Глава 14. Неврозоподобные расстройства
и малопрогредиентная шизофрения
Квалификация расстройств в качестве неврозоподобных, но в границах
шизофрении является констатацией эндогенного заболевания или “большого психоза”
вне зависимости от уровня (психотический, непсихотический) данных расстройств.
Подобная коллизия есть частность в соотношении шизофрении и пограничной
психопатологии, “большой” психиатрии и “малой”.
Проблема слишком велика и многообразна, чтобы претендовать на серьезный
анализ в рамках данного конспекта. Однако ее невозможно игнорировать в контексте
причинности эндогении, даже рискуя показаться дилетантом в области неврозологии.
Устоявшаяся дихотомия “неврозы – психозы” представляется устаревшей все
большему числу психиатров и психиатрических школ. Например, в МКБ – 10 она и
вовсе обойдена. Но в традиционном понимании по-прежнему выделяются
неорганические расстройства непсихотического регистра. К ним относят психогении
(кроме реактивных психозов), декомпенсации у психопатов и неврозы. Кроме того,
пограничная психопатология включает целый букет неврозоподобных состояний
неясного происхождения. Они и являются предметом дифференциальной диагностики,
прежде всего с целью отграничения процессуального заболевания.
Причинностный аспект большинства непсихотических расстройств определяет их
диагностику. Так, для психогений он является прямым и основным, отражается в
названии заболеваний, звучит в фабуле переживаний.
Психогенные стрессы выступают в качестве триггера и для большинства
декомпенсаций у психопатов. Но здесь ведущую роль играют конституционально
усиленные или ослабленные естественные побуждения (агрессивно-оборонительные,
пищевые, сексуальные), а также недостаточность контроля “я” за инстинктивной
деятельностью. Провоцирующим фоном могут служить пубертатный и инволюционный
периоды, травмы, всевозможные токсико- и соматогении. Перечисленные моменты плюс
личностные характеристики психопатов (тотальность, стабильность, генетическая
обусловленность) чреваты легким дезадаптированием. Подчас, оно формирует их
общественную роль (маргиналы и радикалы).
К отдельной группе психопатов относятся личности с т.н.
сексуально-перверзными расстройствами или парафилиями. Таковые субъекты склонны
к преступлениям против половой неприкосновенности и половой свободы, в отличие
от эндогенных больных, которые очень редко обнаруживают подобные тенденции в
силу присущей им ангедонии. Экскульпация (exculpatio – лат. признание
невменяемости) сексуальных “маньяков” – психопатов крайне нежелательна, т.к. эти
преступники находятся “внутри” конвенционального поля (понимают наказуемость
деяния) и страшатся помещения в пенитенциарные учреждения из-за известного к ним
отношения в уголовной среде. С другой стороны применение к данным
правонарушителям мер медицинского характера малоэффективно, поскольку
сексуальная поведенческая патология проявляется только в специфических
ситуациях, не коррелирует с психопатологией и не корригируется изоляцией в
психиатрических стационарах.
Наибольшие проблемы и разночтения возникают в понимании психопатологии и
причинности неврозов.
Не углубляясь в анализ вопроса и не вдаваясь в полемику, отмечу, что мне
более всего импонирует психоаналитическая трактовка каузальности этих
расстройств. Она сводится к заблокированной сексуальности, ее нереализованности
и проблематичности. Часто причинность невроза не осознается самим пациентом
(пациенткой). Детерминация его (невроза) может восходить к специфической
психотравмирующей ситуации детского возраста или же к скрытой гомосексуальной
ориентации, мужской и женской.
Сексуальная фрустрация и сексуальный блок сопряжены с диффузной
напряженностью. Она вызывает безотчетную тревогу, предметные страхи и
обсессивные явления.
Невроз – это всегда срыв адаптации, психологическая защита в
сверхнапряженной (гиперкомпенсаторной) форме, попытки восстановить механизмы
приспособления и противодействия болезненным переживаниям, например, в виде
дефензивных (defensive – фр. оборона) ритуалов и специфичных “индульгентных”
запретов.
Невротик не способен полноценно нести ответственность и противостоять
трудностям взрослой жизни. Последние не оставляют ему другой возможности, как
регрессировать в точки травматической фиксации (и половой самоидентификации)
возраста инфантильности. Соответствующее симптомообразование обычно связано с
этим возрастным периодом.
