3.1. Принципы планирования стоматологической помощи населению

Развитие рыночных отношений в экономике России, либерализация цен на товары и услуги, влекущие за собой удорожание медицинской помощи, обострили проблему взаимоотношений производителей и потребителей на рынке, как по ценовым, так и по качественным характеристикам. Значительная часть населения Дальнего Востока все чаще и чаще отдает предпочтение не государственным ЛПУ, а частнопрактикующим врачам-стоматологам. Пациенты предпочитают получать качественную стоматологическую помощь в коммерческом секторе стоматологии региона (Дьяченко В.Г. Галеса С.А., 2004).

Сегодня здравоохранение РФ, административные территории которой неоднородны по климатогеографическим и социально-экономическим характеристикам, построено по федеративному принципу, который сочетает в себе преимущества централизованной власти и сбалансированную самостоятельность ее субъектов. На фоне перехода России к реально работающей федеративной модели государственного устройства, очень важным является «распределение ролей» - распределение предметов ведения, в том числе в социальной сфере, между всеми уровнями власти, установление зоны самостоятельных и ответственных действий подкрепленных правами и обязанностями, а самое главное - ресурсами в соответствии с принятым 6 октября 2003 года Федеральным законом № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

Без реального ресурсного обеспечения очень трудно добиться выполнения количественных и качественных параметров социальных обязательств (минимальных социальных стандартов) в стоматологии, особенно на муниципальном уровне. В рамках программы! реализации указанного законодательного акта существует достаточно неясностей терминологического и понятийного плана, что постоянно вызывает формирование предложений по пролонгации сроков вступления в силу на 3-5 лет, некоторых его статей, в частности ст. 16 и 54.

Для основной части регионов России характерно разнообразие климатических, ресурсных, человеческих и иных факторов, в связи с чем и формируются различные модели преобладающие в каждой территориальной системе здравоохранения (Захаров И.А., 1997; Щепин О.П. и соавт., 1997-2000; Щепин В.О., 2000). Характерной чертой настоящего времени является то, что отрасль здравоохранения реформируется не системно, а фрагментарными изменениями своих компонентов с акцентом на краткосрочных мерах по решению отдельных, иногда частных проблем. Цена такого подхода - усиление политического, социального и экономического напряжения в отрасли и ухудшение качества жизни населения. Еще большим уровнем децентрализации, фрагментарности и многомерности подходов к организации и планированию обладает отечественная стоматология.

В этой связи весьма важным является планирование и прогнозирование стоматологической помощи населению субъектов РФ расположенных в зонах экономической депрессии, где весьма сложно обстоят дела с формированием региональных бюджетов, средств обязательного медицинского страхования, формирование платежей за неработающее население в систему ОМС и т. п. К такой зоне в России относится большинство субъектов Дальневосточного федерального округа.

Эти субъекты РФ имеют, как правило, огромным потенциал природных ресурсов, позволяющий предполагать в будущем их интенсивное развитие (Ишаев В.И., 1998). Исторически сложилось, что в эти территории ввозились трудовые ресурсы из других регионов бывшего СССР для реализации проектов интенсивного освоения огромных незаселенных пространств (Минакир П.А. с соавт., 1986). Таким проектом стало строительство Байкало-Амурской магистрали в 70-80-х годах XX века, реализация которого была бы невозможна без привлечения большого числа людей из других регионов. Аналогичные не менее грандиозные проекты по формированию промышленности выше указанных регионов были реализованы и в предыдущие годы.

Ударные индустриальные стройки региона привели к значительному рывку в сфере производства. На фоне опережающего развития промышленного потенциала Дальнего Востока России в Хх веке, наблюдался дисбаланс в виде отставания объектов социальной сферы, особенно отрасли здравоохранения. При планировании инфраструктуры здравоохранения региона сохранялся единый подход для всего государства в целом, что ставило отдаленные от центра субъекты федерации в весьма невыгодное положение. С одной стороны в отдаленных, северных и приравненных к ним районах этих территорий плотность населения была значительно меньше одного человека на квадратный километр, что требовало создания особой структуры и организации медицинской помощи, не предусмотренной отраслевыми нормативами и стандартами. С другой стороны суровые климатические условия, слабая транспортная сеть, нерешенные экологические проблемы, неравномерность расселения в сочетании с низкой плотностью, неадекватные условия труда и быта формировали более высокий уровень заболеваемости, инвалидности, смертности пришлого населения (Diatchenko V.G. et al., 1992). Эти особенности региона требовали особых подходов к планированию структуры здравоохранения, в том числе и ЛПУ стоматологического профиля, разработки и реализации иных, чем в России в целом, типов организационных технологий оказания стоматологической помощи различным категориям населения и др. В результате формировались дополнительные затраты, не предусмотренные существовавшими нормативами финансирования отрасли (Кравченко Н.А.,1996, Щепин О.П., Таранов А.М., 2000).

