Приложение 2. Доклад рабочей группы Президиума государственного совета РФ «О повышении доступности и качества медицинской помощи»

Доклад рабочей группы Президиума государственного совета РФ (2005 г.)

Введение 　

В соответствии с Конституцией Российской Федерации охрана здоровья людей составляет одну из основ конституционного строя России. Право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в Конституции Российской Федерации (статья 41).

Это право обеспечивается путем предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, финансированием федеральных программ охраны и укрепления здоровья населения, реализацией мер по развитию государственной муниципальной, частной систем здравоохранения, поощрением деятельности, способствующей развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Расходы федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ на финансирование здравоохранения составляют от 2,9% до 3,1% валового внутреннего продукта.

Однако, несмотря на реализацию этих мер, состояние здоровья населения страны остается неблагополучным. В Послании Президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному Собранию страны подчеркнуто, что "по важнейшим показателям здоровья населения Россия уступает многим странам", а одной из главных причин такого положения названа "неэффективность отечественного здравоохранения".

Решение такой масштабной проблемы как улучшение охраны здоровья населения страны требует разработки и утверждения специального общенационального проекта, включающего Национальную доктрину охраны здоровья населения России. Но реализация отдельных важнейших составляющих этого проекта может и должна быть начата безотлагательно. И в первую очередь, в соответствии с поручением Президента Российской Федерации, - реализация комплекса мер по повышению доступности и качества медицинской помощи.

Задачей настоящего доклада является оценка ситуации в здравоохранении, выявление основных проблем, выработка предложений по модернизации системы здравоохранения в целях повышения доступности и качества медицинской помощи.

В системе здравоохранения накопились серьезные проблемы, требующие безотлагательного решения. К их числу относятся:

Сохранение недостаточной, лишь частичной обеспеченности государственных гарантий будет способствовать дальнейшему неконтролируемому нарастанию платности медицинской помощи. Бедные люди тратят на лекарства и медицинские услуги гораздо большую долю своих доходов, чем богатые, и поэтому часто вынуждены отказываться от необходимого лечения. Прямым следствием этого является растущее усиление различий в доступности медицинских услуг для разных групп населения.

Усиливается скрытая коммерциализация государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Возрастет имущественное расслоение врачебного корпуса, причем в худшем положении оказываются врачи участковой службы, деятельность которых особенно важна для повышения эффективности функционирования всей системы здравоохранения.

Сохранение действующей системы распределения средств здравоохранения обусловливает острейшие диспропорции в структуре оказания медицинской помощи (слабое развитие первичного звена, до 30% необоснованных госпитализаций в стационарах). Если не обеспечить переход на оплату реальных объемов и качества медицинской помощи, не исключить необоснованную фрагментацию государственных средств (по бюджету и ОМС), то система здравоохранения будет обречена на содержание ненужных мощностей, крайне низкое их материальное обеспечение, нерациональное соотношение первичной и специализированной медицинской помощи, отсутствие экономической мотивации врачей к улучшению качества работы.

Влиятельным фактором низкого качества медицинских услуг является крайне не достаточная оснащенность медицинских учреждений медицинским оборудованием, автотранспортом (подавляющая часть средств в здравоохранении расходуется на капитальный ремонт зданий и сооружений, а на приобретение оборудования - только 18% финансовых ресурсов).

Дальнейшее ограничение доступности и снижение качества медицинской помощи неминуемо приведет:

Помимо очевидных социально-политических последствий, это может потребовать очень больших дополнительных затрат в будущем на восстановление утраченного трудового потенциала российского общества.

Сегодня по важнейшим показателям здоровья населения Россия значительно уступает многим странам. Продолжительность жизни в стране на 12 лет меньше, чем в США, на 8 лет меньше, чем в Польше, на 5 лет меньше, чем в Китае. Прежде всего, это связано с высокой смертностью в трудоспособном возрасте. Детская смертность хотя и сокращается, но всё равно остается в полтора-два раза выше, чем в развитых странах.

Демографическая ситуация в Российской Федерации на конец 2004 года сложилась следующим образом: численность населения страны 144 млн. 168 тыс. человек; рождаемость - 10,5 на 1000 человек населения; смертность - 16,0; естественная убыль населения - 5,5. Младенческая смертность на 1000 родившихся живыми снизилась с 12,4 в 2003 году до 11,5 в 2004 году.

Общая заболеваемость населения в 2004 году сохранилась на прежнем уровне и составила 141647,2 на 100 тыс. населения.

Заболеваемость социально-значимыми болезнями: туберкулезом - 83,1. (2003 г. - 83,2), сифилисом - 79,2 (2003 г. - 95,2), хроническим алкоголизмом -98,8 (2003 г. - 104,3), алкогольными психозами - 53,9 (2003 г. - 55,9), наркоманиями - 14,7 (2003 г. - 16,1), токсикоманиями - 1,5 (2003 г. - 1,6), заболеваемость злокачественными новообразованиями возросла до 327,2 (2003 г. -319,6). Ожидаемая продолжительность жизни в 2004 году составила 65,5 года, в том числе у мужчин - 59,1, у женщин - 72,5 года.

Перспективы изменения численности населения стран - постоянных членов Совета безопасности ООН (млн. чел.):

Заявление о доступности медицинской помощи было принято 40-й Всемирной Медицинской Ассамблеей в Вене в сентябре 1988 года.

Доступность медицинской помощи - это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.

Доступность медицинской помощи обусловлена:

К характеристикам качества медицинской помощи относятся профессиональная компетентность, доступность, результативность, межличностные взаимоотношения, эффективность, непрерывность, безопасность и удобство. Однако данные характеристики в большинстве своем не зависят от системы здравоохранения и не подлежат квалиметрии, т.е. разработке количественных показателей, характеризующих их состояние.

В ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» качество медицинской помощи определено как система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному. В стандарте не определена «система критериев», что делает применение данного определения затруднительным.

Компонентами качества медицинской помощи, которые можно использовать виде критериев и показателей его состояния, экспертная группа Европейского регионального бюро ВОЗ (Барселона, 1983) считает:

С 1996 года ряд регионов РФ применяет указанные компоненты для анализа состояния качества медицинской помощи и оценки эффективности решений по его улучшению. По данным ВЦИОМ (2005г.), 57% опрошенных граждан не удовлетворяет качество бесплатного медицинского обслуживания. 41% придерживаются противоположной точки зрения, но в сравнении с данными трехлетней давности убедительно демонстрируют растущий в обществе пессимизм в отношении эффективности модернизации системы здравоохранения.

Негативные оценки более характерны для граждан, пользующихся детскими медицинскими услугами (63%), в меньшей степени - для пенсионеров (52%). Более половины опрошенных (59%) указали, что за последнее время прибегали к платным медицинским услугам, в том числе 52% пенсионеров и 70% лиц, имеющих несовершеннолетних детей. 13% пенсионеров и 17% родителей пользуются платными услугами часто, а 48% пенсионеров и 30% родителей - никогда не пользовались.

Каким должно быть здравоохранение в России? Около 65% опрошенных полагают, что бесплатным. Такой точки зрения придерживаются 72% респондентов пенсионного возраста, а 26% опрошенных из этой группы настаивают на сосуществовании платных и бесплатных медицинских услуг.

Почти противоположная картина складывается в группе лиц, пользующихся услугами детских лечебных учреждений: 55% выступают за сосуществование двух видов услуг и только 41% считают, что медицина в России должна быть в основном бесплатной.

Современная ситуация в здравоохранении характеризуется следующими основными моментами:

