Глава 6. Состояние системы обеспечения качества медицинской помощи в отрасли здравоохранения

Надо, чтобы условия, а не управляющие заставляли людей работать.
Рютаро Хасимото

Одной из важнейших задач здравоохранения, сформулированной в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ и Программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, является оказание качественной и доступной медицинской помощи населению с учетом недостаточного финансирования отрасли и территориальных организационно-экономических особенностей Дальнего Востока.

Приняв триаду А. Донабедиана, медицинские работники должны были разрабатывать подходы к последовательной оценке трех составляющих КМП: ресурсов, лечебно-диагностических технологий и результатов. С 90-х годов в развитие принципов управления КМП, заложенных в Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», на Дальнем Востоке России началось создание системы оценки условий выполнения медицинских услуг в виде лицензионно-аккредитационных органов. Однако, как это нередко бывает в последние годы в родном отечестве, не была продумана концепция лицензирования и аккредитации и сформирована соответствующая нормативная база. Фактически, несмотря на предпринятые шаги по реформированию федерального министерства, до сих пор пока еще не существует эффективно функционирующей и четко выраженной государственной вертикали этой важнейшей составляющей отрасли, что тормозит формирование государственного контроля качества медицинской помощи.

Следует отметить, что в мировой практике корни истории управления производством качественной продукции уходят в начало ХХ века, когда Фредерик Уинслоу Тейлор провел свои первые исследования. В последующие годы было сделано достаточно много попыток продолжить эти изыскания, разработать оригинальные модели управления качеством. К сожалению, в особой области, в которой может успешно применяться контроль качества при помощи статистических методов, т.е. в отрасли здравоохранения, процессы управления качеством услуг значительно отстают от промышленных предприятий. Здесь меньше спецификаций, технических условий, но постоянно возникают определенные проблемы руководства, реже возникают технические неисправности, но случаются ошибки, в результате которых происходит потеря времени персонала, снижение уровня здоровья пациентов и т.п., приводящие к их недовольству. Чаще всего встречаются ошибки двух видов:

Анализируя процессы, происходящие в сфере нормирования «средств обеспечения качества» медицинских услуг на Дальнем Востоке России, можно прийти к неутешительным выводам, что они до последнего времени носили характер тесного взаимодействия лебедя, рака и щуки - всяк сам себе голова, создает то, что считает нужным, и так, как считает нужным. К сожалению, пока еще не сформировано единого подхода к обеспечению КМП ни в России, ни на международном уровне. Следует отметить, что в европейской практике здравоохранения термин «средства обеспечения качества» используется во многих случаях в отношении какого-либо метода, используемого отдельными лицами, группой лиц, организацией или отраслью. В англоязычных текстах он чаще всего используется в узком смысле в отношении набора простых методов «непрерывного улучшения качества» (средства OQI - Organizationwide quality improvement или TQM - Total quality management).

В более широком смысле он включает многие другие методы, механизмы, программы или системы обеспечения безопасности и качества. Некоторые из них являются диагностическими методами, помогающими при принятии решений, некоторые предназначены только для практических действий и преобразований, а другие включают методы, как оценки уровня обеспечения технологий, так и результатов практических вмешательств.

Все сотрудники органов управления здравоохранением территорий Дальнего Востока должны иметь четкое представление о КМП и доступ к информации о методах управления качеством производства медицинских услуг не только в России, но и за рубежом, использовать достаточно простые методы калькуляции затрат при оценке целесообразности использования тех или иных медицинских технологий.

Развитие концепции управления качеством применительно к отрасли здравоохранения представляет собой поэтапный и длительный процесс, требующий основательного пересмотра сформировавшихся стереотипов качества производства медицинских услуг и подходов к реформированию системы оказания медицинской помощи населению. Самой сложной задачей является сведение воедино в форме общей стратегии на региональном и местном уровнях интересов ключевых сторон процесса производства медицинских услуг: медицинских работников, ЛПУ, пациентов и плательщиков. Следует учитывать и то, что каждая из этих групп имеет собственное представление о качестве и преследует связанные с ним ожидания.

Дальний Восток России относится к тем регионам, которые больше всего пострадали от экономического кризиса первой половины 1990-х гг., региональная система здравоохранения серьезно ослабла. Возникла угроза нарушения всеобщей доступности медицинского обслуживания, и руководство субъектов РФ ДВФО и рыночные реформаторы ее ясно осознавали. При разработке реформ задача обеспечить население региона основным набором медицинских услуг считалась одной из основных. Изначально предполагалось, что реформы позволят сэкономить достаточно средств, чтобы обеспечить минимальные потребности населения. На деле этого не произошло и до настоящего времени. В свою очередь, и формирование второго источника финансирования здравоохранения – системы ОМС, не повлекло обоснованного распределения средств, и все попытки рационализировать производство медицинских услуг продолжают предприниматься без научного обоснования управленческих решений и их тщательной подготовки.

Равенству медицинского обслуживания всего населения серьезно угрожают все более заметные различия в экономическом положении и развитии субъектов Российской Федерации даже в рамках одного региона, ведь они отражаются и на их возможности обеспечивать свое здравоохранение. Кроме того, значение частных средств (официальная и теневая оплата медицинских услуг) в финансировании здравоохранения возрастает, и в такой ситуации отсутствие официально установленной частичной платы за медицинскую помощь в России, безусловно, нарушает равенство медицинского обслуживания.

В реальной ситуации в регионе свободным доступом к качественной медицинской помощи имеют только чиновники различных уровней власти, депутаты и работники «богатых» ведомств типа РАО ЕС России, ОАО РЖД, УВД, бизнесмены и пр. Например, чиновники и депутаты в Хабаровском крае приписаны к поликлинике «ВИВЕЯ», которая до прихода к власти «демократов» выполняла роль «спецполиклиники» краевого актива КПСС. Вполне естественно, что в этой поликлинике и сегодня самое современное медицинское оборудование, квалифицированные врачи и все бесплатно для обслуживаемых контингентов. В то же время большей части населения региона, особенно жителям отдаленных северных и сельских муниципальных образований медицинская помощь даже удовлетворительного уровня качества стала недоступной. В этой связи следует отметить, что частная оплата в кассу ЛПУ или в руки медицинскому работнику вовсе не гарантирует высокого уровня качества медицинских услуг.

В первой половине 90-х годов прошлого века здоровье большей части населения Дальнего Востока значительно ухудшилось. Рыночные реформаторы в первую очередь связывают эти процессы с застарелыми недостатками советского здравоохранения, которое не было подготовлено к изменению эпидемиологической обстановки и не уделило должного внимания неинфекционным заболеваниям, значение которых значительно возросло. После продолжающей деградации экономики региона в начале XXI века показатели здоровья населения Дальнего Востока ухудшились еще больше. Представители региональных элит снижение уровня здоровья населения связывают с политическими и экономическими потрясениями, которые отразились на системе медицинского обслуживания населения и качестве производства медицинских услуг. По нашему же мнению, гораздо важнее прямое влияние социально-экономических реформ последних десятилетий на здоровье человека в виде неуверенности в завтрашнем дне, ухудшении материального положения семьи, чувства тревоги и состояния хронического стресса, заглушаемых повальным пьянством. В такой ситуации решить проблемы кризиса регионального здравоохранения только за счет повышения доступности и качества медицинской помощи ─ задача на грани утопии, но и, тем не менее, эта задача требует своего неотложного решения.

Под обеспечением качества и эффективности медицинской помощи подразумевается не только определенная степень мастерства и сокращение неравноправия в укреплении здоровья, но и решение вопросов организации медико-санитарной помощи широким слоям населения. За последнее время диапазон параметров качества заметно расширился и ориентирован не только на достижение наиболее оптимального исхода заболевания, но и на создание условий для равноправия, безопасности, результативности, эффективности, адекватности, наличия, доступности и приемлемости помощи, а также на предоставление права выбора пациенту.

Проводимые реформы, делая систему медицинской помощи населению региона более рациональной, должны были освободить средства, которые позволили бы эффективнее отвечать потребностям населения. Тем не менее, показатели здоровья все так же удручают, а реформы, которые должны были вызвать переориентацию здравоохранения на первичное медицинское обслуживание и профилактику, чтобы быстрее добиться видимых улучшений в здоровье населения, в этих вопросах не преуспели.

Возможно, там, где интересами медицинских учреждений управлять действительно удается, экономическая эффективность медицинской помощи возросла. Однако делать общие выводы об изменениях в этой области чрезвычайно сложно, поскольку многие из современных проявлений порождены попытками выйти из критической ситуации. Как бы то ни было, улучшить экономическую эффективность до ожидаемого уровня не удалось. В значительной мере это обусловлено неполным исполнением закона о медицинском страховании и тем, что страховые компании выполняют лишь часть возложенных на них функций. Возможности выбора у потребителей не изменились, хотя реформы и намеревались их расширить. По сути, выбор сегодня есть только у пациентов, способных платить за медицинское обслуживание. Судя по всему, и качество медицинского обслуживания, если говорить об его структурной составляющей, улучшилось лишь в платных — частных медицинских учреждениях.

Территориям Дальнего Востока следует определить для себя и выбрать соответствующий набор параметров, лежащих в основе планирования программ по качеству и отвечающих региональным приоритетам и специфике социально-экономического контекста. Важнейшим подходом в данном случае является введение в повседневную практику ЛПУ принципов медицины, основанных на доказательствах.

Опыт экономически развитых стран мира с жестко централизованными, частично централизованными и децентрализованными системами охраны здоровья позволяет говорить о необходимости реструктуризации системы здравоохранения России на основе разумной централизации с целью рационального использования ресурсов системы здравоохранения и обеспечения населения максимально возможным уровнем КМП.

Поскольку финансирование отрасли здравоохранения обеспечивается из многих источников, оценка возможностей обеспечения всех слоев населения медицинской помощью одинакового качества становится проблематичной. Малообеспеченные группы населения в реальной ситуации не смогут получить медицинские услуги надлежащего уровня качества по причине дефицита ресурсного обеспечения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

В преобразованиях в системе здравоохранения Дальнего Востока слишком большое значение придавалось введению нового метода финансирования. Вероятно, это объясняется тем, что основной причиной сформировавшихся проблем отрасли здравоохранения считали недостаток средств. В итоге вопросам улучшения здоровья, качества медицинского обслуживания, эффективности и целесообразности использования средств уделяли крайне мало внимания, а ведь каждый из этих вопросов чрезвычайно важен сам по себе и каждый требует особого подхода. Это не означает, что вопросами качества, безопасности и доступности медицинской помощи на Дальнем Востоке вовсе не занимались. Просто считалось, что они разрешатся косвенно и сами собой под влиянием рыночных отношений, которые возникнут, когда будет введено медицинское страхование. В рынке видели спасение от всех бед — и от недостатка средств, и от прочих пороков системы. Все оказалось не так, и сегодня российскому здравоохранению в целом и здравоохранению Дальнего Востока в частности в условиях крайней неопределенности и жесточайших ограничений предстоит попытаться защитить здоровье населения. Как ни странно, но и сегодня основной проблемой обеспечения населения региона доступной и качественной медицинской помощью является жесточайший кадровый кризис отрасли.

Международное сообщество в 2006 году, проводя Всемирный день здоровья под лозунгом «Работа на благо здоровья – наше общее дело», в Докладе о состоянии здравоохранения в мире особо отмечает формирование кадрового кризиса в системах здравоохранения всех без исключения стран мира. Кадровый кризис отрицательным образом сказывается на уровне доступности и качества медицинской помощи населению. «Для того чтобы иметь сильные системы здравоохранения, нам необходимы значительные инвестиции в образование, подготовку и улучшение условий работы врачей, медицинских сестер, фармацевтов, акушерок и других медицинских работников» – сказал директор ЕРБ ВОЗ д-р Marc Danzon.

Особую остроту приобрел кадровый кризис в отрасли здравоохранения Дальнего Востока России, где в течение последних десятилетий произошло беспрецедентное перераспределение кадровых ресурсов врачей и медсестер между отдаленными северными, сельскими муниципальными образованиями и городами в пользу последних, а также между ЛПУ первичной и специализированной помощи. Повышение заработной платы участковым врачам и медсестрам в рамках реализации национального проекта «Здоровье» вероятнее всего уменьшит остроту кризиса в обозримом будущем, но не решит суть проблемы с точки зрения структурных диспропорций и качества подготовки кадров для отрасли в медицинских образовательных учреждениях региона. Заработная плата большинства выпускников медицинских вузов и колледжей не «дотягивает» до уровня официально принятого прожиточного минимума в территориях региона.

Федеральная целевая программа «Экономические развитие Дальнего Востока и Забайкалья на 1996-2005 и до 2010 г.», принятая Постановлением Правительства РФ, к сожалению, не поставила задач по полному удовлетворению потребности дальневосточников доступной медицинской помощью надлежащего качества. Министры здравоохранения РФ последних лет неоднократно обращали особое внимание на важность выполнения параметров стратегии охраны здоровья жителей отдаленных восточных и северных территорий России. Следует отметить, что упомянутая выше целевая программа из года в год недофинансируется в значительных объемах, а это так или иначе отрицательно сказывается на выполнении параметров программ государственных гарантий оказания населению Дальнего Востока бесплатной медицинской помощи. Стратегическая отсталость экономического развития региона усиливает отсталость отрасли здравоохранения в целом и отдельных ЛПУ от большинства субъектов РФ, расположенных в европейской части России и в нефтедобывающих регионах Сибири.

