Глава 48. В заключение: толерантность к неопределенности

Из двух сакраментальных вопросов, будораживших умы и принадлежавших Н.Г.Чернышевскому и А.И.Герцену – “Что делать?” и “Кто виноват?”, – второй был поставлен на двадцать лет раньше первого. Существует версия, что нарушенная хронология попыток отвечать на эти “священные” вопросы имела (для России) катастрофический общественно-политический результат.

Метафоричность коллизии обнаружила себя в том, что подобный хронологический нонсенс причудливо выявился и в “большой” психиатрии. Так, необходимость что-то “делать” с душевнобольными (лечить, содержать, дискриминировать, реабилитировать...) оттеснила поиск “виноватого” (причинность психозов) на задний и второстепенный план.

Однако здравый смысл подсказывает, что речь совсем не идет о перемене мест “слагаемых” с неизменной “суммой”. Проблема скорее видится в “телеге”, поставленной впереди “лошади”. Еще конкретнее – без решения фундаментальных вопросов причинности в психиатрии говорить об оказании эффективной помощи психбольным не приходится вовсе.

Собственно, мотивами подобного рода диктуется попытка представить краткий, внятный и связный анализ причинности главной болезни психотического уровня – шизофрении.

Расхожая восточная мудрость гласит: все книги делятся на “лишние” и “вредные” – первые повторяют ужй описанное в Коране, вторые противоречат ему. Опровержение данной позиции в психопатологии означало бы обоснованный отказ от понимания шизофренной болезни в “биологическом” ключе, но и в равной степени – в “феноменологическом”.

Итогового комментария заслуживает ныне узаконенный у нас 10-й пересмотр международной классификации болезней. Его главу V (психические и поведенческие расстройства) не критикует разве что совсем ленивый… Отвергнув нозологический принцип Э.Крепелина, она декларирует примитивный и утилитарный “адаптационный” подход. Созданная на потребу психодинамической психиатрии и инспирированная психофармакологическим “монстром”, МКБ – 10 знаменует собой “торжественные похороны” клинической психиатрии. Радоваться им могут только глупцы, язычники и бандиты из числа иных коллег по “цеху”. Раздел “Шизофрения …” (F20 – 29) не просто удручает, но возмущает теоретическим убожеством и практической беспомощностью “критериев” диагностики. А была ведь клинически выверенная МКБ – 9…

Проблема причинности шизофрении до сих пор остается второстепенной во всей “науке” об эндогенных психозах. Данный (на сей раз “эмпирический”) нонсенс предопределил и общую стагнацию в психопатологии, и очевидную беспомощность современной психиатрической практики. На таком фоне идеи о здоровом консерватизме классической психиатрии приобретают максимально громкое звучание, умалить которое не дано апологетам МКБ – 10.

Между тем приемлемые причинно-следственные схемы всегда ставились во главу угла всех серьезных теоретических анализов в психопатологии. Без них научная психиатрия, также как и психиатрия практическая, обречены на “тьму в конце тоннеля”.

Уместно вспомнить, что в истории психиатрии случались открытия немало влиявшие и на медицину в целом, и на все социальные теории новейшего времени. Прежде всего, здесь можно говорить о психоаналитических концепциях, при всех издержках последних. Поразительная живучесть психоанализа, посрамившая многих оппонентов учения З.Фрейда, имеет свои объяснения. Главные из них заключаются в том, что его автор занимался причинным объяснением или (по К.Ясперсу) “понимающей психологией”. В этом, разумеется, можно увидеть упрощения и прочие “изъяны” фрейдизма. Но при том нельзя не оценить его достоинств – ярких интерпретативных моделей многих психопатологических состояний. Создание такой модели, отвечающей принципам внутренней взаимозависимости ее элементов, а также внешней оправданности общей конструкции, – пример, достойный подражания.

Мое восприятие шизофрении вытекает из приведенного выше анализа ее причинности. Не в последнюю очередь оно продиктовано желанием создать некий вариант трактовки болезни, также претендующий на роль интерпретативной модели, выстроенной по тем же принципам и интересной не только неофитам от психиатрии.

Модель, однако, никоим образом не служит отражением всей картины болезни и оставляет “… что-то совершенно недоступное, чуждое…” (К.Ясперс), а потому и загадочное. Т.е. всегда остается место уникальности психоза, его феноменологичности и обусловленного этим индивидуального характера любого врачебного вмешательства.

Но при всем прочем специфика эндогенного заболевания, отличная от этиологически выверенной психо- и соматогенной психической патологии, требует однозначных дефиниций, невозможных в отсутствие вполне совершенной модели. Приемлемая конструкция таковой может, по крайней мере, внести свою лепту и в практику “большой” психиатрии, и в ее запутанную теорию. Во всяком случае, предлагаемый выше образец верифицирован клинической реальностью, которая есть единственная достоверность, точка опоры в выдвижении любой жизнеспособной концепции в психопатологии.