• Отсутствием системы приоритетов развития здравоохранения и долгосрочной программы действий в виде государственной доктрины охраны здоровья населения страны.
• Декларативностью государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, их несбалансированностью с имеющимися финансовыми ресурсами, при этом размер соплатежей населения становиться сопоставим с объемом государственного финансирования здравоохранения. Расходы федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ на финансирование здравоохранения колеблются от 2,9% до 3,1% ВВП, тогда как по рекомендациям ВОЗ они должны быть равны 5%.
• Тенденцией к уменьшению количества учреждений здравоохранения и числа работающих.
• На конец 2004 года в системе Минздравсоцразвития Российской Федерации медицинскую помощь населению оказывали 8188 лечебно-профилактических учреждений. Произошло уменьшение числа стационаров на 2,2%, в основном, за счет сокращения участковых больниц; осуществлено сокращение круглосуточных коек на 0,2%, часть которых были преобразованы в койки дневных стационаров, число которых увеличилось на 7,3%. Уровень госпитализации в круглосуточные стационары составил 22,2, в дневные стационары - 3,4 (в 2003 г. - 23,0 и 2,6 соответственно).
• Обеспеченность круглосуточными койками на 10000 населения за 2004 год снизилась и составила 97,6 (2003 г. - 99,3). Реструктуризация коечного фонда учреждений здравоохранения повлекла за собой улучшение показателей их деятельности: среднегодовая занятость койки в году составила 318 дней (в 2003 г. - 316), средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 14,2 дня (в 2003 г. - 14,4).
• Число амбулаторно-поликлинических учреждений и их мощность изменились незначительно, число диспансеров сократилось на 2,5%. Показатели деятельности учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, сохранились на прежнем уровне. Число станций и отделений скорой медицинской помощи осталось на прежнем уровне, при этом снизилось число вызовов на 2,5%.
• Число врачей в 2004 году уменьшилось на 2 тысячи физических лиц (0,3%) и составило 607 052, обеспеченность врачебными кадрами снизилась до 42,4 (2003 г. - 42,7), при этом укомплектованность врачебных должностей в лечебно-профилактических учреждениях осталась, практически, на прежнем уровне (93 - 94%). Численность среднего медицинского персонала сократилась на 30 тыс. (0,8%), и составила 1 367 619 физических лиц, обеспеченность средним медицинским персоналом снизилась до 95,6 (2003 г. - 96,7).
• Изношенностью основных фондов большинства учреждений здравоохранения, в среднем она составляет около 50%, в том числе, зданий - более 27%, медицинского оборудования - 64% (в сельской местности до 80%), транспорта - 62%. Низка укомплектованность компьютерной техникой (не более 30% требуемой).
• Отставанием нормативно-правовой базы от потребностей развития здравоохранения, необходимости повышения доступности и качества медицинской помощи.
• Неэффективностью сложившейся многоканальной бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения (при оплате за выполненные объемы), которая не способна обеспечить рациональное использование средств для повышения доступности и качества медицинской помощи, преодоления структурных диспропорций в отрасли.
• Низкой эффективностью использования имеющегося ресурсного потенциала системы здравоохранения, неудовлетворительной работой первичного амбулаторно-поликлинического звена, неоправданно медленными темпами структурных преобразований в отрасли.
• Недостаточно эффективной организацией оказания первичной медико-санитарной помощи при преимущественном финансировании стационарной медицинской помощи (до 60,3% от общего финансирования отрасли при 30% необоснованных госпитализаций в стационарах).
• Низкой мотивацией руководителей и работников здравоохранения к улучшению качества медицинской помощи и профессиональному росту, а сотрудников организаций системы обязательного медицинского страхования к выполнению работ по обеспечению законных интересов граждан в получении медицинской помощи надлежащего качества и объема.
• Отсутствием в учреждениях (организациях) здравоохранения и обязательного медицинского страхования систем управления качеством медицинской помощи.
• Оттоком кадров из первичного звена и экстренных служб.
• Несбалансированностью программ обязательного и добровольного медицинского страхования.
• Низким уровнем оплаты труда медицинских работников, при котором около 38% работников сферы здравоохранения получают зарплату ниже прожиточного минимума.
• Незавершенностью отраслевой системы стандартизации, направленной на совершенствование управления отраслью, обеспечение ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации, рациональное использование ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса.
• Дифференциацией размеров государственного финансирования здравоохранения по регионам, которая достигает 12-кратного размера, при этом разрыв в финансировании территориальных программ обязательного медицинского страхования достигает 18-кратного размера, что обусловливает существенные различия в реальной доступности медицинской помощи в различных регионах, а также в городе и на селе.
• Отсутствием экономической мотивации к эффективному использованию общественных ресурсов у всех участников системы здравоохранения: пациента, медицинских организаций, страховых медицинских организаций, работодателей, фондов обязательного медицинского страхования, органов управления здравоохранением и органов власти субъектов РФ.
• Нерешенными проблемами лицензирования вновь открывающихся и функционирующих медицинских организаций:

• отсутствием на момент их открытия процедуры аккредитации, сертификации и лицензирования медицинских учреждений;
• отсутствием на момент их открытия процедуры сертификации специалистов;
• изменением за годы работы медицинских учреждений требований к санитарным нормам и гигиеническим условиям, оснащению медицинским и общетехническим оборудованием, медицинских технологий, требований к безопасности функционирования зданий и сооружений, технике безопасности;
• неадекватным финансированием на протяжении многих лет содержания основных фондов, обновления и модернизации медицинского оборудования; монополизм учреждений, как правило, областного масштаба, имеющих длительные сроки эксплуатации основных фондов и мало отвечающих современным лицензионным требованиям, но приостановка работы которых создаст неразрешимые проблемы для региона;
• необработанностью процедуры лицензирования при реорганизации медицинских учреждений, когда прерывание работы невозможно, а процедура получения лицензии в этом случае занимает от одного до шести месяцев, и учреждения вынуждены работать в условиях правового вакуума; фактическим отсутствием механизма продления территориальными органами Росздравнадзора лицензий, выданных ранее региональными лицензирующими структурами.

Проблемы вновь открывающихся учреждений имеют свои особенности: длительность процедуры лицензирования, большое количество лицензируемых видов медицинской деятельности, отсутствие четко прописанных лицензионных условий по видам медицинской деятельности, допускающих разночтения и толкования.

Начиная с 1991 года, органы государственной власти Российской Федерации предпринимали неоднократные попытки реформирования отрасли здравоохранения. В настоящее время вопросы охраны здоровья населения регулируются более чем 40 федеральными законами. Основополагающие законодательные акты определяют принципы деятельности и пути развития всей национальной системы здравоохранения. Активное решение существующих проблем началось с 2000 года, когда стало очевидным, что преобразования крайне необходимы и появилась политическая воля к преобразованиям в социальной сфере.

В соответствии с Посланиями Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 4 апреля 2001 года и 19 апреля 2002 года необходимо осуществить завершение перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи, что предполагает устранение имеющихся в обязательном медицинском страховании недостатков, в том числе пробелов в законодательном регулировании.

Вопросы развития обязательного медицинского страхования были рассмотрены 2 апреля 2003 года президиумом Государственного совета Российской Федерации. Однако практически реализовать предложенные механизмы не удалось, т.к. на федеральном уровне не была принята необходимая нормативная база, не установлены принципы и порядок проведения реструктуризации здравоохранения, изменения системы финансирования отрасли: законопроекты «О здравоохранении», «Об обязательном медицинском страховании», «О государственных гарантиях медицинской помощи», «О частной медицинской практике», «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях», «Об автономных организациях», «О правах пациента», «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников», «О медицинских изделиях», «О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств» и другие. Названные нормативные акты не приняты до сих пор.

Непринятие этих и ряда других законов, недостаточное финансирование здравоохранения, непоследовательность осуществляемых мер привели не только к сдерживанию назревших преобразований, но и к серьезным негативным последствиям в масштабах страны. Наиболее значительными и тревожными из них являются:

• Переход здравоохранения от охраны здоровья к клинической медицине, т.е. от массовых оздоровительных и превентивных мероприятий к индивидуальному лечению в основном запущенных больных.
• Нарастание неэффективности здравоохранения, которое практически никак не влияет на продолжающееся ухудшение основных показателей здоровья населения.
• Нарастание платности медицинской помощи, становление новых взаимоотношений с пациентами, разрушающих фундаментальные основы медицинской этики и позволяющих рассматривать пациента еще одним источником дохода. Хронический дефицит финансовых средств при большом числе разнообразных источников не способствует прозрачности финансовых потоков.
• Резко усилившееся неравенство в возможностях получения медицинской помощи, попытка полностью переложить ответственность за здоровье на само население, значительная доля которого является социально незащищенной.
• Выраженное неравенство в доходах врачей, от врачей-люмпенов в первичном звене здравоохранении до весьма состоятельных людей в клиниках, оснащенных высокотехнологичным оборудованием.
• Незаинтересованность в научно обоснованном реформировании здравоохранения и его демократизации путем вовлечения медицинской общественности и населения в решение текущих и перспективных задач здравоохранения.

Одной из главных проблем российского законодательства в сфере здравоохранения является непроработанность механизмов достижения баланса между объемами государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и финансовыми средствами, выделяемыми на их покрытие.

Федеральный закон от 06.10.2003 № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" в части, определяющей деятельность муниципальной системы здравоохранения, не полностью соотносится с положениями других федеральных законов. В результате система здравоохранения теряет внутренние взаимосвязи. Создание нормативной базы, регулирующей вопросы компетенции, а также координации деятельности органов управления здравоохранением различного уровня и фондов ОМС, является одной из первоочередных задач реформирования управления отраслью.

Несбалансированность нормативно-правовой базы приводит к тому, что каждый субъект Российской Федерации принимает на своей территории большое количество нормативных правовых актов в сфере здравоохранения, направленных на реализацию федерального законодательства, но имеющих значительные различия в результате особенностей развития того или иного субъекта РФ, а ряде случаев - противоречащих федеральному законодательству.

Наибольшее развитие в региональном законотворчестве получили проблемы охраны здоровья граждан в части противотуберкулезной помощи и защиты населения от туберкулеза, вакцинопрофилактики, лекарственного обеспечения. Доля этих нормативных актов в региональном законодательстве составляет около 50%. При этом в большинстве регионов нормативные акты приняты без достаточной правовой проработки.

Развитие регионального законодательства в сфере здравоохранения может и должно дать новый толчок к крупным преобразованиям в системе здравоохранения, повысить ответственность граждан за состояние собственного здоровья, улучшить финансовое обеспечение отрасли, повысить качество и доступность медицинской помощи, а также усилить ее профилактическую направленность. Однако главной задачей является первоочередное совершенствование федеральной нормативно-правовой основы всей системы здравоохранения. Это тем более необходимо потому, что по ряду важнейших направлений охраны здоровья граждан РФ законы отсутствуют или находятся в стадии разработки.

