2.3. Пути реализации стратегии дальнейшего развития первичной медико-санитарной помощи населению

Сегодня система здравоохранения России децентрализована, фрагментирована, разрушена. Оно славилось своей вертикалью - разрезали как пирог на три слоя: федеральный, региональный и муниципальный. Еще остается старая структура, но она не имеет функционального наполнения. Любые распоряжения из верхнего уровня - всего лишь ни к чему не обязывающие рекомендации. Усугубилось и без того неблагополучное состояние муниципальной медицины, создалась ситуация третьесортности последней, социального неравенства, более выраженного финансирования по остаточному принципу. С принятием Федерального закона «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» № 122-ФЗ от 22.08.2004 г. возникло несоответствие между уровнями бюджета муниципальных образований и объемом реализуемых полномочий в сфере здравоохранения. У муниципалитетов остались только полномочия по оказанию первичной медико-санитарной помощи, полномочия по оказанию специализированных методов лечения переданы в субъект РФ. А на муниципальном уровне находятся более 80% амбулаторно-поликлинических учреждений и примерно 65% больниц. На их содержание выделяется только 30% средств. Обязательное медицинское страхование фактически превращено в налог на оказание минимума медицинских услуг, который даже их не покрывает.

К сожалению, амбулаторно-поликлинические учреждения дальневосточного региона за последние годы понесли ощутимые кадровые потери, что резко тормозит внедрение стационарозамещающих технологий. Предполагалось, что в результате проводимых мероприятий внутрисистемного ресурсосбережения высвободятся средства, которые можно направить на стимулирование внедрения стационарозамещающих технологий и реорганизацию поликлиник с внедрением общих (семейных) врачебных практик. Однако действительность показала, что такие ресурсы, тут же используются на «латание дыр» - выплату задерживаемой и заниженной заработной платы, закупку подорожавших в 3-5 раз лекарственных средств и расходных материалов, оплату непомерно выросших тарифов коммунальных и служб энергообеспечения и т. п.

В условиях системного кризиса отрасли здравоохранения Дальнего Востока России важное значение имеет стандартизация структуры, видов и объемов медицинской помощи, технологий и результатов функционирования ЛПУ, причем создаваемые стандарты должны соответствовать реальным финансовым возможностям. Раздел планирования финансовых средств на отрасль здравоохранения и первичную медицинскую помощь населению региона мы связываем с формированием подушных принципов планирования, формирования муниципального заказа на бесплатную медицинскую помощь его жителям.

Исходя из реально сложившихся социально-экономических условий, перед отраслью здравоохранения в целом стоит проблема определения основных направлений развития здравоохранения на период 2010-2014 гг., таким образом, чтобы, выполнив поставленные на этот период задачи, можно было бы приступить к созданию муниципального здравоохранения уровня 2015-2025 года.

В ходе развития отрасли необходимо, безусловно, сохранить все лучшее, что есть в отечественном здравоохранении и оставить главным приоритетом - профилактическое направление. Профилактика болезней это основа эффективного функционирования службы при ограниченных ресурсах. В работу по профилактике болезней должны быть вовлечены не только учреждения здравоохранения, но все жители региона.

Однако одним из серьезных недостатков последних лет была невнятная роль муниципального компонента в здравоохранении. Сегодня сложилась ситуация, когда региональные органы управления здравоохранением, имея соответствующие финансовые возможности, управляют в основном региональными ЛПУ, а муниципалитеты остались один на один с «чрезмерными обязательствами» правительства региона перед населением в области финансирования здравоохранения по программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Сложившаяся ситуация особенно остро стоит перед здравоохранением региональных столиц Дальнего Востока. Управления здравоохранением администраций этих муниципалитетов вынуждены во многом рассчитывать на собственные силы, не дожидаясь принятия решений на региональном уровне, брать на себя ответственность за выполнение государственных обязательств в области здравоохранения. Отсутствие системной региональной политики в отрасли здравоохранения в последние годы привело к стихийному формированию модели организации и управления здравоохранением субъекта РФ, со своим пониманием целей и задач реформы, приоритетов в развитии и т. п., что усилило сложившиеся диспропорции в отрасли.