К сказанному можно добавить, что предложенная схема шизофренической болезни, равно как и декларируемая общепатологическая концепция “эндогенности”, преследуют цель привнести хоть какую-нибудь ясность в дебри современной психиатрической науки.

Но было бы наивным думать, что предлагаемая трактовка шизофрении, при всех ее достоинствах, будет принята благожелательно или, хотя бы, с пониманием.

Как известно, мерилом достоинств всех теоретических схем служит их практичность. В медицине таковая определяется, прежде всего, лечебным эффектом. С этих позиций предложенный подход к сущности и генезу шизофрении тем более способен лишь вызвать шквал негативных оценок. И дело не только в традиционном приоритете лечения над поиском причинности. Отвергается, как ни прискорбно, сама идея о тупиковости установок на “излечение” при эндогенных болезнях. Неприемлемой для многих оказалась истина в духе Экклезиаста: “Во многой мудрости много печали; и кто умножает познания, умножает скорбь свою…”.

Принято считать, что библейские (вечные) истины являются заключительным аккордом в теоретическом анализе, не требующим каких-либо дальнейших пояснений. Тем не менее в итоге настоящей работы позволю себе углубиться в область новейших психологических (психопатологических) изысков, результаты которых позволяют по-новому взглянуть на проблему причинности главного душевного недуга.

Речь идет о серьезном теоретическом исследовании корифея отечественной психологии Виктора Петровича Зинченко, помещенном в журнале “Вопросы психологии” № 6 за 2007 год. Оно озаглавлено “Толерантность к неопределенности: новость или психологическая традиция?”.

Сразу же замечу, что исследование подобного масштаба по нынешним временам “не по плечу” теоретикам из числа коллег-психиатров, зацикленным на изменение (исправление) тех или иных психологических (психопатологических) состояний, но не на объяснение их сущности. Теперь таковое имеется лишь у представителей “родственной” дисциплины, чьи интересы, опять таки, не ограничены “идеалами” классической науки – объективностью и детерминизмом. В.П.Зинченко, подвергнув ироничной критике отмеченные “базовые ценности” позитивистской идеи, представил их в качестве одной из первоначальных форм тупикового редукционизма в науке.

Гипотеза детерминизма, возведенная в принцип, приносит практические выгоды, например, некоторые возможности предвидения, господства над природой. Оно же, впрочем, чем больше, тем чаще оборачивается бедами. Психология почти освободилась от вменявшегося ей в вину субъективизма примерно в то самое время, когда физики пришли к выводу, что печать субъективности лежит на фундаментальных законах физики. Не существует научного изучения какой-либо предметной области без высказанной или невысказанной онтологии (М.Хайдеггер). На модном ныне языке это можно назвать философским обоснованием толерантности научного знания к субъективному. Над гуманитарными науками, в их числе над психологией, до недавнего времени властвовала еще идеология. Однако этот, очевидно, разрушительный в науке сюжет, не рассматривается вовсе, т.к. глупость коммерческая пришла на смену глупости идеологической. Кажется, что в советское время переигрывать идеологическую глупость было легче, а главное, интереснее, чем сегодня – коммерческую.

“Объективность” субъективного выявляется в т.ч. в виде избранного или созданного метода, который определяет или доопределяет объективное, нередко маскирует его сложность, приобретает власть над ним – иногда во благо, а порой и во вред. Подобные издержки называются редукционизмом.

(И.П.Павлов, до конца жизни остававшийся религиозным человеком, в отличие от своих адептов не пытался с помощью найденного им ключа открывать чужие замки. Одному своему слишком ретивому последователю он заметил: “Мышление – это не рефлекс, это – другой случай”. С этим “случаем” психология разбирается до сих пор, и конца не видно).

Не останавливаясь на общеизвестных формах редукции, таких как биолого-генетическая, логико-математическая, социологическая и пр., автор видит их причину в привлекательности психологии для дилетантов-любителей. Так или иначе, но из психологии изгонялись и образы, и свобода воли, и свободное действие. В любой науке доминирует стремление к точности, к выявлению “последних причин”, и отказ от этого требует усилий, решимости, мужества. Общий вывод состоит в том, что: “Вероятность – более не состояние нашего разума, обусловленное незнанием, а есть результат законов природы”.

Объективация субъективного и субъективация объективного (а не простенькое отражение объективной реальности) есть фундаментальный условие человеческой жизни, единый континуум “бытие – сознание”(М.К.Мамардашвили). Настало время покаяния для представителей естественных наук (прежде всего для физиологов) перед психологией в давних упреках в ее субъективизме, признания собственного субъективизма.