Для обеспечения необходимой нормативной базы реформирования здравоохранения представляется важным принять:

• С целью конкретизации государственных гарантий - федеральный закон «О государственных гарантиях медицинской помощи».
• С целью модернизации системы ОМС - федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании».
• С целью расширения организационно-правовых форм - федеральные законы «Об автономных учреждениях» и «О государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации».
• Федеральный закон «О государственных гарантиях медицинской помощи» позволит:

• Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании» обеспечит:

Обновленная нормативно-правовая база позволит: оптимизировать сеть лечебно-профилактических учреждений; вывести из системы государственного финансирования финансово необеспеченные мощности государственных и муниципальных медицинских учреждений; обеспечить хозяйственную самостоятельность медицинских учреждений; повысить эффективность использования имеющихся финансовых, материальных и трудовых ресурсов в системе здравоохранения; усилить ответственность ЛПУ за обеспечение доступности и оказание медицинской помощи надлежащего качества.

Главной проблемой Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи является несбалансированность объемов помощи с имеющимися финансовыми ресурсами. Это приводит к снижению доступности для значительной части населения и способствует увеличению числа случаев медицинской помощи ненадлежащего качества Размеры государственного финансирования здравоохранения, сократившиеся более чем на треть в 90-е годы, стали увеличиваться с 2000 года, но не достигли уровня пятнадцатилетней давности.

При потребности в финансировании Программы государственных гарантий в Российской Федерации на 2004 год в 483,3 млрд. рублей фактически израсходовано 435,2 млрд. рублей. Дефицит финансирования Программы государственных гарантий в 2004 году в Российской Федерации составил 48,1 млрд. рублей, или 10% от потребности.

Продолжает сокращаться доля расходов на здравоохранение по отношению к валовому внутреннему продукту с 2,9% в 2003 году до 2,8% в 2004 году.

В структуре государственных расходов на здравоохранение в 2004 году расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации составили 241,9 млрд. руб. (50,4%), средства системы обязательного медицинского страхования - 191,8 млрд. руб. (40%) и средства федерального бюджета - 45,9 млрд. руб. (9,6%). В целом расходы из государственных источников финансирования на здравоохранение составили 479,6 млрд. руб., что в расчете на одного жителя равно 3325,2 руб. (2003 год -2735,0 руб.).

Сохраняется разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условиями получения медицинской помощи. Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей. Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги устойчиво растут высокими темпами. Несмотря на рост государственного финансирования здравоохранения в последние годы нарастание платности медицинской помощи усиливается.

Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными, снижение качества бесплатной медицинской помощи. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные слои населения. Увеличивается неравенство возможностей различных социальных групп в получении медицинской помощи надлежащего качества.

Проблема усугубляется тем, что подходы к финансированию государственных гарантий оказания медицинской помощи населению не позволяют четко определить зависимость оплаты качества помощи, которая должна бесплатно предоставляться гражданам. Поэтому без конкретизации государственных гарантий медицинской помощи, критериев ее качества разграничения медицинской помощи на бесплатные и платные медицинские услуги уже нельзя рассчитывать на то, что проблему разрыва между гарантиями и их финансовым обеспечением можно решить лишь путем увеличения размеров государственного финансирования здравоохранения.

Развитие современной медицины требует соответствия материально-технической базы здравоохранения растущим потребностям населения в оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Анализ состояния медицинского оборудования в учреждениях здравоохранения показал, что до 80% находящегося в эксплуатации медицинского оборудования физически изношено и морально устарело. Большая часть приборов и аппаратов эксплуатируются 15-20 лет. Неоднократно выработавшие свой ресурс, они не могут гарантировать высокое качество обследований и эффективность лечения больных. Прежде всего, это относится к населению дотационных регионов.

Крайне высока степень износа медицинского оборудования в субъектах Российской Федерации. Средний износ медицинского оборудования в 49 субъектах Российской Федерации составляет 61,8%, в ряде регионов более 80%.

Потребность учреждений здравоохранения в медицинской технике удовлетворяется только на 30-40%.

В действующих нормативно-правовых документах нет единой терминологии, применяемой в отрасли по отношению к медицинской технике, медицинским изделиям и изделиям медицинского назначения. До настоящего времени отсутствует соответствующий федеральный закон.

Не разработан баланс спроса и предложения медицинской техники, отсутствует полная информация о реальной потребности учреждений здравоохранения в медицинской технике и требуемых объемах финансирования, а также исчерпывающая информация о техническом состоянии медицинского оборудования в учреждениях здравоохранения и обновлении основных фондов за счет всех источников финансирования, необходимая для определения объемов финансирования расходов на приобретение медицинской техники и оборудования и эффективного использования средств.

Несмотря на то, что реализация мероприятий федеральной целевой программы «Развитие медицинской промышленности в 1998-2000 годах и на период до 2005 года» была рассчитана до 2005 года, финансирование ее прекращено с 2002 года.

За годы реализации Программы не была достигнута ее цель, не решены и основные задачи. Эффективная система обеспечения медицинской техникой и изделиями медицинского назначения лечебно-профилактических учреждений и населения не сформирована.

Медицинская техника, выпускаемая отечественной промышленностью, не позволяет реализовать все современные методики, необходимые для диагностики и лечения заболеваний. Отечественная медицинская промышленность не выпускает медицинскую технику, соответствующую мировому уровню по многим, особенно высокотехнологичным направлениям. Так, например, нет отечественного производства современных ультразвуковых сканеров, компьютерных томографов, аппаратов для гемодиализа, аппаратов «искусственного кровообращения», эндопротезов суставов, многих расходных материалов.

Сложившееся в последние годы положение дел с производством отечественной медицинской техники и изделий медицинского назначения привело к тому, что большая часть потребностей российского здравоохранения удовлетворятся за счет медицинской техники импортного производства.

В стране отсутствует четко выраженная государственная политика в области производства и обеспечения медицинской техникой и оборудованием. Не разработаны табели оснащения медицинским оборудованием лечебно-профилактических организаций, его применения и сроки оптимального обновления.

С целью получения полной информации о реальной потребности учреждений здравоохранения в медицинской технике и требуемых объемов финансирования, а также о техническом состоянии имеющегося медицинского оборудования, для проведения эффективной государственной политики и рационального использования средств, направленных на приобретение оборудования, необходимо разработать баланс спроса и предложений по медицинской технике.

Необходимо разработать, принять и финансово обеспечить федеральную целевую программу "Развитие медицинской промышленности Российской Федерации до 2010 года". В первую очередь, необходимо освоить производство наиболее востребованного в лечебной сети оборудования: лабораторного оборудования, ультразвуковых сканеров, компьютерных томографов, ангиографов, аппаратов для гемодиализа и ИВЛ и др.

Современные медицинские технологии требуют серьезных финансовых затрат на приобретение расходных материалов, отсутствие которых является основной причиной недоступности высокотехнологичной медицинской помощи при наличии современного оборудования.

Для обеспечения доступности и приближения высокотехнологичных видов медицинской помощи к широким слоям населения целесообразно создание в регионах филиалов РАМН или формирования межрегиональных медицинских центров оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Важно решить проблемы материального стимулирования научных медицинских работников, охраны интеллектуальной собственности. Назрела необходимость создания специального инновационного фонда медицинской науки, который мог бы на конкурсной основе направлять средства на разработку перспективных, "прорывных" медицинских технологий.

Все это позволит сделать высокотехнологичные виды медицинской помощи более доступными, менее затратными и сократить сроки их ожидания пациентами.　

В настоящее время в России работают 609 тыс. врачей и 1,4 млн. специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием. Обеспеченность населения (в расчете на 10 000 населения) составляет 42,5 специалистами с высшим образованием и 96,9 - средним медицинским персоналом, что сопоставимо с развитыми Европейскими странами. Соотношение врачей и среднего персонала составляет 1:2,5 (в развитых странах 1:4 и более).

Несмотря на оптимистические среднестатистические показатели, в России имеется неблагоприятная динамика кадрового потенциала, на протяжении многих лет она характеризуется различными диспропорциями. Обеспеченность врачебными кадрами в городе составляет 60, а в сельской местности лишь 13,1 на 10 тысяч населения. Численность среднего медицинского персонала на селе в 2 раза меньше городского. Имеет место несоответствие общей численности медицинских работников и структуры кадров объемам деятельности, задачам и направлениям модернизации отрасли. Наибольшая потребность имеется во врачах: терапевтах, педиатрах, анестезиологах и реаниматологах, хирургах и др.

В последнее время увеличивается убыль врачебного персонала в городе 1,4% в год, на селе в 2 раза больше - 2,9%. Среди среднего медперсонала убыль в городе составляет 5,8%, на селе - 5,5%. Возрастает число вакантных врачебных должностей - 56610, средних медицинских работников - 47704. Вызывает серьезную озабоченность ситуация, при которой в 13,4% сельских участковых больницах и сельских амбулаториях на конец 2003 года ни одна штатная должность не была замещена врачом.

В настоящее время около 25% практикующих врачей и провизоров в стране не имеют сертификата специалиста, без которого в соответствии с российским законодательством они не могут заниматься профессиональной лечебной деятельностью. Среди молодых специалистов менее 50% возвращаются в территории, откуда они были направлены на учебу.

В результате сложилась парадоксальная ситуация, когда большинство выпускников, подготовленных за счет бюджетных средств, «оседают» в стационарах ЛПУ городов или находят себе применение вне государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, а порой в сфере бизнеса, игнорируя свободные рабочие места во врачебных амбулаториях, территориальных поликлиниках, станциях скорой помощи.

Основные причины неблагоприятной динамики кадрового потенциала обусловлены сложившейся тяжелой ситуацией в экономике страны, отсутствием стратегического планирования и управления кадрами, несовершенством финансирования и правового регулирования здравоохранения. До сих пор отсутствует порядок экономического стимулирования работников за постоянное обеспечение пациентов медицинской помощью надлежащего качества. В целом это создает социальную незащищенность медицинских работников, которая, несомненно, отрицательно сказывается на доступности и качестве медицинского обслуживания населения, особенно в сельской местности.