Эти отрицательные черты наиболее тяжело сказались на состоянии муниципального здравоохранения и в первую очередь - на первичной медико-санитарной помощи населению. Сегодня первичная медико-санитарная помощь, представленная участковыми врачами выглядит традиционно на уровне 70-80 годов ХХ века, а переход к модели врача общей (семейной) практики не состоялся и вряд ли состоится в обозримом будущем. Практически все муниципальные образования региона за счет миграции продолжают терять медицинский персонал. В результате, сегодня уже нельзя говорить о равной доступности населения разных муниципальных образований региона к базовому объему медицинской помощи.

Мировой опыт развития медицины с высокой степенью достоверности доказывает, что при осуществлении медицинской помощи имеет место как оказание ее врачами-универсалами, так и врачами-специалистами узкого профиля. В стоматологии обсуждение проблемы создания, внедрения и развития общей (семейной) практики было начато достаточно давно (Т.В. Бородина, 1994; В.К. Леонтьев, Т.В. Бородина, 1995; Ю.Л. Образцов, 1996). Однако до сих пор значительная часть из них остается нерешенной. В стоматологии, как ни в каком другом разделе медицины, в системе стоматологической помощи утвердились принципы оказания узкоспециализированной помощи при первом обращении пациента к стоматологу. И это, несмотря на то, что заболевания, по поводу которых население обращается за помощью, относятся к весьма важной области организма человека - челюстно-лицевой области. Это положение облегчает решение проблемы развития в стоматологии общей (семейной) практики при проведении ее стоматологами-универсалами.

Главной стратегической целью дальнейшего развития отрасли здравоохранения региона по нашему мнению, должны являться меры по обеспечению реальной доступности качественной медицинской помощи для его жителей. Для достижения этой цели необходимо было реализовать несколько задач в среднесрочной и долгосрочной перспективе:

• сбалансировать государственные гарантии обеспечения населения региона медицинской помощью с финансовыми возможностями муниципального образования;
• создать механизм устойчивого и прозрачного финансирования ЛПУ за счет разных источников;
• внедрить механизмы финансового планирования и механизмы оплаты медицинской помощи, стимулирующие рост эффективности использования ресурсов ЛПУ.

В целях повышения управляемости системы здравоохранения муниципального образования необходимо продолжить работу по совершенствованию планирования здравоохранения, основанного на формировании Территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения региона бесплатной медицинской помощью не сверху, как проводилось в предыдущие годы, а снизу, т. е. отталкиваясь от муниципальных заказов на здравоохранение.

Ключевой задачей планирования должны стать определение целевых показателей эффективности расходования резервов, проведение сравнительного анализа между полученными медицинскими результатами деятельности различных ЛПУ и размерами финансовых затрат, использованных для достижения этих результатов.

Необходимо расширять самостоятельность муниципальных ЛПУ, чтобы они не только содержались за счет бюджета и средств ОМС, но и активно использовать внебюджетные источники финансирования, а так же могли самостоятельно решать медицинские и хозяйственные вопросы, получая финансирование, исходя из объемов оказанной медицинской помощи населению города.

Учитывая, что в предыдущие годы стратегия управления здравоохранением шла путем структурных изменений (сокращение числа коек, врачей и т. п.) и реальных успехов не принесла, необходимо осуществить переход управления на основе активного внедрения современных информационных и организационных технологий, соответствующих формированию оптимальной структурно-функциональной модели ЛПУ отрасли здравоохранения.

Следует отметить, что ничего этого за последние 10 лет сделано не было. В то же время проблема оптимизации жизни и здоровья жителей региона в современных условиях социальной и экономической неустойчивости требует пристального внимания и неотложного решения, поскольку ему предстоит реализовывать такие важные социальные функции общества, как профессионально-трудовая, репродуктивная, интеллектуальная и нравственная. В связи с эти требуется государственная поддержка отрасли в оптимальном варианте, когда при минимальных затратах, достигается максимальный результат. Это возможно только в условиях использования медико-экономического моделирования, основанного на системном анализе.