Российская стоматология в 90-х годах XX столетия и последующие годы представляла собой весьма сложную систему в связи с множеством форм собственности ЛПУ, источников финансирования, отсутствия четкого разграничения уровней стоматологической помощи, нормирования штатов, нагрузки персонала, региональных стандартов и пр. Значительное влияние на дезорганизацию стоматологии оказало общее состояние отечественного здравоохранения. Политические и социально-экономические изменения, имевшие место в жизни российского общества в течение последних 15 лет, в значительной степени отразились на системе оказания стоматологической помощи населению. Резко сократились объемы финансирования стоматологической помощи и, в первую очередь, со стороны бюджетов регионального уровня. При этом, в ряде территорий полностью ликвидирована система финансирования стоматологической помощи со стороны региональных и муниципальных органов власти.

Надежды российского общества, возлагавшиеся на внедрение в практику обязательного медицинского страхования, практически не оправдались. Резкое снижение экономического потенциала народного хозяйства страны - сокращение ВВП, рост безработицы до 12% способствовали тому, что более чем в два раза сократилась доля финансовых средств, выделяемых на нужды здравоохранения. По данным ряда главных стоматологов регионов страны ежегодно доля финансирования стоматологических учреждений от их реальных потребностей составляла всего 25-30%. Резкое снижение уровня платежеспособности населения исключило возможность обращения в частные стоматологические учреждения значительной части нуждающихся.

На фоне общественно-экономических изменений, повлиявших на уровень стоматологической помощи, произошли качественные изменения образа жизни населения, связанные как с экономикой, так и с тенденциями развития цивилизации. Существенное значение в развитии условий, неблагоприятных для формирования зубочелюстной системы детей, и как следствие, перспективный рост стоматологической заболеваемости среди взрослого населения, сыграло изменения структуры питания населения. За последние 15 лет - сократилось потребление белков - на 25%, витаминов - на 30-80%; увеличилось потребления сахара.

Принимая во внимание тот факт, что сами стоматологических заболевания и их осложнения (периоститы, остеомиелиты, абсцессы, флегмоны, лимфадениты, адено-флегмоны, медиастениты и сепсис) являются фактором риска для развития и обострения: сердечно-сосудистой патологии, ряда аллергий и инфекционных заболеваний, заболеваний систем желудочно-кишечного тракта и соединительной ткани (артриты, пр.), эндокринной системы (диабет) и др., необходимо отметить, что последние 10 лет ситуация по стоматологической заболеваемости характеризуются возрастанием общего числа и уровня осложнений. Показатель числа лиц, которым была оказана амбулаторная стоматологическая помощь по поводу одонтогенных воспалительных заболеваний, требующих выдачи справок или больничных листков по нетрудоспособности, составил 406 случаев на 100 тысяч населения.

Усугубляет ситуацию рост потребления фармакологических препаратов, провоцирующих развитие ксеростомии и других патологических процессов (аллергии), и, как следствие, рост стоматологической патологии. В ряде регионов страны: республики Адыгея, Башкортостан, Бурятия, Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Калмыкия, а так же Краснодарский, Камчатский и Хабаровский края; Архангельская, Воронежская, Кемеровская и многие другие области показатель числа удаленных зубов у населения в возрасте 65 лет и старше составляет более 20-25. Нуждаемость в зубном протезировании составляет от 70 до 90% населения в зависимости от региона проживания, возрастной и социальной группы, а по таким регионам, как Сахалинская область в зубном протезировании нуждается 100% взрослого населения.

Приведенные данные не должны являться лишь цифрами отчетности. Для думающего специалиста - руководителя стоматологической службы или учреждения такие данные должны стать базой для понимания нужд пациентов региона и соответствующего планирования. Информация о тенденциях заболеваемости и структуре обращаемости пациентов должна проникать на все уровни стоматологических учреждений

Применение статистического анализа технологических процессов предусматривает преимущественное использование аналитической статистики по сравнению с цифровой статистикой. Это статистическое мышление фокусируется на будущей характеристике происходящих в настоящее время процессов и функционирования систем, а не на описании или сравнении фиксированных совокупностей прошлых данных.

