день используется в самостоятельной практике лишь на 10%-15%, а стоит почти столько же, сколько аппарат на 500 исследований, который был закуплен для медицинского центра. Что гонорарный метод оплаты стимулирует не совсем здоровые мотивации у врачей к необоснованному завышению объема услуг, а элементы фондодержания эффективны только при финансировании коллективной работы в медицинских центрах, но малопригодны для индивидуальных практик и т.п.

При этом министр не воспринял в качестве непреодолимых системных недостатков поликлинического способа обслуживания такие традиционные для российских сторонников частных врачебных практик «пороки» поликлиник, как: бюрократическое управление, отсутствие стимулов для врачей к эффективному использованию ресурсов, отсутствие конкуренции между врачами и т.п. Проблемой идеи коллективного первичного обслуживания граждан в Австралии было скорее то, что затраты на создание экспериментальных поликлиник оказались очень высокими, так как правительству штата приходилось выкупать врачебные практики по рыночной стоимости. Тем не менее, спустя 2 года в г. Мельбурн было открыто уже 5 поликлинических медицинских центров, а социальная и экономическая эффективность их работы оказалась несоизмеримо выше самостоятельных практик.

Современная поликлиническая сеть не только не исчерпала своих возможностей для полноценной интеграции в новые экономические условия, имеет достаточный потенциал для реформирования и обеспечения задач структурной перестройки первичной медицинской помощи, но по ряду показателей значительно превышает экономическую и социальную эффективность самостоятельных общих врачебных практик. Другое дело, что давно устарела и требует оптимизации схема ее внутренней организации.

Современная схема работы поликлиник с точки зрения предстоящей перестройки системы медицинского обслуживания имеет как существенные недостатки, так и неоспоримые преимущества. К недостаткам можно отнести:

• большой радиус обслуживания;
• скученность пациентов на ограниченной территории, очереди, невозможность обеспечить конфиденциальность посещений врача, опасность массового заражения во время эпидемий гриппа и т.п.;
• отсутствие выраженных экономических стимулов в работе персонала, ориентация на валовые показатели;
• участковый принцип прикрепления больных, затрудняющий возможность выбора врача.

Достоинствами же являются:

• наличие комплекса лабораторных и диагностических служб, приемов узких специалистов, дневного стационара, физиотерапевтических и других специализированных методов лечения;
• взаимозаменяемость кадров, возможность принятия коллективных решений в отношении сложных больных;
• сравнительно низкая себестоимость обслуживания за счет концентрации оборудования и ресурсов.

Новые объекты первичной помощи под названием «общая врачебная практика» у нас, как правило, создаются по инициативе местных руководителей здравоохранения и за бюджетные деньги. Организационно-правовая форма и порядок функционирования таких учреждений убеждают в том, что даже активные сторонники ОВП в России пока не могут полностью отказаться от идеи поликлинического обслуживания и принять независимый коммерческий статус врача общей практики. В итоге «ОВП по-российски» обычно представлена своеобразной муниципальной микрополиклиникой, где в отсутствии узких специалистов врач «уже как у них» обслуживает население по расширенной номенклатуре заболеваний, но «ещё как у нас» работает в основном за зарплату и регулярно пользуется услугами крупного поликлинического учреждения.

Но главное отличие в том, что в странах Запада под общей врачебной практикой обычно подразумевают конкретную организационно-правовую форму субъекта хозяйственной деятельности, связанную с индивидуальным предпринимательством и особым режимом налогообложения. В то время как у нас многие искренне считают, что ОВП - это такие функциональные обязанности специалиста широкого профиля, который призван осваивать новые формы первичной помощи в государственном секторе здравоохранения. Если говорить проще, наши руководители при создании собственных версий ОВП невольно делают акцент на устранение недостатков существующей формы поликлинического обслуживания, а вовсе не на радикальное изменение способа организации первичной помощи населению. Но в этом случае и реальные процессы, происходящие в нашем здравоохранении логичнее называть своими, а не чужими именами.

Несомненно, в отдаленных сельских районах и зонах компактного проживания населения с низкой транспортной доступностью приоритет должен сохраниться за развитием полноценных врачебно-сестринских амбулаторий (общих врачебных и семейных практик).

Хорошие перспективы имеет и развитие частных практик (общих и специализированных) на основе индивидуально-предпринимательской деятельности в коммерческом секторе здравоохранения.

Одной из прогрессивных форм улучшения работы городских и районных поликлиник и повышения удобства обслуживания пациентов может стать постепенное снижение концентрации посетителей в головном учреждении за счет перемещения основных приемов терапевтов и педиатров непосредственно на участки обслуживания. То есть создания сети участковых врачебных пунктов (УВП). По сути – это возврат к хорошо зарекомендовавшей себя ещё в конце XIX века практике работы земских врачебных амбулаторий. Но только действующих не в качестве самостоятельных хозяйственных единиц, а по аналогии с австралийским экспериментом, в виде функциональной связки: «врачебная амбулатория – многопрофильный консультативно-диагностический центр (поликлиника)».

УВП должны располагаться непосредственно в зоне проживания прикрепленного населения и иметь минимальное оснащение, необходимое для обеспечения обычного врачебного приема и основных видов неотложной помощи. Сотрудники УВП, в отличие от самостоятельных общих врачебных практик, будут оставаться штатными работниками поликлиники. Им не нужно будет самостоятельно арендовать помещения, выкупать оборудование, брать кредиты, вести бухгалтерскую документацию, отчитываться за хозяйственную деятельность в налоговых органах и т.п.