Отрицательное влияние на ситуацию оказывают не только материальные и социальные факторы, но и условия труда. В медицинских учреждениях, прежде всего сельской местности, где годами не было ремонта, где имеется нехватка лекарств, отсутствует необходимая медицинская аппаратура, присутствует аура безнадежности. Сложившаяся ситуация с кадровым обеспечением государственных (муниципальных) ЛПУ не обеспечивает доступность населения в медицинской помощи, особенно в сельской местности. Остаются нерешенными следующие проблемы:

• Несоответствие численности и структуры кадров объемам деятельности, задачам и направлениям реформирования отрасли.
• Наличие диспропорций между врачами общего профиля и узкими специалистами, врачами и средним медицинским персоналом; между различными территориями, городской и сельской местностью; между учреждениями специализированных видов помощи и первичным звеном.
• Отсутствие научно обоснованных методов планирования численности медицинского персонала.
• Недостаточная социальная защищенность работников здравоохранения.
• Усиление тенденции оттока из отрасли молодых специалистов.
• Отсутствие правил стимулирования медицинских работников за их высококвалифицированный труд.

3.1. Цель модернизации российского здравоохранения

Современная концепция модернизации системы здравоохранения предлагает системное направление на финансово-экономическое и нормативно-правовое обеспечение процесса реструктуризации служб здравоохранения, сохранение доступности и гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, приоритетное развитие профилактики, сохранение службы охраны материнства, отцовства и детства, сельского здравоохранения, а также изменение структуры и содержания подготовки и переподготовки специалистов в сфере здравоохранения в соответствии с потребностями отрасли, повышение эффективности лекарственного обеспечения граждан, поддержка развития медицинской науки.

Все перечисленное преследует одну стратегическую цель - улучшение состояния здоровья населения.

3.2. Задачи модернизации российского здравоохранения

Основными задачами модернизации здравоохранения:

Совершенствование нормативно-правовой базы здравоохранения должно охватывать все аспекты деятельности медицинских учреждений, включая вопросы повышения трудовой мотивации медицинских работников, совершенствования системы оплаты труда (с возможным отказом от действующей в настоящее время тарифной сетки).

Необходимо завершение перехода на систему обязательного медицинского страхования путем устранения двойственности каналов финансирования медицинских учреждений (из бюджетов и фондов ОМС) путем увеличения составляющей ОМС. В настоящее время система ОМС аккумулирует лишь около 40% совокупного объема государственного финансирования здравоохранения. В финансирование больничных учреждений следует внедрить механизм оплаты медицинской помощи по нормативам на законченные случаи лечения в пределах согласованных объемов и гарантий медицинской помощи надлежащего качества. Страховое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений предпочтительно осуществлять на основе нормативного подушевого финансирования.

Необходимым условием формирования новой модели ОМС является реформирование системы государственных гарантий оказания медицинской помощи - четкое определение меры государственных обязательств в отношении бесплатной медицинской помощи, ее качества. Без этого сложно развивать правовые отношения между отдельными субъектами ОМС, невозможно реально реализовать права граждан. Поэтому федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании» должен приниматься одновременно с законом «О государственных гарантиях медицинской помощи в Российской Федерации». Правовые нормы этих двух законодательных актов взаимосвязаны.

Суть реформы финансовой системы здравоохранения состоит в переходе от управления расходами к управлению ресурсами.

Эффективное развитие рынка медицинских услуг возможно при сбалансированном взаимодействии и взаимодополнении ресурсов государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения.

Исключительно государственными ресурсами невозможно обеспечить эффективную инвестиционную политику для удовлетворения медицинских услуг надлежащего качества.

Деятельность врачей частной практики в Российской Федерации регламентирована лишь частично Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст.56). Оказание платных медицинских услуг регламентируется постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». Нормы данного нормативного акта требуют дальнейшей доработки.

В настоящее время возникает необходимость в принятии на федеральном уровне нормативно-правовых актов, которые будут более детально определять условия деятельности частнопрактикующих врачей, их права, обязанности и ответственность за качество медицинской помощи.

На сегодня в Российской Федерации сложилась ситуация, которая характеризуется крайней неразвитостью правового обеспечения деятельности национальной системы здравоохранения.

В основу всех нормативных правовых актов должно быть заложено понимание двух реальных условий: - основным потребителем системы здравоохранения является пациент, обладающий конституционным правом на охрану здоровья и получения им гарантированной государством необходимой медицинской помощи; - основной действующей фигурой отрасли является лечащий врач, как хозяин лечебно-диагностического процесса, качество которого определяет структуру, результат и цену медицинской услуги.

Проблема недостаточности ресурсов для здравоохранения отягощена дезинтеграцией основных источников финансирования (бюджеты вcех уровней и страховые платежи работодателей на цели обязательного медицинского страхования, децентрализацией бюджетов и отсутствием приоритетов бюджетной политики). Преобладание финансирования программ ОМС за счет местных бюджетов в финансировании здравоохранения в сочетании с низким уровнем обеспеченности финансирования программы ОМС привело к резкой дифференциации муниципальных образований по уровню финансирования оказания медицинской помощи, нарушению социальной справедливости в оказании медицинской помощи всех уровней как по месту жительства населения, так и за пределами места проживания.

Реализация приоритетных направлений системы здравоохранения и сопутствующих мероприятий требует принятия новых федеральных законов, регулирующих не только систему обязательного медицинского страхования, но и саму систему здравоохранения в целом.

Однако, введение в действие новых нормативных актов (в том числе ГоСтов, СанПиНов) должно сопровождаться оценкой стоимости каждой вновь вводимой задачи по стандартным критериям и определением источника и уровня финансирования, исключить принятие нормативных актов, влекущих за собой затраты, сопоставимые со стоимостью основных средств медицинских организаций.

Областные программы государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи должны утверждаться одновременно с выделением для ее реализации соответствующих финансовых ресурсов.

Эти программы должны служить основой для формирования соответствующих муниципальных планов и программ.

В связи с этим необходимо разработать методические подходы к оценке потребностей населения в объемах и видах медицинской помощи, нормированию объемов помощи, оказываемой на федеральном, областном и муниципальном уровнях.

Главным направлением совершенствования организации здравоохранения в обеспечение его целостности является осуществление единых подходов к планированию, нормированию, стандартизации, лицензированию и сертификации.

Значимость стандартизации в здравоохранении отмечена Президентом Российской Федерации в Послании Федеральному Собранию Российской Федерации 26.05.2004 года, где сказано: «...гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны. И по каждому заболеванию должны быть разработаны и утверждены стандарты медицинских услуг - с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также - с минимальными требованиями и условиями оказания медпомощи. Причем такие стандарты должны действовать в каждом населенном пункте Российской Федерации».

Решающее значение придается обновлению и систематизации нормативной базы. Речь идет, в частности, о медико-социальных стандартах (нормативах обеспечения населения больничными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, врачами, средним медицинским персоналом, а также финансированием в расчете на одного обслуживаемого), клинико-экономических стандартах и о нормативах обеспечения учреждений материальными, трудовыми и финансовыми ресурсами.

Методологически выделяются несколько условных уровней стандартизации медицинской деятельности:

В российском здравоохранении необходимо четко определить стоимость медицинской услуги, чтобы государство честно сказало, сколько оно может выделить денег на бесплатное лечение одного человека. В связи с этим необходимо принять закон о минимальных государственных гарантиях.

В ближайшее время при переходе на одноканальный источник финансирования через систему обязательного медицинского страхования необходимо решить следующие проблемы:

Инвестиционная политика в здравоохранении должна быть направлена на развитие материально-технической базы государственной системы здравоохранения, обеспечивающее повышение эффективности ее использования. При существующем порядке распределения и контроле за использованием ресурсов учреждения здравоохранения способны освоить любые объемы финансов без предъявления фактов их положительного влияния на доступность и качество медицинской помощи. С учетом этого необходимо установить правила оснащения государственных медицинских организаций медицинским оборудованием, его применения и обновления, а также порядок согласования с вышестоящими органами исполнительной власти решений об инвестициях в здравоохранение на строительство новых объектов здравоохранения, реконструкцию и приобретение дорогостоящего оборудования за счет средств соответствующих бюджетов.

В связи с этим необходимо изменение сложившейся системы формирования финансовых ресурсов отрасли на основе стандартизации, интеграции финансовых потоков по основным источникам финансирования и эффективного перераспределения ресурсов между уровнями системы здравоохранения.　

Работа медицинских организаций, состояние медицинского обеспечения муниципального и регионального уровня должны иметь единые критерии, в том числе и экономические, для осуществления сравнительного анализа их деятельности и последующего выравнивания финансовых возможностей регионов.

Основой системы планирования оказания населению России бесплатной медицинской помощи должна стать четко прописанная Концепция развития здравоохранения, определяющая цели и задачи государственной политики Российской Федерации в этой сфере на определенный период. Она должна формироваться с учетом целей социально-экономического развития страны, федеральных планов и программ, анализа состояния здоровья населения, имеющихся ресурсов здравоохранения и оценки эффективности их использования.