Иными словами, каким образом можно понять происходящий процесс, чтобы быть в состоянии предсказать его характеристики в будущем? Существует несколько способов. Это, прежде всего, внедрение таких средств индикации и анализа данных, как сетевые графики, контрольные технологические карты и др.

Фактически для этого и должен быть использован цикл управления Каору Ишикавы: «ПЛАНИРОВАТЬ - ДЕЛАТЬ - ПРОВЕРЯТЬ - ДЕЙСТВОВАТЬ».

Предполагаемые результаты, которых должны добиваться руководители стоматологических ЛПУ, делятся на три основные категории:

Для наиболее полного представления о принципах обеспечения качественной и эффективной стоматологической помощи необходимо рассмотреть схему с точки зрения классической работы Аведиса Донабедиана на основе трех простых элементов системы: структура, процесс и результат³⁸.

Под системой мы понимаем совокупность объектов, взаимодействующих подразделений для достижения общих целей в условиях действия социальных, политических и экономических факторов (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Общий принцип работы систем

Любая система, в т. ч. система ЛПУ, должна работать в единой организационной технологии отрасли здравоохранения региона, которая в свою очередь должна соответствовать определенным принципам функционирования общей системы.

Система лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля, как в государственном, так и в коммерческом секторе должна решать определенные задачи для достижения цели/результата функционирования отечественного здравоохранения. В частности, при обеспечении достаточного уровня стоматологического здоровья населения региона, стоматологические учреждения должны стремиться к достижению определенных результатов деятельности. Однако эти показатели не всегда являются критериями здоровья.

Тенденции развития стоматологии на Дальнем Востоке России в последние годы ставит перед органами управления сложный комплекс проблем, который требует научных подходов и теоретически осмысленных и взвешенных решений. Применять в ДВФО общепринятые для России методики планирования и прогнозирования стоматологической помощи населению, а в конечном итоге и нормирования стоматологии, следует с определенной долей осторожности.

Показателями в каждой системе измерений могут быть различные факторы. Каждый фактор определяется в силу установленной задачи. Иными словами - если задачу изменить, то старые факторы не будут показательными Применительно к стоматологическому ЛПУ можно сказать, что стоматологическое здоровье лишь косвенно характеризует качество и эффективность его работы. Для всесторонней оценки необходимо рассмотреть и спланировать работу системы с точки зрения условий стандартизации и выполнения стандартов, которые определяют как качество, так и эффективность. Эти условия следующие:

На основании исследования этих трех основных условий функционирования системы стоматологической помощи населению мы и предлагаем строить планирование производства стоматологических услуг.

Субъекты системы производства делятся на две большие группы: группа управляющая и группа исполняющая со своими, присущими только этой группе, функциями. Любая система, в том числе и система производства стоматологических услуг, должна работать в единой организационной технологии, которая соответствует определенным принципам современного менеджмента. Эти принципы следующие: цель работы системы, задачи, ее субъекты, обязанности (функции), ответственность, права субъектов системы, в рамках которых она функционирует, а также время, в течение которого работает система (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Схема организационной среды производства стоматологических услуг　

При переходе к новой модели менеджмента обеспечения качества и эффективности в стоматологии три основные понятия, применявшиеся в прошлом, приобретают новые, дополнительные оттенки. Вот эти понятия: потребитель медицинских услуг, технологический процесс и результат.

В предлагаемой нами системе термин «потребитель» применяется для уточнения роли каждого сегмента структуры по отношению к другому сегменты. (Отметим, что в стране идет широкая полемика, связанная с вопросом обоснованности применения термина потребитель к пациенту. Физическое лицо - потребитель медицинских услуг в корне отличается от потребителя бытовых услуг, так как обращаясь за услугой, он тем не менее не может адекватно оценить качество ее исполнения. При этом пациент-потребитель является непосредственным участником процесса оказания медицинской услуги). Для простоты понимания скажем, что предлагаемый термин должен применяться к системе взаимоотношений с точки зрения планирования и соотношения структуры. В качестве субъектов, обозначаемых понятием «потребитель», могут быть и пациенты, и врачи, и отдельные подразделения ЛПУ стоматологического профиля и ЛПУ в целом.