(В качестве иллюстрации – забавный пример ранней глубинной фиксации:
американский астронавт Нейл Армстронг в детстве случайно стал свидетелем
любовных игр супружеской пары по фамилии Люсински. Муж склонял жену к оральному
сексу, а та категорически отказывалась: “Соглашусь на это безобразие не раньше,
чем человек побывает на луне...”. 21 июля 1969 года, когда взору Армстронга
открылись фантастические лунные пейзажи, тот неожиданно для себя пробормотал:
“Good luck, Mr Lucinsky!”).
Типичные жалобы невротика, как правило, увязаны с опасностью для жизни,
здоровья, благополучия больного и его близких. Для невротика не характерен
психический эксгибиционизм. Обсуждение с психиатром (психотерапевтом,
психологом) интимных сторон жизни и сексуальных проблем (даже по телефону) для
него всегда потрясение, шок.
Наконец, невротик никогда не уходит из общепринятой речи и смыслов. Ему
присуща сохранность семантических полей и “нашей” логики, хотя он и склонен
наполнять ее “магическим” (ритуальным) содержанием.
Шизофреник изначально исключен из конвенциональной семантики и логики.
Например, пациент-шизофреник, выступая в небольшой аудитории знакомых лиц, с
пафосом обращается к слушателям: “Дорогие соотечественники!...”.
Подобная высокопарность не есть эпатаж, не игра на публику, но элементарное
непонимание ситуации и общепринятых условностей (пациент социально
некомпетентен).
Больные шизофренией обнажены, могут без смущения (но и без демонстративной
нарочитости) обсуждать с врачом интимные подробности личной жизни.
Специфика астенических личностных отклонений при шизофрении была определена
Э.Кречмером как “эмоционально-гиперэстетическая слабость”. Для нее свойственно
причудливое сочетание гиперэстетических черт (мимозоподобность, избыток чувств и
сентиментальности) с анестетическими элементами (равнодушие, вялость,
аффективная тупость). Кречмер подобную комбинацию полярных признаков у одного
лица (шизоида) называл “психэстетической пропорцией” темперамента. Чаще всего он
находил ее у препсихотических личностей, позже ставших душевнобольными.
В дебюте заболевания характерологические астенические симптомы превращаются в
процессуальные неврозоподобные.
Для шизофреника в этот период характерны жалобы на невозможность
сосредоточиться, путаницу и “параллельное” течение мыслей, страх сойти с ума.
Его тревожат беспричинно возникшие чуждость, многозначность и непонятность мира
(дереализация). Крайне тягостны ощущения чужого и бесчувственного тела
(деперсонализация). Беспокоит внутренний дискомфорт, собственная неловкость и,
якобы, повышенное внимание к его особе посторонних людей.
Шизофреники в начале процесса часто демонстрируют псевдодоступность,
синтонность (регрессивную). Но при этом их речь характеризует монологичность,
безадресность, отсутствие потребности в собеседнике и его эмоциональном
отреагировании (в аффективном резонансе). Часто больные склонны к графомании –
написанию груды дневников, подробных самоанализов. На это легко покупаются те
психотерапевты, психологи и психоаналитики, которые пытаются анализировать
возникшие проблемы вместе с больным. Здесь, по-видимому, упускается из виду то
обстоятельство, что оценки больных несут в себе “иной” смысл и “другую” логику.
Дереализационно-деперсонализационный синдром занимает свое место в круге
неврозоподобных состояний. С этим сложно согласиться, т.к. практика
подсказывает, что не бывает деперсонализации вне рамок специфической депрессии.
Игнорировать данный факт – все равно, что не учитывать для больного высокий
суицидальный риск. Связь деперсонализации с дистимическим аффектом наглядно
видна из ее однородности с т.н. anaesthesia dolorosa
psychica, которая является вариантом депрессии (Ю.Л.Нуллер,
1981).
Другие неврозоподобные расстройства (при обязательном исключении органических
знаков) в рамках шизофренной болезни укладываются в клинику доманифестных
проявлений процесса (вегетососудистые кризы, астенические,
астено-ипохондрические, сенесто-ипохондрические, стертые аффективные –
гипоманиакальные и субдепрессивные – колебания, нерезкие паранойяльные явления);
а также в картины ремиссионных, межприступных расстройств – аналогичных, но
выявляющихся на фоне эмоционального оскудения разной степени и
психопатоподобного поведения.