Ключевой задачей планирования должны стать определение целевых показателей эффективности расходования финансовых средств, проведение балансировки между полученными медицинскими результатами деятельности учреждений здравоохранения и размерами финансовых затрат, использованных, для достижения этих результатов. В связи с этим наиболее актуальным представляется решение следующих задачи: разработка, согласование и внедрение в практику набора показателей, характеризующих результаты деятельности медицинских организаций, здравоохранения, муниципалитета, региона и страны в целом, а также установление нормативных значений этих показателей в целях контроля за повышением доступности и качества медицинской помощи в процессе модернизации отрасли.

В целях реализации государственных гарантий оказания медицинской помощи гражданам необходимо обеспечение эффективной координации деятельности органов исполнительной власти по охране здоровья.

Выполнение этой задачи возможно лишь при условии обеспечения четкой и оперативной координации деятельности всех федеральных и региональных органов власти и управления, органов местного самоуправления муниципальных образований по решению вопросов здравоохранения, усиления их ответственности за реализацию государственной политики в области здравоохранения, включая повышение доступности и качества медицинской помощи.

В целях реализации эффективной государственной политики в сфере здравоохранения необходимо создание на федеральном, межрегиональном (в федеральных округах) и региональном уровне государственного межведомственного органа по координации деятельности органов государственной власти и местного самоуправления по реализации государственной политики в области здравоохранения.

Орган может быть создан:

на федеральном уровне в виде Совета при Президенте Российской Федерации или в виде межведомственной комиссии при Правительстве Российской Федерации с включением в их состав наряду с федеральными руководителями отдельных первых лиц субъектов Российской Федерации и глав муниципальных образований, а также Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации;

на межрегиональном уровне (в федеральных округах) в виде Советов при полномочных представителях Президента Российской Федерации с включением в их состав руководителей субъектов Российской Федерации, представителей МЗСР в Федеральных Округах, отдельных глав муниципальных образований, руководителей медицинских учреждений, уполномоченных по правам человека в субъектах Российской Федерации;

на уровне субъектов Российской Федерации при высших должностных лицах (руководителях высших исполнительных органов субъектов Российской Федерации) с участием глав местного самоуправления, представителей общественных организаций, включая медицинские.

Необходимо ввести в практику работы представительных органов государственной власти всех уровней подготовку ежегодного доклада «О здоровье нации» с выработкой необходимых мер по вопросу реализации государственной политики в области здравоохранения в Российской Федерации, субъекте Российской Федерации, муниципальном образовании с последующим опубликованием этих докладов на всех уровнях в средствах массовой информации.

В указанном докладе специальное внимание должно быть уделено динамике доступности и качества медицинской помощи.

Модернизация экономических механизмов функционирования здравоохранения предполагает реализацию следующих задач:

• Процесс реформирования экономических механизмов в здравоохранении должен иметь два основных приложения законов рыночной экономики: приобретение медицинской услугой свойств товара и создание конкурентной среды, в которой на основе хозяйственной самостоятельности действуют медицинские организации различных форм собственности и организационно-правовых форм.
• Первое положение подразумевает широкое использование в процессе управления таких экономических категорий как оптимизация форм оплаты медицинских услуг; ценообразования и тарифов; нормирования труда в здравоохранении; вопросы оплаты труда персонала ЛПУ; обеспечения и управления качеством медицинских услуг.
• Создание же конкурентной среды предусматривает разработку способов регулирования конкурентного поля и опоры на лицензирование и аккредитацию ЛПУ, учета растущей диверсификации форм собственности производителей медицинских услуг.
• Одной из задач реформирования здравоохранения должно стать расширение хозяйственной самостоятельности лечебных учреждений в определении направлений развития, хозяйственных условий функционирования и формировании систем самоуправления (попечительские советы, частные фонды и др.). Достижение этого предполагает решение следующих задач:

Реформирование системы оплаты труда медицинских работников, как одного из главных стимулов повышения качества медицинской помощи.

Основными принципами организации оплаты труда, обеспечивающие наибольшую ее действенность с точки зрения стимулирования являются: определение рыночной стоимости труда медицинских работников; формирование адекватного фонда заработной платы. Система оплаты труда должна основываться на объеме и качестве выполненных работ, она должна предполагать не только поощрение и вознаграждение за определенные достижения, но и наказание за упущения и нарушения права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества.

Реструктуризация медицинской помощи должна быть направлена на сокращение издержек и формирование модели управляемой медицинской помощи на основе планирования объемов и ее ресурсного обеспечения; развитие менее затратных форм организации медицинской помощи, ресурсоемкой медицинской помощи.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:

Реформирование системы ОМС необходимо проводить поэтапно:

Концепция реформирования системы ОМС должна быть законодательно закреплена, а ее реализацию необходимо проводить по утвержденным на местах целевым комплексным программам.

С целью балансировки ресурсов и обязательств по медико-социальному страхованию работающего населения необходимо изменить ставку страхового взноса, исчисляемую в процентах от фонда оплаты труда. Такая мера позволит приблизить отчисления работодателей на медико-социальное стра-хование работников к реальной стоимости страховой защиты (стоимости страхового года) и препятствовать теневым формам выплаты заработной платы.

Организации и предприниматели плательщики УСНО должны делать обязательные платежи на медицинское страхование независимо от прибыли в размере стоимости страхового года.

Предоставление экстренной медицинской помощи рисковым группам (незастрахованным) должно осуществляться в рамках государственного социального обеспечения с прямым бюджетным финансированием.

Для работающих и самозанятых граждан не исключена возможность формирования медико-социального страхования, в котором обеспечение могло бы предоставляться по выбору застрахованного лица либо в натуральной форме (как бесплатная медицинская услуга) либо в денежной форме (как компенсация расходов по оплате медицинских услуг, входящих в Программу ОМС, с учетом подушевого норматива финансирования здравоохранения).

Обязательства региональных органов власти по взносам на медицинское страхование неработающего населения должны определяться не региональными властями исходя из имеющихся средств, а исходя из методики расчета подушевого норматива финансирования (стоимости страхового года), носящей обязательный характер и обеспеченной доходными источниками бюджетов субъектов Российской Федерации.

Медицинские услуги должны предоставляться тем медицинским учреждением, которое выбрал человек, деньги должны следовать за пациентом, при этом необходимо исключить прикрепление граждан к различным медицинским учреждениям.

Правила доступа медицинских организаций, в том числе ведомственных и частных, к работе в системе страхования должны быть одинаковы, просты и прозрачны, стимулируя конкуренцию между ними.

Для решения этих задач нужна реализация комплекса мер, многие из которых уже давно предлагаются целым рядом авторов:

Повышение эффективности функционирования государственной и муниципальной систем здравоохранения обусловливает необходимость реструктуризации медицинской помощи. Главные медико-организационные сдвиги в структуре оказания медицинской помощи:

• из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторно-поликлинической помощи;
• от специализированной амбулаторной помощи в сектор первичной медико-санитарной помощи;
• из круглосуточного стационара в дневной стационар, центр амбулаторной хирургии, стационар на дому;
• из учреждений, оказывающих высокоспециализированную и высокотехнологическую помощь, в учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь, а порой и в учреждения первичной медико-санитарной помощи;
• от мелких диагностических подразделений к централизованным службам, способным эффективно использовать дорогостоящую диагностическую технику.

Переход от сметного и бюджетно-страхового принципа финансирования медицинских организаций, реализующих государственные и муниципальные задания в рамках программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, к одноканальному финансированию по страховому принципу с оплатой всех расходов (по полному тарифу) на основе стандартов оказания медицинской помощи.

Развитие межбюджетных взаимоотношений с целью выравнивания финансовых условий в муниципальных образованиях, субъектах Российской Федерации для обеспечения полновесного тарифа на выполнение государственных обязательств в сфере здравоохранения.

Привлечение инвестиций в здравоохранение из негосударственных источников возможно только путем создания условий и гарантий для частного капитала. Повышение инвестиционной привлекательности сферы здравоохранения может быть достигнуто:

Изменение организационно-правовых форм части медицинских организаций для создания конкурентной среды на основе фактов увеличения доступности и качества медицинской помощи.

Избыточные ограничения, характеризующие деятельность бюджетного учреждения, как организационно-правовую форму, оборачиваются ослаблением мотивации к адекватному учету нужд застрахованных и эффективному использованию ресурсного потенциала учреждений. Эта организационно-правовая форма несовместима со страховой моделью и задачами реструктуризации здравоохранения.

В результате назрела реальная необходимость иметь в государственном секторе не только административно контролируемые бюджетные учреждения, но и государственные организации, законодательно наделенные более широкими правами самостоятельного хозяйствования и соответственно имеющие более высокую степень ответственности за экономическое обеспечение и результаты своей деятельности по предоставлению населению медицинской помощи надлежащего качества.

Привлечение частной системы здравоохранения к участию в обеспечении программы государственных гарантий.

Обеспечение выполнения Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в условия рыночной экономики невозможно без привлечения к этой работе частной системы здравоохранения. Это позволит повысить доступность для населения высококвалифицированной медицинской помощи. Реализация этого положения потребует проведения следующих мероприятий:

Экономическое стимулирование профилактической направленности здравоохранения. Фундаментом данной системы должна стать разработка вариантов экономического стимулирования профилактической направленности здравоохранения. Для этого необходимо решить следующие задачи:

Реализация государственных гарантий медицинской помощи должна осуществляться преимущественно через систему обязательного медицинского страхования. Действующая сегодня бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения должна быть преобразована в систему финансирования, основанную на страховом принципе.

Сложившаяся модель ОМС не может существенно повлиять на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Эти проблемы во многом обусловлены низкой управляемостью системы ОМС. По существу система распалась на множество фрагментов. Каждый регион сформировал собственную модель ОМС, причем во многих случаях игнорируя федеральное законодательство.