Потребители (пациенты) часто представляют собой внешнюю по отношению к системе производства стоматологических услуг сторону, и поэтому о них говорят как о внешних потребителях. В стоматологических учреждениях также имеются внутренние потребители, например, лечебные отделения являются клиентами рентгенологического отделения, лаборатории, аптеки, административно-хозяйственного отдела и т. д. Таким образом, понятие «потребитель» применяется нами весьма специфическим образом. Понятие «технологический процесс» относится к видам деятельности или действиям, регулярно повторяющимся с целью превращения исходных материалов, предоставляемых поставщиками, в результат, получаемый потребителями (клиентами). Один из последователей Каору Ишикавы в Японии, Генуги Тагучи поддержал идею последнего по разделению потребителей на внутренних и внешних.

Например, пациент может получить медицинскую помощь в связи с переломом нижней челюсти в отделении челюстно-лицевой хирургии больницы. Пациент является «потребителем» всего того, что делается для фиксации, вправления и обезболивания нижней челюсти - «внешний потребитель». Все, что происходит между «доставкой сломанной челюсти» пациентом-поставщиком и получением зафиксированной шиной нижней челюсти пациентом-потребителем, может быть определено как технологический процесс (конвейер) оказания медицинской помощи. «Внутренним потребителем» в данном примере может являться врач операционного блока, который находится на следующем этапе оказания медицинской помощи (если пациенту требуется оперативное вмешательство) после врача приемного отделения. Заметим, что употребление понятия «технологический процесс» шире, чем ряд современных понятий этого термина, и содержит ряд структурных элементов.

Понятие «результат» включает в себя как технически конечную продукцию, так и суждение о пользе, полученной потребителем, получившим эту конечную продукцию. Термин «исход», хотя и применяется широко в медицине и стоматологии, не имеет точной взаимосвязи с понятием «результат», «конечная продукция технологического процесса» или «выгода, извлеченная из технологического процесса». Этот термин по иному определяется пациентом (или другими потребителями в данном процессе) в отношении производимой стоматологической услуги или товара - под оценкой выгоды пациентами, как правило, подразумеваются как ожидания, так и ценность, установленные им для себя. С позиции непрерывного улучшения качества и эффективности стоматологической помощи понятие «результат» применяется для обозначения как технического выхода данного процесса, так и выгоды, определенной потребителем медицинских услуг.

Совершенствование медицинских технологий и практика их применения в современной стоматологии - непременное условие научно-технического процесса каждого отдельного ЛПУ. Поэтому перед тем, как рассматривать вопросы планирования производства стоматологических услуг, следует провести весьма подробный анализ организационной среды стоматологического учреждения или клиники с применением системного подхода.

Характерными признаками сложных систем, к которым относится и система стоматологического ЛПУ, являются:

Сущность системного подхода раскрывается в методике его организации, т. е. выделении объекта системного анализа (структуры, процесса, результата), границы раздела внешней и внутренней среды ЛПУ, целевой функции и структуры ЛПУ, описания и критериев оценки состояния ЛПУ, классификации элементов и способов их агрегирования.

Под системным подходом в анализе технологий производства стоматологических услуг, равно как и других объектов, понимают всестороннее, систематизированное, то есть построенное на основе определенного набора правил, изучение сложного объекта в целом, вместе со всей совокупностью его внешних и внутренних связей, проводимое для выяснения возможностей планирования улучшения функционирования объекта. Вполне естественно, что системный анализ должен быть основан на правилах логики и здравого смысла с привлечением методов количественных оценок связей (явлений), попыток моделирования реакций объекта анализа различными средствами (имитация, математическое описание, статистика, программирование).

Объекты анализа в технологиях производства стоматологических услуг имеют различную природу в зависимости от конкретной поставленной задачи и цели планирования.

В качестве примеров укажем некоторые из них:

Учитывая поливалентность взаимодействия процессов материально-духовного мира, аналитики вынуждены всегда предварительно определять условия экономического анализа и уточнять их для обоснования управленческих решений, рассматривать процесс анализа относительно конкретного объекта, выделенного из множества (врач-стоматолог, кабинет, отделение, служба, процесс сбыта или страхования и т. п.). В соответствии с рассмотренным принципом производственные технологии всех видов в стоматологии могут рассматриваться на основе единого методического подхода, что обеспечивает универсализацию действий менеджеров в обширной предметной области своей профессиональной деятельности (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Производственные технологии в стоматологии как объект планирования и управления

Структура стоматологического ЛПУ представляется двумя основными разделами -это основные фонды учреждений и ресурсы.

