В последние годы в здравоохранении Хабаровского края произошли значительные изменения качественного, структурного, экономического и др. характера, что выразилось в сокращении коечной сети больниц, введении обязательного и добровольного медицинского страхования, новых экономических отношений внутри лечебно-профилактических учреждений.

К сожалению, все эти процессы идут на фоне резкого спада экономики края, когда на социальные нужды населения, в том числе и здравоохранения, тратится все меньше и меньше средств. В этих условиях перед учреждениями здравоохранения встает проблема адаптации к быстро изменяющимся формам и системам хозяйствования. Главным инструментом приспособления системы здравоохранения к изменившимся условиям деятельности стал или должен стать новый экономический механизм управления, отличительной чертой которого является гибкость как в выборе приоритетных целей, так и в применяемых стратегиях их достижения.

Новая система хозяйствования медицинских учреждений, их работа в условиях резкого ограничения ресурсов плохо согласуется с традиционными представлениями о роли качества медицинской помощи в деятельности лечебно-профилактических учреждений и управлений здравоохранения.

В этой связи следует отметить, что понятие «качество медицинской помощи» трактуется очень широко. Помимо тривиального контроля за соблюдением стандартов, оно включает постоянную проверку соответствия качества медицинских услуг запросам и вкусам потребителей, непрерывное обновление сведений о продукции конкурентов и т.　п. Соответственно обеспечение высокого уровня качества медицинской помощи не сводится просто к контролю за соблюдением стандартов, а становится приоритетной задачей практически всех уровней управления. Именно подобный подход, выражающийся в создании системы непрерывного поддержания качества медицинской помощи, является наиболее перспективной моделью управления качеством (OQI Organizationwide quality improvement - сквозное (постоянное) улучшение качества).

В настоящее время, по оценкам различных экспертных групп, от 15 до 40% производственных мощностей лечебно-профилактических учреждений занято доработкой продукции (медицинских услуг), т.　е. долечиванием пациентов, которым на предыдущих этапах оказания медицинской помощи эта помощь была оказана без должного качества или не в должном объеме. Если в промышленности около 30% ресурсов тратится на восполнение потерь в связи с низким качеством выпускаемой продукции (доводка некачественной продукции до стандарта), то экономисты в здравоохранении затрат на устранение брака при производстве медицинских услуг стараются не замечать, мотивируя это сложностями учета затрат в медицинских учреждениях. В этой связи управление качеством в здравоохранении как в отрасли народного хозяйства, а также в отдельных медицинских учреждениях должно стать генеральной целью деятельности системы. Обеспечение реализации генеральной цели должно рассматриваться в первую очередь с позиций управления деятельностью персонала, т.　е., как говорил Питер Ф.　Дракер: «Управление - это особый вид деятельности, превращающий неорганизованную толпу в эффективную целенаправленную группу».

Сегодня известны два основных аспекта обеспечения качества в здравоохранении:

1. Технический или технологический аспект здравоохранения　- использование достижений медицинской науки, медицинских технологий для решения проблем, связанных со здоровьем пациентов (например, насколько хорошо хирург проводит операцию по удалению инфицированного желчного пузыря).

2. Межличностный аспект здравоохранения - использование социальных наук, включая психологию и методы ухода за пациентами, выраженные в форме беседы, внимания к нуждам пациента, сочувствия (например, насколько хорошо пациент и/или его семья понимают, когда и как должно приниматься лекарство).

Для наиболее полного представления о принципах обеспечения качественной медицинской помощи необходимо рассмотреть системную схему обеспечения качества с позиций классической работы Аветиса Донабедьяна (1988), который множество категорий качества свел к трем простым элементам и дал им название: структура, процесс и результат (рис. 3).

　Рис. 3. Схема организационной среды обеспечения качества медицинского обслуживания

Любая система, в том числе и система здравоохранения, работает в единой организационной технологии, которая должна соответствовать определенным принципам, где подразумевается: цель работы системы, задачи, ее субъекты, обязанности (функции), ответственность, права субъектов системы, в рамках которых она функционирует, а также время, в течение которого работает система.

Субъекты системы делятся на две большие группы: группа управляющая и группа исполняющая со своими, присущими только этой группе, функциями.

Управляющей группе субъектов системы соответствуют функции:

Исполняющей группе субъектов системы соответствуют функции:

• обеспечение технологий;
  
• обеспечение ресурсной базы;
  
• исполнение планов текущего и стратегического планирования;
  
• выполнение функции самоконтроля.

При переходе к новой модели сквозного улучшения качества три основные понятия, применявшиеся в прошлом, приобретают новые, дополнительные оттенки. Вот эти понятия: клиент (потребитель медицинских услуг), технологический процесс и результат.