На пути к моделированию коммунального здравоохранения. На основе аналогов и сравнения можно было предвидеть основные изменения, которые произойдут в численности и структуре населения под влиянием экономических и социальных факторов, но очень трудно было предвидеть изменения в заболеваемости отдельных групп населения в отдельных муниципальных образованиях. Все это обуславливает динамический и непрерывный характер прогнозирования и планирования отрасли здравоохранения, когда на основе новых данных систематически должны уточняться прогнозы и производиться корректировка планов.

Органическое включение методологии прогнозирования в методологию долгосрочного планирования отрасли здравоохранения, основанной на потребности населения в медицинской помощи, должно представлять собой перспективную задачу муниципального здравоохранения сегодняшнего дня.

По нашему мнению, перспективную модель отрасли следует рассматривать в виде трех составляющих - структурной, процессуальной, результирующей, которые находятся в сложной взаимосвязи друг с другом, а так же с медико-демографическими, социальными, экономическими и другими процессами.

Эта модель несет в себе как количественные характеристики в виде абсолютных и относительных показателей структуры и результатов деятельности отрасли, так и описательные характеристики организационных и медицинских технологий, что позволяет в той или иной мере рассчитать нормативные показатели по многим параметрам модели. Величина уровня и характера медицинской помощи женщинам и детям выраженная в абсолютных и относительных показателях отражает и количественную и качественную характеристику этих уровней.

Таким образом, формирование будущей модели отрасли здравоохранения основывается на семейном подходе, демографических тенденциях, приоритетах медицинского обслуживания, географическом и экономическом положении, транспортных связях, перспективе подготовки медицинских кадров, фактическом положении основных фондов медицинских учреждений и материально-техническом обеспечении, потребности в медицинской помощи и перспективах обеспечения финансовыми ресурсами. Важнейшим компонентом реформы здравоохранения является преобразование звена первичной медико-санитарной помощи. Оно должно стать ядром всей системы здравоохранения.

Существующая организация системы первичной помощи не предоставляет участковому врачу (равно как и другим специалистам) экономической мотивации к расширению диапазона своей деятельности, к повышению профессионального уровня и интенсификации труда, к сохранению здоровья обслуживаемого им населения и к использованию ресурсосберегающих медицинских технологий. Отсюда остается высоким уровень госпитализации населения, высокий уровень обращаемости населения на подстанции скорой медицинской помощи, большое количество посещений пациентов к врачам специалистам и т. п.

Введение обязательного медицинского страхования предоставило пациенту право выбора, как поликлиники, так и врача. Но это право во многом останется не более чем декларацией, если не будет механизма экономического стимулирования для приема «чужих» пациентов, т. е. пациентов из-за пределов своего участка, своей поликлиники, своего муниципального образования.

Изменение на отдельных территориях РФ методов финансирования первичной медико-санитарной помощи на подушный принцип с частичным фондодержанием под выполнение моделей конечных результатов деятельности сразу же вывело из поля финансирования неэффективно работающие поликлиники и заставило их бороться за рынок видов и объемов медицинской помощи населению, внедряя новые организационные технологии (дневные стационары, медико-социальные центры, центры амбулаторной хирургии, стационары на дому и т. п.).

Необходимо отметить, что оплата врача общей практики во многих субъектах РФ претерпела изменения. В частности в Самарской области (в отличие от территорий

Дальнего Востока) еще в 2004-2005 гг. оплата труда семейного врача достигла уровня 15-50 тыс. руб. в месяц при условии выполнения последним договорных обязательств. Следует указать, что в связи с изменением системы оплаты работы семейных врачей в рамках реализации приоритетного национального проекта «ЗДОРОВЬЕ» здравоохранение Самарской области не «разорилось», а наоборот занимает, как и прежде, передовые позиции в России. Солидное повышение заработной платы в рамках реализации приоритетного национального проекта только усилило разрыв уровня оплаты труда специалистов ПМСП регионов доноров (Тюменская, Московская, Ленинградская обл., Ханты-Манскийский, Ямало-Ненецкий АО и др.) и экономически депрессивных территорий Дальнего Востока России.