Стоит отдельно осветить дезорганизующие расстройства душевной деятельности,
которые Э.Блейлер некогда называл “альфой и омегой” психиатрии. Это – тревога
и страх. Они простираются от инициальных и непсихотических уровней
заболевания до его психотического регистра. Коморбидно сочетаясь с самой
распространенной психической патологией (нозологической и синдромальной) –
депрессией – эти симптомы претендуют на статус, социально оправдывающий
существование самой клинической психиатрии. Т.е. наличие тревожно-фобических
знаков является мотивом посещения психиатра и субъективной потребностью в
анксиолитической терапии.
Тревогой называют беспочвенное волнение, предчувствие опасности с внутренним
напряжением и боязливым ожиданием. Тревога, как правило, возникает из
неопределенного чувства тоски, уныния и отчаяния. Ее сопровождает ощущение гнета
в груди, либо в эпигастрии, а также душевная боль.
Страх или фобия (греч. phobos – страх) определяется
как чувство внутренней напряженности с конкретно-предметным содержанием в виде
непосредственной опасности для жизни и жизненно важных событий. Непсихотические
формы страха корригируются, отличаясь тем самым от форм витальных.
В большинстве своем неврозоподобные расстройства при эндогенном процессе
выступают в качестве основных в клинике т.н. малопрогредиентной
шизофрении.
Другие ее названия – латентная шизофрения [(Э.Блейлер, 1911) или форма без
психотической симптоматики, плохо отличимая от шизоидной конституциональной
аномалии], вялопротекающая, мягкая, непсихотическая, рудиментарная и др.
В целом, вопрос достаточно изучен и освещен в литературе. Интересующихся
можно отослать к упомянутой монографии А.Б.Смулевича “Шизофрения и расстройства
шизофренического спектра”, где в разделе о вялотекущем варианте болезни автор
всесторонне анализирует проблему со времен А.В.Снежневского и до сего дня.
Ранее, в 1987 г., А.Б.Смулевич выпустил книгу “Малопрогредиентная шизофрения и
пограничные состояния”, где сопоставил неврозо- и психопатоподобные
эндогенно-процессуальные клинические явления со сходными конституционально
обусловленными состояниями. Автор монографии наделил вышеуказанную форму
психической патологии качеством бесспорной принадлежности шизофренному процессу
с длительным субклиническим течением, вариантами периода (или периодов)
психопродуктивных расстройств с их постепенной редукцией периоде стабилизации и
формированием резидуальных состояний. Была выделена и т.н. “латентная” форма с
признаками прогредиентности, проявление которых выступает лишь в периоде
инволюции. Т.е. по целому ряду признаков малопрогредиентная шизофрения вовсе
неотличима от конституциональной (личностной) психопатологии, что в итоге и было
закреплено в МКБ – 10 (F21 или “шизотипическое
расстройство”).
Кроме прочего, можно отметить, что коллизия с вялотекущей шизофренией – один
из самых болезненных вопросов психиатрии течения. Он связан с малообоснованным
размыванием границ шизофренической болезни (паншизофрения), с поглощением ею
некоторых форм пограничной патологии, с упреками в адрес отечественных
психиатров со стороны других национальных психиатрических школ, в т.ч.
поползновениями политического характера. Но проблема носила не клинический, а
правовой характер. Она была связана с антидемократическим законодательством,
предусматривавшим уголовную ответственность за ненасильственные противорежимные
действия, за “антисоветскую деятельность”, к которой выявляли склонность
некоторые шизофреники – “диссиденты”.