Страховые взносы субъекта РФ на ОМС неработающего населения должны устанавливаться в размере не меньшем, чем размер, обеспечивающий сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС, и ее стоимости. Порядок расчета стоимости базовой программы ОМС в субъектах РФ и методика расчета размера взносов на ОМС неработающего населения должны утверждаться Правительством РФ.

Закладываемые в расчет стоимости базовой программы ОМС тарифы не должны быть менее величин, рассчитанных в соответствии с методикой определения минимальных тарифов на гарантированную медицинскую помощь, утверждаемой Минздравсоцразвития. Это должно поднять планку требований к ресурсному обеспечению оказания медицинской помощи и на этой основе - преодолеть стремление регионов занизить стоимость базовой программы ОМС и, соответственно, размер взносов на ОМС неработающего населения.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Несовершенство системы ОМС с точки зрения гарантий оказания бесплатной медицинской помощи надлежащего качества проявляется в путях практической реализации этих гарантий. Экономическая и организационная сторона дела таковы, что связываться с лечением наиболее рискового контингента никто не хочет.

Столкнувшись с ней, территориальные фонды обязательного медицинского страхования вынуждены издавать специальные приказы по финансированию нештатных ситуаций. Во многих же регионах Российской Федерации из территориальной программы ОМС вообще убрали порядок оказания медицинской помощи лицам, не имеющим полиса ОМС, а механизмы бюджетного финансирования их лечения не разработали.

Социальная политика государства должна проводиться на принципах равенства, всеобщности охвата и доступности для всех слоев населения национальных систем образования, здравоохранения, социального страхования. Философия солидарности в обществе должна реализовываться в финансовой поддержке пенсионеров, инвалидов, малообеспеченных семей с детьми, тех, кто не по своей вине утратил трудоспособность и не может в достаточной степени позаботиться о себе. Именно в этом суть социальной политики государства. При этом основное внимание трудоспособным слоям населения государство должно оказывать в формах, которые бы обеспечивали личную их ответственность, но не ставили бы в унизительное положение получателей помощи.

Программа государственных гарантии рассчитывается на основе плановых объемов медицинской помощи. По такому принципу финансируется медицинская помощь только в рамках ОМС. Бюджетные средства расходуются на основе принципа сметного финансирования, то есть на содержание ЛПУ.

Для обеспечения финансового покрытия программы государственных гарантий целесообразно рассмотреть радикальные варианты реструктуризации, связанные с выводом из системы общественного здравоохранения части финансово необеспеченных или просто излишних мощностей больниц.

Реально реструктуризацию коечного и перепрофилирование больниц необходимо рассматривать, прежде всего в крупных городах, где существует развитая сеть медицинских учреждений и где можно попытаться перегруппировать мощности отдельных стационаров.

Наиболее радикальный вариант - реструктуризация и вывод части коечного фонда из системы государственного финансирования. При этом варианте заказ на запланированные объемы стационарной помощи должен быть сохранен. Часть персонала подлежит сокращению. Другой вариант - слияние больниц с переводом основной части медицинского и иного персонала закрываемого учреждения в сохраняющиеся.

В ближайшее время необходимо:

Необходимость реализации принципа: оплачивать не содержание медицинского учреждения, а объемы оказанной медицинской помощи - выдвигалась в числе ключевых доводов в пользу ОМС. Система оплаты медицинской помощи должна способствовать решению трех приоритетных задач:

1. Способствовать реструктуризации здравоохранения, обеспечить более эффективное использование ресурсов ОМС.

2. Обеспечить соответствие оплачиваемых объемов и структуры медицинской помощи финансовым ресурсам, запланированным Территориальной программой государственных гарантий, т.е. в максимально возможной степени обеспечить предсказуемость затрат и их соответствие планам финансирования здравоохранения.

3. Стимулирование непрерывного улучшения качества медицинской помощи.

Задачи ресурсосбережения и предсказуемости затрат диктуют следующие главные требования к выбору методов оплаты для отдельных видов медицинской помощи.

Для звена первичной амбулаторно-поликлинической помощи:

Для стационарной помощи:

В условиях ограниченных финансовых ресурсов здравоохранения возникает необходимость нормирования расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь и планирования объёма оказываемых услуг на этапе оказания первичной медицинской помощи.

Важнейшие характеристики метода оплаты стационарной помощи за плановые и согласованные объемы:

Особенно эффективен метод оплаты стационарной помощи за плановые и согласованные объемы при переходе на многоуровневую (многоэтапную) систему оказания медицинской помощи. Данный метод оплаты не связан с числом коек и штатов.

Вне зависимости от метода оплаты медицинской помощи необходимым условием должно быть сохранение учёта фактически выполненных объёмов работ для контроля выполнения больницей своих обязательств.

Таким образом, предпочтительным способом финансирования медицинской помощи является:

В целях повышения обеспечения доступности и качества медицинской помощи страховые медицинские организации должны стать информированными покупателями медицинской услуги в интересах застрахованных. Для этого необходимо существенно изменить правила участия страховщиков в системе обязательного медицинского страхования.

Участие страховых медицинских организаций в системе ОМС необходимо в качестве средства создания в системе здравоохранении субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранение достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций друг с другом за застрахованных. Конкурентным преимуществом при этом должно быть предъявление гарантий и реальное обеспечение права застрахованных на медицинскую помощь надлежащего качества. Механизмом изменения степени участия СМО в обеспечении качества медицинской помощи могут являться:

Изменение правил участия страховщиков в системе ОМС призвано обеспечить их заинтересованность не только в контроле качества и клинико-экономической обоснованности медицинской помощи, оказываемой застрахованным, но и в планировании и согласовании с медицинскими организациями наиболее рациональных форм оказания медицинской помощи и воздействии на процессы структурных сдвигов в здравоохранении.

Первым шагом на пути реформирования системы лекарственного обеспечения является реализация Федерального закона от 22.08.2004 года № 122-ФЗ в части дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий граждан (ДЛО).

Впервые в России была принята идея создания единого регистра льготников и законодательно определен объем финансирования. Обеспечение льготников лекарственными препаратами позволит сократить количество госпитализаций и снизить затраты на стационарное лечение.

Система ДЛО - основа внедрения регулирования цен. Основная задача, которая была поставлена перед поставщиками лекарственных средств: предельные цены не должны превышать зарегистрированные. В России должен быть реализован принцип, принятый в большинстве стран мира, где цены на лекарственные средства являются регулируемыми.

Модель, принятая в сфере обеспечения лекарственными средствами льготных категорий граждан может и должна быть транспонирована на всю систему медикаментозной помощи. Сейчас используется моносистема, когда затраты на лекарственные средства покрываются из бюджета, поэтому в дальнейшем важен переход к многообразию систем покрытия затрат.

Предлагается новая схема покупки медикаментов через систему массового добровольного лекарственного страхования. Реализация данной модели может сделать доступной для большинства населения даже дорогостоящие современные препараты. По предварительным расчетам стоимость полиса добровольного лекарственного страхования составляет 70 рублей в месяц. Новый вид страхования, несомненно, будет интересен для граждан, потому что цены на лекарства в розничной сети ежегодно вырастают на треть. В отличие от льготников и пенсионеров, которых предполагается страховать за счет федерального бюджета, в страховании работающих граждан бюджетные средства привлекаться не будут, ежемесячные взносы сможет делать сам работник или его работодатель. Для того чтобы заинтересовать страхователей нужно предусмотреть налоговые льготы предприятиям, заключившим договоры лекарственного страхования своих сотрудников, аналогично добровольному медицинскому страхованию.

В настоящее время в Российской Федерации наблюдается постоянное увеличение числа зарегистрированных торговых наименований лекарственных препаратов. Зачастую вновь регистрируемые препараты являются не принципиально новыми лекарственными средствами. Сложившуюся ситуацию можно разрешить путем изменения порядка организации регистрации лекарственных препаратов, в частности необходимо регистрировать новые лекарственные препараты при отсутствии аналогов или этот препарат должен быть эффективнее существующих на рынке.

Нужно усилить борьбу с фальсификацией лекарственных средств. Определить порядок изъятия фальсифицированных препаратов и их уничтожения. В срочном порядке необходимо осуществлять меры по развитию отечественной фармацевтической промышленности.

С каждым годом россиянам приходится тратить все больше средств на медицинское обслуживание. Тем не менее, рынок добровольного медицинского страхования так и не стал массовым - более 90% продаж полисов ДМС приходится на корпоративных клиентов, менее 10% граждан имеют эти полисы.

Причины низкой доступности программ ДМС:

Высокий уровень стоимости полиса без предъявления гарантий качества медицинской помощи является одним из основных сдерживающих факторов развития розничного добровольного медицинского страхования. Опережающий рост цен на ДМС, вследствие чего среди физических лиц страховки покупают, в основном, люди со средним и выше среднего достатком.

Это предполагает внесение в законодательство о медицинском страховании изменений, допускающих зачет части взносов на добровольное страхование в качестве взносов на ОМС.

Решение задач обеспечения доступности и качества медицинской помощи населению невозможно без создания в здравоохранении конкурентной среды. Одним, из факторов определяющих наличие конкуренции, является разнообразие организационно-правовых форм организаций, оказывающих медицинские услуги надлежащего качества. Расширение организационно-правовых форм медицинских учреждений будет способствовать уходу от сметной модели финансирования и расширению хозяйственной самостоятельности ЛПУ, большей гибкости в использовании имеющихся ресурсов.

