Глава 16. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ

Для достижения устойчивости начатого плана существуют особенности стадии психологических интервенций. Они включают следующее.

Пациент предпринял ряд действий, предназначенных к решению проблемы. Он (она) присоединился к группе сокращения веса, начал ходить в AA и сократил или прекратил употребление алкоголя, недавно бросил или сократил курение и носит никотиновый пластырь или тренируется регулярно, или делает записи в ежедневном дневнике, ежедневно меряет сахар крови.

Пациент может сосредотачиваться на одном деле или одновременно пробует преодолеть начальный дискомфорт в пользу долгосрочных выгод. Пациент признает, что имеет дело с препятствиями, и это возникает прежде, чем они могут пустить под откос всю программу нового поведения. В этом случае психотерапевт должен проделать совместно с клиентом всю работу, необходимую в Рассмотрении и Подготовке / стадии Определения через комментарии пациента в течение обсуждений с клиницистом (e.g., пациент должен сделать самомотивационные утверждения). В отличие от стадии Рассмотрения это уже не экспериментальные изменения, чтобы видеть впервые, каково это могло бы быть. Пациент уже решил, что отказ от нынешнего комфорта без изменений будет стоящим и оправданным. Остается заметить, будет ли фактический приобретенный опыт оказывать затрудняющее или облегчающее действие на план, и как он может быть структурирован в новую попытку изменения.

В соответствии с частыми напоминаниями побуждений для изменения пациент укрепляет обязательство преодолевать дискомфорт и препятствия.

Это - время максимального центра и усилий. Когда Действие начинается, пациент переносит обилие дискомфорта и понимает большую желательность выгоды нового поведения. Самый большой риск в том, что долгие размышления могут разуверить и разочаровать пациента. Неожиданный дискомфорт, сопротивление других или искушения, которые не ожидались, не были запланированы, могут сокрушить обязательства пациента измениться. План действия может тогда быть оставлен и девальвирован.

Таблица 4. Типичные ключи неприверженности к терапии

Иллюстрация случая 7.

ПОНИМАНИЕ ПРОБЛЕМ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ

Самый важный шаг, имея дело с проблемами приверженности, это открыто говорить с пациентом о болезни и её эффективном менеджменте, поддерживая уважение к верованиям пациента. В выполнении этого психотерапевт Ирвана обнаруживает, что, хотя он - высоко образованный человек, но не полностью понимает значение гипертонии, риски отхода от лечения, роль лечения и образа жизни, как фактора изменения кровяного давлении. Клиницист удивлен, узнав, например, что Ирван принимает лекарства только тогда, когда она чувствует «гипертонию» или « приближение приступа». Ирван не понимает или не верит в эффективность регулярного лечения; фактически он не думает, что отказ от регулярного лечения может быть опасным. Ирван смущен «и не хочет иметь вид человека, который должен принять лекарство». Он полагает, что противогипертоническое лечение увеличивает усталость и мешает работе, уменьшает его способности заботиться о семье. Ирван работает чрезвычайно много и тяжело, утверждая, что у него нет времени, чтобы посвящать себя здоровью и правильным лечебным режимным мероприятиям.

Психологические Механизмы

Проблемы с приверженностью не вызваны типом индивидуальности, родом, этнической принадлежностью, классом или образовательным уровнем. Очень богатые и высоко образованные пациенты могут быть столь же нелепыми в поведении как те, кто беден и необразован. Первичные причины неприверженности (Таблица 4) - бедная информированность поставщика терапевтической информации, нехватка понимания режима и важности лечения, нехватка взаимной заботы персонала и социальных служб, поведение персонала, которое управляет здоровьем, и патернализм. Неприверженность происходит тогда, когда пациенты не понимают затрат, выгод и эффективности рекомендованного режима. Когда пациенты не полагают, что режим ценен и достоин обязательств, и когда клиницисты не в состоянии ждать и помогать пациентам преодолевать барьеры к приверженности (типа чувств безнадежности и депрессии, неспособность обеспечивать дорогостоящее лечение, нехватка социальной поддержки, изнуряющего ежедневного списка обязательных мероприятий) – происходит неприверженость болезни.