Дефицит и неравномерное распределение кадров здравоохранения – это не только российская проблема. Как правило, во многих странах мира не хватает медицинских работников, и пациенты не получают качественной помощи. Так, например, согласно прогнозам, к 2008 г. в Соединенном Королевстве будет не хватать 35　тысяч медицинских сестер, а в Финляндии число недостающих медсестер достигнет к 2010 г. 112 тысяч. Многие работники здравоохранения в восточной части Европейского региона покидают свои страны в поисках более высокооплачиваемой работы. Опрос врачей, проведенный в 2002 г. в Венгрии, Литве, Польше и Чешской Республике, показал, что 4–10% респондентов безусловно собирались мигрировать на Запад, а 25–50% вынашивали такие планы на будущее. Аналогичные прогнозы по миграционным процессам кадров здравоохранения Дальнего Востока подтверждаются данными исследований, проведенных в 2002-2005 гг. сотрудниками профильной научно-исследовательской лаборатории ДВГМУ.

Более того, формируются устойчивые тенденции повышения среднего возраста работников здравоохранения. Одна из серьезных проблем в системах здравоохранения – это их неспособность привлечь и удержать более молодых медицинских сестер. В Дании, Исландии, Норвегии, Франции и Швеции средний возраст медсестер равен 41–45 годам. В Соединенном Королевстве почти половина медсестер старше 40 лет, а каждая пятая медсестра уже отметила свое пятидесятилетие. В Латвии свыше 30% медицинских сестер приближаются к пенсионному возрасту, а число медсестер в возрасте до 29 лет равно только 6%. Аналогичная тенденция наблюдается и среди врачей. Во Франции доля врачей в возрасте до 40 лет в 1985 г. составляла 55%, однако к 2000 г. их число снизилось до 23%. Опрос, проведенный в Соединенном Королевстве, показал, что в 2001 г. только 19% работников здравоохранения были в возрасте до 40 лет и что около 40% медработников в возрасте свыше 50 лет, по-видимому, уйдут на пенсию в ближайшие 10–15 лет.

По нашим данным ситуация на Дальнем Востоке России куда более критическая, чем в большинстве стран Европы и даже в Европейской части России. Опросы выпускников медицинских вузов Дальнего Востока показывают сформировавшиеся тенденции на рынке молодых специалистов здравоохранения. Во-первых, большинство молодых врачей ориентированы на работу в стационарных ЛПУ, как правило, по «узким» специальностям. Во-вторых, абсолютное большинство выпускников медицинских вузов региона не планируют заполнить свободные должности участковых врачей (врачей общей практики) в сельской местности и небольших городах. В третьих, в силу низкого пенсионного обеспечения медицинских работников в регионе, большинство врачей, достигших пенсионного возраста, «задерживается» на рабочих местах до 65-70 лет. В четвертых, многие руководители средних и крупных ЛПУ региона уже достигли пенсионного возраста и тормозят «кадровое омоложение» ведущих специалистов и линейных менеджеров (заведующих отделениями) своих ЛПУ.

Заместитель директора Европейского регионального бюро ВОЗ д-р Nata Menabde отметила следующее: «Все это происходит в период времени, когда перед странами стоят новые проблемы здравоохранения, связанные с изменениями в демографической структуре, структуре заболеваемости, медицинских технологиях и ожиданиях потребителей, которые к тому же связаны с изменяющимися политическими и экономическими реалиями, варьирующимися от европейской интеграции и расширения Европейского союза до глобализации и экономических ограничений».

После десятилетий относительного благополучия, когда вопросы, относящиеся к кадровым ресурсам отрасли здравоохранения не обсуждались, сегодня начинает формироваться понимание важности обеспечения кадровыми ресурсами. По просьбе государств-членов ЕРБ ВОЗ в 2008 году будет организована Европейская министерская конференция по системам здравоохранения, одним из пунктов повестки дня которой будут кадровые ресурсы здравоохранения.

Другая проблема, которая так или иначе смыкается с обеспечением надлежащего уровня качества предоставляемых населению медицинских услуг, является проблема финансирования. Тот факт, что отечественное здравоохранение перестало быть бесплатным, что население в широких масштабах оплачивает свое лечение в ЛПУ и через кассу и в руки медицинским работникам, давно является общеизвестным. Целый ряд проведенных исследований позволил оценить размеры участия населения в финансировании медицинской помощи, бесплатное предоставление которой гарантируется государством. Но множество вопросов остается без ответов.

Обследование бюджетов домохозяйств по расходам населения на медицинские нужды позволяет сделать следующие выводы. Расходы населения на медицинские нужды составляют значительную долю (от 10 до 30%) семейных доходов, стабильную на протяжении последних 5 лет. Анализ ответов респондентов показал, что для большинства дальнейший рост доли затрат на медицинские нужды невозможен, т. к. в этом случае снижаются затраты на другие жизнеобеспечивающие статьи семейного бюджета, либо прекращаются траты на медицинские нужды. Расчет индексов трат на здравоохранение, в том числе на медицинские услуги и лекарства, и сопоставление семей по доходам позволили сделать следующий вывод. Все три индекса линейно уменьшаются по мере роста уровня доходов. Это свидетельствует о формировании неблагоприятной и социально несправедливой ситуации в обществе. В 2000-2006 гг. в Дальневосточном регионе в худшем положении остаются менее обеспеченные слои населения и семьи, имеющие детей.

Одним из следствий значительных расходов на медицинские нужды является сокращение потребления качественных продуктов питания, а также спектра приобретаемых продуктов питания. Следствием такого перераспределения материальных ресурсов домохозяйств является сокращение финансовых возможностей для организации полноценного отдыха, проведения досуга. Образовалась замкнутая система: индивид и домохозяйство в целом не могут себе позволить приобретать качественную и здоровую пищу, что провоцирует (наряду с другими факторами) ухудшение состояния здоровья членов домохозяйств и, в свою очередь, повышает нагрузку на сферу здравоохранения.

В оплате медицинских услуг и лекарств существует «теневой сектор», имеющий место между расходами на платную медицину и расходами на медицинские нужды в целом (включая лечение в государственных медицинских учреждениях, не предполагающее оплаты). В большинстве территорий Дальнего Востока по нашим оценкам уровень теневого рынка медицинских услуг значительно ниже, чем в других регионах России, поскольку рыночные принципы ведения дел пока еще медленно реализуются в здравоохранении региона. Однако в ЛПУ региональных столиц теневая оплата услуг с 2000 года становится «нормой», формируется своеобразная тарифная политика, причем уровень теневых тарифов значительно ниже официально определенных тарифов платных медицинских услуг населению. Значительная часть населения региона искренне считает, что качество медицинской помощи напрямую связано с уровнем теневой оплаты усилий медицинских работников.

Исследования по проблеме обеспечения КМП, проведенные нами в 2001-2006 гг. в наиболее активно развивающемся частном секторе отрасли здравоохранения региона – стоматологии, этого мнения не подтверждают. Кроме того, в регионе формируются предпосылки к тому, что в отдельных случаях оплаченные в виде «карманных платежей» медицинские услуги имеют более низкий уровень качества, чем те, которые оплачены через кассу ЛПУ.

В Дальневосточном регионе на фоне низкого уровня качества медицинской помощи сохраняется высокая обеспеченность населения больничными койками и высокая их занятость, что отчасти обусловлено тем, что койки муниципальных больниц нередко используют для медико-социального обеспечения пожилых и хронических больных. С другой стороны, все это — отдаленные последствия политики финансирования больниц по числу и занятости коек, которая способствовала раздуванию коечного фонда и намеренному затягиванию госпитализаций.

Руководство регионального здравоохранения прекрасно сознает вред избыточного коечного фонда и понимает, что привычка занимать свободные

койки приводит и к ненужному продлению сроков госпитализации, и к неэффективным расходам, но практически не занимается реструктуризацией ЛПУ отрасли. С другой стороны, Минздравсоцразвития РФ тоже не может повлиять на эти процессы, поскольку не имеет права закрывать медицинские учреждения, которые находятся в ведении региональных и местных властей.

Федеральные чиновники в 90-х годах рассчитывали, что введение обязательного медицинского страхования наладит соотношение объемов амбулаторного и стационарного обслуживания. Финансирование больниц по договорам, основанным на оплате законченного случая, должны были быть одним из методов сокращения продолжительности госпитализаций. Договоры должны были заставить больницы проводить больше операций на базе дневных стационаров и строго следить за своими расходами. Однако пока ОМС действует не так, как на то рассчитывало руководство регионального здравоохранения. Больничные койки сегодня сокращают от случая к случаю — не в результате продуманной политики, а под давлением финансовых обстоятельств. Кроме того, заметная экономия средств при сокращении коечного фонда часто достигается только при одновременном сокращении медицинских кадров.

Планы по сокращению коечного фонда в России должны учитывать масштабы страны, ее огромные малонаселенные пространства (на Дальнем Востоке это особенно важно). Так, в Республике САХА (Якутия), территории которой хватило бы на несколько крупных европейских стран, живет менее 1 млн человек. Плотность населения на 1 км² составляет 0,1-0,2 человека. В таких условиях «маленькие больницы» в большинстве улусов мощностью не более чем на 50-100 коек - необходимы. Сокращать или расформировывать неэффективно функционирующие маломощные больницы целесообразно лишь в крупных городах.

Таким образом, вполне очевидно, что введение ОМС мало отразилось на структуре медицинской помощи на Дальнем Востоке России и предполагаемых успехов в этой области не добилось. В западных странах на долю стационарной медицинской помощи приходится менее 40% государственных затрат на здравоохранение и этот показатель плавно снижается, в России стационары поглощают более 65% государственных затрат на здравоохранение, постепенно увеличивая свою долю в их структуре. Виды медицинского обслуживания, которые заменяют стационары, а именно: дневные стационары, амбулаторные хирургические отделения и самостоятельные диагностические центры — развиваются в лучшем случае медленно. По оценкам, при более целесообразном использовании больничных фондов затраты больниц можно сократить на 40—50%. Однако одними рыночными механизмами (даже если они будут работать) добиться коренных преобразований в стационарном обслуживании вряд ли удастся.

Сохранению существующего несоответствия в объемах стационарного и амбулаторного обслуживания помимо методов финансирования способствует и то, что лекарственное обеспечение амбулаторных больных не входит в набор гарантированных бесплатных медицинских услуг. Усугубляют положение и социально-культурные факторы. Россияне привыкли к советским порядкам и считают, что лежать в больнице по поводу аппендэктомии две недели вполне нормально. Они сопротивляются попыткам сократить сроки госпитализации и воспринимают их как признак ухудшения уровня медицинского обслуживания.

Население Дальнего Востока в целом, и подчас не без оснований, считает, что ранняя выписка из стационара серьезно усложняет их жизнь: им приходится ходить за продуктами, многим — возвращаться в неблагоустроенные квартиры, справляться с тяготами зимнего времени. Больше всего к длительной госпитализации стремятся пожилые, для которых она служит возможностью отдохнуть и восстановить силы. Немногочисленные дома престарелых и приюты почти не восполняют социальные потребности населения региона. Органы управления здравоохранения территорий не раз обсуждали с властями муниципального уровня вопрос о передаче части больничных коек на медико-социальные нужды. По некоторым данным на эти нужды можно отвести до 20% существующих на Дальнем Востоке больничных коек. Однако пока не ясно, как решить эту задачу в условиях правовой реформы.

В настоящее время на фоне перехода России от унитарной к федеративной модели государственного устройства очень важным является «распределение ролей», т.е. предметов ведения в социальной сфере между всеми уровнями власти, установления зоны самостоятельных и ответственных действий, подкрепленных правами и обязанностями в соответствии с принятым 6　октября　2003　года Федеральным законом «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (131-ФЗ).

К сожалению, реструктуризация коечного фонда ЛПУ и источников финансирования медико-социальной помощи в рамках реализации этого закона идет очень медленно. На восстановление структуры, статуса, функций и престижа первичной медико-санитарной помощи населению региона, хотя бы уровня 1978 года – года проведения Ама-Атинской конференции ВОЗ, на которой модель ПМСП населению СССР была признана одной из самых перспективных в мире, уйдет не один десяток лет.

Таким образом, преобразования в структуре медицинского обслуживания населения Дальнего Востока будут сложными. Есть надежда, что медицинские страховые компании перейдут на более целесообразные пути распределения средств и с помощью договоров медицинского страхования и методов финансового давления повлияют на работу не эффективно функционирующих ЛПУ. Возможно, медико-социальное обслуживание населения региона в обозримом будущем будет финансироваться не только за счет средств медицинского страхования, а и за счет социальных пособий, а с появлением новых подходов постепенно изменятся культура и ожидания населения.

Чтобы увеличить объемы производства медицинских услуг в амбулаторном секторе отрасли здравоохранения за счет сокращения стационарного, уже сегодня необходимо ограничить свободный доступ пациентов к круглосуточному стационарному лечению и приемам «узких» специалистов — как путем ограничения прав больных, так и посредством укрепления диспетчерской функции врачей первичной медико-санитарной помощи. Если же участковые врачи и врачи общей практики станут работать более эффективно и качественно, такие перемены будут не только возможны — их будут приветствовать и сами пациенты.

В России в 1991 г. средняя заработная плата медицинских работников составляла 75,4% средней заработной платы в стране. Сегодня врач получает столько же, сколько учитель начальных классов, и чуть больше, чем медицинская сестра или фельдшер. Однако его зарплата намного ниже специалистов, занятых в промышленности и уж тем более – в бизнесе. В муниципальной больнице на Дальнем Востоке России квалифицированный хирург зарабатывает в среднем около 300 долларов США в месяц, в частном медицинском учреждении заработная плата хирурга достигает 1500-2000 долларов США. Первичная и специализированная медицинская помощь до последнего времени оплачивалась по одинаковым принципам. Однако у специалистов и врачей больниц имелось больше возможностей для совместительства, профессионального и должностного роста, а потому и зарабатывали они несколько больше.