Поучительным примером реорганизации ПМСП в относительно коротком временном промежутке показала республика в составе бывшего СССР - Эстония и т. н. «Восточные земли» (бывшая ГДР) в составе Германии. В самом начале реорганизации эстонский врач общей практики получал месячное вознаграждение (при выполнении условий контракта) в размере 509 USD или в пересчете - 6 118 эстонских крон, что составляло около 15 тыс. руб³³. Начиная с 1991 года медицинский факультет Тартусско-го университета предлагал двухлетний курс переподготовки по семейной медицине для врачей стационаров и участковых врачей. В марте 1998 года 351 врач закончил этот курс. Еще 275 врачей, в последующие годы обучались на курсах переподготовки. Сегодня в выше указанных странах система первичной медико-санитарной помощи выглядит стабильной, а ее основу составляют врачи общей (семейной) практики.

Этот нелегкий путь в ближайшей перспективе, по-видимому придется пройти системе здравоохранения территорий Дальнего Востока³⁴. Необходимо подчеркнуть, что внедрение нового принципа финансирования не изживает многих отрицательных моментов в деятельности территориальных поликлиник. Введение нового метода финансирования поликлиник по подушноу принципу - первый этап на пути реорганизации деятельности первичного звена здравоохранения. Первичная медико-санитарная помощь, являясь центральным звеном всей системы здравоохранения, будучи наиболее доступным, экономически и социально приемлемым видом медицинской помощи населению региона, требует постоянного развития с учетом меняющихся социальных и экономических факторов жизнедеятельности общества.

Достоинствами финансирования ПМСП по подушному принципу являются:

Большой проблемой (скорее всего - основной) является слабое развитие (отсутствие) внутреннего хозяйственного механизма муниципальных поликлиник региона, который должен создавать для их работников экономические стимулы повышения эффективности работы и рационального использования всех видов ресурсов.

Цель внедрения подушного метода финансирования - улучшение качества амбула-торно-поликлинической помощи и экономическая эффективность за счет:

Подушный принцип финансирования должен применяться только для ПМСП территориальных поликлиник. Для консультативных и стоматологических поликлиник, где отсутствуют врачи общей (семейной) практики следует применять другие методы оплаты (балльная, гонорарная, за законченный случай консультации и лечения и т. п.). Проведение эксперимента по оплате деятельности поликлиники по подушному принципу финансирования возможно после осуществления значительного перечня подготовительных мероприятий.

Сегодня необходимо побудить стационары, во-первых, объективно оценивать направления поликлиник, отказываясь от случаев, не требующих госпитализации, во-вторых, создавать стационарозамещающие формы медицинской помощи (дневные стационары, амбулаторную хирургию и т. д.), в-третьих, искать формы кооперации с врачами поликлиник, возможно, даже создавать собственные отделения амбулаторного приема больницам (там, где их сегодня нет). Иными словами, финансирующая сторона меняет приоритеты финансирования, ужесточая требования к стационарам в отношении обоснованности госпитализаций и тем самым побуждает их поиску внутрисистемных резервов (на «стыке» стационар-поликлиника).

Анализ муниципальных заказов на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий показывает, что при их формировании и экономическом обосновании не учитывается ряд факторов.

Один из выводов, который можно извлечь из анализа различных моделей формирования приоритетов развития отрасли на современном этапе заключается в том, что каждое муниципальное образование должно найти свою собственную модель, учитывающую специфику обстоятельств социально-экономического развития, народонаселения, транспортных связей и структурных диспропорций в системе здравоохранения. Что касается отправной точки, то, как можно увидеть из имеющейся статистики здоровья населения региона. Уровень здоровья в абсолютном выражении, а также по сравнению с другими городами и территориями России не выдерживает критики с точки зрения соотношения рождаемости и смертности, уровня заболеваемости, смертности от различных причин (травмы и отравления, сердечно-сосудистая патология, онкологические болезни и т. п.), инвалидизации населения Дальнего Востока России.

