Глава 14. СТРАТЕГИИ ДЛЯ СТАДИИ ОБСЛУЖИВАНИЯ

Запрос о том, как хорошо пациент поддерживает усовершенствования, достигнутые в стадии Действия - важный первый шаг:

Психотерапевт: «Что вы сделали, чтобы снизить ваш вес?»

Психотерапевт: «Вы посещали группы поддержки регулярно?»

Психотерапевт: «Как вы обеспечили качество и стабильность вашей программы осуществления?»

Психотерапевт: «Пациенты переживают срывы, часто устают от многократных ежедневных правил лечения. Какие проблемы в анализе нарушений и ошибок или с пропущенными назначениями вы имели?»

Успешное удержание в стадии обслуживания часто меняет стиль жизни, который, оказывается, имеет существенные положительные эффекты вне данной проблемы. Сидячий стиль жизни пациента запускает программу физической активности для сердечнососудистого расстройства. Создание новых условий для восстановления, может в качестве награды обнаружить долгосрочный контроль за весом и неожиданные успешные навыки на теннисном корте. Кроме того, пациенты, которые успешно прекратили курить, похудели, стали более физически активными, могли ставить себя в пример другим для создания и поддержания изменения. Главное здесь то, что новое поведение может стать неотъемлемой частью более здорового и удовлетворительного образа жизни.

Пациентов нужно спросить о реакции на промахи, которые уже произошли. Важно подчеркивать различия между промахом и многократным повторением ошибок. Пациенты должны быть готовы к вероятности промаха и готовиться к этому. Они могут возразить, что клиницист является слишком пессимистическим. Объясните пациентам, что такая подготовка - способ защитить их недавно достигнутые изменения - может обеспечить более положительный градиент функционирования.

Пациентов можно также спросить, что они узнали о процессе изменения, как и насколько уверены они в том, что поддержат усовершенствование в будущем. Их можно также попросить описать ситуации, в которых риск промаха или повторения (рецессии) является высоким, на примере приближения к негативной стороне или преодоления эмоций гнева, печали или изобилия. Как к ним подготовиться. Как они смогут обращаться с этими рискованными ситуациями без промаха.

Клиницисты и психологи должны быть аварийными спасателями для любых признаков уменьшающегося энтузиазма и выражать сопереживающее любопытство о причинах. Как отмечено ранее, пациенты часто становятся ригидными, когда усовершенствование одной области не решает другую неудовлетворенность жизни. Они могут чувствовать, что другие не признают и не оценивают усилия, которое они сделали, чтобы измениться. Искренний комплимент от клинициста, сопровождаемого в соответствии с сообщением, что «я поддерживаю вас», создает память, которая будет воспроизводима в течение будущих моментов уныния.

Каждая из этих рекомендаций включает показ интереса, поддержку, любопытство и предложение ожидания общения, бдительности – все это ключи к успешному обслуживанию. Хотя занятые клиницисты, возможно, не берут на себя ведущую роль в изменении (e.g., консультанты, диабетические педагоги и поддержка членов группы может быть намного более активна через вовлеченных), их сопереживающее любопытство и сосредоточенный совет могут быть очень полезными.

Необходимо одобрение и повторение этой поддерживающей эмоции по любому результату, в том числе и для единственной попытки изменения поведения для здоровья. Клиницисты знают это, как подкрепление, и поощряют попытки пациентов похудеть, остановить алкогольное злоупотребление или злоупотребление лекарствами, изменение образа жизни, чтобы уменьшить напряжение, следовать диетам в более здоровом направлении, и их эмоциональная поддержка часто заканчивается повторениями. Неудачное начало, невыполненные обещания и быстро возвращающиеся сброшенные килограммы имеют тенденцию затенять действительность, где постоянные усилия часто приводит к успешному решению проблемы. Хотя любое единственное усилие, направленное на изменение может пускаться под откос прежде, чем пациент достигает успешной долгосрочной устойчивости, повторенные усилия имеют тенденцию в конечном счете приводить к желательному результату (это подтверждено классическими исследованиями Schakter в 1982 году). Это изучено более чем у 45 миллионов американцев, которые бросили курить на их третьей или четвертой серьезной попытке.

Повторение (реляпс, рецессия)

Все повторение начинается с «промаха», отклонения от плана действия. В промахе пациента - эпизод поведения проблемы после периода уверенности в успехе преодоления проблемы. Промах или ошибка ведет к возвращению в нежелательное поведение, типа курения, рецидивного набора веса или эпизода возвращающегося пьянства. В стадии Повторения пациенты возвращаются к персистирующему проблемному поведению. Побуждаемые клиницистом пациенты в состоянии описать обстоятельства, которые приводили к промахам и, в конечном счете, ко впадению в рецессивное поведение. Они могут узнать, как предугадать и исправить эту уязвимость, когда они принимают ответные меры заранее и снова.

Типичный пациент в повторении: возможно, восстановил потерянный вес, начал пить запоем снова, начал курение сигарет или прекратил использование презервативов в течение половых сношений с новыми партнерами.

Пациент может теперь говорить или действовать, как человек в более ранней стадии изменения. Он или она, возможно, вошли в период сопротивления и предотвращения, которое является характерным для стадии Предрассмотрения. Альтернативно пациент может рассматривать возможное изменение снова, возможно, рассматривая действие в ближайшем будущем.

Истории пациентов, которые вновь впали в рецессию, показывают гораздо более комплексов у них, чем таковые имеются у пациентов, которые никогда не имели рецессий.

Причины, предлагаемые для обсуждения и проработки, обеспечивают множество ключей к шагам, которые должны быть сделаны, для поддержания готовности пациента заняться проблемой снова. Один пациент может думать: «Я сделал это однажды, на большее меня не хватит». Тогда как другой пациент может думать: «Я буду пытаться повторить это снова и снова».

Время, которое пациент тратит в повторении рецессии перед введением следующей стадии Действия изменения, составляет большую часть наблюдаемой медлительности в достижении заключительного успеха для многих проблем поведения здоровья.

Даже при качественной профессиональной помощи две трети участников имеют вероятность после достижения начального успеха впасть в течение года в реляпс. Успех в прекращении курения, контроля за весом или терапии алкоголизма обычно достигается после множества отдельных неудачных попыток изменения. В одном исследовании прекращения курения требуется в среднем 7 лет, чтобы переместиться от стадии Предрассмотрения до стадии Обслуживания. Типичный участник имел три или больше повторных попыток, в течение которых не было возобновлено регулярное курение.

Если вмешательство эмпатично, пациенты в этой стадии обычно не слишком укрепляются в опровержении или сопротивлении. Они уже осознали, что « то» изменение было необходимо и могут оценивать стоимость затрат продолжения существования проблемы. Это - беспокойство, которое они чувствуют в ожидании новой попытки измениться, которое подкрепляет их.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ № 5

Психотерапевт пробует использовать фрустрацию Василисы для новых попыток создания контроля над курением. Как дальнейший шаг, клиницист укрепляет правило Василисы обходиться без курения в доме и поощряет ее говорить с мужем об этом тоже. (Сокращение вреда - законная цель для изменения поведения). Он признает, что Василиса вновь впала в стадию реляпса (рецессии). Рассматриваются вновь вопросы изменения поведения, и, как психотерапевт, снова может помочь Василисе прекратить курение или, по крайней мере, уменьшить его до более безопасного.