В государственных и муниципальных медицинских учреждениях все медицинские работники получают установленный оклад. Большинство из них работает по трудовым соглашениям с тем органом власти, в чьем ведении находится медицинское учреждение. Размер заработной платы указан в трудовом соглашении, которое иногда определяет, сколько часов или рабочих смен в месяц должен отработать врач, нагрузку на врача (число приписанных к нему больных) и круг его обязанностей. На заработной плате отражается прохождение курсов повышения квалификации, опыт работы, занимаемая должность, а вот объем и качество работы на уровень заработной платы, как правило, не влияют …

Поскольку фактически медицинские работники являются государственными служащими, основные оклады утверждаются федеральным руководством. Ежегодно их повышают, для чего министерства здравоохранения и финансов ищут средства в скудном бюджете здравоохранения. Независимых профессиональных союзов, которые выступали бы в защиту интересов медицинских работников, в России нет, а забастовки в большинстве случаев считаются незаконными, так что возможностей для влияния на официальные органы власти у врачей немного. Медицинские работники в своем большинстве крайне не довольны уровнем заработной платы, и высшее руководство здравоохранения ясно сознает, что это пагубно для морального духа врачей и медицинских сестер и весьма неблагоприятно отражается на качестве медицинского обслуживания. Сегодня нередко можно встретить врача, который почти бездействует и постоянно переправляет своих больных коллегам, а при этом получает в месяц столько же, сколько те самые коллеги, вынужденные лечить его больных. Подобное положение отбивает охоту работать и у ответственных врачей-профессионалов.

Чтобы справиться с этими недостатками, многие главные врачи ЛПУ попытались развить появившуюся в годы перестройки схему премирования. В конце 80-х годов руководству больниц и поликлиник позволили самостоятельно выделять из своих сбережений премии лучшим сотрудникам. Сегодня, когда возможностей зарабатывать и сохранять прибыль стало еще больше, главные врачи должны иметь больше средств на поощрение успешного труда. Премии в ЛПУ отечественного здравоохранения стали правилом. Ежемесячная заработная плата на 20% и больше состоит именно из премий, однако малейшая привязка их к качеству работы привела к тому, что премии начисляют сплошь всем сотрудникам, как бы хорошо или плохо они ни работали.

Возможно, надежды на разборчивость руководства ЛПУ в оплате труда своих сотрудников были слишком радужными, тем более что официальных методов для этого не предложено, а самые серьезные злоупотребления чаще допускают как раз главные врачи, воздействовать на которых труднее всего. Сегодня реальная заработная плата отдельных руководителей ЛПУ региона превышает 100 тыс. рублей в месяц, причем она ни в коей мере не зависит от качества и эффективности работы данного ЛПУ. Тем не менее, надежды на появление более дифференцированных подходов к оплате труда врачей сохраняются и в 2006-2008 гг., вероятно, они должны вознаграждать не за исход лечения, а за число и уровень качества пролеченных больных (предоставленных услуг).

Возможности финансового влияния на качество работы медицинских работников мешает распространенная традиция взяток (теневых выплат). Их берут и медицинские сестры, и врачи, но последние за взятку могут сделать больше (они направляют на госпитализацию, назначают лекарственные средства и диагностические исследования), и, соответственно, возможностей пополнять свои доходы за счет взяток у них тоже больше. Именно таким неофициальным путем врачи имеют возможность зарабатывать больше медицинских сестер и фельдшеров, а врачи стационарных ЛПУ и «узкие» специалисты — больше участковых врачей и врачей общей практики.

В негосударственном (частном) секторе здравоохранения, который пока еще слабо развит в большинстве субъектов РФ Дальнего Востока, подходы к оплате труда персонала более разнообразны. «Получастные» стоматологические и офтальмологические учреждения параллельно выплачивают персоналу заработную плату и достаточно высокий процент от платных медицинских услуг. Врачи частных клиник берут плату за каждую услугу, и при самостоятельной практике им достается от 40 до 70% доходов (остальное идет на оплату текущих затрат). Но, как у первых, так и у вторых имеется весьма жесткая система штрафных санкций за производство медицинских услуг ненадлежащего качества.

К 2006 году чиновники самого различного уровня вполне осязаемо ощутили, что если предпринять успешные меры по коренным переменам отношения медицинского персонала к работе и само качество их работы, необходимо повысить уровень заработной платы. Тем не менее, показатели здоровья населения Дальнего Востока России все так же удручают общество, как 15 и 10 лет назад, а реформы, которые должны были вызвать переориентацию регионального здравоохранения на первичное медицинское обслуживание и профилактику, чтобы быстрее добиться видимых улучшений в здоровье населения, в этих вопросах не преуспели.

Возможно, там, где интересами медицинских учреждений управлять действительно удается (например, региональные филиалы МНТК хирургии глаза), экономическая эффективность медицинской помощи и ее качество возросли. Однако делать общие выводы об изменениях в этой области чрезвычайно сложно, поскольку многие из современных проявлений порождены попытками выйти из критической ситуации. Как бы то ни было, улучшить экономическую эффективность до ожидаемого уровня не удалось. В значительной мере это обусловлено неполным исполнением закона о медицинском страховании и тем, что среди страховщиков практически отсутствует конкуренция, а кроме того, большинство страховых компаний выполняют лишь часть возложенных на них функций, в частности по защите прав пациентов при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества.

Относить перечисленные недостатки только на счет неудач реформ было бы неверно, хотя вполне очевидно, что во многих отношениях ожидания эффектов реформирования отрасли были чрезмерными. Собственно, проводить любые преобразования и пытаться что-либо планировать в столь тяжелых экономических условиях, в которых сегодня находится регион, было крайне трудно. Однако решать вопросы здравоохранения требовалось так срочно, что ждать, пока ситуация стабилизируется, было невозможно. В преобразованиях в здравоохранении слишком большое значение отвели введению нового метода финансирования. Вероятно, это объясняется тем, что основной причиной недостатков в здравоохранении считали недостаток средств, а не низкий уровень управления отраслью в целом и качеством услуг в частности.

Многие больницы и поликлиники на Дальнем Востоке России пребывают в неудовлетворительном состоянии. Из-за сокращения средств на капитальные вложения основные производственные фонды ЛПУ быстро ветшают. Нет средств и на техническое оснащение и поддержку состояния медицинского оборудования, и оно либо ломается, либо устаревает. В более чем 50% ЛПУ отсутствуют душевые и ванные комнаты, в более чем 1/5 части сельских больниц — водопровод. Подобные условия вызывают недовольство и больных, и медицинского персонала—прежде всего врачей, которых невозможность качественно работать из-за внешних условий особенно удручает.

Опросы производителей медицинских услуг на Дальнем Востоке, в первую очередь врачей, показывают достаточно стройную систему мнений производителей медицинских услуг. В частности, в соответствии со стандартной методикой по специально разработанной программе было опрошено 530 специалистов, работающих в лечебно-профилактических учреждениях Хабаровского края. Сформировалась зависимость уровня оценок отрасли здравоохранения края. Чем моложе респонденты, тем уровень их оценок критичнее. Так, состояние здравоохранения края оценивают как «Плохое и кризисное» более 57 % респондентов моложе 30 лет (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Зависимость мнений респондентов о состоянии здравоохранения Хабаровского края от возраста (%)

Врачам было предложено определить основные причины, обуславливающие настоящее положение дел в здравоохранении, в зависимости от их важности и степени влияния на ситуацию. Материалы исследования показали, что основными наиболее острыми проблемами здравоохранения врачи Хабаровского края считают: низкое финансирование отрасли и плохую материально-техническую базу учреждений здравоохранения (50,7%), отношение исполнительной (44,0%) и законодательной властей (32,1%) к проблемам отрасли, способ и уровень оплаты труда медицинских работников (34,6%), слабую законодательную базу здравоохранения (26,0%), состояние экономики края (25,5%). Среди значительных проблем отрасли назывались: дефицит медицинских кадров и уровень их профессиональной подготовки, введение системы ОМС, низкое качество и доступность медицинской помощи, плохая организация труда и отсутствие заинтересованности медицинских работников в результатах своего труда и др.

Не случайно то обстоятельство, что вопросы финансирования были вынесены производителями на первое место среди наиболее важных, по их мнению, проблем, стоящих перед здравоохранением. Данные социологического опроса производителей медицинских услуг в Хабаровском крае показали, что у медицинских работников еще жива вера в резервы прежней государственной организации отрасли, которая при условии достаточного финансирования способна справиться с накопившимися проблемами. Наибольшее неудовольствие у производителей вызывает низкий уровень оплаты труда. По мере резкого усиления дифференциации доходов населения региона медицинские работники оказались в числе самых малообеспеченных. Большинство врачей оценивают свой уровень жизни как «ниже среднего» и «нищенский», а также указывают на возникновение проблем с собственным здоровьем.

Параллельно проведено аналогичное исследование среди врачей в Магаданской области, где респондентам было предложено определить основные причины, обуславливающие настоящее положение дел в здравоохранении, в зависимости от их важности и степени влияния. Большинство опрошенных специалистов оценивают нынешнее положение дел в отрасли как плохое или кризисное. Они полагают, что в ближайшие 5-10 лет ситуация не изменится к лучшему. К сожалению, такую позицию занимают в большей степени врачи молодого возраста, которым предстоит участвовать в процессе реформирования отрасли с целью ее совершенствования.

Основными наиболее острыми проблемами здравоохранения врачи Магаданской области считают:

По мнению большинства респондентов, изменения, происходящие сегодня в здравоохранении региона, не ориентированы на достижение высокого уровня качества и эффективности медицинской помощи. Более половины из них считает, что реальная заработная плата должна зависеть от количества и качества произведенных медицинских услуг и быть в 2-3 раза выше, чем сегодня.

В ряде исследований (Хабаровский и Приморский края, Магаданская, Амурская и др. обл.) мы пытались определить степень и причины недовольства пациентов уровнем медицинского обслуживания. Выяснилось, что по большей части пациенты не удовлетворены современным состоянием медицинской помощи в целом. Главные причины недовольства — высокие цены на лекарственные средства, плохие навыки и низкая квалификация врачей, «бесцеремонность» медицинского персонала и большие очереди в поликлиниках.

Исследования, проведенные нами по проблеме КМП и связанные с опросами пациентов в ЛПУ ведомств, указывают на некоторые отличия мнений. В частности, по данным социологических опросов пациенток акушерско-гинекологических подразделений ЛПУ ОАО «РЖД» 32,7% опрошенных высказывали те или иные претензии (табл. 6.2). В частности, в связи с тем, что опрашивались в основном работающие женщины, то и основные претензии они высказывали по поводу снижения доступности специализированной помощи во внерабочее время или по поводу отсутствия возможностей предварительной записи на прием, что так или иначе влияло на доступность и качество медицинской помощи.

Результаты социологического исследования являются индикатором социальных аспектов КМП, экспертные материалы использованы в качестве скрининга, с последующей углубленной экспертной оценкой. Поэтому параллельно выявлены нарушения стандартов структуры ЛПУ: несоответствие СНиПам основных фондов ЛПУ, стандартам ресурсного обеспечения: укомплектованности сертифицированными кадрами врачей, акушерок, медсестер, медицинским оборудованием по перечням и нормативному финансированию, расчетам смет ЛПУ и т.п. Но, тем не менее, более 90% опрошенных женщин отдали предпочтение ведомственным ЛПУ перед муниципальными.

Как ни странно, среди причин недовольства медицинским обслуживанием не упомянута необходимость давать взятки медицинским работникам. Вероятно, теневые формы оплаты в региональном здравоохранении настолько прочно укоренилось, что респонденты его воспринимают как нечто само собой разумеющееся.

Мы полагаем, что поддержка пациентами мнения о необходимости изменения принципов собственности ЛПУ (приватизация, открытие негосударственных ЛПУ и т.п.) во многом обусловлена проблемами снижения качества медицинских услуг, производимых государственными и муниципальными ЛПУ региона. Многие респонденты считают, что выгоднее один раз заплатить частному врачу, чем то и дело раздавать взятки и подарки в государственном или муниципальном медицинском учреждении, получая при этом помощь низкого уровня качества.

На сегодняшний день модели управления качеством медицинской помощи, используемые в практическом здравоохранении, имеют в своей основе так называемую «профессиональную модель» (оценку УКЛ, соответствия случая лечения стандартам и протоколам ведения больных). Такой подход не позволяет выявить истинные причины недостаточного КМП и внедрить систему непрерывного повышения качества. Другие модели (индустриальные формы) наоборот достаточно сложны для практического применения в медицине ввиду того, что нет критериев готовности ЛПУ к внедрению этих моделей и не разработана последовательность внедрения индустриальных форм управления. Такие модели могут быть использованы в ограниченном числе хорошо финансируемых ЛПУ различных форм собственности, поставленных в особые условия с момента своей организации, таких, как МНТК хирургии глаза, некоторых частных клиниках, клиниках НИИ при обязательной поддержке владельцев основных производственных фондов и вышестоящего органа управления здравоохранения.

В большинстве же служб отрасли здравоохранения региона используются традиционные для отечественного здравоохранения оценочные критерии КМП. Будь то ЛПУ службы охраны здоровья матери и ребенка, ЛПУ стоматологической, кардиологической и др. служб, все они используют унифицированные подходы к обеспечению качества медицинской помощи в виде т.н. «профессиональной модели».

В процессе управления службой охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР) Хабаровского края в последние годы вопросы обеспечения качества медицинской помощи женщинам, детям и подросткам вышли на одно из первых мест в ряду приоритетов управления. Специалистами службы все чаще признается факт, что в определенных ситуациях при относительной невозможности использования строгих математических методов при оценке качества оказания медицинской помощи следует полагаться на суждения специалистов-экспертов при условии, что суждения эти получены с помощью специально разработанных процедур. Применение экспертных методов помогает систематизировать процедуры сбора и анализа суждений специалистов, привести их к виду, наиболее пригодному для принятия обоснованных управленческих решений.