Этой задаче отвечает перспектива принятия федеральных законов о введении новых организационно-правовых форм в здравоохранении, таких как автономное учреждение и автономная государственная (муниципальная) некоммерческая организация, которые должны дополнить существующую форму бюджетного учреждения. Для создания конкурентной среды в здравоохранении и, в то же время, сохранении жесткого влияния на отрасль со стороны государственной власти необходимо одни из ныне действующих бюджетных учреждений здравоохранения оставить в прежней организационно-правовой форме, другие - необходимо преобразовать в новые формы.

Преобразование лечебно-профилактических учреждений в новые формы в сочетании с мерами по модернизации системы ОМС (одноканальное финансирование, «полный» тариф) в совокупности с получением государственного заказа на объемы медицинской помощи через механизм проведения открытых конкурсов, создаст у медицинских организаций стимулы к повышению эффективности использования имеющихся ресурсов, и, стало быть, вызовет конкуренцию между ними.

Однако возможно развитие и негативных тенденций при реализации этой задачи:

Учитывая возможные негативные последствия изменения организационно-правовых форм бюджетных учреждений целесообразно проводить изменения поэтапно, начиная с учреждений, не являющимися монополистами в муниципалитете, субъекте РФ

Обеспечение выполнения Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в условия рыночной экономики невозможно без привлечения к этой работе частной системы здравоохранения. Это позволит повысить доступность высококвалифицированной медицинской помощи, так как не секрет, что часть лучших специалистов перешла в негосударственные медицинские структуры; привлечь дополнительные мощности и создать конкурентную среду для реализации государственного заказа на объемы медицинской помощи надлежащего качества. Реализация этого положения потребует проведения следующих мероприятий:

В настоящее время подготовка и повышение квалификации специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием осуществляется в 47 вузах, 4 медицинских академиях последипломного образования, 4 институтах усовершенствования врачей и более чем в 20 медицинских факультетах государственных университетов Министерства образования и науки. Подготовка средних медицинских и фармацевтических кадров осуществляется в 450 учреждениях среднего профессионального образования.

В России ежегодно выпускается около 100 тысяч молодых специалистов с высшим и средним медицинским образованием и более 450 тыс. работников ежегодно проходят обучение в системе дополнительного профессионального образования. Накоплен огромный положительный опыт в подготовке специалистов для практического здравоохранения. В то же время дальнейшая подготовка кадров на основе государственного заказа и целевой подготовки специалистов должна базироваться только на основании предварительного планирования численности и структуры кадров здравоохранения.

Для решения этой проблемы в первую очередь, необходим перспективный прогноз потребности населения в медицинском, лекарственном и санитарно-гигиеническом обеспечении, построенный с учетом показателей здоровья населения, характера миграционных процессов и структурной модернизации здравоохранения.

Перспективные нормативы численности кадров здравоохранения должны составить основу планов приема в образовательные медицинские учреждения, учитываться при профессиональной ориентации выпускников, переподготовке специалистов, формировании государственного (федерального) и целевых (субъектов Российской Федерации и муниципальных образований) заказов на подготовку специалистов.

В соответствии с документами Болонской конференции в ближайшей перспективе при подготовке кадров необходимо внести коррективы в образовательный процесс. В частности, идентифицировать с европейскими требованиями учебные программы и образовательные стандарты, а также обеспечить взаимное признание документов о медицинском и фармацевтическом образовании. Подготовка квалифицированного врача не нуждается в промежуточных уровнях бакалавра и магистра, должна включать интернатуру, клиническую ординатуру, аспирантуру, поэтапное усовершенствование. Это потребует дальнейшего укрепления и обновления материально-технической базы образовательных учреждений и повышения квалификации преподавательского состава. Целесообразно создавать университетские учебные научно-производственные комплексы, объединяющие образовательные учреждения, профильные научно-исследовательские институты, медицинские училища и клинические базы.

Повышение профессионального уровня работников здравоохранения в системе дополнительного профессионального образования должно также основываться на совершенствовании государственных образовательных стандартов (квалификационных требований), сертификации и аттестации специалистов. По каждой специальности должны быть определены объемы необходимых знаний и практических навыков, использование которых позволит обеспечить внедрение современных медицинских технологий в лечебно-диагностический процесс.

Необходимо разработать положения о клинических базах образовательных учреждений высшего, дополнительного профессионального и среднего медицинского образования.

На федеральном уровне необходимо срочно разрешить возникающие юридические трудности во взаимоотношениях образовательных медицинских учреждений с ЛПУ (аренда помещений, оплата коммунальных услуг, использование медицинского оборудования и инструментария и др.), которые негативно отражаются на освоении специалистами практических навыков.

Особую роль в подготовке высоко квалифицированных специалистов и освоении ими высоких технологий отводится медицинской науке и РАМН, как одному из главных условий повышения качества медицинской помощи населению страны. Необходимы дальнейшее совершенствование системы послевузовской подготовки в аспирантуре и докторантуре; дальнейшее становление и развитие научных школ по приоритетным направлениям медицины; расширение оперативного обмена информацией об исследованиях в области медицинской науки и о внедрении в практику новых технологий. Единство науки и практики способно обеспечить здравоохранение не только принципиально новыми способами диагностики и лечения самых различных заболеваний, но и современными методами управления качеством в здравоохранении.

Внедрение новых медицинских технологий, признанных изобретениями и защищенных патентами РФ, не требует больших финансовых затрат. Однако их применение способно снизить вероятность развития осложнений и значительно улучшить исходы лечения. Повысить качество подготовки специалистов на любом из этапов его образования поможет информатизация обучения, задачами которой являются внедрение в медицинские вузы информационных технологий, систем менеджмента образовательного процесса. Это направление нуждается в целевом финансовом подкреплении. Совершенствование системы непрерывной последипломной подготовки специалистов повысит качество медицинской помощи населению страны.

Важное значение имеет подготовка кадров для управления медицинскими учреждениями и организациями, основанная на современных достижениях управления качеством и стандартизации. Отбор претендентов на руководящую должность должен проводиться на конкурсной основе, а утверждение - в вышестоящей организации. Выполнение функциональных обязанностей и решение современных проблем доступности и качества медицинской помощи требует от руководителей и их резерва владения многопрофильными профессиональными знаниями: юридическими, экономическими, психологическими, а также умениями и навыками в области управления персоналом и качеством.

Для этого потребуется в ряде случаев получение второго образования, а также стажировка руководящих работников в ведущих отечественных и зарубежных центрах. Отдельного внимания заслуживает создание школ передового опыта по повышению доступности и качества медицинской помощи.

Для решения проблемы кадрового обеспечения здравоохранения необходимо на основании подписанных Россией в 2003 году документов Болонской конференции привести номенклатуру медицинских специальностей для лиц с высшим и средним медицинским образованием в соответствие с европейскими требованиям.

Создать эффективный мониторинг по сбору, обработке и передаче информации по вакансиям кадрового потенциала для принятия своевременных управленческих решений на федеральном уровне и субъектах РФ по оказанию первичной медико-санитарной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи.

Необходимо разработать систему государственного социального страхования ответственности медицинских работников на случай ошибки и при наличии степени риска медицинского вмешательства, а также обязательное их личное страхование в случае, когда использование служебных обязанностей связано с угрозой жизни и здоровья.

Существующая форма целевого договора, утвержденная совместным Постановлением Минтруда России и Госкомвуза России предусматривает направление выпускника непосредственно на рабочее место и не рассчитана на медицинское и фармацевтическое образование, после получения которого необходима обязательная послевузовская подготовка (интернатура, ординатура), что не предусмотрено с договором. Это автоматически приводит к признанию целевого договора недействительным.

Подготовке и закреплению специалистов необходимого профиля и в нужном количестве должно способствовать дальнейшее совершенствование контрактной формы подготовки кадров, предусматривающей заключение трехстороннего договора между обучающимся, образовательным учреждением и работодателем с предоставлением студентам и молодым специалистам определенных социальных гарантий.

Необходимо улучшение качества рабочей среды медицинского персонала, усиление охраны их труда, снижение производственного травматизма и профессиональных заболеваний. Закреплению кадров должно способствовать повышение оплаты труда, обеспечение роста реальной заработной платы, ликвидация необоснованного разрыва в уровнях оплаты труда в реальном секторе экономики и бюджетной сфере.

В целом по стране объем расходов по оплате труда с 16,2% следует довести до 40-60% стоимости произведенного продукта (США - 39,9%, Великобритания - 62,9%).

Важное значение имеет реализация региональных программ закрепления и привлечения специалистов здравоохранения в сельской местности, что будет способствовать повышению доступности и качества медицинской помощи сельскому населению.

Улучшение состояния здоровья нации невозможно без медицинского просвещения. Население должно в доступной форме получать информацию о вреде тех или иных факторов и о правильном использовании медицинских знаний. Хорошо организованная пропаганда медицинских и гигиенических знаний среди населения способствует снижению заболеваемости и преждевременной смертности, помогает воспитывать здоровое, физически крепкое поколение.

Современная система медицинского просвещения должна строиться на создании центров медицинской профилактики, координирующих и организующих работу профилактической направленности учреждений здравоохранения, образования и культуры. Средства массовой информации должны стать трибуной, вещающей принципы здорового образа жизни, а не рекламу табачной и алкогольной индустрии.

