Глава 10. Семиология шизофрении. Шизофренные когниции и аутизм

Практическая феноменология шизофрении никогда не обременяла себя философскими или идеологическими шорами. Даже когда феноменология в психопатологии отождествлялась с экзистенциализмом, ее базисом оставалась клиническая семиотика болезни, на которую опирались и все международные классификации заболевания. Нозологическое единство также строится на клинической семиологии процесса. Впрочем, однозначность ее не всегда была бесспорной.

В литературе достаточно полно освещен вопрос о симптомологии и систематике шизофренической болезни – от диагностических критериев Э.Крепелина, создателя нозологической системы, который отграничил раннее слабоумие от других психозов, до соответствующих разделов американской DSM – IV и МКБ – 10, принятой ВОЗ.

Самыми известными этапами в истории разработки вопроса были симптомы-критерии Эугена Блейлера (четыре “а” – аффект, ассоциации, амбивалентность, аутизм) и симптомы 1-го и 2-го ранга Курта Шнайдера.

Системы диагностических и классификационных критериев, вышеотмеченные и многие другие, на сегодняшний день имеют (кроме МКБ – 10, к сожалению) исторический интерес. Этот, возможно, спорный тезис исходит из укоренившихся в отечественной психиатрии представлений о диагностическом значении продуктивной и негативной психосимптоматики. Считается, что негативным (дефицитарным) симптомам и синдромам отводится ведущая патогномоничная и нозоспецифическая роль, а позитивные (продуктивные) симптомы и синдромы таковой ролью не обладают.

Приведенный постулат обосновывается чрезвычайной вариабельностью психопродуктивных расстройств и инвариантностью расстройств дефицитарных. Вербальные псевдогаллюцинации или кататонические стереотипии, например, специфичными для шизофрении быть не могут, хотя в вероятностном плане имеют высокую диагностическую ценность.

Однако сущность психопатологического процесса заключена не в его диагностике или названии самой болезни (ибо не следует путать температуру с градусником). Суть эндогении – в его результате. Здесь не прибегают к устаревшему и, как бы сказать, неполиткорректному термину сумасшествие в его неприглядности. Говорить о шизофренном ослабоумливании было бы также неправильно и не вполне точно. Академичнее использовать ряд дефиниций, отражающих негативные/дефицитарные личностные выпадения по причине заболевания.

При всем полиморфизме минус-симптомов процесса они суммарно инвариантны в результативном плане исполнения социальных функций индивидуумом. Вынесенные за скобки и поддающиеся лечебной коррекции психопродуктивные расстройства (аффективно-бредовые, галлюцинаторные и пр.) не формируют всей выпуклой картины болезни, но лишь дополняют ее. (Старые авторы их так и обозначали – “дополнительные”). Главными же признаками эндогенного заболевания остаются негативные расстройства, из которых в последние 15 – 20 лет вычленяют т.н. “когнитивные нарушения”.

Здесь имеются некоторые разночтения: “когнитивные” (лат. cognitio – знание или познание) расстройства являются суммарной дисфункцией познавательного комплекса, состоящего из внимания, памяти и мышления с речью. В норме они спонтанно и координировано выполняют психические функции, но в патологии увязаны с эмоционально-инстинктивной недостаточностью. Если рассмотреть каждую составляющую вышеприведенного перечня по отдельности, то получится некая разновидность аддитивной суммы дефицитарных симптомов (основные из них описаны в гл. 11). Однако речь идет о познавательном механизме, в котором внимание с эмоциями неотделимы от вербализованного комплекса понятий (И.Кант говорил о внимании, которое пользуется “клещами понятий”). Следовательно, шизофренные когниции неаддитивны и терминологически настолько же обобщены, насколько компилятивны в своем происхождении (точнее – вырваны из лингвистического и нейропсихологического контекста).

Тем не менее “когнитивные нарушения” укоренились в терминологическом словаре по шизофренологии, т.е. требуют однозначных и практически верифицированных толкований. К ним следовало бы отнести “слабое звено” шизофренных когниций – утрату эмоциональной нюансировки в общении с окружающими. Но традиционное (конвенциональное) размежевание психических сфер подразделяет их на когнитивные, эмоциональные и регуляторные. Причем, ведущее место принадлежит мотивам и волевому контролю за тем или иным действием, а эмоциональным реакциям отводится роль сопровождения с внешней успешной/неуспешной полярностью. Т.е. известная градация процессуального эмоционального оскудения – от утраты привязанности к близким и общего снижения интересов, до качественного искажения эмоций с чувственной тупостью и апатией – выступает в качестве внешнего сопровождения (“снижение энергетического потенциала”). Прочие нозоспецифичные признаки можно лишь просто перечислить: утрата обратных эмоциональных связей и амбивалентность; гиперстеничность в одной области и распад волевых актов; непродуктивность интеллекта и плохая приспособляемость; витальный схизис; нарушение идентификации и границ “я”…