Нами проведено значительное число экспертиз качества оказания медицинской помощи женщинам и детям Хабаровского края специалистами различного профиля. Наибольшее число экспертиз проведено по специальности педиатрия (4434). Число внутриведомственных и вневедомственных экспертиз качества лечения в службе ОЗМиР края ежегодно возрастает. Основными источниками экспертизы являлась медицинская (истории болезни, амбулаторные карты и т.п.) и экономическая (реестры) документация.

В структуре видов экспертиз преобладали экспертные случаи соответствия оказанной медицинской помощи медицинским и экономическим стандартам. Значительно меньше случаев экспертиз проводилось для установления факта и степени причинения вреда здоровью пациента. Чаще всего этот вид экспертизы проводился по случаям летальных исходов, жалобам и заявлениям пациентов или родственников. Меньший удельный вес в структуре занимали комплексные экспертизы КМП, которые проводились чаще всего в связи с летальными исходами или массовыми внутрибольничными инфекциями. Комплексные экспертизы проводились на основании соответствующих приказов органов управления здравоохранения края или муниципальных образований в соответствии с жалобами или заявлениями пациентов и родственников, кроме того, комплексные экспертизы проводились по инициативе прокуратуры, бюро судебно-медицинской экспертизы, страховых медицинских организаций и пр.

Анализ экспертных заключений позволил разделить их на две большие группы.

• Первая группа включала в себя случаи, где не было выявлено отклонений от стандартов оказания медицинской помощи детям и в большинстве случаев планируемые результаты оказания медицинской помощи были достигнуты.
• Вторая группа включала в себя случаи, когда, как правило, было выявлено отклонение от стандартов оказания медицинской помощи и в большинстве случаев планируемые результаты не были достигнуты, т.е. результаты лечения были отнесены в область нежелательных исходов лечения.

Экспертные заключения, где были выявлены отклонения от стандартов лечения детей, распределены на три основные группы: летальные исходы, временные расстройства здоровья, стойкие расстройства здоровья. Анализ причин нежелательных результатов (табл. 6.3) показывает, что на уровень качества медицинской помощи детям оказывали влияние многие причины.

В частности, в этот комплекс входили причины, начиная от дефектов структуры службы, дефицита ресурсного обеспечения, кончая неизбежными исходами, которые зависят в большей мере от исходного уровня здоровья ребенка, тяжести и остроты течения основного заболевания, высокого уровня риска формирования нежелательных результатов лечения и т.п.

Основными стуктурными дефектами, оказавшими влияние на формирование нежелательных результатов, были несоответствие основных фондов ЛПУ службы ОЗМиР региона федеральным стандартам – СНиПам, что блокировало внедрение выполнения технологических стандартов оказания медицинской помощи детям (боксированные палаты стационарных детских отделений, функционирование «фильтров» в детских поликлиниках, наличие устройств для «подогревания» кислорода в родильных залах и т.п.). Структурными дефектами также являлись: отсутствие специалистов необходимой квалификации или их недостаточная подготовка по программам неотложной и реанимационной помощи, недостаток средств на обеспечение стандартного уровня оказания медицинской помощи детям, недостаток лекарственных средств, расходных материалов и медицинского оборудования и т.п. Многие учреждения службы ОЗМиР края до сих пор не имеют эффективно работающих систем для обеспечения длительной кислородотерапии.

Основными дефектами организационных и медицинских технологий, оказавшими влияние на формирование нежелательных результатов, были отклонения от стандартов организации наблюдения за беременными женщинами в амбулаторных условиях, от стандартов в организации медицинской помощи в родильных домах, которые не требовали дополнительных финансовых затрат. В частности, это реализация организационных технологий АТП комплексов в амбулаторно-поликлинической помощи женщинам и детям, раннее прикладывание новорожденного к груди матери и их совместное пребывание в родильном доме и т.п. Отклонения от стандартов медицинских технологий чаще всего приходились на диагностику в амбулаторно-поликлинических учреждения и учреждениях СМП, а также на неотложную и реанимационную помощь в детских стационарах. В частности, отклонением от стандартов и причиной нежелательных результатов лечения были поздняя диагностика тяжелых проявлений перинатальных нарушений ЦНС детей первых месяцев жизни, осложнений острых респираторных вирусных инфекций, внебольничных пневмоний, внутрибольничного инфицирования выздоравливающих пациентов и т.п.

Таблица 6.3. Анализ причин нежелательных результатов лечения детей по данным экспертных заключений (абс.)

Врачебные ошибки, как причина нежелательных результатов оказания медицинской помощи детям, концентрировались на трех направлениях: диагностика, лечение, взаимоотношения медицинского работника (врача, фельдшера, медсестры) с членами семьи.

Довольно часто летальные исходы и стойкое расстройство здоровья формировалось в результате поздней диагностики распространенных заболеваний, что приводило к несвоевременно начатому лечению и поздней госпитализации, случаям досуточной летальности в стационарах или гибели больных на дому. Это касалось как распространенных заболеваний, так и травм и отравлений. Имеется достаточное число экспертных заключений, где основной причиной нежелательных результатов лечения называются ошибки, связанные с поздним направлением на банальное лабораторное и рентгеновское обследование, консультацию «узких» специалистов, недооценку тяжести состояния и транспортировку больных в учреждения более высокого уровня в тех случаях, когда риск осложнений транспортировки был очень велик, и т.п.

Ошибки, допущенные при организации лечения детей, концентрировались большей частью на незнании или добровольном заблуждении специалистов, неумении прогнозировать риск возникновения или течения заболевания, выбора правильной тактики лечения. В некоторых случаях ошибки лечения формировались из-за неумения определить вероятность риска побочных эффектов применения лекарственных средств, что приводило к возникновению стойких побочных эффектов фармакотерапии, появлению нового патологического состояния и, как следствие, нежелательному результату лечения больного. Большинство экспертных заключений, посвященных ошибкам при назначении лечения детям, концентрируется на антибактериальной терапии. В этом разделе организации лечения детей допускается наибольшее количество ошибок.

Ошибки взаимоотношения медицинского работника и членов семьи, чаще всего матери, возникали из-за отсутствия у медицинских работников сформированного стиля отношений, направленных на сотрудничество.

Параллельно проводились экспертные оценки оказания медицинской помощи беременным женщинам. Массив экспертиз формировался методом случайной выборки медицинской и экономической документации. В отдельных случаях проводились комиссионные экспертизы КМП по фактам материнской смертности, возникновения патологических расстройств, связанных с диагностикой или лечением, по жалобам и обращениям беременных женщин или членов семьи, по инициативе прокуратуры и пр.

Экспертные заключения были разделены на две группы.

Экспертные заключения, где были выявлены отклонения от стандартов оказания медицинской помощи беременным женщинам (1874 случая), распределены на три основные группы: летальные исходы, временные расстройства здоровья, стойкие расстройства здоровья (табл. 6.4).

Структурные дефекты службы ОЗМиР, хотя и имели место в экспертных заключениях как причины нежелательных результатов медицинской помощи беременным женщинам, однако не являлись ведущими. Основные фонды учреждений родовспоможения и их содержание в своем большинстве соответствуют принятым на территории стандартам, хотя эти стандарты значительно занижены по сравнению с федеральными. В то же время следует отметить, что в некоторых экспертных заключениях по поводу стойкого расстройства здоровья в качестве одной из причин ненадлежащего оказания медицинской помощи указано неудовлетворительное состояние основных фондов родильных домов. В последние годы в различных муниципальных образованиях региона все чаще отмечается отсутствие или недостаточная подготовка кадров специалистов при оказании экстренной медицинской помощи беременным женщинам.

Дефицит финансовых и материально-технических ресурсов в большей мере оказывал влияние на формирование нежелательных результатов оказания медицинской помощи, выражающихся временным и стойким расстройством здоровья. Чаще всего это выявлялось в контуре причинно-следственных связей обеспечения медицинской помощи беременным женщинам необходимыми лекарственными средствами, расходными материалами и медицинским оборудованием.

Дефекты технологий оказания медицинской помощи беременным женщинам преобладали среди причин, приводивших к нежелательным результатам оказания медицинской помощи, причем здесь достоверно превалировали дефекты медицинских технологий над организационными. Чаще всего дефекты технологий регистрировались в виде отступлений от стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи беременным женщинам в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений (ФАПы, врачебные амбулатории, женские консультации, поликлиники). Эти дефекты концентрировались на поздней диагностике и лечении женщин с ОПГ-гестозами и экстрагенитальной патологией, что приводило в последующем к тяжелым осложнениям в родах. Предполагать рождение здорового ребенка в таких случаях было бы нереально.

Отступления от стандартов ведения родов из группы женщин высокого риска как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, формировало рост тяжелых осложнений в родах, таких как кровотечения, разрывы матки, сепсис, гибель плода и т.п. В отдельных случаях отступления от стандартов технологий приводили к гибели и матери, и ребенка.

Таблица 6.4. Анализ причин нежелательных результатов оказания медицинской помощи беременным женщинам по данным экспертных заключений (абс.)

Материнская смертность, хотя и входит в перечень репродуктивных потерь, однако является отражением организации медицинской помощи беременным. Ее не следует рассматривать изолированно от социально-экономического развития общества, общей заболеваемости и смертности женского населения. Она является не только показателем доступности и качества медицинской помощи, но и критерием состоятельности региональных властных структур.

Беременность и роды в определенной степени представляют риск для здоровья как матери так и ребенка, а в критических ситуациях приводят к смерти. Анализ динамики показателей материнской смертности на 100 000 живорожденных по территориям Дальнего Востока показал, что ее уровень все годы превышает показатели по России в целом. В структуре причин материнской смертности аборты составили 24,1 %, кровотечения – 20,7 %, ОПГ - гестозы – 13,8 %, внематочная беременность – 10,3 %, сепсис 3,4 %, экстрагенитальная патология и другие осложнения беременности и родов – 34,5 %.

Врачебные ошибки при оказании медицинской помощи беременным женщинам имели место как при формировании причин летальных исходов, так и при формировании стойких расстройств здоровья женщин и новорожденных детей.

Наиболее часто дефекты оказания медицинской помощи в результате ошибок, приведших к летальным исходам, были связаны:

● с неправильной интубацией и проведением искусственной вентиляции легких;

● неправильным введением лекарственных препаратов;

● переливанием крови и кровезаменителей;

● дефектами оказания операционного пособия;

● осложнениями катетеризации вен;

● комплексом диагностических и лечебных ошибок, приведших к ухудшению состояния больных на фоне уже имеющейся патологии.

К стойкому расстройству здоровья в основном приводили дефекты оперативного пособия, в результате которого повреждались органы: матка, прямая кишка, мочеточники или инфицирование послеоперационной раны.

По мнению большинства экспертов акушеров-гинекологов, удельный вес медицинских причин в материнской смертности составляет всего 10-15%. Остальные 85-90% приходятся на такие факторы, как экология, питание, образование и т.п. Чем выше качество жизни в регионе, тем меньше доля в структуре материнской смертности таких причин, как кровотечение, ОПГ-гестоз и сепсис. В странах с высоким уровнем жизни и высокотехнологичным здравоохранением на первое место в причинах материнской смертности выходят труднопредсказуемые осложнения родового акта (тромбоэмболия легочной артерии и эмболия околоплодными водами), экстрагенитальная патология и т.п. Следует отметить, что в большинстве случаев летальные исходы были предопределены невыполнением параметров или грубыми отклонениями от основных положений приказа Минздрава РФ и утвержденных на федеральном уровне инструкции по организации работы женской консультации и схем динамического наблюдения беременных и родильниц.

Анализируемые результаты комиссионных экспертиз, характеризующих группу из 47 женщин, погибших в период беременности и родов с верифицированным диагнозом и установленным исходом, случаи, где причиной смерти были отклонения от стандартов оказания акушерской помощи, составили более двух третей. В отечественной литературе при анализе случаев материнской смертности и установления причинно-следственных связей постоянно делаются попытки разделить причины, вызывающие неблагоприятный исход беременности и родов на две большие группы: управляемые и неуправляемые. По нашему мнению, такое разделение формирует некую довольно «странную» для сегодняшнего уровня развития отечественной службы ОЗМиР позицию выделения факторов, которые заранее признаются неуправляемыми с точки зрения их полного устранения или хотя бы снижения уровня влияния на показатель материнской смертности.

Системный анализ актов экспертиз 47 случаев материнской смертности позволил нам сделать попытку систематизировать ее причины, разделив последние на догоспитальный и госпитальный этапы, расположив причины в списке с позиций определения структурного, технологического и результирующего компонента и по мере убывания частоты.

Наши оценки по уровню качества медицинской помощи беременным женщинам региона подтверждаются и другими специалистами. В частности, они отмечают, что значительный удельный вес среди контингентов умерших составили социально дезадаптированные женщины: безработные, злоупотребляющие алкоголем, имеющие низкий уровень образования и т.п. Такие немедицинские факторы, как неблагоприятные условия проживания, семейное положение (неполная семья, одинокие и разведенные) превалируют среди умерших женщин. Более половины были госпитализированы в стационары в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. В 70% случаев были выявлены недостатки обследования, и более чем в 60% - отсутствие госпитализации во время беременности или запоздалое направление в стационар. В каждом третьем случае наблюдения имели место неполная или запоздалая диагностика осложнений беременности, в 30% анализируемых случаев материнской смертности у наблюдавшихся беременных назначаемая терапия была неадекватной тяжести состояния пациенток и развившихся осложнений.

Одной из основных целей реформы системы здравоохранения является формирование качественно новых социально-экономических отношений между учреждениями здравоохранения и потребителями медицинских услуг. Социологические исследования в лечебно-профилактических учреждениях службы ОЗМиР могут служить одним из индикаторов качества оказываемой медицинской помощи. Они могут проводиться с использованием единовременного или текущего сбора информации, сплошным или выборочным способом в зависимости от мощности учреждения и целей исследования. Материалы социологических исследований могут быть использованы в качестве скрининговых обследований с последующей более углубленной экспертной оценкой ситуации.