Отказ отечественного психиатрического официоза от термина “вялотекущая
шизофрения” заострил еще одну малоизученную правовую коллизию. Речь пойдет о
том, что диагноз “шизофрения” практически означает невменяемость во всех случаях
инкриминирования, а также рост процента судебных решений о недееспособности в
гражданских делах. Максимум правоспособности психиатрических больных,
позитивность которой a priori
считается благом для пациента, предполагает превалирующую
вменяемость и абсолютную дееспособность шизотипических
личностей в судебном процессе. Т.е. судебные решения по имущественным и
семейно-бытовым искам, при всей индивидуальности заключений СПЭ и
беспристрастности судей, принимаются с участием (в присутствии) психически
больных людей с их личностными характеристиками. Равно с этим выносятся вердикты
и по уголовным делам. Не желая прослыть правовым мракобесом, напомню, тем не
менее, что отечественный законодатель не предполагает изучения дееспособности
ответчика по каждому отдельному
гражданскому делу, в отличие от вменяемости фигуранта в случае каждого
уголовного эпизода.
Говоря о клинических особенностях малопрогредиентной шизофрении, можно просто
перечислить их основные проявления: о непсихотических аффективных расстройствах
в т.ч. при вялой шизофрении сказано выше. О паранойяльных явлениях при данном
варианте – см. далее с поправкой на длительное и также “вялое” течение. В целом,
стереотип развития малопрогредиентной шизофрении можно разделить на этапы: 1)
латентный, 2) активный (с непрерывным или со стертым приступообразным течением)
и 3) стабилизационный этап (с редукцией имевшихся психопродуктивных симптомов и
компенсацией нерезких личностных изменений).
По форме преобладающих расстройств малопрогредиентная шизофрения делится на
таковую с явлениями навязчивости, с превалированием ипохондрических (обсессивных,
сверхценных ипохондрических и сенесто-ипохондрических) нарушений; с
истероформными расстройствами (“махровый” тип истерических явлений вызывает
предположения о наличии эндогенного процесса), с упомянутыми
деперсонализационными и с аффективными расстройствами. Последние в
гипоманиакальном варианте представляются в виде односторонне-ригидной активности
с гиперсоциальностью, элементами регрессивной синтонности и со сверхценными
увлечениями. В субдепрессивном виде это соматизированные, ларвированные
депрессии, либо повышенная восприимчивость любого рода к психогениям – в т.ч.
нозологически спорная “эндореактивная дистимия” Вайтбрехта. Наконец, встречается
бедная симптомами вялотекущая шизофрения – ее простой вариант, с нерезкой
негативной симптоматикой.
Возвращаясь к вопросу о деперсонализации, необходимо упомянуть о бредовом ее
варианте, об “autopersonamnesia” – что является
косвенным подтверждением процессуального единства психотических и
непсихотических форм шизофрении. Речь идет об участившихся случаях “стойкой
потери памяти неясной этиологии” у т.н. “неизвестных” пациентов, попавших в поле
зрения психиатров. У таких больных нет никакой ностальгии по утраченному
прошлому, несмотря на активную рациональную, либо иррациональную (гипноз)
психотерапию. Нет у них и защитных психодинамических мотивов, а также
механизмов, свойственных острым реакциям на стресс. Зато наличествуют
катамнестические сведения, подтверждающие диагноз латентно протекающей
шизофрении с бредовой деперсонализацией и аутоперсонамнезией.
Все варианты малопрогредиентной шизофрении отличаются медленным течением,
постепенными изменениями личности, никогда не доходящими до грубого
эмоционального опустошения и значительного интеллектуального снижения, а также
сохраняющимися возможностями личностной и социальной компенсации.
Следует сказать особо, что после квалификации неврозоподобных явлений в
качестве симптомов шизофренического заболевания дальнейшая курация пациента
непременно должна находиться в компетенции или, как минимум, под контролем
психиатра.
В конце главы несколько слов об одном типичном симптомокомплексе, традиционно
относимом к кругу невротических или неврозоподобных. Речь идет о расстройствах
сна неорганической природы. Обычно это – эмоционально обусловленные нарушения
количества и качества сна (инсомния, гипо- и гиперсомния), а также
десинхронизация цикла “сон – бодрствование”. Для шизофренической болезни
наибольшее значение имеет симптом под названием “агрипния” (дословно с
греч. – бессонница). Наиболее правильно данным термином обозначают специфическую
потерю чувства сна (искажение его). Т.е. больной, по всем признакам спавший
ночью, утром утверждает, что “не сомкнул глаз”. Указанное расстройство бывает
крайне тягостным и считается достаточно серьезным, т.к. не относится к
неврозоподобным, но является ранним признаком возникновения, либо
сохранения психотического состояния – депрессивного или
депрессивно-бредового.