Термин «потребитель» применяется для обозначения роли, которую играет физическое или юридическое лицо при получении услуги или произведенного товара. Потребитель определяет, чего он ожидает от услуги или товара. К сожалению, оттенки понятий, связанные с коммерцией и включенные в новое толкование этого понятия, представляют собой барьер на пути понимания для некоторых профессиональных работников здравоохранения. В качестве субъектов, обозначаемых этим понятием, могут быть пациенты, врачи, служащие и населенные пункты. Потребители часто представляют собой внешнюю по отношению к системе здравоохранения сторону, и поэтому о них говорят как о внешних потребителях. В учреждениях здравоохранения также есть внутренние потребители, например, отделения больницы являются клиентами аптеки, отделы медицинских архивов - клиентами отделений и т.　д. Таким образом, понятие «потребитель» применяется весьма специфическим образом.

Понятие «технологический процесс» относится к видам деятельности или действиям, регулярно повторяющимся с целью превращения исходных материалов, предоставляемых поставщиками, в готовую продукцию, получаемую потребителями (клиентами). Например, пациент может получить медицинскую помощь в связи с вывихом кисти в отделении неотложной помощи больницы. Пациент также является «потребителем» всего того, что делается для фиксации, вправления и обезболивания кисти. Все, что происходит между доставкой вывихнутой кисти пациентом-поставщиком и получением зафиксированной шинами кисти пациентом-потребителем, может быть определено как технологический процесс оказания медицинской помощи. Заметим, что употребление понятия «технологический процесс» шире, чем ряд современных понятий этого термина, и содержит ряд структурных элементов.

Понятие «результат» включает в себя как технически конечную продукцию, так и суждение о пользе, полученной потребителем, получившим эту конечную продукцию. Термин «исход» хотя и применяется широко, не имеет точной взаимосвязи с понятиями «результат», «конечная продукция технологического процесса» или «выгода, извлеченная из технологического процесса», как они определены пациентом (или другими потребителями в данном процессе) в отношении производимой услуги или товара (под оценкой выгоды подразумеваются как ожидания, так и ценность, установленные для потребителя). С позиции сквозного улучшения качества медицинской помощи понятие «результат» применяется для обозначения как технического выхода данного процесса, так и выгоды, определенной потребителем медицинских услуг.

Пути обеспечения качества возможно реализовать с помощью трех основных групп факторов, определяющих функционирование системы КМП в целом.

Три основных группы факторов, обеспечивающих высокий уровень КМП:

1. Новые формы организации и управления.

2. Методы контроля качества.

3. Совершенствование материально-технической базы ЛПУ, и прежде всего автоматизация технологических процессов.

Организационно-управленческие факторы неслучайно занимают ведущее место среди остальных факторов, определяющих уровень качества оказания медицинской помощи. Опыт развитых стран свидетельствует о том, что внедрение новых технологий обеспечивает ощутимый выигрыш в качестве медицинской помощи в тех случаях, когда решены проблемы управленческого характера и, в первую очередь, реализуются основы новой философии управления, направленные на решение проблем качества медицинской помощи.

Что имеется в виду?

Задаче обеспечения высокого уровня качества медицинской помощи подчиняется вся управленческая деятельность. В идеале управление должно быть построено так, чтобы всемерное обеспечение высокого качества превратилось в образ жизни всех медицинских работников, стало их естественной и повседневной заботой. Обеспечение высокого качества медицинской помощи необходимо не само по себе, а как средство решения наиболее актуальных проблем управления, т.　е. достижение высоких финансовых показателей, снижение издержек, уменьшение числа производственных конфликтов, решение проблем удовлетворенности пациентов и т.　п.

Признано аксиомой, что обеспечить высокий и стабильный уровень качества медицинской помощи путем организации контроля специально созданной для этого службой невозможно. Нужный результат может быть получен лишь за счет самостоятельного контроля качества медицинской помощи непосредственным исполнителем, т.　е. путем развития самоконтроля врачей и медицинских сестер. Идея простая по сути, но сложная по исполнению: «За качество медицинской помощи должны отвечать все!»

В ЛПУ и Управлениях здравоохранения должны быть устранены силы, препятствующие распространению новой философии управления качеством. Это, прежде всего, среднее звено управления　- различные контрольные, инспекторские и другие службы, которым грозит упразднение в случае реализации идеи самоконтроля. Эти управляющие, привыкшие к административно-командному стилю работы, весьма болезненно переживают необходимость отказа от них. В дальнейшем этих сотрудников можно использовать в качестве специалистов-консультантов, помогающих непосредственным исполнителям (врачам, медсестрам) организовывать самоконтроль.

2.3 Комплекс мер нового подхода к управлению КМП

Указанные три принципа нового подхода к управлению качеством медицинской помощи реализуются при помощи целого комплекса мер, из которого следует выделить следующие:

1. Обучение всего персонала методам статистического анализа. Этот процесс непременно начинается с обучения высших руководителей учреждений здравоохранения и затем постепенно охватывает нижестоящие уровни. В основе такого подхода лежит понимание того, что любое управленческое новшество, каким бы заманчивым оно ни казалось, будет скорее всего отвергнуто работниками нижних иерархических уровней, если они не увидят, что нововведение пользуется поддержкой со стороны высших руководителей.