В порядке отступления затрону тему неясности предмета исследования когнитивных сфер в психопатологии/патопсихологии – кто именно, психиатр или же психолог, оценивают возникшую дефицитарность? Вопрос неординарный, корнями уходящий в дискуссию о роли психологии в психиатрии. Ряд ученых и врачей предпочитают обходиться психометрическими шкалами количественного измерения психических выпадений в результате психиатрической патологии и негативно воспринимают участие психолога в лечебно-диагностическом процессе. Крайняя точка зрения на роль психолога выражена в оскорбительном выражении о равнозначности в медкарте патопсихологического и лабораторного анализов (моча и пр.).

Отвечу так же резко: психометрия при органических или васкулярно-сенильных психозах допустима, но от нее мало проку в психопатологии эндогенных болезней. Снобизм же, как и фельдшеризм, равно неприемлемы в психиатрии…

Упомяну о некоторых продуктивных (психо- и сомато-) симптомах, интересных не только своей красочностью, но и высокой нозоспецифичностью. Таковыми являются бредовые идеи “чужих родителей” или “иного (высокого) происхождения”. У шизофреников чаще встречаются обонятельные галлюцинации (неприятные, зловонные). У тучных пациентов на высоте аффективно-бредовых расстройств обнаруживаются специфичные для шизофрении соматовегетативные признаки в виде сальности и бледности кожи. Весьма нозоспецифично т.н. “шизофреническое ухо” – хондролизис с деформацией ушных раковин при их незначительных травмах. И только у шизофреников выявляются сенестопатические расстройства, локализованные в области гениталий и сочетающиеся с бредово-ипохондрической трактовкой переживаний.

В качестве иллюстрации приведу характерный случай:

Больной М-ов 34-х лет, инженер по образованию. В условиях безработицы и с некоторой демонстративностью устроился в городской трест очистки рабочим мусоропогрузчика. Через несколько недель начал испытывать неприятные ощущения в виде тянущих болей в области полового члена и мошонки. Стал рассматривать половые органы, просвечивая их с помощью настольной лампы. Нашел “деформации” и “повреждения сосудов”. Решил, что заразился венерической болезнью из-за контакта с мусором. С целью “лечения ультрафиолетовыми лучами” зимой забирался на крышу дома и загорал, обнажив низ живота и бедра. Был доставлен сотрудниками милиции в психстационар на экспертизу в связи с инкриминированием ему хулиганства и “эксгибиционизма”. При санобработке обнаружена зона загара в виде “трусов”. В психическом статусе выявил эмоциональную обедненность, склонность к рассуждательству, некритичность оценок своего поведения и диссимуляцию.

Среди других позитивных симптомов особняком стоит прекрасный блейлеровский термин “аутизм”, восходящий к “аутоэротизму” Фрейда. В сущности, это даже не симптом, а патопсихологический феномен. Смысл понятия колеблется от “аутичности” как синонима замкнутости и необщительности, до “аутистичности” в значении независимого от тела Духа в его первичности по отношению к материальному.

В последние 20 – 30 лет термин “аутизм” используется в качестве названия особых характерологических отклонений у детей и подростков. Те отличаются парадоксальностью поведения и суждений, замкнутостью и оппозиционностью к близким. Причины расстройств связаны с конституциональным искажением эмоциональной (чувственной) дифференцировки поступающей информации, которая требует длительной психологической коррекции (синдром Аспергера – см. в гл. 24).

В классическом понимании в рамках шизофренического процесса, Э.Блейлер еще в 1911 году определил аутизм как болезненное преобладание внутренней жизни над фактами реальности. Пациенты с симптомами аутизма отличаются “отщепленностью” личного мира, но, вопреки распространенным представлениям, у них нет признаков недоступности. [Во многом аутизм определяет базисное расстройство при данной болезни в виде утраты т.н. “диалогической компетенции” и преимуществ “компетенции монолога” (см. в гл. 43)].

Речь, таким образом, идет о своеобразной манере мировосприятия, когда суждения и поступки больных определяются их субъективной шкалой ценностей и мало сообразуются с господствующими в конкретной социальной среде представлениями о том, что правильно и что нет, что важно и что второстепенно. Т.е. имеет место фактический “триумф” внутреннего “я” над внешними условиями и условностями. Данный тезис означает, что главной характеристикой аутистического мышления является его неконвенциональность.

Однажды Гегелю заметили, что его диалектическая система саморазвития абсолютной идеи не соответствует действительности. “Тем хуже для действительности!” – ответил великий философ. Видимо, эпизод является мифом, но он мог бы стать яркой иллюстрацией аутистического мировоззрения.