Глава 45. Лечение шизофрении. Фармакотерапия и социальная поддержка: призраки и приоритеты

Последовательный анализ сущности и генеза конкретной нозологической единицы, в т.ч. шизофренного процесса, не может считаться вполне завершенным без отражения в нем наиболее оправданных методов и способов лечения болезни.

Один из главных мифов современной психиатрии, внедренный в умы пациентов, их окружения и общества в целом, состоит в культивировании идеи о тождестве понятий “лечение” шизофрении и ее “фармакотерапия” (психофармакотерапия). Врачи (психиатры) в большинстве своем, по-видимому, относятся философски к подобной несуразности, подразделяя факторы лечебного воздействия на основные и второстепенные. Иные коллеги пренебрегают “несущественными” на их взгляд вещами по убеждению, либо, что намного хуже, из меркантильных соображений. В любом случае, медикаментозная терапия, даже не комплексная, превалирует в лечении эндогенных процессов и, можно сказать, празднует “победу”. Но не Пиррову ли? Не над здравым ли смыслом?!..

Впрочем, “мода” и погода внутри психиатрии делается (диктуется) комплексом под названием “психофармакология”, посредством тиражирования ее реалий и фантомов. Первые из них не столь демоничны, т.к. не выходят за пределы поиска заинтересованных нейрохимических структур и механизмов антипсихотического лекарственного воздействия. Например, связывания нейролептиками дофаминовых, серотониновых и прочих рецепторов головного мозга или изучения медиаторного реаптейка антидепрессантами. Но вторые (фантомы) играют поистине зловещую роль.

Прежде всего сознательно подменяются понятия “причинность психозов“ и “нейрохимические механизмы психотического реагирования”. Это, отнюдь не тождество, влечет низведение клинической психиатрии до перечня “стандартных” психопатологических синдромов, в лучшем случае – феноменов, с определением “алгоритмов” (шаблонов) их устранения (т.н. “лечения”). Оно проводится с помощью утвержденного, подчас, в приказном порядке, набора психотропных средств. Именно таким способом реализуется главная составляющая психофармакологии – рыночная, а нередко и мафиозная.

Несколько замечаний на тему использования нового для психиатрической фармакотерапии класса средств – “атипичных” нейролептиков – будут сделаны далее. Теперь же хочется отметить небесспорность их превосходства над антипсихотиками типичными. Т.е. над теми нейролептиками, эффективность которых коррелирует с экстрапирамидной симптоматикой, обычно устраняемой посредством антихолинергических корректоров. Целый ряд публикаций последнего времени свидетельствует об эффективности традиционных купирующих средств, наряду с отсутствием у них побочных метаболических осложнений. Стоимостная же сторона пользования этими препаратами (в сравнении с атипичными нейролептиками) в комментариях не нуждается. Что же до коррекции неблагоприятных (побочных) реакций психотропных средств (нейролепсии), то, во-первых, нет ни одного достоверно описанного летального исхода экстрапирамидных нарушений. Во-вторых, у истинно процессуальных пациентов не бывает подлинной токсикоманической зависимости с аддиктивным поведением к конкретному препарату (например, к циклодолу). А т.н. “поддерживающая” терапия ремиссионного периода обязана напрочь исключить побочные эффекты от лекарств. В частности, не следует забывать о некурабельности поздних дискинезий. Кроме того в арсенале психиатра имеется большой набор специальных и вполне результативных способов нивелировки лекарственных осложнений терапии традиционными психотропными средствами. Их список начинается с классических холинолитиков центрального действия: циклодол, акинетон (особенно эффективный при парентеральном введении), тремблекс и др. (Самый распространенный холинолитик – атропин – не показан из-за своего резкого периферического действия, а также ввиду опасности развития галлюцинаторных осложнений – т.н. “атропиновых психозов”). При необходимости доза циклодола увеличивается до 20 мг в сутки. Но препарат следует отменять при первой же возможности, а также при назойливом выспрашивании корректора (акайрия). Далее в списке лекарств устранения побочного действия нейролептиков следуют бензадиазепины, ноотропы, симптоматические средства (папаверин, магнезия), витамины группы B и др. В отсутствие эффекта можно купировать акинетико-ригидный и гиперкинетико-ригдный синдромы (главные проявления ЭПР) внутримышечным введением аминазина в малой дозе.

Другие побочные эффекты и лекарственные осложнения от использования типичных нейролептиков (токсико-аллергические, метаболические, вегетативные и др.), в сущности, не являются чем-то специфичным и рассматриваются в контексте общих представлений о лекарственной болезни.

Нейролепсия считается основной побочной реакцией при применении классических (типичных) нейролептиков, но ни в коем случае таковая не является маркером терапевтического (антипсихотического) эффекта лечения этими препаратами. И также нейролептический синдром не может быть предметом коррекции в сторону уменьшения или усиления (увеличением дозы лекарства) в плане терапии собственно заболевания.