Основные фонды (здания, сооружения, коммуникации и техническое оборудование). Анализу подвергается состояние зданий и сооружений, коммуникаций, техники, автотранспорта, технологического оборудования и пр. по итогам истекшего года на соответствие стандартам (СНиПам, ГОСТам и т. п.).

• материальные,
• кадровые,
• финансовые.

В процессе этого анализа изучаются возможности ресурсной базы по обеспечению технологических процессов избранного стоматологического учреждения.

В результате структурного анализа учреждения должны быть получены ответы на следующие вопросы:

За последние двадцать лет организационные и медицинские технологии в системе производства стоматологических услуг претерпели коренные изменения, в значительной мере выросла и обновилась фондовооруженность ЛПУ, резкими темпами внедряется вычислительная техника, достижения физики, химии, биологии, генетики и пр. В этих новых условиях анализ технологических процессов в ЛПУ представляет собой весьма сложную задачу.

Критерии процесса (деятельности) разрабатывались в последние годы в направлении уточненной и однозначной формализации. Как правило, качество процесса производства стоматологических услуг отождествлялось с его соответствием определенному (стандартному) набору критериев. Такой подход увеличивает достоверность критериальной оценки, но усложняет проблему воспроизводимости ее результатов, так как большинство из наборов критериев рассчитано лишь на один из множества возможных подходов достижения качества и эффективности⁴³. Множественность подходов к производству стоматологических услуг характерна и для работы опытного высококвалифицированного врача-стоматолога. Увязка критериев с реальной практикой работы, процессом принятия решений врачом определяет не только сложность, но и направленность совершенствования критериев, учета эффективности в обеспечении качества. Условия для реализации отмеченных требований более благоприятны в ЛПУ, где процесс производства стоматологических услуг расписан и формализован в достаточной степени подробно. Тем не менее, и здесь критерии процесса не вполне удовлетворительны и требуют совершенствования. Поэтому считается целесообразным углубить подобные исследования, проводя их в ЛПУ различных мощностей и типов.

Процесс производства услуг в амбулаторных условиях, а именно там работает большинство врачей-стоматологов, в отличии от стационарных, отражен в медицинской документации лишь частично. Многие виды и элементы работы врача-стоматолога в амбулаторных условиях в медицинских документах вообще не регистрируются, что обуславливает необходимость прибегать к специальным сложным методам сбора нужной информации и оценки. Исключение, пожалуй, представляет регистрация симптомов и жалоб, назначений медикаментов и результатов параклинических исследований, в связи с чем стоматологическая документация не совсем приемлема в качестве источника информации для оценки технологий и их эффективности.

Еще сложнее проследить весь процесс получения стоматологической помощи пациентом от начала до его окончания, достоверность оценки в этом случае потребует использования фотохронометрических методов, что трудно осуществимо без значительного ресурсного обеспечения. Сложно также вменить в обязанность врачам-стоматологам регистрацию дополнительной информации, характеризующей их работу.

Стремительный прогресс стоматологических технологий усилил стремление специалистов создать систему критериев, обеспечивающую учет клинической и статистической однородности случаев заболеваний. В этой связи как наиболее перспективный себя зарекомендовал метод многомерной группировки данных.

Внедрение индустриальных подходов в медицину создает условия для использования функционально-стоимостного анализа (ФСА). В самом общем виде система ФСА заключается в том, что вся система производства стоматологических услуг расчленяется на составные (подсистемы всех порядков), выделяется функциональное содержание каждой из них, анализируются затраты (стоимостные, материальные, трудовые) и связанные с этим процессы, оценивается целесообразность всех функций и способов их осуществления, разрабатываются оптимальные варианты функций и структура системы, оптимальные методы их осуществления и соответственно определяются оптимальные затраты на производство.

Таким образом, использование технологического подхода позволяет осуществить перенос в область производства стоматологических услуг основных технологических принципов.

Этапы анализа организационных и стоматологических технологий 1-й этап. Анализ начинается с описания применяемых технологий с выделением наиболее перспективных по программе достижения запланированных результатов. Кроме того, производится анализ устаревших или неэффективных технологий, которые не позволяют добиться даже удовлетворительных результатов. В этом разделе следует привести структурное описание примера эффективных и неэффективных технологий с указанием затрат ресурсов, необходимого материально-технического обеспечения.