При выборе в качестве приоритета восстановления престижа и дальнейшего развития амбулаторно-поликлинической помощи населению региона, руководителям отрасли необходимо сделать несколько тактических шагов.

Первый шаг в восстановления престижа поликлиник следует сделать в ближайшее время. Содержание этого шага будет заключаться в том, что следует отделить стационары от территориальных поликлиник, как в правовом, так и финансовом плане, поскольку конечные цели работы этих подразделений муниципальной системы здравоохранения разные. Этим шагом будет создано начало конкурентной борьбы за больного (застрахованного пациента) между стационарами и поликлиниками.

Вторым шагом управленческих структур должна стать подготовка и реализация новой системы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи населению, основанной на принципах подушного нормирования финансовых ресурсов для оплаты работы учреждений ПМСП с частичным фондодержанием и формированием особых тарифов на стационарозамещающие технологии. Это станет отправной точкой внедрения в поликлиниках новых для отрасли здравоохранения г. Хабаровска технологий оказания медицинской помощи.

Третьим шагом должна стать работа по организации и совершенствованию функционирования дневных стационаров, амбулаторных хирургических центров (отделений), стационаров на дому в поликлиниках краевого центра. Необходимо решать вопросы по приближению первичной медико-санитарной помощи к пациенту, перемещая кабинеты участковых врачей в микрорайоны, где проживало закрепленные за ними население, начинать организацию офисов врачей общей (семейной) практики в жилых микрорайонах и т. п. Работа стационарозамещающего сектора в поликлиниках должна поддерживаться системой тарифов. Как ни странно, но страховщики в регионе сегодня охотнее оплачивают лечение заболеваний, чем их профилактику, охотнее оплачивают медицинскую помощь в стационарах, чем в условиях поликлиник и общих врачебных практик.

Четвертым шагом должно стать создание общих врачебных практик. Причем, что касается общих врачебных практик в территориальных поликлиниках, то их работа полностью зависит от системы оплаты. В конкретных условиях территорий дальневосточного региона -это система оплаты по подушному принципу с частичным фондо-держанием, в сочетании со свободным выбором врача застрахованным пациентом, и определенным уровнем финансовой самостоятельности врача общей практики. Опыт работы общих врачебных практик в России показывает, что тип системы компенсации услуг оказывает неизбежное влияние на доход врачей общей практики, и в результате этого, оказывает несомненное влияние на их статус и удовлетворение, получаемое от работы.

Другая сторона вопроса - это статус врача общей практики на Дальнем Востоке. Мы согласны с мнением идеолога семейной медицины в России, академиком РАМН, Игорем Николаевичем Денисовым, что семейный врач должен быть у каждого человека, независимо от его социального статуса. И престиж первичной медико-санитарной помощи надо поднимать не только финансовыми вливаниями в службу, изменениями структуры и т. п., а и признанием того, что не кардиохирургические, онкологические и прочие центры являются основой здравоохранения, а ПМСП со всеми ее организационными технологиями (старыми и новыми) является основным системообразующим фактором будущего здравоохранения региона.

Еще более ненадежным представляется жизнеспособность переноса «западных» моделей общих врачебных практик в ЛПУ Дальнего Востока России, ввиду целого ряда причин, в первую очередь разных уровней ресурсного (прежде всего финансового) их обеспечения и инерционности традиционной модели организации медицинской помощи населению муниципального образования. Кроме того, не стоит недооценивать и мен-тальность населения, привыкшего к определенным механизмам получения медицинской помощи.

Таким образом, для отрасли здравоохранения необходима разработка оригинальных моделей ПМСП и структурно-организационных стандартов медицинских учреждений для предоставления медико-социальных услуг жителям в первую очередь отдаленных и сельских районов региона. Построение этих моделей должно базироваться как на исторически сложившихся особенностях территории (модели расселения, инфраструктура, географическое и социально-экономическое положение и т. д.), так и на стратегических направлениях реформы отрасли здравоохранения.