При оценке деятельности лечебных учреждений показателипрофилактической работы должны стать приоритетными, для необходимо разработать чёткую систему экономической мотивации данного направления.

В системе ОМС до настоящего времени отсутствуют два важнейших звена: профилактика заболеваний и реабилитация после перенесенного заболевания.

При расчете тарифа на медицинскую услугу, профилактические услуги должны иметь реальную стоимость и находится в более приоритетном положении.

Самое продуктивное — переход от медицинского страхования к страхованию здоровья. Это иная государственная политика в области обязательного страхования, учитывающая профилактику заболеваний и реабилитацию. Для реализации такого подхода должен быть осуществлен комплекс мер как медицинского, так и немедицинского характера. Кроме медицинской профилактики в него должны входить пропаганда и организация здорового образа жизни. Профилактика, лечение и реабилитация должны быть единым непрерывным технологическим процессом.

Сегодня на медицинскую профилактику расходуется всего 6-7% финансовых ресурсов ОМС, на реабилитацию - 0%, а на лечение больных людей направляется 94% средств ОМС. При страховании здоровья на лечение заболеваний необходимо будет направлять 50% средств, а на профилактику и реабилитацию потребуется 30 и 20% средств соответственно.

Необходимо создавать экономические стимулы для сохранения и укрепления гражданином своего здоровья. В настоящее время профилактические программы в рамках государственных гарантий представлены в основном осмотром декретированных групп и календарем профилактических прививок.

Непреложной истиной является исключительная роль профилактики в борьбе с инфекционными заболеваниями. Подсчитано, что плановая иммунизация сохраняет ежегодно более трех миллионов жизней на планете (около 10 тысяч ежедневно) и защищает миллионы людей от болезней и инвалидности. Назрела необходимость внедрения массовой профилактики и неинфекционных заболеваний. Профилактика соматической заболеваемости направлена на уменьшение воздействия факторов риска.

Основой профилактических программ должны стать:

Таким образом, приоритетными направлениями в определении государственных гарантий по профилактической работе должны стать:

1. Включение мероприятий по профилактической помощи и профилактике неинфекционных заболеваний населению в базовую программу госгарантий с финансированием их в достаточном объеме.

2. Ужесточение ответственности граждан за соблюдение требований санитарно-эпидемиологической безопасности (сокрытие факта своего заболевания, известных ему сведений об источнике инфекции и т.п.).

3. Государственное финансирование базовых профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении инфекционных заболеваний.

4. Коррекция Национального календаря профилактических прививок с целью максимально-возможного расширения перечня «управляемых» инфекций.

Важнейшей задачей здравоохранения является укрепление здоровья населения, начиная с детского возраста. Воспитание детей в традициях здорового образа жизни, привитие им с раннего возраста навыков физической культуры, позитивного отношения к сохранению здоровья позволит сохранить и укрепить жизненный потенциал подрастающего поколения, что является одной из важнейших основ будущего развития страны.

Здоровье человека на 50% определяется образом жизни, то есть поведением и отношением его к собственному здоровью и здоровью окружающих. Важнейшей составляющей оздоровления населения является широкое внедрение занятий физической культурой.

Фундамент здоровья человека закладывается в период внутриутробного развития и в значительной степени зависит от здоровья родителей. В подготовке будущей матери к рождению ребенка решающее значение имеет оздоровительное, общеукрепляющее и специально-направленное воздействие разнообразных средств физической культуры. При этом конечной целью должно стать рождение здорового ребенка.

Появившийся на свет ребенок обследуется на предмет наличия у него отклонений от нормы в физическом, психическом и функциональном развитии. Однако до 99% матерей подробной информации о состоянии своего ребенка не получают. Родители должны располагать необходимым объемом знаний для укрепления здоровья своего ребенка через наиболее эффективные средства окружающей среды, сил природы, гигиенические факторы и физические упражнения.

Переход ребенка в систему общественного воспитания на дошкольном этапе жизни сопровождается усилением влияния социальных институтов на его развитие. Период детства следует рассматривать как оптимальное условие реализации потенциальных возможностей. В этот период оздоровительное воздействие физической культуры наиболее значимо. Развитие движений, накопление двигательного опыта позволят ребенку на этом этапе жизни получить достаточную индивидуальную нагрузку для совершенствования физических качеств.

Дошкольный этап жизни ребенка - начало воспитания его ментальности. Основная задача этого направления работы семьи и детских дошкольных учреждений заключается в том, чтобы заложить в сознание ребенка основы постоянного стремления к здоровью через духовное и физическое совершенство.

Общеобразовательная школа является антигуманным общественным институтом для тех детей, у которых показатели здоровья в процессе обучения в ней ухудшаются. Статистика и научные исследования показывают, что у большинства детей, обучающихся в школе, здоровье не улучшается.

Важнейшим положением оздоровительной физической культуры ребенка на всех этапах жизни в семье, ДДУ и школе должны стать прогрессирующее здоровье и постоянное соответствие физической подготовленности физическому развитию.Оздоровительное воздействие физической культуры рассматривается в контексте не только соматического, физического здоровья ребенка, но и как важный фактор охраны психического и нравственного здоровья детей и подростков.

Рост числа детей с криминальным поведением, вызванным отрицательным воздействием социальной среды, снижается под влиянием спортивной ментальности, выработанной в процессе реализации в семье, детских дошкольных учреждений, школе и при реализации программ олимпийского образования.

Профилактическое звено системы здравоохранения, предусматривает совершенствование физкультурных диспансеров, медицинских подразделений в образовательных учреждениях и на предприятиях, создание сети кабинетов здоровья в составе имеющихся оздоровительно-реабилитационных комплексов.

Сложившаяся в Российской Федерации демографическая ситуация характеризуется низкими уровнями рождаемости, ожидаемой средней продолжительностью жизни, что приводит к демографическому старению, а также естественной убыли населения.

Государственная поддержка материнства, отцовства и детства должна реализовываться путем создания условий, благоприятствующих рождению и воспитанию детей и предполагать реализацию следующих мер:

В сфере здравоохранения:

В сфере социальной защиты:

В связи с ростом численности граждан, имеющих инвалидность, прежде всего детей, возросла потребность в проведении их социальной реабилитации.

Необходимо стимулировать производство протезно-ортопедических изделий и других технических вспомогательных средств, облегчающих труд и быт инвалидов, расширять ассортимент и повышать качества этих изделий; обеспечить доступность для инвалидов средств транспорта, связи и информации.

В сфере образования:

• обеспечение школьными учебниками детей из многодетных семей;
• выделение квот в учебных заведениях для детей из многодетных семей;
• развитие транспортного обслуживания сельских школ.

При реализации задач обеспечения доступности медицинской помощи необходимо учитывать, что возможность получения медицинской помощи (как первичной, так и специализированной) не гарантирует ее надлежащего качества. Повышение оснащенности медицинских учреждений и качества подготовки медицинских кадров, приводя к улучшению качества медицинской помощи, требует значительных финансовых вложений, но не гарантирует сохранения достигнутого уровня качества на протяжении длительного времени.

Более того, увеличение объемов финансирования здравоохранения без создания систем управления качеством медицинской помощи может не привести к улучшению его состояния.

Среди множества подходов и их комбинаций к исследованию качества медицинской помощи (по результатам, структуре медицинской помощи, данным опросов и др.) для улучшения его состояния наиболее перспективным и одновременно трудно реализуемым является оценка по процессу медицинской помощи. Ожидаемый успех от внимания к данному направлению теоретиков и практиков обосновывается тем, что оптимальный процесс лежит в основе оптимальной структуры, необходимых результатов и, в конечном итоге, оптимальной цены медицинской помощи.

Данное положение согласуется с одним из правил управления, суть которого состоит в том, что для управления сложной системой нужно выделить для оценки и воздействия базовый технологический процесс. В медицине таким процессом, независимо от места и причин оказания помощи, является процесс взаимодействия определенного врача с конкретным пациентом. По отношению к нему все другие, включая процессы руководства, исследований, материально-технического обеспечения, информационные, подготовки специалистов, являются вспомогательными.

Поскольку эффективность реформ находится в зоне повышенного внимания общественности, в ряде территорий накапливается опыт по оценке организационных и экономических нововведений в здравоохранении на качества медицинской помощи.

Имеющиеся факты и опыт показывают, что качество медицинской помощи является управляемым объектом, а изменение его состояния может анализироваться не только в связи с изменениями финансирования, но и в процессе реструктуризации любых частей отрасли (стационарной, амбулаторно-поликлинической, терапевтической, хирургической, педиатрической и т.д.). Это свидетельствует о том, что вместо деклараций об улучшении качества медицинской помощи обществу могут предъявляться доказательства целенаправленного движения к данной цели.

Оптимальным путем создания систем управления качеством медицинской помощи является разработка на федеральном и региональном уровнях целевых комплексных программ обеспечения надлежащего качества медицинской помощи, включающих следующие направления деятельности:

Для осуществления общего руководства системой управления качеством медицинской помощи, обобщения информации о его состоянии и подготовки для руководства территории решений по стратегическим вопросам улучшения качества медицинской помощи целесообразным является создание при правительстве региона структуры управления указанной программой.

В Российской Федерации имеется положительный опыт решения проблем улучшения качества медицинской помощи, который заслуживает распространения за пределы ограниченного числа территорий. Однако активизация целенаправленного улучшения качества медицинской помощи, а также распространение передового опыта невозможны без участия в этой работе органов государственной власти, принимающих решения по развитию здравоохранения в стране, регионе.