Введение

Важность вопросов обеспечения качества медицинской помощи для России объясняется, прежде всего, ухудшением в последние годы показателей здоровья россиян. Резко упала рождаемость, растет смертность в группе трудоспособного населения, сокращается ожидаемая продолжительность жизни, ухудшается физическое развитие подрастающего поколения. Весьма неблагополучно состояние материнской смертности и ряда других показателей здоровья женщин. Устойчивая «естественная» убыль населения сложилась на 69 российских территориях, где проживает около 93% всего населения России.

Дальний Восток и Хабаровский край в том числе относятся к территориям, где сосредоточились в гипертрофированном виде многие проблемы, характерные для России в целом, а также региональные проблемы, характерные только для Дальнего Востока. Переход к рыночным отношениям с присущей переходному периоду экономической нестабильностью и обострившимся дефицитом финансовых ресурсов тяжелой ношей лег на систему здравоохранения, перестали обновляться и поддерживаться основные фонды, резко снизилось финансирование технологических процессов в ЛПУ, стали сворачиваться программы профилактики, заметно ухудшила свои параметры система подготовки и переподготовки кадров в здравоохранении. Эти и другие проблемы не могли не повлиять на уровень качества медицинского обслуживания пациентов.

Население, привыкшее за последние годы к снижению качества товаров и услуг, достаточно болезненно воспринимает низкое качество медицинской помощи. Надежды на введение в стране системы медицинского страхования и последующего повышения качества и доступности медицинской помощи, особенно на уровне ФАП, врачебной амбулатории, поликлиники, станции скорой помощи, диспансера не оправдались. Несмотря на то, что система обязательного медицинского страхования завершает период становления, проблемы обеспечения застрахованных медицинской помощью достаточного качества отходят на второй план, страховщики не выполняют своего предназначения по защите застрахованных от некачественных медицинских услуг. Вневедомственная экспертиза, как правило, занимается констатацией фактов ненадлежащего уровня оказания медицинской помощи. Практически отсутствует нормативная база вневедомственной ЭКМП на федеральном уровне, что значительно снижает ее эффективность.

Проблемы качества и эффективности деятельности системы здравоохранения напрямую связаны с затратами и достигнутыми результатами. Анализ уровня соответствия медицинской помощи должному уровню качества предопределяет необходимость научного обоснования критериев, стандартов, нормативов или формализованной базы для оценки качества. К сожалению, следует отметить, что отсутствие Федеральной базовой программы ОМС, стандартизации на федеральном уровне медицинской помощи в виде КСГ, МЭС и/или других критериев соответственно уровням медицинских учреждений, затрудняет проведение эффективной как ведомственной, так и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

Методологические аспекты качества и эффективности медицинской помощи весьма актуальны сегодня в связи с требованиями общественности по справедливому распределению медицинских услуг, обеспечению доступности «бесплатной» медицинской помощи, а также недостатками финансирования, планирования системы здравоохранения, преимущественным развитием лечебных служб в ущерб профилактическим. В условиях ограничения финансовых ресурсов внедрение ресурсосберегающих организационных технологий оказания медицинской помощи напрямую связано с многими аспектами КМП, однако, эти аспекты никогда не находились в центре внимания общества, а рассматривались как некие составляющие здравоохранения. Социальные и экономические реформы последних лет, медицинское страхование, договорные отношения между субъектами медицинского страхования обострили проблему обеспечения гарантий качественной и безопасной медицинской помощи, проблему противоречия между накопленным в здравоохранении потенциалом и эффективностью его использования. Хозяйственный механизм здравоохранения не настроен на обеспечение максимально возможного качества медицинских технологий, а в связи с этим затраты на устранение «брака», допущенного в результате отклонений от стандартных медицинских технологий, не подвергаются оценкам как внутри системы здравоохранения, так и вне ее.

Эффективность функционирования системы здравоохранения органично связана с уровнем качества медицинской помощи, причем эффективность является производным качества. Главной ошибкой в переходный период в этом плане стало поддержание неконкурентной, монополистической среды в сфере предоставления медицинских услуг как на уровне региона, так и на уровне территорий, городов и районов.

Главной целью данного пособия является попытка систематизировать взгляды на качество медицинской помощи, обозначить проблемы, возникающие в этой связи в повседневной деятельности как отдельных врачей, так и представителей администрации ЛПУ, помочь каждому найти место в системе обеспечения качественной и безопасной медицинской помощи населению.

На протяжении более трех лет, потребовавшихся на подготовку этой книги, многие мои коллеги вносили важные критические замечания, стимулировали разработку программ обучения специалистов-экспертов, оценивали методические подходы к внутриведомственной и вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи, поддерживали во мне желание завершить начатое. Я хотел бы выразить особую признательность некоторым коллегам, сыгравшим большую роль в этой достаточно сложной для меня работе.

Неоценимую помощь оказал мне проф. А. Б. Островский с его глубоким пониманием процесса оказания медицинской помощи пациентам стационарного профиля. Вдумчивые предложения медицинского директора Дальмедцентра Т. И. Поляковой по проблемам внутриведомственной экспертизы помогли мне внести некоторые поправки по вопросам управления КМП. Доцент Н. А. Капитоненко, ознакомившись с частью рукописей на ранней стадии написания, дал принципиально важные рекомендации. Кандидат медицинских наук А. И. Вялков, ознакомившись с разделами, касающимися анализа деятельности медицинских учреждений, значительно повлиял на весь подход к излагаемому материалу. Совместная работа по организации ЭКМП на региональном уровне с Л. К. Потылициной, А. Г. Сухаревской, многими экспертами филиалов фонда ОМС и ЛПУ различного уровня, дискуссии со слушателями школы подготовки экспертов Дальневосточного центра подготовки специалистов Федерального фонда ОМС убедили меня в необходимости написания методического пособия по КМП.