В ближайшие годы в рамках стратегии эффективного финансирования программы государственных гарантий органам управления здравоохранением совместно с Территориальными фондами оМс необходимо добиться планирования и выполнения соотношения финансирования стационарного и амбулаторно-поликлинического сектора медицинских услуг 50% на 50% от всего объема финансовых ресурсов отрасли. Для ускорения достижения этого соотношения необходимо внедрить подушному метод оплаты амбулаторной помощи с частичным фондодержанием. Главным тормозом реализации технологий профилактики является устаревшая система оплаты оказываемой ПМСП населению региона.

Суть предлагаемой базовой модели здравоохранения региона сводится к реформированию существующей сети ЛПУ, предусматривающему:

• создание разноуровневой системы медицинской службы с четким функциональным предназначением и ресурсным обеспечением учреждений каждого уровня;
• оптимизацию первичной медико-санитарной помощи;
• развитие внебольничной и полустационарной медицинской помощи;
• уменьшение потребности в стационарной медицинской помощи:

Ведущий принцип базовой модели: медицинское обеспечение пациента в ам-булаторно-поликлинической сети, на дому, в диагностическом центре, специализированном диспансере, в полустационаре, стационаре и в санатории - это единый комплексный лечебно-профилактический процесс, в котором каждое технологическое звено имеет свои функции, исключающие дублирование на других уровнях здравоохранения, и пределы, ограниченные функциональным предназначением и экономической сообразностью.

При этом все сведения о состоянии здоровья конкретного жителя муниципального образования и его медицинском обслуживании аккумулируются в одном месте - на первом уровне первичной медико-санитарной помощи территории проживания.

Участковый комплекс первичной медико-санитарной помощи или амбулатория семейного врача, амбулатория врача общей практики.

Функции

• Осуществление мероприятии по укреплению здоровья населения и профилактике заболеваний.
• Оказание основного объема обшепрофильной врачебной и сестринской медицинской помощи прикрепленному населению как на приеме, так и на дому.
• Диспансерная работа установленного объема.
• Направление больных в базовую поликлинику, на госпитализацию, вызов консультантов;
• Проведение простейших диагностических исследований установленного объема с использованием портативных и экспрессных диагностических средств.
• Экспертиза временной нетрудоспособности, направление во ВТЭК.
• Ведение медицинской документации.
• Полная осведомленность о динамике состояния здоровья прикрепленного населения.
• Активный патронаж.

Объем обслуживания. До 5 тысяч взрослого и детского населения. Радиус обслуживаемой территории - микрорайон не более 5-7 км. транспортная доступность.

Кадры. Семейный врач или врач общей практики, средний или младший медицинский персонал. Регистратор.

Взаимоотношения учреждений 1 уровня с другими звеньями муниципальной системы здравоохранения должны регулироваться договорными отношениями.

Базовые территориальные поликлиники, учреждения восстановительного лечения, сестринского ухода.

Объем обслуживания. До 50 тысяч прикрепленного населения (т. е. в среднем 810 амбулаторий).

Кадры. Медицинские специалисты по основным профилям, средний и младший медицинский персонал в соответствии со штатами, установленными муниципальными управлениями здравоохранения для ежедневного двухсменного обслуживания прикрепленного населения.

Базовые поликлиники организуются на базе функционирующих поликлиник муниципального подчинения. Мощные, хорошо оснащенные и обеспеченные профильными кадрами поликлиники с течением времени могут преобразоваться в городские и межрайонные консультационно-диагностические центры.

Окружные больницы (стационары), консультативные поликлиники и станции скорой медицинской помощи.

На каждом из 3 представленных уровней организации и оказания медицинской помощи муниципального образования могут приниматься решения о характере дальнейшего лечебно-диагностического процесса: амбулаторное, полустационарное, стационарное, восстановительное, санаторно-курортное лечение и медико-социальная помощь.