Нами проведено изучение мнения о качестве оказываемой медицинской помощи матерей пациентов Хабаровского края, получавших медицинскую помощь в краевых детских клинических больницах – Детском хирургическом центре (ДХЦ) и Краевом центре охраны здоровья матери и ребенка (Перинатальный центр).

Условиями содержания своего ребенка в стационаре были удовлетворены 51 % опрошенных матерей Перинатального центра и 70 % опрошенных матерей ДХЦ, условиями своего пребывания в ЛПУ было удовлетворено от 52 до 55 % опрошенных. Значительно большее количество матерей удовлетворено результатами оказания медицинской помощи и отношением лечащего врача к пациенту (74 % и 93 % соответственно).

Неожиданным открытием для администрации учреждений была низкая удовлетворенность опрошенных санитарно-гигиеническими условиями. Так, в ДХЦ более чем половину опрошенных матерей не устраивают санитарно-гигиенические условия (не удовлетворены - 24 %, удовлетворены не в полной мере - 31 %). В Перинатальном центре этот показатель еще выше (23 и 43 % соответственно).

Дефицитное финансирование отрасли здравоохранения сказалось и на уровне обеспечения лечебно-профилактических учреждений лекарственными препаратами и средствами медицинского назначения. Обеспечением лекарственными препаратами в ДХЦ удовлетворены 56 % респондентов, в Перинатальном центре – 42 %. В то же время медикаменты, приобретенные на личные средства во время нахождения в стационаре, использовали 31 % опрошенных в ДХЦ и 32 % - в Перинатальном центре.

Перечень проблем оказания медицинской помощи, выявленных в результате социологических исследований в лечебно-профилактических учреждениях службы ОЗМиР, может служить хорошим ориентиром руководителям лечебно-профилактических учреждений для коррекции существующих и внедрения новых организационных и медицинских технологий, принятия управленческих решений по приоритетам финансирования. Успешное функционирование лечебно-профилактических учреждений невозможно без системы обратной связи между поставщиками и потребителями медицинских услуг.

В настоящее время система оказания медицинской помощи женщинам и детям Хабаровского края не может работать методом проб и ошибок. Уже сегодня для эффективного управления необходимо формировать стратегическую модель службы ОЗМиР края с учетом качественных показателей, в частности, планируемых нормативов структуры, видов и объемов медицинской помощи, процесса ее оказания и результатов деятельности как службы в целом, так и отдельных ЛПУ.

В отличие от России в экономически развитых странах мира наблюдаются стойкие тенденции замедления роста уровня онкологической заболеваемости и смертности за счет создания программ по улучшению качества медицинской помощи, программ ранней диагностики, организации эффективной профилактики и лечения. В связи со значительными региональными различиями отдельных субъектов РФ по природно-климатическим, социально-экономическим, экологическим критериям имеются региональные особенности распространенности и смертности населения от онкологических заболеваний. При рассмотрении критериев, отражающих качественные характеристики деятельности системы онкологической помощи населению региона, основным, по нашему мнению, является уровень ранней диагностики злокачественных новообразований. Следует отметить, что от ранней диагностики рака в значительной мере зависит уровень смертности, годичной летальности от онкологических заболеваний. Ранняя диагностика злокачественных новообразований напрямую зависит от реализуемых в регионе организационных и медицинских технологий.

К сожалению, на Дальнем Востоке показатели ранней диагностики злокачественных новообразований, как отражение уровня КМП, имеют тенденции к снижению. В регионе активно выявляются при профилактических осмотрах всего 5-8% больных онкологического профиля, что ставит проблему изучения причинно-следственных связей этого явления на одно из первых мест. Уровень запущенности онкологической патологии на Дальнем Востоке составляет более 30% от числа впервые выявленных больных. При этом особенно высока доля запущенных стадий у больных раком желудка (53,0%), шейки матки (48,0%), молочной железы (46,1%), ободочной кишки, яичников (по 42,8%), раке легкого (40,4%). Главным звеном в системе ранней диагностики рака являются смотровые кабинеты территориальных поликлиник. Самыми развитыми (передовыми) региональными системами здравоохранения на Дальнем Востоке России признаны системы здравоохранения Приморского и Хабаровского края.

В Приморском крае в 2004 году действовали 52 смотровых кабинета, из них всего 12 – в городе Владивостоке. В то же время согласно действующим нормативам (Приказ МЗ РФ № 270) в регионе смотровых кабинетов должно быть не менее 83 с двухсменным режимом работы. За период 2000 – 2005 гг. в крае были закрыты 10, из оставшихся и действующих смотровых кабинетов девяти не были выданы лицензии, поскольку их структурный компонент не отвечал лицензионным условиям (основные фонды, материально-технические и кадровые ресурсы). Аналогичная ситуация формируется и в Хабаровском крае.

Кадровый состав смотровых кабинетов региона отличает крайняя штатная нестабильность и высокий возрастной уровень работающих. Системный анализ позволил прийти к заключению, что низкая заработная плата и слабая привлекательность работы являются главными причинами высокой нестабильности медицинских кадров смотровых кабинетов на территории Приморского края. Проведенный нами анализ результатов работы по ранней и доклинической диагностике опухолевых заболеваний показал на этапах смотровых кабинетов низкую эффективность выявления рака визуальных локализаций (новообразования кожи, полости рта, языка, нижней губы, рак молочной железы, щитовидной железы, шейки матки, прямой кишки). В динамике в течение года в смотровых кабинетах региона выявляют не более 5-7% от всех опухолей наружных (визуальных) локализаций, причем в течение 2004 г. не было ни одного случая выявления в смотровых кабинетах опухолей у мужчин.

Установлено, что 73% рака визуальных локализаций обнаружили у себя сами больные, и около 20-22% выявляли случайно врачи других специальностей при обращении к ним по другим неонкологическим причинам.

В сельской местности оказание первичной медико-санитарной помощи осуществляется персоналом фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, участковых больниц, врачами сельских участков, врачами терапевтами поликлиник ЦРБ. Именно в ЛПУ ПМСП осуществляется первичный контакт с онкологическим больным. За период с 1990 до 2005 гг. доступность жителям сел первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в Приморском крае сократилась в 2,3 раза. За этот период количество ФАПов уменьшилось с 463 до 416, численность работающих на них фельдшеров сократилось с 468 до 413. В течение последних лет в крае возрастает количество врачебных амбулаторий, вообще не укомплектованных врачебными кадрами: в 2002 году – 7, 2003 году – 9, в 2004 году – 14 врачебных амбулаторий, в 2005 году ─ 16.

Снижение доступности первичной медико-санитарной помощи населению края зависит от динамики кадров участковой службы. Так, только в г. Владивостоке за период с 1998 по 2005 гг. число терапевтов городских участков уменьшилось на 43 человека, педиатров городских участков – на 112 человек, терапевтов приписных участков – на 4 человека. Институт врачей общей практики в крае еще не сформирован, их число незначительно – 24 врача в 2005 году, и они не могут компенсировать дефицит кадров врачей участковой службы. В Приморском крае за период 1993 – 2005 гг. около 89% цеховых участков, 80% врачебных и 75% фельдшерских здравпунктов выведены из состава территориальных поликлиник и перешли на финансирование предприятий либо ликвидированы. Реализация национального проекта в здравоохранении в 2006 году положило начало тенденции возвращения специалистов в ЛПУ ПМСП Приморского края, но это процесс длительный, инерционный и не всегда поддающийся чиновничьей логике «экономического эксперимента» над региональным здравоохранением.

Указанные проблемы служат главными причинами высокой запущенности опухолевого процесса у впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями. Большая доля пациентов с онкологическим процессом, диагностированным в поздних стадиях, не позволяет проводить им радикальное хирургическое лечение, а, кроме того, пациентам, страдающим злокачественными образованиями в поздних стадиях требуется увеличение объемов полихимиотерапевтического и лучевого компонентов комплексной терапии. Все это в целом значительно увеличивает затраты на приобретение специфических противоопухолевых препаратов, но достоверно не увеличивает продолжительность и качество жизни онкологических больных.

Традиционно в системе онкологической помощи главным критерием качества диагностики считается удельный вес злокачественных новообразований, выявленных в IV стадии (% запущенности), а для визуальных локализаций – суммарно III и IV стадии. В табл. 6.5 представлены данные о динамике пациентов с IV клинической стадией рака в Приморском крае.

Таблица 6.5. Доля больных с IV стадией злокачественного новообразования, все локализации (%)

Нами проведен анализ и изучены причины запущенности онкопатологии и врачебных ошибок, выявлены недостатки в организации медицинской помощи онкологическим больным. В Приморском крае в 2004 году было выявлено 1727 больных с IV клинической стадией на момент обращения, что соответствует 30,3% от всего количества вставших на учет больных. Доля больных с III клинической стадии составила 25,3%. Доля больных с запущенными стадиями по локализациям онкопатологии представлена на рис. 6.1.

Рис. 6.1. Доля больных с запущенными стадиями злокачественных новообразований в Приморском крае в 2004 году (%)

Запущенным стадиям соответствуют и высокие показатели одногодичной летальности больных злокачественными новообразованиями – по всем локализациям 33,0%, при раке лёгких 50,8%, раке желудка – 51,4%, ободочной кишки – 26,6%. Среди всех причин высокой запущенности опухолей (рис. 6.2) ведущими являются: поздняя обращаемость больных (43,4%), скрытое течение болезни (36,2%), неполное обследование – 12,0%.

Более 22% пациентов, прибывших на консультацию в поликлинику Приморского краевого онкодиспансера, составляют больные с уже установленным диагнозом злокачественного новообразования в IV стадии. Около двух третей пациентов с запущенными формами рака уже обращались с жалобами к врачам по месту жительства в течение первых 6 месяцев со времени появления первых признаков заболевания, причем 1/3 из них в течение первого месяца, однако мер для осуществления ранней диагностики, уточнения причин жалоб не принималось.

　Рис. 6.2. Структура причин поздней диагностики злокачественных новообразований в Приморском крае в 2004 г. (в %)

Социологическому опросу были подвергнуты 1320 пациентов, находящихся на стационарном лечении в Приморском краевом онкологическом диспансере по поводу злокачественного новообразования, из них женщин – 979 (74,2%), мужчин – 341 (25,8%). Среди респондентов сельских жителей края было 32,5% и городских – 67,5%. Возраст опрошенных колебался от 23 до 84 лет, средний возраст составил 55,9 года. Около 2/3 больных – 824 (62,4± 1,3%), получающих лечение в стационаре, не имели инвалидности по онкологическому заболеванию.

Более 2/3 опрошенных онкологических больных 891 (67,5± 1,3%) были впервые на стационарном лечении, повторно 187 (14,2± 0,9%) и более 3-х раз 242 (18,3± 1,0%) больных получали лечение в стационаре диспансера. Среди них около 1/4 больных 319 (24,2± 1,7%) были с раком молочной железы, раком легкого – 220 (16,7± 1,0%), шейки матки – 175 (13,3± 0,9%), новообразования кожи были у 165 (12,5± 0,9%). Пациенты, у которых было выявлено или заподозрено онкологическое заболевание в ЛПУ (806 пациентов), побывали в последующем на приеме у врача-онколога в течение 10 дней – 416 (51,6± 1,8%) пациентов, от 10 до 30 дней – 167 (20,7± 1,4%) и более чем через 30 дней – 223 (27,7± 1,6%) пациента. Главными причинами длительной отсрочки консультации у онколога 202 (90,6± 1,9%) были бытовые и материальные проблемы, и только у 21 (9,4± 1,9%) - отсутствие врача-онколога в районе проживания или межрайонном онкологическом кабинете.

При обнаружении (1320 пациентов) онкологического заболевания 1144 (86,7± 0,9%) больных сразу получали лечение и 176 (13,3± 0,9%) - отмечали трудности с госпитализацией в связи с ожиданием очереди на стационарное лечение в диспансере. В период стационарного лечения 307 (23,3± 1,2%) больных получали лекарственные препараты полностью бесплатно и 1013 (76,7± 1,2%) - приобретали некоторые препараты самостоятельно. При этом мы пытались установить, какой фактор более всего определяет удовлетворенность пациентов от получаемой медицинской помощи в стационаре.

Полученные ответы распределились в порядке убывания: обеспеченность лекарственными препаратами и медицинскими материалами – 505 (38,3± 1,3%); квалификация медицинских работников – 418 (31,7± 1,3%); доброжелательное отношение медицинских работников – 198 (15,0± 0,9%); уровень цен на оказываемую помощь и медицинские товары – 132 (10,0± 0,8%); качество питания – 67 (5,0± 0,6%).

Материальные и финансовые возможности онкологических больных, как потребителей медицинских услуг, мы определяли по ответам, которые позволили сгруппировать потребительские возможности респондентов следующими уровнями:

Измерение уровня качества медицинских услуг — давнишняя, но трудно осуществимая задача отечественной онкологии. В настоящее время измерение уровня КМП с помощью изучения мнений пациентов, т.е. потребителей медицинских услуг, становится жизненно важной частью усилий ЛПУ онкологического профиля.

Региональные правительства, работодатели и потребители, оплачивающие медицинскую помощь, заинтересованы в том, чтобы ЛПУ производили медицинские услуги высокого качества по минимально приемлемым ценам. Главным вопросом для успешного социального прогнозирования и управления качественной онкологической помощью на региональном уровне является знание конкретной потребности населения и необходимых для ее обеспечения ресурсов с учетом региональных особенностей (развития экономики и социальной сферы, плотности расселения, транспортных связей, наличной сети ЛПУ и т.п.). Формирование социальных норм и нормативов в региональной онкологии должны отвечать в первую очередь запросам населения. Использование методологии социального прогнозирования в региональной онкологии позволит с достаточной долей достоверности сформировать комплексные (материальные, кадровые, финансовые) нормативные критерии онкологической службы субъекта РФ ДВФО, исходя из конкретных социально-экономических условий территории.

