ГЛАВА 1. Основные тенденции распространения стоматологических
заболеваний на Дальнем Востоке России
За последние 25 лет в отечественной стоматологии произошли коренные перемены,
и понимание глубинных причин таких перемен может стать ключом к дальнейшему
развитию. Более 100 лет минуло с того времени, когда Г.В. Блек предложил
классификацию и правила лечения кариеса зубов. Метод лечение кариеса зубов того
времени можно смело назвать «хирургическим». Врач должен был удалить, кроме
кариозных, также большое количество здоровых зубных тканей, чтобы создать
достаточное пространство для пломбы и обеспечить ее ретенцию и резистенцию. Блек
искренне верил, что, если полость пораженного зуба будет максимально «очищена»,
то оставшиеся зубные ткани будут защищены от формирования новых патологических
изменений.
Стоматологическая наука и практика еще не скоро поставит точку в данном и
других вопросах, но, тем не менее, стоматологическая помощь всегда была и
остается одним из самых массовых видов медицинской помощи. В силу чего всегда
уделялось много внимания формам ее организации. В России различные типы
зубоврачебных учреждений были полностью сформированы к концу 20-х годов XX века.
Прообразом нынешних стоматологических поликлиник были, существовавшие в то
время, самостоятельные зубоврачебные амбулатории. В 1922 году их было 1881, в т.
ч. в сельской местности - 656. Активной работе по организации этих амбулаторий
способствовала резолюция II Всероссийского съезда заведующих зубоврачебными
отделениями губздравов, согласно которой »... с 1921 года на территории
Советской Республики не останется ни одного частнопрактикующего врача, а вся
зубоврачебная помощь будет оказываться исключительно на прочных социалистических
и научных основах в государственных амбулаториях». Как показало время, этот
прогноз, как и многие другие, касающиеся отечественной медицины, не оправдался.
Сегодня отечественная стоматология являет собой огромную инерционную структуру,
совершенствование которой, как всегда в России, растянется если не на века, то
уж точно на десятилетия. Именно поэтому решение стратегических вопросов,
определяющих принципы управления службой, номенклатуру специальностей, методы и
формы подготовки специалистов, сертификации и лицензирования, должно быть
безошибочным, т. е., с одной стороны, соответствовать сложившимся условиям, с
другой стороны, - отвечать задачам формирования эффективной структуры оказания
стоматологической помощи населению с учетом местной специфики. Именно здесь
должен пригодиться исторический опыт развития стоматологии, как у нас в стране,
так и за рубежом.
Определяющее влияние социально-экономических факторов на показатели здоровья
населения особенно отчетливо проявились в постперестроечном периоде
отечественной истории. Для конца ХХ века были характерны деструктивные
социально-экономические процессы: экономическая депрессия, падение жизненного
уровня большей части населения России, усиление миграционных процессов, рост
преступности и т. п. В начале 90-х годов уменьшилось и без того скудное
финансирование отрасли. Осуществление необходимой в целом децентрализации
разрушило вертикаль управления отечественным здравоохранением, но взамен не была
предложена новая модель управления. Резко сократились централизованные поставки
в медицинские учреждения лекарственных средств и медицинского оборудования, а
высокий уровень инфляции привел к безудержному росту цен на них, существенно
затруднив их приобретение ЛПУ.
Что же относительно стоматологии, то на этом фоне произошло резкое снижение
профилактической работы, ориентированной прежде на организованные, чаще всего
образовательные и производственные коллективы, количество которых из-за
экономического спада, проводимой реструктуризации значительно уменьшилось.
Упадок сельского хозяйства крайне негативно сказался на состоянии сельского
здравоохранения, материально-техническое и финансовое обеспечение которого в
прежний период осуществлялось в основном за счет средств колхозов и совхозов.
Резко сократилось число стоматологических кабинетов в школах и детских садах.
Изменения в инфраструктуре стоматологической службы в последние годы связаны
с развитием рыночных механизмов в здравоохранении, системы обязательного
медицинского страхования, роста легального и теневого рынков платных
стоматологических услуг. Следует отметить, что стоматология одной из первых
стала стремительно входить в условия рыночных отношений, занимая при этом одно
из ведущих мест в структуре предпринимательского сектора России.
Переход к рыночным отношениям повлек за собой появление предприятий и
организаций с разными формами собственности, являющихся альтернативой
государственному сектору стоматологии. Население получило возможность свободного
выбора врача-стоматолога, лечебного учреждения, формы оплаты
лечебно-профилактических мероприятий. Этот вид предпринимательской деятельности
успешно развивается и конкурирует с государственным сектором здравоохранения.
Следует учитывать, что большая часть услуг, оказываемых в частных учреждениях,
особенно элитных, не входит в базовую программу ОМС. Более того объемы
стоматологической помощи по ОМС имеют устойчивую тенденцию к ежегодному
сокращению, в большинстве случаев не обоснованную.
К сожалению, практически повсеместно дефицитное финансирование
стоматологического раздела Территориальных программ государственных гарантий
оказания бесплатной медицинской помощи населению, привело к формированию
нескольких основных проблем взаимоотношений между производителями и
потребителями стоматологических услуг.
Во-первых, резко ограничилась доступность и качество стоматологических услуг для
жителей сельских районов. Причем это имело, прежде всего, кадровую окраску. С
одной стороны в небольших населенных пунктах имеется высокая потребность во
враче-стоматологе общей практики, который совмещал бы в одном лице функции
стоматолога терапевта, хирурга, ортопеда и детского стоматолога. С другой
стороны такого специалиста пока не выпускает сегодня ни один стоматологический
ВУЗ страны, хотя имеется несколько кафедр семейной стоматологии.4 Кроме того,
уровень доходов населения сельских муниципальных образований значительно ниже,
чем у жителей городов, что делает невыгодным организацию негосударственных
стоматологических ЛПУ на селе.