Все моменты фармакокинетического действия типичного нейролептика определяет бимодальная (двухфазная) функция “большого” антипсихотика. Она называется “доза – эффект”. Под этим понятием фигурирует механизм связывания дофаминовых рецепторов. Нейролептики в малых дозах, в основном, блокируют пресинаптические рецепторы дофамина, из-за чего снижается обратный захват и увеличивается его концентрация в синаптической щели. Этим обусловлено начальное активирующее (растормаживающее) действие нейролептика (например, суточная доза трифтазина 30 мг или галоперидол 15 мг в течение суток). Назначение средних доз оказывает седативное и антиагрессивное действие. Наконец, назначение высоких доз, достаточных для блокировки постсинаптических рецепторов дофамина на 20 – 30 %, влечет собственно антипсихотическое действие нейролептика (или комбинации нейролептиков). Антидофаминергическое действие является основным в классе типичных нейролептиков. Именно за счет снятия нейромедиаторного эффекта дофамина в синапсах головного мозга нейролептики обладают способностью устранять бред и галлюцинации. Антипсихотики связывают постсинаптические рецепторы дофамина (D₂ – рецепторы) преимущественно в таких областях, как лобные доли, лимбическая система с гипоталамусом и в базальных ганглиях. Для развития полного терапевтического эффекта при приеме всех антипсихотиков требуется несколько недель, т.е. время гораздо большее, чем блокада рецепторов ЦНС или достижение постоянной концентрации препарата в плазме крови. Другими словами, терапевтический эффект антипсихотических средств является вторичным и до конца не изученным. По-видимому, он связан с адаптационными процессами, развивающимися вслед за блокированием рецепторов и, следовательно, характеризуется более медленным началом и завершением.

Антипсихотические средства нередко рассматриваются в качестве медикаментов для лечения шизофрении, но они эффективны при различных психозах и прочих непсихотических нарушениях. Т.е. положительная динамика психических расстройств посредством терапии нейролептиками не является аргументом в пользу диагноза шизофренической болезни.

Блокирование рецепторов дофамина базальных ганглиев ответственно за развитие неврологических осложнений – нейролептического паркинсонизма. Здесь главное значение имеет нарушение равновесия между действием дофамина и ацетилхолина на эту область мозга. Поэтому для коррекции паркинсонизма, обусловленного нейролептиками, применяются препараты с центральной холинолитической активностью.

Избирательность действия (элективность) разных нейролептиков с преобладанием терапевтического эффекта при тех или иных психопродуктивных расстройствах описана вполне достаточно. Подобное можно сказать и в отношении группы антипсихотиков широкого или глобального спектра действия. Интересно, что для целого ряда острых психотических состояний, в т.ч. в рамках процессуального заболевания, назначение препаратов с минимальной избирательностью (т.е. любых нейролептиков в высоких дозах) дает антипсихотический эффект, фактически не оказывающий влияние на последствия в разных сферах – эмоциональной, мнестической или когнитивной. Таковой результат свидетельствует о явном превалировании этиопатогенетических зависимостей в функционировании механизмов психоза, над какими бы то ни было медикаментозно-терапевтическими корреляциями.

Изучение фармакологии дофаминовых рецепторов дало возможность установить не только факт опосредованно влияющих дофаминовых метаболитов на генез побочных реакций нейролептиков. Также были найдены средства, обладавшие не худшими типичными антипсихотическими свойствами в сочетании с минимальной (атипичной) нейролепсией. Т.е. термин “атипичные” нейролептики возник в качестве характеристики степени отсутствия побочного эффекта у новых антипсихотиков. Их действие изучалось клинически, а затем – нейробиологически. Но в связи с последним возник риторический вопрос: насколько “атипичны” атипичные нейролептики?

Новая группа антипсихотиков относится к серотонин-дофаминовым антагонистам (СДА), т.к. в процессе изучения было установлено, что глобальное (инцизивное), седативное (затормаживающее) и селективное (избирательное) действие на психотическую симптоматику увязывается с тем же нейромедиаторным блокированием. Учитывая, что весь комплекс мозговой деятельности, “нормальной” и психопродуктивной, представляется единым процессом взаимодействия нейронов, нетрудно предположить идентичность “выключения” психических и психопатологических систем и структур мозга. Этот тезис верифицируется фактами открытия множества нейромедиаторных систем (свыше 60 за последние годы) и прежде отмеченной бимодальной функцией (“доза – эффект”), валидной для атипичных нейролептиков с результативным антипсихотическим эффектом. Попросту говоря, существует некая терапевтическая схема купирования, либо послабления психопродуктивных расстройств посредством воздействия на различные медиаторные системы, ответственные за психические, равно как и психопатологические процессы. Возможно, такой подход к психофармакологии и психофармакотерапии не оставляет место надеждам на успех в поиске “радикального” лекарства от шизофрении и других эндогенных болезней. Он лишь сводит медикаментозную терапию к нюансам изучения ее практического использования. И уж вовсе данная теоретическая схема не способствует уяснению причинности эндогенной психопатологии.