Сложная экономическая ситуация в Хабаровском крае в последнее десятилетие сопровождалась растущей неспособностью исполнительной власти региона обеспечить стандарт государственных гарантий оказания бесплатной стоматологической помощи населению. В то же время в соответствии с Конституцией, граждане России, в том числе и жители Хабаровского края, по-прежнему имели право на бесплатное получение качественной стоматологической помощи.

В эти же годы сформировалось нарушение доступности видов и объемов качественной стоматологической помощи населению отдаленных северных и сельских районов края, что в первую очередь следовало связывать со значительным оттоком квалифицированных кадров - врачей-стоматологов, зубных врачей и техников из муниципальной системы здравоохранения в коммерческий сектор и замещение первых зубными врачами. За период с 1993 по 2006 гг. уровень стоматологической заболеваемости, по данным обращаемости населения в стоматологические поликлиники, имеет тенденцию к росту практически среди всех возрастных групп населения и по большинству классов стоматологических заболеваний.

На III съезде Стоматологической ассоциации России (1996) был заслушан доклад главного стоматолога Минздрава РФ, президента Стоматологической ассоциации России проф. В.К. Леонтьева. По его мнению, должны быть пересмотрены основные положения организации и управления стоматологическими учреждениями на всех уровнях с учетом юридического и медицинского статуса, экономики, финансирования, механизма отношений стоматологов с собственниками стоматологических учреждений, пациентами и др.

Особое значение для стоматологии Дальнего Востока России в условиях переходной экономики имеют не только количественные показатели деятельности ЛПУ стоматологического профиля того или иного уровня, но и качественные характеристики произведенных услуг. Сегодня очевидно, что именно рынок с его гибкой системой оплаты труда и экономической заинтересованностью персонала стоматологических ЛПУ позволит перейти к системе нормирования и стимулирования труда по таким приоритетным направлениям и критериям, которые обеспечивали бы гарантированный уровень удовлетворенности потребностей населения региона в различных видах и объемах качественных стоматологических услуг.

В связи с тем, что стоматологическая служба наиболее развита в южных территориях Дальнего Востока, а Хабаровский край является типичным субъектом РФ ДВФО, нами рассмотрены причинно-следственные связи обеспечения качества производства стоматологических услуг в ЛПУ этой территории.

Анализ структурного компонента обеспечения КМП в ЛПУ стоматологического профиля региона, проведенный в рамках планируемого исследования, показал, что на первом уровне в Хабаровском крае помощь оказывается в ЛПУ, где осуществляется смешанный прием (кабинеты, отделения и поликлиники). Объем услуг пациентам составляет от 30 до 50% от общего числа стоматологических услуг, по мере роста числа негосударственных ЛПУ стоматологического профиля объемы услуг на этом уровне имеют тенденцию к росту.

На втором уровне ─ специализированная стоматологическая помощь в крае, оказывается по трем основным специальностям - терапии, хирургии и ортопедии в стоматологических отделения крупных поликлиник и муниципальных стоматологических поликлиниках. Основной поток пациентов составляют лица при первичном обращении, а также направленные из учреждений первого уровня. Ориентировочно в стоматологических ЛПУ этого уровня производятся услуги от 20 до 40 % всех стоматологических услуг.

На третьем уровне узкоспециализированная стоматологическая помощь оказывается в краевых и крупных муниципальных поликлиниках гг. Хабаровска и Комсомольска-на-Амуре и в отделениях челюстно-лицевой хирургии. На этом уровне работают специалисты ─ стоматологи высокой квалификации и узкого профиля (амбулаторная и стационарная челюстно-лицевая хирургия, экстренная и неотложная помощь, реабилитация, имплантология, косметология и др.). Пациенты поступают из ЛПУ первого и второго уровней, а также обращаются самостоятельно. На базе ЛПУ третьего уровня организована подготовка врачей-стоматологов. В учреждениях третьего уровня производится от 5 до 10% всех стоматологических услуг.

Рыночные отношения в региональной стоматологии строятся на базе практически реформируемой государственной системы здравоохранения, которая весьма успешно действовала на протяжении многих десятков лет. Внедрение рыночных методов хозяйствования, как в частном, так и в государственном секторе производства стоматологических услуг показало, что государственная система стоматологического обслуживания населения имеет еще определенный потенциал реформирования.

Формирование рынка стоматологических услуг в Хабаровском крае, интенсивное его развитие с 2000 года, появление большого числа негосударственных стоматологических организаций, определенный потенциал дальнейшего реформирования муниципальных стоматологических поликлиник ставят решение проблемы формирования современных подходов к управлению качеством стоматологических услуг населению края в ряд весьма актуальных.

В муниципальных образованиях Хабаровского края, где имеется слабо развитая транспортная инфраструктура, низкие доходы населения. Значительная часть населения проживает в небольших городах (15-25 тыс.) рабочих поселках (3-5 тыс.) и селах (0,5-1,5 тыс.), отделенных друг от друга большими расстояниями. Именно в последних сегодня остро стоит вопрос об основной структурной единице (ЛПУ) стоматологической службы и специалистах, которые будут производить стоматологические услуги надлежащего качества. В малонаселенных территориях Хабаровского края следует с определенной долей осторожности применять общепринятые для России методики планирования и прогнозирования, а в конечном итоге, и нормирования производства качественных стоматологических услуг, особенно с точки зрения формирования структуры учреждений и ресурсного обеспечения современных технологий.

В стоматологической службе края продолжается дублирование стоматологической помощи за счет общественных источников финансирования на уровне т.н. узкоспециализированных ее видов в ведомственных ЛПУ (МО, МВД, ДВЖД и др.). Это в конечном итоге формирует затратные механизмы финансирования стоматологической помощи определенным контингентам населения региона. В частности, акционирование МПС и организация ОАО РЖД пока не приостановила процесса дублирования стоматологической помощи населению. В то же время процессы дублирования стоматологической помощи следует оценивать положительно с точки зрения формирования конкуренции производителей и рыночных механизмов производства стоматологических услуг.

Проведенный нами в рамках исследования вопросов управления КМП в стоматологии структурный анализ показал, что подавляющее большинство ЛПУ стоматологического профиля не соответствует стандартам «Строительных норм и правил» (СНиП) – 2.02.02.-89, утвержденных ГипроНИИздравом еще 19.12.89.

В частности, при планировании ЛПУ стоматологического профиля не всегда выполняются «Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации амбулаторно–поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала», особенно это касается ЛПУ, где организуется отделение хирургической стоматологии или хирургический кабинет. Не всегда выполняется требование стандарта по числу помещений хирургического отделения/кабинета (5 и 3 соответственно), площадь предоперационной не менее 10 м², операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23 м², при установке каждого последующего кресла (операционного стола) требуется дополнительно 7 м² , стерилизационная площадью 7 м². В помещении для стерилизации не везде предусмотрены вытяжные шкафы и т.п.

Состав и площадь основных и вспомогательных помещений не всегда определяется заданием на проектирование, в соответствии с действующими СНиПами 2.08.02.89 «Общественные здания и сооружения» и пособием к нему по проектированию лечебно–профилактических учреждений. Редко при проектировании и реконструкции основных фондов в коммерческой стоматологии используются «Санитарные правила, устройство оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров 5179-90».

Стандарт оснащении отделений/кабинетов ЛПУ стоматологического профиля, как правило, соответствует табелю оборудования больниц и поликлиник с учетом «Временных норм расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника» (Приложение 1 к приказу Минздрава СССР № 670 от 12 июня 1984 г.). Что же относительно оснащения отделений/кабинетов стоматологическими креслами, бестеневыми лампами, столиками для инструментария, круглыми винтовыми табуретами со спинками и без них, электрическими бормашинами с наконечниками, бактерицидными и ультрафиолетовыми лампами, стоматологическим инструментарием и т.п., то в большинстве обследованных ЛПУ стоматологического профиля эти структурные стандарты соблюдаются.

Следует отметить, что с момента выхода этого приказа прошло более 20 лет, что естественно ставит под сомнение его нормы, на которые ориентируются органы лицензирования региона. Это способствует тому, что даже в краевом центре отдельные муниципальные стоматологические поликлиники (МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 18» и ее филиалы; МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 19») используют «древние» технологии, которые обеспеченны устаревшим оборудованием и расходными материалами, что никогда не позволит добиться этим ЛПУ производства услуг приемлемого даже для Дальнего Востока уровня качества.

В негосударственных ЛПУ стоматологического профиля региона уровень оснащения медицинским оборудованием достаточно высок, что позволяет им повсеместно реализовывать современные технологии. Исключением из правил в стоматологических ЛПУ негосударственного сектора является уровень оснащения диагностическими рентгенологическими установками, физиотерапевтической аппаратурой и диагностическими приборами, которых пока явно не хватает для обеспечения производства услуг приемлемого уровня качества.

Ситуационный анализ обеспечения уровня КМП кадровыми ресурсами в службе стоматологической помощи населению Хабаровского края указывает на уменьшение числа врачей-стоматологов, особенно физических лиц в краевых и муниципальных ЛПУ. Причем эта динамика формируется на фоне ежегодного выпуска врачей-стоматологов стоматологическим факультетом Дальневосточного государственного университета. Наиболее квалифицированные и предприимчивые специалисты «перелились» в негосударственный сектор стоматологии края.

В регионе затянулось решение вопросов подготовки специалистов со средним стоматологическим образованием — гигиениста и зубного врача. Судьба последнего пока не решена. В отделенных северных и сельских муниципальных образованиях формируется тенденция спонтанного замещения должностей врачей-стоматологов на должности зубных врачей. Тенденцию следует рассматривать с точки зрения формирования увеличения доступности с параллельным снижением качества оказываемых стоматологических услуг.

Анализ укомплектованности должностей зубных техников в 2002 – 2004 гг. в ЛПУ стоматологического профиля Хабаровского края показывает, что на фоне снижения штатных должностей с 274,50 в 2002 г. до 253,00 в 2005 г. наблюдается значительное снижение физических лиц с 201 до 183 соответственно.

Кадровая ситуация в ЛПУ стоматологического профиля Хабаровского края указывает на то, что определенная часть врачей-стоматологов и зубных техников перешла работать в коммерческий (негосударственный) сектор. Следует отметить, что в стоматологических ЛПУ коммерческого сектора, в отличие от государственных ЛПУ, разрыв между числом штатных должностей и физических лиц не существенен. Тем не менее, в ЛПУ коммерческого сектора в 2005 году по отношению к государственному сектору уже работало 17,55% врачей стоматологов, 2,31% зубных врачей и 12,72% зубных техников.

Это свидетельствует о том, что в коммерческом секторе стоматологии края наиболее востребованы врачи-стоматологи, в меньшей мере зубные техники и практически не востребованы зубные врачи.

Анализ мнений специалистов, перешедших в коммерческий сектор указывает на то, что основной причиной их перехода был низкий уровень и несовершенная система оплаты труда в ЛПУ государственного сектора, устаревший механизм реализации социальных льгот и полное отсутствие связи между качеством медицинской помощи и материальным и моральным вознаграждением.

Потребность у большей части населения Хабаровского края в стоматологических услугах традиционно высока, а стоматологическая помощь является одним из самых массовых видов медицинского обслуживания. Следовательно, стоматологическая услуга представляет собой товар, обладающий высокой потребительской ценностью. Такое понимание стоматологической услуги как товара позволяет рассматривать производство, куплю и продажу стоматологических услуг с точки зрения существующих рыночных механизмов и формирования соответствующих стандартов как структуры, так технологий и результатов.

Анализ ситуации по соблюдению структурных стандартов в стоматологии Хабаровского края показал, что все реже обсуждаются стандарты основных производственных фондов и ресурсов ЛПУ стоматологического профиля, т.е. СНиПы, ГОСТы и ОСТы, по которым можно определить соответствие зданий медицинских учреждений, а также их частей предъявляемым требованиям. Вопрос оснащения того или иного ЛПУ лечебно-диагностической аппаратурой различных классов с точки зрения управления КМП должен рассматриваться в разделе «Классификация и систематизация компонентов стоматологических услуг, требования для оценки лечебно-диагностического потенциала стоматологических учреждений». На наш взгляд, необходимо ввести класс стандартов оснащенности всех типов стоматологических учреждений региона, в том числе и частных, в соответствии с классификатором в документах Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Что же относительно стандартизации технологического компонента обеспечения качества в стоматологической практике, то здесь, прежде всего, следует уточнить общие положения о технологии производства товаров и услуг. По нашему мнению, исчерпывающую информацию по этой проблеме даст динамика видов и объемов стоматологической помощи.

В целом по краю снижалось количество посещений краевых и муниципальных стоматологических учреждений. Сформировалась тенденция оттока части пациентов в негосударственные стоматологические ЛПУ, т.е. на рынке стоматологических услуг в качестве производителей и продавцов в Хабаровском крае сегодня полноценно представлены как государственные, так и негосударственные стоматологическое учреждения. Следует отметить, что качественные характеристики произведенных услуг с точки зрения рыночных механизмов имеют ведущее значение.

Наряду с этим наблюдалось увеличение объёмов оказываемой стоматологической помощи взрослому населению и особенно лицам пожилого возраста, что определялось демографическими процессами (снижением доли детей и подростков в структуре населения) и направлениями преимущественного финансирования видов и объемов стоматологической помощи за счет средств муниципальных бюджетов и системы ОМС. В 2001-2005 гг. объем ортопедической стоматологической помощи увеличивался, особенно в сельской местности.