Ситуация с объективностью неопределенности аналогична ситуации с объективностью субъективного. В психологии всегда фиксировался разброс параметров, касалось ли это изучения порогов чувствительности, времени реакции, объемов памяти и внимания, эмоций, ума, глупости и проч. Изучавший живое движение Н.А.Бернштейн, говорил об уникальности каждого совершаемого человеком акта. К этому добавляется неоднозначность восприятия, многозначность слова, амбивалентность эмоций, множественность мотивов и ценностей, полифония сознания, открытость образа, неопределенность развязки, соревновательность и противоборство в познании, в чувствах и воле, происходящих в душах каждого.

Такими же частными случаями (как рефлексология) в психологии были претендовавшие на всеобъемлемость и другие теории. Но не следует все покрывать “вселенской смазью” системного подхода, способного лишь на то, чтобы породить “бессистемный отход” или бессистемную эмпирию. За кажущейся простотой ответов скрывается огромная сложность. Не разобравшись в ней, едва ли можно понять что-либо в психологии, в т.ч. и в средствах преодоления неопределенности, которыми располагают живые существа. Если они не только преодолевают, но и увеличивают неопределенность мира, то, возможно, последняя далеко не всегда заслуживает противодействия и может представлять собой благо. Самое сложное – понять, как человек в реальной жизненной ситуации противостоит неопределенности и достигает эффекта, результата...

В.П.Зинченко в конце выражает уверенность, что в ближайшее время интерес, а соответственно, и толерантность к неопределенности должны возрасти в связи с тем, что психология мало-помалу утверждается как событийная, а не только как описательная, объяснительная, понимающая. Стремление найти конечные причины, незыблемые законы поведения и деятельности человека (а то и назначить их) неистребимо, как сама природа. К счастью, столь же неистребимо стремление человека к свободе, к поиску собственного жизненного пути. Такая открытая неопределенность лучше, чем навсегда установленная закрытая догматическая определенность.

Полемическая статья В.П.Зинченко оппонирует абсолютизации принципа детерминизма в психологии. Но возникает вопрос об аналогичности принципиальных положений в психологии и в психопатологии, в т.ч. проблема толерантности к неопределенному по определению (“неизвестному”) – этиопатогенезу большинства эндогенных психозов.

Не менее остро стоит вопрос о равнозначности понятий о нейрофизиологической интерпретации в психиатрии с психопатологическим редукционизмом. (Проще говоря – о нейрофизиологических спекуляциях в психопатологии).

Насколько постулаты психологии применимы в науке о психических отклонениях? Тезис о пересечении субъективной реальности, психической и психопатологической, с философской категорией “сознание” позволяет давать утвердительный ответ на этот вопрос, однако лишь с поправкой, что психопатологическое есть конструкция импликативная (логически смешанная), интимно связанная с психологическим.

Структура психопатологических образований внутренне конструируется (но не детерминируется!) из внешне осознанных вещей (видимо, из смыслового содержания – социально-гуманитарного или антисоциального, и, скорее, биологически целесообразного), но никогда не восходит к субстрату (нейрофизиологическому, нейрохимическому, генетическому и т.д.), тем самым оставаясь объективно неопределенной и детерминированной субъективно, но лишь отчасти. Вместе с тем она упрощается, нивелируется, стереотипизируется – по “законам речи”, психологическим и психопатологическим, а также в силу патологического синдромотаксиса. Таким образом, психопатологическая структура объективизируется, но только в качестве клинически-семиотического системного феномена, обращение с которым требует от всех заинтересованных лиц толерантности к противоположным оценкам.

И в самом конце несколько суждений по поводу целей и значимости оказания помощи психиатрическим пациентам.

По большому счету, приоритет и смысл “пользования” конкретного больного сводится к тому, чтобы он провел большую часть своей жизни вне стен психиатрического учреждения. Никаких других смыслов, в т.ч. “причинностных” (т.е. объясняющих происхождение расстройств из факта успешного лечебного “тыка”) не существует. Поэтому достоверность причинности процессуального заболевания его исцелением подтверждена быть не может.

Парадигма (греч. paradeigma – образец; научн. – теоретическая база; философск. – картина мира) шизофрении должна быть сведена к неформальному понятию “душевная болезнь”. Но как концептуальная модель она, вопреки своей сущности, еще долго будет восприниматься в качестве “болезни головного мозга”.

Так, например, в “Руководстве по психиатрии” в редакции А.С.Тиганова в главе, посвященной нейронаукам и биологической психиатрии, есть сетование, что трудно ответить на вопрос (риторический – И.Л.) о том, когда клиническая психиатрия получит от биологов надежный инструмент диагностики, прогноза и терапии психозов?

Ответ на него носит не только скептический, но определенно категорический характер – с позиций исторической ретроспективы и выводов приведенного причинностного анализа шизофрении ясно, что вопрос методологически абсолютно некорректен. Ответ, таким образом, может быть предельно коротким: НИКОГДА.