Следует подчеркнуть, что в создаваемой модели значительное место следует отнести активному развитию различных организационных форм полустационарной медицинской помощи (стационар на дому, стационар одного дня. дневной стационар и пр.), а так же совершенствованию стационарной помощи. Имеется в виду интенсификация лечебного процесса, перепрофилирование больниц (отделений) для краткосрочного и долгосрочного пребывания, сокращение незагруженных отделении больными (с учетом задании на ЧС и сезонной загруженности). Необходимо привести согласование с региональными органами управления здравоохранением по специализированной медицинской помощи жителям муниципальных образований в региональных ЛПУ, а кроме того привести в соответствие с потребностью жителей городов и районов безотказное медицинское обеспечение по видам узкоспециализированной помощи, в частности, по сочетанной травме, нейрохирургии, трансфузиологии, эндопротезированию суставов, сосудов и т. п.

Очевидно, что внедрение новой организационной структуры медицинской службы города не может быть осуществлено в кратчайшие сроки и одномоментно. Реализация тактических задач предполагает этапные разработки по вилам медицинской помощи и по территориальному (муниципальному) принципу.

На начальном этане следует создать и апробировать экспериментальные модели организации первичной медико-санитарной помощи муниципального образования и организовать специализированную медицинскую помощь одного вида по установленным медицинским стандартам. Первоочередными задачами при этом явятся:

а) распределение медицинских учреждений по уровням с четко установленными функциональным предназначением, объемами медицинских услуг, ресурсами;

б) создание общерегиональных технологий (лечебно-диагностических алгоритмов)
по видам медицинской помощи, т. е. стандартизация медицинского обслужива-
ния в разноуровневой системе;

в) оценка потребности населения в видах медицинской помощи;

г) расчет рациональной сети медицинских учреждений и ее территориального раз-
мещения для удовлетворения имеющихся потребности.

Решение тактических задач по развитию отрасли здравоохранения в определенной мере поддерживается изменением системы планирования отрасли здравоохранения на муниципальном уровне. С 1998 года планирование в отрасли здравоохранения изменилось, произошел переход от сетевого планирования на планирование видов и объемов медицинской помощи по территориальным программам государственных гарантий обеспечения жителей субъектов РФ бесплатной медицинской помощью. В этой связи для здравоохранения региона все более важное значение приобретает формирование параметров муниципального заказа на бесплатную медицинскую помощь жителям в учреждениях любой формы собственности. Администрация территорий, утверждая параметры муниципального заказа, выступает в роли заказчика, что ставит перед органами управления здравоохранением новые задачи по размещению видов и объемов медицинской помощи жителям в различных ЛПУ.

Относительно высоко оплачиваемые теперь должности участковых врачей стали нередко заполняться узкими специалистами: хирургами, районными онкологами, аллергологами, инфекционистами, заведующими различными отделениями, школьными врачами, врачами пенсионного возраста, прочими специалистами, «повысившими квалификацию» в рамках подготовки врачей общей практики. Резкое увеличение зарплаты работникам первичного звена повлекло, по мнению академика М.И. Давыдова, снижение числа кадров в специализированных медицинских службах.

Впрочем, сегодня назвать идею универсальной медицины новаторской для Дальнего Востока трудно. Внедрение института врачей общей практики началось еще в 2001 году, когда один за другим в территориях региона начали открываться первые врачебные офисы. Плацдармами для испытаний стали особо удаленные от регионального центра поселения, ведь именно в таких районах участковому врачу приходится особенно трудно.

Что же относительно стоматологии, то еще в XIX веке, на заре ее становления как медицинской дисциплины, профессиональный и социальный статус стоматолога являлся предметом многочисленных дискуссий и неисчерпаемым источником огорчений для людей, посвятивших свою жизнь борьбе с болезнями зубов. С тех пор минуло более 1,5 столетий, отгремели научно-технические и социальные революции, но ситуация изменилась мало. Да, стоматология наконец-то признана наукой и формально уравнена в правах с остальной медициной. Однако хорошего стоматолога все, кроме его коллег, по-прежнему считают в лучшем случае хорошим ремесленником, а отнюдь не полноценным врачом.