Главным вопросом для успешного социального прогнозирования и управления качеством стоматологической помощи на региональном уровне является знание конкретной потребности населения и необходимых для ее обеспечения ресурсов с учетом региональных особенностей (развития экономики и социальной сферы, плотности расселения, транспортных связей, наличной сети стоматологических ЛПУ и т.п.). В этой связи весьма важными являются оценки видов и объемов коммерческого сектора стоматологии края.

Рост числа ЛПУ коммерческого сектора в стоматологии Хабаровского края в течение последних пяти лет ставит перед организаторами здравоохранения задачу по изучению видов и объемов стоматологической помощи специалистами этих ЛПУ. К стоматологам ЛПУ коммерческого сектора в течение 2005 года сделано более 66 тыс. посещений клиентов. Следует отметить, что число посещений, сделанных детьми и подростками в эти ЛПУ составило всего 6,39% от числа всех посещений, т.е. основными потребителями стоматологических услуг негосударственных ЛПУ являются взрослые. В структуре посещений основное место занимает лечение зубов, а число удаленных по отношению к излеченным зубам составляет всего 7,52%. Что же относительно объемов индивидуальной профилактики, то они незначительны. В частности, в коммерческом секторе всего профилактических стоматологических услуг за год производится чуть более 1000, из них детям и подросткам всего 27,4%. В ЛПУ коммерческого сектора за 2005 год изготовлено более 12 тыс. зубных протезов различной категории сложности. Что же относительно объемов ортодонтического лечения, то в негосударственных ЛПУ было обслужено за год менее 100 клиентов, из них всего 38 детей и подростков.

Имеются тенденции к значительному увеличению объемов услуг в негосударственном секторе здравоохранения, что только усиливает значимость изучения КМП в коммерческом секторе стоматологии региона.

В последние годы в среде менеджеров-стоматологов наблюдается стремление к усилению информационного, так называемого сигнального, значения статистических данных и особенно итоговых величин и показателей объема, качества и эффективности работы, получаемых из отчетов ЛПУ стоматологического профиля. Им представляется большой ценностью рациональная детализация приводимых в них сведений, а не общее число различных данных и показателей. Мы полагаем, что на основе динамического сравнения системного характера и следует строить интегрированные оценки КМП в зоне обслуживания населения отдельными ЛПУ стоматологического профиля в районе, городе и регионе, что важно для принятия конкретных организационных решений и медико-социальных программ.

В рамках плана исследования в 2005 году нами изучены возможности более эффективного использования отчетной медицинской документации деятельности учреждений стоматологической службы Хабаровского края с точки зрения обеспечения КМП. С этой целью было проанализировано более 30 таких документов, как «Отчет лечебно-профилактического учреждения» (форма № 30). Из всех сведений мы выбрали только те, которые относились к медицинскому обслуживанию взрослого населения, исключив, где это было возможно, данные об оказании медицинской помощи детям в возрасте до 14 лет включительно. Кроме того, нами учитывались также «Отчет о деятельности лечебно-профилактического учреждения, функционирующего в системе обязательного медицинского страхования» (форма № 52).

При анализе мы использовали характеристики, касающиеся показателей деятельности, обеспечивающей медико-технологический процесс (укомплектованность штатов врачей-стоматологов и всего персонала учреждения): индексы организации лечебно-диагностической работы (среднее число посещений из расчета на 1 стоматолога, число произведенных рентгенологических исследований из расчета на каждые 100 посещений к стоматологам, среднее число рентгенограмм, приходящихся на 1 рентгенологическое исследование; число лиц, получивших физиотерапевтическое лечение, на каждые 100 посещений и среднее число физиотерапевтических процедур, приходящихся на 1 пациента, получившего такой вид лечения и др.

Мы рассчитали перечисленные выше показатели по всем ЛПУ, выделяя обслуживание взрослого населения; затем вычислили средние уровни, среднее квадратическое отклонение и среднюю ошибку средней арифметической для избранных ЛПУ за 2004 год (табл.6.6).

Таблица 6.6. Уровни основных показателей ЛПУ стоматологического профиля Хабаровского края в 2004 году

Следует подчеркнуть, что обобщающие материалы, приводимые в этой таблице, следует рассматривать, как методические приемы обработки и использования сведений из отчетных документов в ЛПУ стоматологического профиля региона. Однако менеджеры ЛПУ стоматологического профиля до сих пор пытаются использовать эти показатели для оценки КМП в своих учреждениях.

Перечисленные показатели отражают основные функции системы стоматологического обслуживания населения края. Сигмальная оценка дает ряд возможностей, в числе которых выделение сходных групп стоматологических учреждений по уровню их деятельности, имеющих положительные и отрицательные уровни исследуемых показателей, выявить слабые стороны в работе, в системе стоматологических учреждений региона, обслуживающих взрослых.

Определение средних уровней в сочетании их с сигмальными оценками — это не что иное, как своеобразная статистическая экспертная оценка объема и качества медицинского обслуживания. Отклонение, превышающее ±0,5 до ±1,0 δ, является своеобразным сигналом к проведению соответствующих организационных мероприятий (аудита), в том числе и по управлению качеством стоматологических услуг.

Таким образом, мы полагаем, что приведенные данные можно трактовать, как некий статистический стандарт обслуживания населения. Используя подобные стандарты, можно выявить те ЛПУ стоматологического профиля, в которых недостаточна «насыщенность» посещений (частота использования физиотерапевтических процедур, направлений на рентгенологическое исследование), проявляется действие таких факторов, как неукомплектованность штатов персонала, коэффициент совместительства стоматологов и т.п.

В то же время этих данных официальной статистики недостаточно для оценки качественных показателей ЛПУ стоматологического профиля и указанные показатели должны дополняться данными текущих экспертных оценок для принятия управленческих решений в условиях рынка.

Изучение особенностей стоматологической помощи населению региона показывает, что в большинстве ЛПУ реализуется традиционная система обеспечения качества медицинской помощи. В ее основе лежит стандартизация производства запланированных видов и объемов стоматологических услуг исходя из Временного положения о контроле качества медицинской помощи на территории Хабаровского края.

Основным объектом контроля в стоматологических учреждениях Хабаровского края является законченный случай лечения, а документом, который подвергается экспертной оценке, является карта амбулаторного пациента (Ф-112). При проведении внутриведомственной экспертизы, как правило, использовалась система оценки с определением уровня качества лечения (УКЛ). Колебания показателя УКЛ принимались в пределах от 0,0 до 1,0.

Анализ экспертной информации по качеству стоматологических услуг в государственных и негосударственных ЛПУ указывает на наличие достоверных различий (табл. 6.7). Показатель УКЛ, определенный экспертами в стоматологических ЛПУ государственного сектора, составлял от 0,90 до 0,98, что явно не отражает истинного уровня КМП, а свидетельствует о формальном подходе к оценке показателей уровня качества лечения. Тем не менее наша оценка УКЛ в стоматологических ЛПУ негосударственного сектора достоверно ниже (р<0,01).

Таблица 6.7. Сравнительная характеристика показателя УКЛ в стоматологических ЛПУ государственного и негосударственного сектора по данным экспертных оценок

Колебания показателя УКЛ коммерческого сектора в большинстве случаев составляли от 0,72 до 0,79. Следует отметить, что в большинстве случаев экспертиз в условиях соблюдения принципов случайности выборки, закономерности вектора оценки, как ЛПУ государственного, так и ЛПУ негосударственного сектора совпадали, разнясь только уровнем показателя УКЛ.

Убедившись, что система экспертных оценок КМП только при использовании критерия УКЛ имеет односторонний характер, часть законченных случаев производства стоматологических услуг в поликлиниках государственного сектора (317) и негосударственного сектора (125) были оценены по интегрированному критерию эффективности (Ки), основанному на единых для всех типов ЛПУ принципах в виде специального показателя - интегрального коэффициента эффективности (Ки), представляющего собой произведение коэффициентов медицинской эффективности (Км), социальной эффективности (Кс) и коэффициента соотношения затрат (Кз) (Ки = Км ´ Кс ´ Кз).

Для проведения экспертных оценок и для сбора необходимой информации нами были использованы «Карты экспертного контроля качества и эффективности стоматологической помощи», внутриучрежденческие стандарты тарифов, анкеты для изучения удовлетворенности пациента оказанными медицинскими услугами и др.

Величина интегрального коэффициент эффективности в ЛПУ государственного и негосударственного сектора (табл. 6.8) достоверно не имеет различий (0,51±0,35 и 0,50±0,31 соответственно) и свидетельствует о формировании устойчивой тенденции к сближению уровня интегральных показателей работы обеих секторов на фоне изменений мотивации персонала при производстве платных стоматологических услуг и оплате произведенных услуг в рамках программ ДМС.

В течение 2004 года нами проведена экспертная оценка оказания амбулаторной стоматологической помощи в виде случайной выборки медицинской и экономической документации или случайного отбора пациентов или их родственников для опросов. В некоторых случаях проводились комиссионные экспертизы КМП по случаям возникновения патологических расстройств, связанных с диагностикой или лечением, по случаям жалоб и обращений пациентов или членов семьи, по инициативе прокуратуры и пр. Анализ экспертных заключений позволил разделить их на две большие группы.

Первая группа включала в себя случаи (722), где не было выявлено отклонений от стандартов оказания стоматологической помощи и в большинстве случаев планируемые результаты оказания медицинской помощи были достигнуты.

Вторая группа включала в себя случаи (811), когда, как правило, экспертами были выявлены отклонения от стандартов КСГ и в большинстве случаев планируемые результаты не были достигнуты, т.е. результаты лечения были отнесены в область нежелательных исходов лечения (табл. 6.9). Анализ причин нежелательных результатов показывает, что на качество оказания амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи оказывали влияние все составляющие, начиная от дефектов структуры ЛПУ, кончая неизбежными исходами, которые зависят в большей мере от исходного уровня здоровья пациента, тяжести и остроты течения основного заболевания, высокого уровня риска формирования нежелательных результатов лечения и т.п.

Основными структурными дефектами, оказавшими влияние на формирование нежелательных результатов, были несоответствие основных фондов ЛПУ стоматологического профиля территориальным стандартам оказания медицинской помощи.

Таблица 6.9. Анализ причин нежелательных результатов лечения пациентов в стоматологических ЛПУ Хабаровского края по данным экспертных заключений (абс.)

Основными дефектами организационных и медицинских технологий, оказавшими влияние на формирование нежелательных результатов, были отклонения от стандартов организации наблюдения за пациентами стоматологического профиля в амбулаторных условиях, поскольку большинство руководителей ЛПУ стоматологического профиля не имеют подготовки по управлению медицинскими учреждениями в новых экономических условиях, а руководители нескольких негосударственных ЛПУ вообще не имеют медицинского (стоматологического) образования.

Отклонения от стандартов медицинских технологий чаще всего приходились на комплексную диагностику в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также на применение стандартов известных (рутинных) технологий лечения. В частности, отклонением от стандартов и причиной нежелательных результатов лечения были поздняя диагностика инфекционных осложнений, последствий нарушения технологии пломбирования каналов и т.п., но чаще всего экспертам приходилось иметь дело с отклонениями от стандартов зубопротезирования, что зачастую приводило к стойким отклонениям в состоянии здоровья пациентов.

Социологические исследования, касающиеся изучения мнения пациентов о качестве медицинской помощи, оказанной в ЛПУ стоматологического профиля, служат одним из индикаторов качества оказываемой медицинской помощи. В этом контексте контроль качества стоматологических услуг пациентам стоматологических учреждений, помимо контроля за соблюдением стандартов КСГ, включает в себя анализ мнения потребителей и их родственников об оказанных услугах.

Нами проведено изучение мнения о качестве оказываемых услуг пациентов, получавших медицинскую помощь в ЛПУ стоматологического профиля Хабаровского края. Обособление возрастных групп проводилось по социальным признакам. В процессе исследования анкеты распространялись персоналом стоматологических поликлиник и непосредственно исследователями. С целью устранения влияния медицинского персонала на ответы посетителей, анкетирование проводилось до врачебного приема или проведения манипуляций. В рамках программы исследования всего опрошено 872 пациента и членов семей (матери детей, обратившихся за стоматологической помощью).

Анкета включала вопросы, оценивающие отношение клиентов к данному ЛПУ стоматологического профиля, качеству оказания медицинской помощи и потребительские свойства стоматологических услуг. Анализировался возрастно-половой состав посетителей. Большинство респондентов составили женщины (83,7 %) и посетители в возрасте от 23 до 50 лет (87,3 %). Среди женщин доминировали пациенты в возрасте от 25 до 57 лет, среди мужчин – пациенты от 16 до 43 лет.

По результатам анкетирования всех респондентов можно разделить на две основные группы, - регулярно посещающие стоматологические поликлиники (37,8 %) и эпизодически (51,9 %). Среди регулярных посетителей преобладают пациенты в возрасте моложе 50 лет, среди эпизодически посещающих стоматологические учреждения пациенты в возрасте 15 – 23 лет и пациенты в возрасте старше 50 лет. Среди пациентов женского пола отмечается преобладание клиентов, регулярно посещающих стоматологическое учреждение – 49,5 %, среди мужчин – всего 27, 9 %. Самый высокий уровень удовлетворенности оказываемыми стоматологическими услугами наблюдается среди мужчин – 67,1 %.

Высокие оценки качества стоматологических услуг доминировали в возрастных группах 15 - 20 лет (более 60 %). В группах пациентов старше 50 лет преобладали низкие оценки качества произведенных стоматологических услуг (более 75 %).