Во-вторых, многим муниципальным, эффективно работающим стоматологическим ЛПУ
стало невыгодным зарабатывать деньги в рамках хозрасчетной деятельности,
поскольку «львиная доля» последних изымалась владельцами основных
производственных фондов, т. е. муниципалитетами в бюджет, а их возврат
осуществлялся непропорционально или не осуществлялся вовсе. Довольно часто
значительная часть средств от хозрасчетной деятельности перераспределялась в
адрес неэффективно работающих ЛПУ.
В-третьих, если еще пока работают программы льготного зубного протезирования,
финансируемые за счет региональных бюджетов, то практически перестали
финансироваться все без исключения, ранее существовавшие программы профилактики
стоматологических заболеваний у детей. В Дальневосточном регионе идет
повсеместное закрытие стоматологических кабинетов в детских садах и школах, а
детские стоматологические поликлиники, сворачивая стоматологическую помощь
детям, часть своих производственных площадей используют для производства платных
стоматологических услуг взрослым.
В-четвертых, дефицит финансового обеспечения стоматологического раздела
Территориальных программ госгарантий и изъятие большей части заработанных в
рамках хозрасчетной деятельности средств в муниципальный бюджет является
стимулирующим механизмом формирования и значительного роста «теневого рынка»
стоматологических услуг. На этом неблагоприятном фоне имеет место тенденция
значительного снижения ортопедических услуг. Так с 1994 по 2000 гг. число
изготовленных протезов в России уменьшилось с 3,33 до 2,60 млн., в то время как
число стоматологов - ортопедов осталось неизменным - 8250 человек.
В настоящее время процесс реорганизации провинциальной стоматологии
сдерживается несовершенством законодательной и распорядительной базы,
отсутствием унифицированных экономических, финансовых и социальных подходов к
планированию и прогнозированию службы. Использование методологии социального
прогнозирования, позволяет с достаточной долей достоверности сформировать
комплексные (материальные, кадровые, финансовые) нормативные критерии
стоматологической службы любого субъекта РФ, где бы он не располагался
географически исходя из конкретных социально-экономических условий региона.
Концепция стоматологического образования подготовлена Московским государственным
медико-стоматологическим университетом, суть которой состоит в том, что все
стоматологические факультеты страны должны выпускать врача-стоматолога общей
практики с прохождением соответствующей постдипломной подготовки. Кроме того,
согласно этой концепции должен быть прекращен выпуск зубных врачей. (прим.
авторов).
А ведь стоматологическая помощь является одним из самых массовых видов
медицинской помощи населению. Потребность в ней достаточно велика и обоснована
все возрастающим уровнем стоматологической заболеваемости населения. По данным
большого числа исследований последних лет, распространенность кариеса зубов и
его осложнений в отдельных возрастных группах достигает 100%. Как следствие
столь высокие уровни распространенности кариеса приводят к увеличению числа
ранних удалений зубов и потребности в зубопротезировании (от 60 до 100% в разных
возрастных группах). При этом нуждаемость в ортопедическом стоматологическом
лечении значительно увеличивается с возрастом.
Появление в 80-е годы прошлого века персонального компьютера произвело
информационную революцию. За дисплей ЭВМ сел не программист, а врач, инженер,
менеджер и т. п. Информация стала ресурсом наравне с материалами, энергией и
капиталом. Профессиональные знания экспортируются посредством продажи наукоемкой
продукции. Производство вновь становится мелкосерийным с быстрым ростом
производительности труда и увеличением номенклатуры производимых изделий.
Информация стала стратегическим ресурсом. С этой точки зрения, для управления
стоматологической помощью населению региона требуется сбор и обработка
значительного объема информации о демографических процессах, состоянии здоровья
населения, об особенностях формировании патологии зубочелюстной системы и т. п.
«Состояние полного здоровья населения - это та иллюзорная цель, мираж, который
исчезает, как только мы к нему приближаемся», говорил известный врач Джон Фрай.
По определению ВОЗ, здоровье определяется как «состояние полного физического,
психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни». Многие
весьма распространенные болезни, в том числе и кариес зубов, неизбежно
развиваются, имеют тенденцию к самоограничению, протекают легко, или, наоборот,
длятся долго и приводят к инвалидности. При этом в части случаев специфического
лечения нет. Но облегчить состояние больного, улучшить качество его жизни
возможно всегда, и эта задача должна являться приоритетной.
Нереально надеяться и ждать, что по мере повышения уровня исследовательских
работ, увеличения ассигнований на нужды стоматологической службы, уровень
заболеваемости снизится, и расходы на охрану здоровья населения уменьшатся. И
если, в конце концов, удастся решить проблемы распространения кариеса и других,
часто встречающихся стоматологических заболеваний, на профилактику, выявление и
лечение которых тратятся огромные ресурсы, то в образовавшийся вакуум потоком
хлынут менее тяжелые болезни и состояния, на которые раньше обращали меньше
внимания.
В социально-экономических условиях начала XXI века на Дальнем Востоке России
отсутствует эффективное управление стоматологической помощью, как и сама система
таковой помощи, поскольку до настоящего времени не разработана
научно-обоснованная организационная модель, применимая в особых географических и
социально-экономических условиях территории с низкой плотностью населения.
Внедрение наиболее очевидных вахтового, экспедиционного и других затратных
методов организации стоматологической помощи в этих территориях может только на
очень короткий срок снять остроту проблемы низкой доступности стоматологической
помощи. |