О порочности такого положения вещей много говорят последнее время. И действительно после обучения в течение пяти лет (затем интернатура, ординатура, а то и аспирантура) врач-стоматолог пломбирует кариозные полости, обрабатывает зубы под коронки или снимает зубные отложения и все!? А ведь именно на такого рода манипуляции основная масса стоматологов тратит львиную долю своего времени, сил и здоровья. Последствия такого подхода очевидны: занимаясь преимущественно ремесленной работой, такой врач вынуждено становится ремесленником, в лучшем случае - ремесленником с «врачебным оттенком», т. е. выполняет работу зубных фельдшеров - несомненно, необходимую и полезную, но явно находящуюся за рамками функциональных обязанностей врача.

Основная причина возникновения этого явления кроется, по нашему мнению, в том, что структурирование стоматологии, как специальности пошло не по уровням оказания помощи, как в других специальностях. Вместо того чтобы сформировать уровни стоматологической помощи и привести с ними в соответствие стоматологические специальности, была сформирована горизонтальная специализация - терапия, хирургия, ортопедия. Нельзя сказать, что эта схема работала везде, в коммерческом секторе всегда существовали малые стоматологические предприятия, специалисты в которых и компенсировали потребность стоматологического рынка в услугах врачей-стоматологов общей практики.

Следовательно в соответствии с требованиями Болонского процесса целью профессиональной подготовки специалистов в высшей школе должно стать формирование стоматолога, который в состоянии профессионально адаптироваться в меняющемся мире, поскольку в основании «пирамиды» производства стоматологических услуг, т. е. на первичном уровне должен стоять врач-стоматолог общей (семейной) практики.

Сегодня непрерывная подготовка стоматологов для многоуровневой системы недостаточно совершенна, так как упускается важная особенность стоматологической специальности - отработка мануальных навыков в виде наличия стандартно обеспеченного фантомного курса. Стоматологические факультеты должны быть обеспечены унифицированными, качественными многофункциональными импортными фантомами для отработки техники анестезии, эндодонтического лечения, удаления, препарирования, пломбирования твердых тканей зубов, снятия оттисков, пародонтологических и зу-босохраняющих операций, проведения шинирования челюстных костей, гигиены рта, аксиографии, радиовизиографии, диагностики особенностей окклюзии и многого другого. При этом должны быть изменены нормы соотношения «преподаватель-студент», согласно которому на одного преподавателя должно приходиться не более пяти студентов.

Другим важным аспектом подготовки врача-стоматолога общей практики является подбор, тщательное изучение и самостоятельная работа с тем стандартным набором оборудования, материалов, инструментов, лекарств с которыми студенту придется иметь дело в университетской клинике в рамках программы! обучения. Поэтому унификация и стандартизация оснащения, обеспечения, снабжения рабочего (учебного) места для будущего врача-стоматолога общей практики должна играть очень важную роль, хотя бы для того, чтобы придя на рабочее место после завершения образования ему не пришлось осваивать заново незнакомое оборудование и технологии производства услуг. К сожалению, мероприятия приоритетного национального проекта «ЗДОРОВЬЕ» по унификации и стандартизации оснащения рабочих мест участковых врачей и врачей общей практики не были распространены на рабочие места врачей-стоматологов общей практики.

1. Охарактеризуйте первичную медико-санитарную помощь населению.
2. Объясните составные части модели производства услуг в условиях реализации технологии врача общей (семейной) практики.
3. Дайте характеристику региональных предпосылок для реализации технологии врача общей (семейной) практики.
4. Дайте характеристику распространенным болезням.
5. Перечислите методические подходы к организации диагностики и лечения распространенных заболеваний в условиях коммунальной медицины.
6. Обозначьте место и роль участкового (семейного) врача в современной медицине.
7. Охарактеризуйте состояние «полного здоровья».
8. Какова возможная стратегия развития первичной медико-санитарной помощи в условиях рынка?
9. Опишите подушные принципы планирования и финансирования оказания медицинской помощи населению.
10. Каковы основные проблемы медленного внедрения новых организационных технологий в региональную систему здравоохранения первичного уровня?