Ряд вопросов анкеты характеризует привязанность пациентов к изучаемому ЛПУ стоматологического профиля, что позволило выделить «мобильную» и «оседлую» категории посетителей. Наиболее мобильными являлись возрастные группы 25 - 30 лет (63,9 %), 31- 40 лет (49,7 %) и 51- 60 лет (43,2 %). Респонденты старше 60 лет (более 85 %) предпочитают одну постоянную стоматологическую поликлинику.

Анализ вопросов анкеты, характеризующих потребительские свойства услуг поликлиники, показал, что для мужчин моложе 50 лет приоритетным является качество услуг, нежели привязанность к конкретной стоматологической поликлинике (81,3 %).

Большинство респондентов, получавших услуги в негосударственных ЛПУ, акцентировали свое внимание на соотношении показателей качеств и стоимости. Большая роль уделялась ими внешнему виду персонала и режиму работы поликлиники, но не как самостоятельные факторы, а в комплексе с качеством услуг. Подавляющее большинство клиентов негосударственных ЛПУ стоматологического профиля отрицательно относятся к очередям (92,7%). Время ожидания до 10 минут чаще устраивает женщин (59,1 %). Подростки и пожилые респонденты (старше 60 года) склонны ожидать до приема врача-стоматолога от 20 до 30 мин.

Данные опросов пациентов стоматологических учреждений позволяют говорить о том, что основная часть клиентов положительно оценивают работу ЛПУ стоматологического профиля. Однако наиболее платежеспособные клиенты не вполне удовлетворяют свои потребности в стоматологических услугах. Основными стимулами, побуждающими потребителей пользоваться услугами стоматологической поликлиники, являются качественные показатели услуг, соотношение качество/стоимость, время ожидания приема, режим работы поликлиники и внешний вид персонала и т.п.

Опыт разбирательств конфликтных ситуаций между пациентами и врачами-стоматологами показывает, что одного лишь добросовестного выполнения профессиональных процедур последними зачастую недостаточно для решения комплексной задачи оказания качественной медицинской помощи. Поэтому наряду с правильным выбором метода лечения, надлежащим выполнением всех необходимых профессиональных процедур следует включать в алгоритм обязательных врачебных действий организационные элементы, обеспечивающие решение основной задачи - оказание надлежащей качественной помощи пациенту с адекватным результатом. Такими элементами являются правила информирования пациента и ведения врачебной документации. Как показал анализ, именно их отсутствие отягощает процесс обязательного взаимодействия и взаимопонимания между врачом и пациентом, нередко становится самостоятельным источником конфликтов.

Федеральный закон «О защите прав потребителей» требует обязательного доведения до граждан специальных правил, обеспечивающих безопасное использование товара (ст. 7), возможность правильного выбора, информации о потребительских свойствах товаров и о противопоказаниях (ст. 10). Названные положения непосредственно касаются оказания медицинской помощи постольку, поскольку Гражданский кодекс РФ (ГК) признает эту помощь возмездной медицинской услугой (в случае стоматологического лечения в качестве товара выступает как медицинская услуга, так и ее составляющая — зубной протез).

По материалам реальных судебных исков к стоматологам нам сложно сделать полноценный анализ существующих в практике врачей-стоматологов правовых ошибок и их причин. Оценивая гражданские иски к стоматологам, следует отметить, что количество судебных исков к стоматологическим ЛПУ государственной и муниципальной собственности больше, чем к частным структурам.

Несмотря на то, что в регионе количество частных стоматологических структур превышает количество государственных и муниципальных стоматологических учреждений в несколько раз, последние, как правило, крупнее и обслуживают значительно большее количество пациентов, как следствие — риск возникновения конфликтных ситуаций у них существенно выше.

Кроме того, в муниципальных стоматологических поликлиниках работают разные категории сотрудников, отличающихся по возрасту, профессиональной и психологической подготовке, по отношению к своей специальности как к продаваемой услуге и т.д. Достичь снижения правовых ошибок в такой ситуации можно только при постоянной работе персонала ЛПУ с юристами и психологами, повышая значимость проблемы взаимоотношений между производителем и потребителем стоматологических услуг. Особенно важна такая работа с «возрастными» врачами-стоматологами муниципальных ЛПУ, которые нередко испытывают синдром «профессиональной усталости». Следует отметить, что претензии чаще всего возникают к стоматологам в возрасте старше 40 лет.

Немаловажной причиной относительно небольшого количества судебных исков к частным стоматологическим клиникам является стремление последних решить проблемы на досудебном этапе (до 2/3 всех потенциальных судебных исков). В то время как муниципальные учреждения зачастую продолжают находиться в состоянии «социалистических иллюзий» - когда доминировала идеология «патернализма». Всё что делал врач государственной системы здравоохранения, с трудом подвергалось критике, экспертным оценкам и т.п. Пациент в такой системе должен был слепо выполнять указания врача. Естественно, что о возмещении материального, а тем более морального ущерба в то время вопрос, как правило, и не ставился. Следует отметить, что в настоящее время сумма морального ущерба для пациента, как правило, является более значимой и принципиальной.

Особенностью существующих судебных исков к врачам-стоматологам является преобладание претензий к ортопедам по сравнению с другими стоматологическими специальностями, и это не случайно. Ортопедическая помощь обычно является конечным звеном в комплексной технологии стоматологической помощи, и врачи-ортопеды невольно становятся ответственными не только за свои огрехи, но и за ошибки своих коллег — стоматологов гигиенических, терапевтов и хирургов.

Избежать подобной ситуации можно при выполнении обязательного требования — наличия комплексного плана лечения и комплексного подхода к стоматологическим заболеваниям конкретного пациента в соответствии с утвержденными в законодательном порядке протоколами (стандартами). В настоящее время без стандартизации в любой отрасли народного хозяйства России невозможно добиться ощутимых успехов.

Проведенный нами анализ актов комиссионных экспертиз позволил выявить основные недостатки и ошибки в работе врачей-стоматологов, обусловливающие развитие осложнений и, как их следствие, конфликтных ситуаций. К ним можно отнести:

В более чем 40% гражданских судебных исков выявлено отсутствие правильного и полноценного обследования пациентов до начала лечения. Отмечено нами, например, отсутствие панорамных рентгенограмм и прицельных снимков опорных зубов, диагностических моделей, томографии ВНЧС даже при симптоматических жалобах пациентов. Наиболее типичным является отсутствие рентгенологического исследования опорных зубов и тканей пародонта перед началом и в процессе лечения (более 80% случаев ненадлежащего оказания стоматологических услуг). Отсутствие рентгенологического исследования до начала лечения повышает степень риска развития осложнений за счет использования в качестве опорных недолеченных или неправильно леченных зубов. При комиссионной экспертизе такие осложнения были обнаружены более чем в 25% случаев.

Как правило, на этапах лечения отсутствуют контрольные исследования, которые крайне желательны для обеспечения качества лечения и снижения риска возможных осложнений.

Расширение показаний к применению несъемных конструкций и несоблюдение противопоказаний к их использованию приводят к риску развития патологических процессов в пародонте опорных зубов вследствие их перегрузки и, как следствие, риску утраты зубов.

Профилактика правовых ошибок требует анализа не только количественной, но и содержательной стороны судебных исков. По нашим данным, более половины их связаны с объективными сложностями лечения. Здесь, помимо высокопрофессиональных знаний и умений, в профилактике правовых ошибок большое значение имеет комплект медицинской документации и соблюдение правил его оформления.

Анализ случаев ненадлежащего оказания стоматологической помощи в регионе позволяет нам сделать заключение о том, что основными причинами развития конфликтных ситуаций на почве неудовлетворенности пациентов являются:

Низкое качество оказанных стоматологических услуг в результате несоблюдения принципов обследования и диагностики зубочелюстной системы до начала лечения и недостаточность контрольных мероприятий на его этапах, несоблюдения известных правил проведения врачебных манипуляций.

Несоблюдение деонтологических принципов, отсутствие налаженных взаимоотношений с пациентом, направленных на достижение положительных результатов, несоблюдение принципа информирования пациента.

Недостатки в ведении врачебной документации, не позволяющей судить о полноте и структуре проведенных диагностических, лечебных, контрольных и реабилитационных мероприятий. В частности, судебно-медицинской экспертизе не удалось документально подтвердить возможную правильность действий врачей почти в случаев.

Однако далеко не всегда жалобы и претензии пациентов в различные инстанции и даже в судебные органы имеют под собой реальное основание, тем более связаны с ошибками врачей-стоматологов. Так, среди исков, разбиравшихся в судах региона, около трети составляют дела, связанные с необоснованными претензиями пациентов, чаще всего страдающих эмоциональными расстройствами. Такие дела очень трудно разрешимы, могут порой рассматриваться годами.

В то же время врачами-стоматологами не учитываются и не используются факторы, способные защитить их как в случаях обоснованных, так и необоснованных претензий. Врачи-стоматологи пока еще мало знакомы с правовыми основами оказания медицинской помощи, в частности нормами информирования пациентов и ведения врачебной документации и т.п.

Профессия врача-стоматолога многосложна. Даже сами пациенты, не говоря уже о врачах-стоматологах и большинстве юристов, в той или иной мере признают, что врачебные ошибки присущи медицине изначально, от них никто не застрахован. Главное, чтобы в действиях врача не было элементов халатности, небрежности, а также профессионального невежества. В своих знаменитых «Афоризмах» знаменитый врач, сэр Уильям Ослер справедливо писал: «Цель медицинского образования — дать человеку направление, указать путь и снабдить картой, весьма неполной с точки зрения затеваемого путешествия». Затем нужно постоянно и много работать над собой, совершенствовать свои профессиональные знания.

Особая сложность профессии врача-стоматолога заключается в первую очередь в ее высочайшей ответственности перед обществом. Врачебное искусство требует постоянной готовности выполнить врачебный долг независимо от наличия или отсутствия желания, вдохновения или усталости, поэтому столь важное значение должно придаваться созданию оптимальных условий для надлежащего выполнения врачебных обязанностей. Обязанность врача оказывать медицинскую помощь на современном уровне медицинских знаний должна в полной мере отвечать обязанности соответствующих государственных органов не только предоставлять возможность врачу систематически повышать квалификацию, но и поощрять стремление к повышению уровня профессиональной подготовки.

В целях дальнейшего повышения уровня стоматологической помощи, большей ее отдачи необходимо принимать меры к обеспечению морального спокойствия медицинских работников, существенного улучшения их социального и материального положения. Пора всем и на всех уровнях, в первую очередь в интересах самих пациентов, перестать вкладывать в термин «стоматологическое обслуживание» смысл некой разновидности бытового сервиса типа парикмахерского дела, ЖКХ и т.п.

Из всех богатств, которыми дано владеть человеку, самыми ценными являются жизнь и здоровье. Их охрана устанавливается Конституцией РФ, они надежно защищены гражданским и уголовным законодательством. Но в реальной жизни эти ценности часто находятся, в буквальном смысле слова, в руках конкретного врача, медицинской сестры и полностью зависят не только от уровня профессиональной подготовки, но и от их морального состояния, добросовестности и соблюдения правовых норм. Последним же во многом определяется уровнем правовой культуры, внутренней готовности соблюдать требования закона при оказании медицинской помощи пациенту, неукоснительно выполнять профессиональный долг. Именно поэтому деловая квалификация врача предполагает твердое знание положений медицинского права.

С другой стороны, в решении проблем сохранения и улучшения качества жизни и здоровья очень много зависит от отдельного гражданина, отдельной семьи и ее членов. И хотя существует достаточно законодательных норм, которые позволяют всем уровням власти инвестировать в здоровье населения достаточное количество финансовых ресурсов, в реальной жизни этого не происходит. Еще в 2001 году в своем докладе Федеральному Собранию Президент РФ В.В. Путин признал, что медицинские учреждения недофинансируются на 30-40 %. В этой сложной экономической ситуации семья и ее члены должны сохранять стремление к здоровому образу жизни и формированию достаточного уровня правовой культуры, которая позволит в рамках самого первого контакта с медицинскими работниками отстаивать свои права на доступность и качество медицинской помощи.

Жизнь и здоровье – это ценности, которые принадлежат каждому человеку и он имеет неотъемлемое право по своему усмотрению (самостоятельно!) распоряжаться ими. Ни врач, ни медицинское учреждение, ни милиция не могут принуждать к обследованию или лечению, за исключением случаев, когда состояние здоровья граждан представляет собой угрозу для окружающих. Любой обман, запугивание, угроза выписки из стационара, отказ в выдаче листка нетрудоспособности, принуждение к определенному виду лечения, к лечению в стационаре и другие возможные виды принуждения к действиям, которых пациент не желает, являются нарушением закона и профессиональных медицинских правил.

Тем не менее, можно полностью полагаться на врачей и не знать ничего о состоянии своего здоровья. Но в реальной жизни все чаще и чаще пациент сталкивается с проблемой выбора ЛПУ, где он будет лечиться, врача, который будет его лечить или оперировать, метода лечения, который ему будет предложен и т.п. Среди пациентов появляется все больше людей, которые активно ищут пути к получению медицинской помощи высокого качества. Для этого пациенту необходимо иметь достаточную информацию о состоянии своего здоровья, правах на получение медицинской помощи и путях преодоления возможных преград своим устремлениям.

Завершить эту непростую главу считаю целесообразным привести фрагмент из высказывания Андре Моруа: «Завтра, как и сегодня, будут больные; врач сохранит свой сан жреца, а вместе с ним и свою страшную, все возрастающую ответственность. Медицинская наука станет еще точней, ее оснащение приумножится, но рядом с ней, как и сегодня, будет стоять, сохранит свое место в медицине врач классического типа — тот, чьим призванием останется человеческое общение с пациентом. И как прежде, он будет утешать страдальцев и ободрять павших духом; завтра, как и сегодня, человек в медицинском халате будет спасать жизнь страждущему. И жизнь врача останется такой же, как сегодня, - трудной, тревожной, героической и возвышенной».