В штат сельского УВП помимо участкового врача и медсестры, помогающей вести прием и выполняющей функции регистратора, могут входить 2-3 патронажных медсестры (фельдшера) для обслуживания пациентов в режиме “патронажа на дому”.

Для размещения УВП могут быть использованы обычные 2-х, 3-х комнатные квартиры, желательно с отдельным входом, а также помещения стационарных ЛПУ и медицинских объединений, высвобождающиеся в процессе реструктуризации. Еще большие удобства для посетителей будут созданы при совмещении жилых помещений участковых врачей с приемными УВП, что даст возможность оказания неотложной помощи и консультаций (в том числе по телефону) практически круглосуточно.

Развитие сети УВП приблизит первичную помощь к населению, повысит доступность и удобство обслуживания по «семейному типу», резко сократит потоки больных в поликлинику, создаст условия для обслуживания по принципу “поликлиник на дому”, облегчит врачам оказание неотложной помощи. Базовые подразделения поликлиники могут использоваться для обеспечения пациентов УВП консультативной, диагностической, лечебно-оздоровительной и реабилитационной помощью, а также для координации их работы с узкими специалистами и службами патронажного уровня.

Работа в личных приемных УВП приучит участковых врачей к самостоятельности, большей ответственности за сохранение здоровья прикрепленного населения, потребует широких знаний в смежных дисциплинах. При этом сохранятся условия для использования экономических методов управления на основе принципов частичного фондодержания и соревнования коллективов УВП за лучшие показатели в состоянии здоровья и качества обслуживания прикреплённого населения.

Политика в отношении реструктуризации отрасли и, в первую очередь, усложнения и расширения функций первого уровня системы медицинского обслуживания (то есть амбулаторно-поликлинической сети и общих врачебных практик) очень настораживает. В ходе эксперимента по внедрению «нового хозяйственного механизма» в ряде территорий мы однажды уже пытались сделать поликлинику главным распорядителем кредитов. В итоге лишь создали экономическую мотивацию к ограничению доступности госпитальной помощи и нарушили и без того слабую интеграцию двух уровней: поликлиника - стационар.

Мы, видимо, до сих пор находимся в плену появившейся в начале 90-х годов (в основном в результате некорректного смыслового перевода зарубежных аналитических обзоров) иллюзии о том, что врачи первого контакта на Западе обеспечивают до 80% медицинских потребностей населения. На самом деле эта статистика верна лишь с точки зрения количества обращений, но никак не отражает истинный характер распределения объёмов медицинской деятельности. Истинно лечебные функции в объеме работы врачей общей практики в большинстве развитых стран уже сегодня занимают не больше места, чем у наших участковых терапевтов, хотя и затрагивают более широкий спектр медицинских специальностей.

Особенностью «семейного» принципа обслуживания, практикуемого на Западе, является то, что врачи общей практики там много времени уделяют консультированию пациентов в вопросах диетологии, психологии семейных отношений, профилактике, формированию здорового образа жизни, спортивных и оздоровительных занятий и процедур, координации обслуживания своих пациентов другими специалистами (косметологами, психологами, массажистами, валеологами, представителями узких медицинских специальностей и т.п.). То есть кругу вопросов, которые население нашей страны традиционно не считает поводом для посещения участкового врача поликлиники.

Конечно, при необходимости врач общей практики обработает рану, сделает необходимые инъекции, удалит папиллому, снимет швы, сделает тест на беременность или простейшие анализы мочи и крови, даст рекомендации по лечению легких заболеваний и функциональных отклонений и выпишет рецепт и т.п. Даже посмотрит глазное дно! И всё же реальный объем собственной лечебной деятельности врачей первого контакта на Западе значительно меньше, чем это принято считать в России.

Идея сокращения стационарной помощи за счет усиления лечебных функций первичного звена опасна тем, что, в отсутствии адекватного по своим «всасывающим возможностям» патронажного уровня здравоохранения, стимулирует неоправданно высокий спрос на услуги участковых врачей по дублированию стационарной помощи. По мере роста объёмов «стационарозамещающего обслуживания» становится всё более очевидным, что потенциальные возможности работы поликлиник и врачей общей практики в этом направлении явно преувеличены. Рост лечебной нагрузки участковых врачей в основном происходит путем замещения функций диспансерного наблюдения и активной профилактической работы на участке.

Сегодня скрытая «коммерческая составляющая» спроса на дополнительную лечебную помощь намного превышает мотивацию участковых врачей к работе «за зарплату». Это способствует тому, что врачи поликлиники меняют традиционную шкалу профессиональных приоритетов и начинают строить свою деятельность на участке по «гонорарному» принципу, характерному для врачей частной практики. В итоге деградирует вся система профилактической медицины, а поликлиническая сеть постепенно дрейфует в сторону коммерческого патронажного обслуживания.

Поэтому в то время, когда стало модным искать варианты увеличения объёма лечебной деятельности наших поликлиник, вызывает все большую озабоченность проблема последующего этапа «реформ», когда наверняка возникнет необходимость возвращения участковым врачам оздоровительно-профилактических функций и уменьшения лечебной нагрузки. Вот только удастся ли потом найти специалистов, которые смогли бы возродить эту работу?