2-й этап. Следующим этапом анализа должно стать рассмотрение вариантов альтернативных технологий и вероятностная оценка их экономической эффективности по сравнению с традиционными. Здесь анализу подвергается стандартный пакет документов по избранному варианту стоматологической и/или организационной технологии производства, как правило, состоящий из следующих разделов:

Титульный лист, который определяет название стоматологической (организационной) технологии и перечень документов.

Инструкционная карта, которая содержит информацию по следующим разделам:　

3. Карта технологического процесса, где содержится информация по ряду вопросов:

4. Маршрутная карта, где выделяется:

5. Технологическая инструкция, содержание которой определяется степенью сложности производимых стоматологических услуг, где включается следующее:

6. Карта эскизов, которая содержит:

7. Ведомость требований к персоналу, заработной плате, где имеются следующие разделы:

8. Ведомость необходимых изделий медицинской техники (стоматологические установки, приборы, аппараты, оборудование, инструменты), которая содержит следующие разделы:

В ведомости оформляется в виде таблицы суммарная стоимость изделий в целом и отдельно по группам.

9. Ведомость необходимых предметов медицинского назначения (резиновые, перевязочные, полимерные, одежда и т. п.), которая содержит разделы аналогично пункту 8.

10. Ведомость необходимых лекарственных средств, медицинских иммунобиологических препаратов, химических реактивов, которая содержит разделы аналогичные пункту 8.

11. Карта наладки (подготовки к работе) применяемого стоматологической оборудования и предметов медицинского назначения, которая содержит следующие разделы:

12. Ведомость требований к помещению, которая содержит следующие разделы:

3-й этап. Анализ процесса по соблюдению соответствия реализуемых технологий стандартам КСГ. На этом этапе проводится исследования реализуемых технологий на основе анализа медицинской документации, заключений экспертов, экспертных комиссий ЛПУ на соответствие стандартам стоматологической помощи ЛПУ соответствующей категории и оформляют их в виде таблиц, графиков, рисунков с соответствующими разъяснениями.

4-й этап. Анализ процесса по соблюдению соответствия техническим стандартам, где экспертом проводится исследование соблюдения соответствия реализуемых технологий стандартам содержания зданий, сооружений, техники, оборудования, систем жизнеобеспечения ЛПУ стоматологического профиля и т. п.

5-й этап. Анализ процесса по соблюдению соответствия экономическим стандартам. Анализу подвергаются:

6-й этап. Определение перечня организационных и стоматологических технологий, которые могут быть реализованы при заключении договоров между ЛПУ и страховыми медицинскими организациями, филиалами фонда ОМС, бизнес - организациями, органами управления здравоохранением, отдельными пациентами и пр.

Внедрение рыночных отношений в систему производства стоматологических услуг требуют дальнейшего совершенствования управления ЛПУ и улучшения планирования. Необходимо повышать научную обоснованность и сбалансированность планов, оптимально сочетать отраслевое и региональное планирование для обеспечения решения текущих и стратегических проблем. Планирование в стоматологии проводится на основе научного познания современных экономических законов и объективных закономерностей развития стоматологии, исходя из задач, поставленных правительством в области здравоохранения. Стратегические планы в стоматологии должны предусматривать дифференцированные задачи по производству стоматологических услуг отдельных контингентов населения - промышленных рабочих, женщин, детей раннего возраста, школьников, подростков, лиц престарелого возраста и пр. Важное значение в них имеет определение ведущих задач по развитию производства стоматологических услуг на уровне первичной стоматологической помощи, т. е. в зоне работы врача-стоматолога общей практики.

Планирование в стоматологии предполагает сочетание централизованного планового руководства с широкой административной и хозяйственной самостоятельностью отдельных ЛПУ со строго очерченными функциями органов планирования и управления на различных уровнях. Это создает важнейшие предпосылки для оптимального планирования, т. е. нахождения оптимальных пропорций между отдельными разделами здравоохранения и специализированными видами медицинской помощи при правильных темпах их роста.

План развития стоматологии должен отвечать на вопрос, какие реально возможные действия и в какой очередности способны наилучшим образом привести к цели. Проблема состоит отнюдь не в том, нужно или не нужно добиваться оптимальности планов, а в том, как достичь наибольших результатов при наименьших материальных и трудовых затратах. Следовательно, планирование производства стоматологических услуг всегда представляет собой поиски именно оптимальных решений, иначе оно теряет смысл.