Глава 23. Общий патоморфоз и патоморфоз в психиатрии

Урежение психозов, в структуре которых преобладают кататонические симптомы, есть частное проявление общего патоморфоза соматических и психических заболеваний, в т.ч. шизофренной болезни.

Для объяснения причин патоморфоза требуется хотя бы краткий анализ данного феномена.

С позиций психопатолога общий патоморфоз заболеваний и патоморфоз в психиатрии имеет достаточно много разновидностей, тенденций и их комбинации.

Психогенный патоморфоз: неврозоподобные включения психогенного (и ятрогенного) происхождения за счет искажения “внутренней картины болезни” все чаще наслаиваются на соматическую патологию и неблагоприятно действуют по принципу “порочного круга”.

Психосоматический патоморфоз: такие виды соматической патологии как язвенная болезнь желудка и кишечника, многие сердечно-сосудистые заболевания, вегетативные и псевдоневрологические расстройства наиболее вероятно возникают в условиях острого или хронического психического стресса (т.н. “психосоматическая конверсия”).

Соматоформный патоморфоз: астено-ипохондрические расстройства в виде всевозможных “органных” жалоб все чаще определяют доманифестный период процессуальных заболеваний, а также доминируют в картине ларвированных (маскированных) депрессий.

Соматогенный патоморфоз: соматические болезни у психически больных имеют значительное влияние на картину психозов и непсихотических расстройств, на их течение и прогноз. Острые состояния, инфекционные и неинфекционные, нередко способствуют послаблению психопатологического процесса. Например, часто наблюдаемое премортальное “просветление” у слабоумных шизофреников.

Лекарственный патоморфоз: неадекватная и неполная длительная психофармакотерапия вкупе с осложнениями и отрицательным отношением душевнобольных к лечению приводят к зашториванию с диссимуляцией психопродуктивной симптоматики, к пролонгированию приступов шизофрении и к ухудшению качества ремиссий. При этом в клиническую картину могут привноситься депрессивные признаки.

Положительное влияние лекарственной терапии психозов связано с ускорением купирования острых состояний, созданием условий социализации психстационаров. По-видимому, в значительной степени с этим связано и сокращение частоты кататонических расстройств.

Таким образом, лекарственный патоморфоз шизофрении как результат медикаментозного воздействия на течение болезни складывается из суммы позитивного и негативного эффектов фармакотерапии психопатологического процесса.

Экологический патоморфоз: в силу дефицитарных расстройств и, следовательно, низкой социальной активности душевнобольные с течением времени скапливаются в неблагоприятных (экологически вредных) для проживания городских районах. Какая-либо достоверная связь утяжеления шизофренического процесса и неблагоприятной внешней среды не установлена, но вопрос об участии массивной экологической вредности в причинности болезни остается открытым (например, в 6 – 7 раз выросла заболеваемость шизофренией в зоне Чернобыльской катастрофы). Вероятно, лучевая болезнь, за неимением своего эволюционного (защитного) патогенеза, из-за массивности внешней вредности (облучения) может вызывать трансформацию триггерных механизмов в каузальные.

Культуральный патоморфоз: урбанизация жизни отражается на течении шизофрении в виде нарастания частоты психопатоподобных нарушений и психопатоподобных эквивалентов аффективных расстройств, а также влечет усиление алкоголизации и наркотизации душевнобольных, их деклассирование и увеличение числа бомжей. Преобладание форм трудовой занятости в обществе – квалифицированные или примитивные виды труда – влияет на возможности трудовой реадаптации. Наконец, “плоды просвещения” определяют фабулу галлюцинаторных и бредовых переживаний.

Перечисленные факторы культурального (социального) влияния на болезненный процесс объективно существуют и действуют, в целом, негативно и деструктивно. В противоположность им повсеместно создается и реализуется система воздействия факторов субъективных и положительных. Таковым выступает известный комплекс социореадаптационных программ. Здесь – социализация и нестеснение стационарных больных, электрическое освещение, телевидение, доступность печатной продукции, лечебные производства, спортивные и культурные программы, творчество больных, участие психологов, психотерапевтов и социальных работников в лечебно-реадаптационных мероприятиях и т.д. и т.п.

Частным эффектом подобного комплексного воздействия (вместе с адекватной лекарственной терапией) можно считать уменьшение частоты кататонических и других тяжелых психических расстройств.

Культуральный патоморфоз в психиатрии включает и трансформации истерических реакций. Они простираются от значительного урежения банальных обмороков у барышень, “лишавшихся чувств” по малейшему поводу, до фактического исчезновения острых реакций типа Ганзеровского синдрома, пуэрилизма, псевдодеменции и синдрома “одичания” в судебных ситуациях. В последних случаях прослеживается связь исчезновения перечисленных психозов с упразднением неоправданных карательных мер. Однако в последние десятилетия вновь стали отмечаться острые психогении, что обусловлено такими макросоциальными стрессами, как этнические конфликты, локальные войны и вынужденные миграции.

О “посттравматических стрессовых расстройствах”. В сущности, они являют собой варианты реактивных психозов с патогенезом контраста экстремальной и “мирной” жизни (“Вьетнамский”, “Афганский”, “Чеченский” и т.п. синдромы).

Явно временнуй, а также этногеографический и культуральный характер носят часто выявляемые коллективные тревожные и индивидуальные панические расстройства (атаки) и др. Здесь следует заметить, что все периоды социальной истории, сопряженные с экономической, политической и другой нестабильностью, как правило, являют миру сонм оракулов, чудотворцев, экстрасенсов и других манипуляторов массовым сознанием. Этим объясняются всплески псевдорелигиозности, нездорового интереса к оккультизму и ко всяким паранормальным явлениям. Социальные эпидемии, видимо, связаны с повышенной склонностью граждан к критическому массообразованию в силу вышеуказанных причин, либо с механикой возникновения индуцированных психозов (наличие аффективно заряженного индуктора со слепой убежденностью в своей правоте и толпы парциально-инфантильных реципиентов). К шизофрении, тем более к ее причинности, все названное отношения не имеет. Обыкновенно наши пациенты-шизофреники, “подобно кошке, которая гуляет сама по себе” надежно защищены от массовых психозов аутистической неконвенциональностью, парадоксальной (не)чувствительностью (дерево и стекло) и, просто, чувственной тупостью.

Транскультуральный патоморфоз: это относительно новый вид патоморфоза в психиатрии. Он также обусловлен изменением жизненного уклада в связи с миграцией групп населения, взаимопроникновением культур и издержек ментальности, расово-этническими и языковыми барьерами в новой среде, конфликтами смены поколений в этих условиях. Психопатологический аспект данного патоморфоза связан с депрессивными реакциями разной степени в ответ на слом жизненного стереотипа, утрату бывшего прежде социального статуса, неприятие, отторжение и дискриминацию.

Резюмируя сказанное, отмечу тот факт, что течение, прогноз и исход шизофренной болезни определяются не только аутохтонными закономерностями болезненного процесса, но и реализацией его в конкретной социальной среде.