Неприверженность может иногда быть способом пациента уравнять равновесие сил в терпеливых отношениях с клиницистом. Когда клиницисты чувствуют, что не могут утвердить свои приоритеты в сознании пациента, они часто ставят пессимистические оценки собственному медицинскому уровню. О неприверженности можно было бы думать как о стратегии, чтобы восстановить потерянный смысл контроля, который чувствуется перед лицом болезни и лечения. Очевидное пассивное принятие пациентом режима, вероятно, интерпретируется врачом как признак обязательства, вместо сигнала предупреждения неприверженности. Хотя пациент может соглашаться устно, телесные сигналы, жесткая поза, нехватка контакта глаз, пониженное настроение может указывать на противоположное состояние. Без дальнейшего убеждения и поддержки пациент не в состоянии следовать за предписанным режимом терапии.

Практическая Оценка Приверженности

Исследования показывают, что клиницисты малодостаточны при работе с проблемами приверженности.

Некоторые клиницисты предполагают более высокий уровень приверженности среди их пациентов, чем это фактически происходит. Многие пациенты имеют проблемы с приверженностью. Проблемы с приверженностью могут стать стимулами, если их рассматривать как рациональные выборы, а не как отклоняющееся поведение. Нужно предполагать, что каждый пациент потенциально креативен. Клиницисты могли бы вспомнить собственные личные случаи неприверженности, чтобы показать перспективу того, как такой разумный выбор мог бы состояться. Когда пациенты пытаются скрыть трудности с приверженностью, это должно насторожить клинициста и поставщика услуг, почему социальные и нормативные давления недостаточны, чтобы кому-то стать «хорошим пациентом». Пациенты особенно осмотрительны и насторожены, если они ожидают какую-нибудь критику от поставщиков услуг или отрицание их права на выбор. Наоборот, поставщики склонны отказываться спрашивать о неприверженности, чтобы клиентские откровения их не расстраивали и разочаровывали, и не требовали дополнительного времени, на установления сотрудничества с пациентом. Цель опроса пациентов об их приверженности не состоит в том, чтобы утверждать власть клинициста или делать выговор пациентам за отказы в приверженности, а скорее, улучшать здоровье и качество жизни пациентов через лучшую осведомленность ситуации. Пациенты должны получать помощь в принятии решений и ограничений, и вместо односторонних выборов - многосторонние, которые могли бы не подвергать опасности их благосостояние.

Самый эффективный подход к оценке степени приверженности состоит в том, чтобы признать, что пациенты автономны и что они, соответственно, делают личные выборы, чтобы максимизировать их качество жизни, как они это видят. Пациенты - эксперты их собственных ценностей, предпочтений и способностей, так же как клиницисты - эксперты в медицинском диагнозе и терапии. Задача поставщика состоит в том, чтобы быть чувствительным, благосклонным защитником, а не авторитарным противником. Пациент - сложный человек в психологическом и социальном отношении, и имеет уникальные ценности, образ жизни и верования о качестве жизни, которые должны включаться в решение о лечении.

Терпеливая ответственность за приверженность требует эффективной терпеливой практики коммуникации и сотрудничества по цели самоуправления. Без усилий к сотрудничеству с их неизбежными, но управляемыми конфликтами, поставщики и пациенты создают отношения, в которых никогда не обсуждают их ожидания и восприятия. Когда пациентам не сообщают и не вовлекают их в процесс распознавания и принятия решений, обеспечивается менее адекватная терапия, имеется тенденция задерживать или игнорировать важную информацию клиницистами. Пациенты, которые являются неинформированными, остаются невовлеченными, и их ответственность, которую они должны принять для приверженности терапии, возможно, никогда не достигает необходимого уровня для качественной терапии.