Подготовка программ обучения и создание соответствующей инфраструктуры требуют, по данным американских специалистов, в среднем не менее двух лет. Поэтому переориентировка учреждений здравоохранения на первоочередное выполнение задач, связанных с обеспечением высокого качества медицинских услуг, - процесс длительный и обычно весьма болезненный.

В настоящее время в промышленности всеобщее обучение персонала методам управления качеством осуществляется лишь в японских фирмах, в США лишь несколько компаний (среди них IBM) имеют подобные системы обучения. В здравоохранении подобных систем обучения пока не существует, хотя и в США и в других странах осознанно внедряются системы управления качеством медицинской помощи. В США в последние годы внедряется особый подход к обеспечению качества медицинской помощи　- Organizationwide quality improvement (OQI) - сквозное (непрерывное) улучшение качества медицинской помощи. Он требует решения проблем не только профессиональной подготовки персонала, но и выработки позитивного психологического климата в коллективах подразделений медицинского учреждения.

2. Радикально новый подход к управлению качеством. Суть его может быть выражена как удовлетворение потребителя медицинских услуг. Но в роли потребителя в данной концепции выступает не только пациент, но и каждый последующий участник технологической цепочки лечебно-профилактического учреждения.

Иными словами, главной задачей медицинского работника становится обеспечение такого уровня качества результата своего труда, которое ожидает как пациент, так и каждый следующий участник технологического цикла ЛПУ. Понятно, что в идеале соблюдение такого принципа на всех стадиях научно-производственного цикла гарантирует удовлетворение конечного потребителя продукции ЛПУ, т.　е. пациента.

3. Признание важности применения принципов нового подхода к управлению качеством на стадиях разработки медицинских технологий и конечных результатов деятельности врача (медсестры), подразделения ЛПУ, ЛПУ в целом. В промышленности, по данным американских экспертов, не более 20% причин брака связано непосредственно с производством, тогда как 80%　- это ошибки, допущенные на стадии разработки и проектирования, а также связанные с политикой материально-технического обеспечения, ориентированной не на качество комплектующих, а на низкую цену. В медицинских учреждениях ситуация выглядит так же: только около 20% ошибок медицинского персонала связано с их личными качествами (низкая квалификация, безалаберность, халатность, равнодушие и пр.), а 80% зависит от дефектов организационных и медицинских технологий, уровня используемого оборудования, реактивов, расходных материалов и уровня подготовки администрации ЛПУ.

Модернизацией медицинских и организационных технологий в ЛПУ должны заниматься сотрудники данного учреждения, которые весьма точно представляют себе все «узкие» места организационных и медицинских технологий своей больницы, поликлиники, станции скорой помощи и пр. Помимо этого, большое внимание должно уделяться внедрению и разработке новых компьютерных систем, которые позволили бы анализировать качество конечных результатов, технологичность внедряемых лечебных и диагностических процессов.

4. Создание в лечебно-профилактическом учреждении автономных бригад качества, сформированных обычно на базе отдельных производственных участков, подразделений. Ответственность бригады за качество стимулирует ее к совершенствованию лечебного процесса, высвобождению времени, необходимого для более тщательного соблюдения технологических требований и стандартов. Автономная бригада и высокое качество оказания медицинской помощи тесно связаны. Исследования социальных психологов и практика работы лечебно-профилактических учреждений неоднократно доказывали, что врачи, самостоятельно устанавливающие для себя производственные задания, гораздо требовательнее относятся к их выполнению, чем если бы они исходили от другого лица.

5. Превращение понятия «качество» в ключевое слово новой философии управления. Имеется в виду, что обеспечение высокого уровня качества станет наиболее приоритетной задачей каждого управленца. Для этого необходимо сломать привычные стереотипы управленческого мышления, ориентирующие организаторов здравоохранения прежде всего на внедрение ресурсосберегающих технологий в здравоохранении.

Этот процесс, как и любые попытки такого рода, встречает серьезное сопротивление со стороны основной массы организаторов здравоохранения среднего звена, не способных психологически воспринять идею, что с повышением качества издержки в конечном итоге снижаются. Эту проблему необходимо решать с помощью организации массового экономического обучения организаторов здравоохранения.

В крупных лечебно-профилактических учреждениях программы обучения, определяющие объем и характер знаний в области контроля и управления качеством, следует строго дифференцировать по различным категориям работников. Чем выше интеллектуальный уровень работников, тем длительнее должна быть программа обучения. Так, для управленцев высшего звена курс обучения должен содержать такие дисциплины, как вариационный анализ, теория надежности систем, методы математической статистики, планирование эксперимента и пр.

Управления здравоохранения должны разрабатывать комплексные программы внутри учрежденческого управления качеством медицинской помощи, аналогично следует поступать и руководителям лечебно-профилактических учреждений. Такая программа предусматривает решение следующих управленческих задач: