3.2. Некоторые подходы к определению видов и объемов стоматологической помощи населению врача-стоматолога общей практики

Определенный опыт, приобретенный пока еще немногими семейными врачами в России в течение последнего десятилетия, показывает, что, как и всякая инновация, семейная медицина находит, как союзников, так и противников. И дело было не только в естественном страхе перед новым, существенно более широким кругом обязанностей (хотя бывших участковых терапевтов пугала необходимость работы с маленькими детьми), и даже не в том, что не хватало инструментов и оборудования, которого семейному врачу нужно заметно больше, чем обычному участковому. Сама отечественная система здравоохранения не была готова изменить свою структуру и принять новый элемент. Кроме того, поскольку введение семейной медицины не было предварено практически никакой подготовкой населения, пациенты, естественно, восприняли новшество крайне нервно.

Минздравом РФ была создана документальная база для развития общей (семейной) практики: изданы приказы «О поэтапном переходе к оказанию первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» от 26.08.1992 № 237 и «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» от 17.01. 2005 № 84 и др. Сегодня, когда в России работает несколько тысяч семейных врачей, в различных регионах появились школы передового опыта. Вполне естественно стремление к изучению этого опыта и реализация организационной технологии врача общей (семейной) практики в других массовых системах медицинского обслуживания населения. Проблемой, тормозившей внедрение технологии семейного медицинского обслуживания населения, было: «... отсутствие четких границ в планировании видов и объемов медицинской помощи между врачом общей (семейной) практики, врачом - узким специалистом поликлиники и врачом стационара»⁴⁴. Поэтому организаторам здравоохранения довольно часто приходилось начинать с создания стандартов разделения функциональных обязанностей между специалистами семейной медицины, стационара и поликлиники. Стандарты по каждой специальности разрабатывали и координировали группы! из трех человек - специалист поликлиники, специалист стационара и семейный врач. Когда снимались вопросы недопонимания внутри корпорации врачей, тогда было проще объясниться с потребителями медицинских услуг.

Система стоматологической помощи имеет две главные цели. Первая заключается в оптимизации стоматологического здоровья населения за счёт использования самых передовых знаний в области медицины и экономики здравоохранения. Вторая, и бесспорно одинаково важная цель, сводится к тому, чтобы минимизировать различия среди населения в обеспечении равного доступа к стоматологической помощи и предоставление ее группам населения. Достижение обеих целей возможны только в условиях организации семейного обслуживания.

Вполне естественно, что в такой массовой специальности, как стоматология, вопросы семейного обслуживания населения в последние годы обсуждались все чаще и чаще, а по мере роста числа коммерческих стоматологических предприятий, учреждений и организаций, сама жизнь диктовала «правила игры». Обсуждение проблемы создания, внедрения и развития общей (семейной) практики в стоматологии было начато в середине 90-х годов (Образцов Ю.Л., 1996) и к настоящему времени накоплен некоторый опыт в работе государственных и коммерческих стоматологических учреждений по технологии врача-стоматолога общей практики (Вагнер В.Д. с соавт., 2001; Янсон С.Д., 2003; Леонтьев В.К. с соавт., 2006).

Первичная медико-санитарная помощь является средством сбалансирования двух целей системы стоматологического обслуживания населения, а именно: оптимизация стоматологического здоровья и установление равенства в распределении ресурсов. Она является основной помощью, одинаково предоставляемой каждому. Она решает наиболее общие проблемы людей, обеспечивая профилактику, лечение и реабилитацию для максимального улучшения стоматологического здоровья. Она объединяет различные формы помощи при наличии нескольких проблем, связанных с состоянием стоматологического здоровья, имеет дело с заболеванием в целом, а также влияет на отношение людей к своему состоянию. ПМСП является тем уровнем оказания помощи, на котором организуются и рационально используются все ресурсы, как базовые, так и специализированные, направленные на пропаганду, поддержание и улучшение стоматологического здоровья населения.

По мере накопления знаний врачи-стоматологи стали на путь еще большей специализации из-за невозможности знать всё о всех типах заболеваний зубочелюстной системы. Поэтому, мы наблюдаем такую тенденцию во многих странах, когда медицинские профессии становятся все более фрагментированы, характеризуясь сужением интересов и снижением компетенции при лечении конкретных типов болезней. В некоторых странах наблюдается больше врачей-специалистов, чем участковых врачей или врачей общей (семейной) практики. ВОЗ признала, что такое положение часто ведёт к нежелательным последствиям:

• Одно из них связано с тем фактом, что специализированная стоматологическая помощь зачастую требует больше ресурсов, чем основная помощь, в виду того, что используется больше технических средств для сохранения здоровья серьезно больным людям, чем для программ, предотвращающих стоматологические заболевания.
• Более того, требуемые ресурсы для высокотехничной специализированной стоматологической помощи конкурируют с ресурсами, необходимыми для обеспечения базовых стоматологических услуг, особенно для людей, неспособных платить за них.
• Система здравоохранения, ориентированная на специалистов, сталкивается еще с одной проблемой: специализация угрожает целям равенства. Ни одно общество не обладает неограниченными ресурсами для обеспечения услуг в области здравоохранения. Специализированная стоматологическая помощь стоит дороже, чем первичная стоматологическая помощь, и по этой причине ее может не оказаться, когда она необходима, кроме того, она может быть менее доступна для отдельных лиц, не имеющих возможности оплатить ее.
• Хотя тенденция к специализации, основанная на новейших знаниях, может обеспечить высокоэффективное лечение отдельных заболеваний зубочелюстной системы, вряд ли она обеспечит высокоэффективную помощь обычным пациентам. Причина заключается в том, что специализация, ориентированная на лечение болезни, не может сама по себе максимизировать выгоды в области здравоохранения и оказать положительный эффект на состояние стоматологического здоровья населения.

• всеобщность (стоматологическая помощь оказывается каждому человеку независимо от возраста, пола, социальной принадлежности, расы и религии и при этом ни одна жалоба пациента не может быть оставлена без внимания);
• доступность (минимальный срок ожидания приема);
• интегрированность (сочетание профилактической, лечебной и реабилитационной помощи);
• постоянная основа (стоматологическая помощь оказывается в течение жизни каждого члена семьи);
• бригадный подход (семейный врач-стоматолог должен консультироваться по другим проблемам здоровья пациента с высококвалифицированными специалистами);
• целостность подхода (медицинские/стоматологические проблемы членов семьи должны рассматриваться в плане физического здоровья, психологических и социальных перспектив);
• персональный подход (ориентация, прежде всего на личность пациента, затем - на его заболевание, что обеспечивает успешность социального контакта врача-стоматолога с пациентом);
• ориентированность на семью в целом (ее медицинские проблемы и социальные контакты);
• ориентированность на обслуживаемый контингент населения данного региона (рассмотрение состояния стоматологического здоровья членов семьи в контексте местных условий жизни с учетом реальных медико-санитарных проблем);
• координация (связь с другими медицинскими службами для направления члена семьи на лабораторное обследование, для информирования о имеющихся службах, координирования назначений других медицинских специалистов);
• доверительность (соблюдение полной конфиденциальности сведений о состоянии здоровья каждого члена семьи и семьи в целом);
• адвокатская функция (семейный врач-стоматолог выступает в роли своеобразного адвоката по всем вопросам стоматологического здоровья членов семьи при взаимодействии с другими специалистами).

1. Зависит ли степень удовлетворения пациентов, от удовлетворительного уровня оказываемой помощи во время первого посещения врача-стоматолога?
2. Связана ли полнота охвата с различными схемами пользования стоматологическими услугами, со снижением новых обострений болезни или более быстрым разрешением проблем?
3. Связана ли координация с уменьшением общего уровня пользования стоматологическими услугами, с лучшим пониманием и более активным участием пациента в оказываемой ему стоматологической помощи и более быстрым разрешением проблемы с уменьшением количества новых проблем?
4. Помогает ли первичная стоматологическая помощь пациентам быстрее вернуться к оптимальному уровню своей деятельности, комфорту и удовлетворению своим здоровьем, и способствует ли она людям в восстановлении своего полного потенциала и достижения максимальной стойкости при угрозах их здоровью?
5. Обеспечивает ли первичная стоматологическая помощь лучшее состояние здоровья, которое можно оценить с помощью заданных результативных показателей?
6. Получают ли пациенты лучшее стоматологическое обслуживание через систему здравоохранения, официально организованной в виде системы первичной, вторичной и третичной стоматологической помощи, чем через систему, позволяющую пациентам выбирать «узкого специалиста-стоматолога», каждый раз когда у них возникает потребность в стоматологической помощи?

Планирование - это разработка и установление системы количественных и качественных показателей работы отдельного кабинета, подразделения и стоматологического учреждения в целом, определяющих темпы, пропорции и тенденции развития, как в текущем периоде, так и на перспективу. Планирование, наряду с контролем является одной из важнейших функций управления и представляет собой процесс определения действий, которые должны быть выполнены в будущем. По срокам различают следующие виды планирования краткосрочное (оперативно-производственное) - до 1 года, среднесрочную перспективу (текущее) - до 3 лет и долгосрочное (стратегическое) - на 3 и более лет.

Использование планирования как мощного инструмента способно восстановить ослабленную ныне вертикаль управления здравоохранением, причем этот процесс не должен идти в рамках воссоздания прежней административной системы управления. В рыночных условиях необходимо формирование качественно новой системы регулирования взаимоотношений в стоматологической службе региона, путем создания «согласованных правил» функционирования в рамках принятой стратегии развития ЛПУ стоматологического профиля, утвержденных структурно-организационных стандартов и установленных ограничений. Необходимо использовать методологию, основанную на нескольких принципах:

• четкого определения стратегических целей и задач ЛПУ стоматологической службы;
• органического сочетания методов стратегического и текущего планирования;
• формирование единства систем планирования и нормирования на всех уровнях управления стоматологической службы;
• формирование комплексной системы планирования, нацеленной на реализацию стратегических целей и задач и предусматривающей не только планирование оказания бесплатной медицинской помощи населению, но и финансирование обеспечения этого процесса;
• разработку стратегии привлечения дополнительных финансовых ресурсов, поэтапное формирование оптимизированной по многим параметрам сети ЛПУ стоматологического профиля, адекватной потребностям населения и рыночным механизмам.

Стратегическое планирование можно представить как четырехступенчатый процесс:

• оценка текущего положения стоматологической организации;
• предвидение ситуации на стоматологическом рынке в будущем;
• определение роли, которую стоматологическая организация может и должна играть в будущем;
• определение действий, необходимых для перехода стоматологической организации из настоящего в будущее.

• набор общедоступных и бесплатных стоматологических услуг по оказанию амбула-торно-поликлинической, стационарной и скорой стоматологической помощи, финансируемой за счет бюджетов различных уровней и средств системы ОМС;
• нормативы объемов стационарной, внебольничной и амбулаторно-поликлиничес-кой стоматологической помощи;
• перечень лекарств, отпускаемых населению аптечными учреждениями по льготам;
• нормативы обеспеченности врачами-стоматологами, работниками со средним специальным образованием.

Несколько из перечисленных показателей (такие как, перечень видов и объемов стоматологической помощи) могут быть отнесены к утвержденной программе государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью. Как нам представляется, эта программа и может являться основным государственным минимальным социальным стандартом в области здравоохранения. Рассчитанные стоимости выполнения программы государственных гарантий на конкретных территориях могут выступать в качестве минимальных бюджетных нормативов (при исключении суммы взносов работодателей на ОМС).⁴⁵ Уточнение некоторых стандартов, касающихся стоматологической помощи населению, позволило бы приблизить планирование стоматологической помощи к реальным условиям территорий ДВФО.

Современные экономические условия развития здравоохранения диктуют необходимость рационального использования трудовых ресурсов. При этом в стоматологии разработка и реализация мер, направленных на повышение эффективности использования персонала и является важнейшей задачей в деле совершенствования организации медицинской помощи населению и удовлетворения потребности в ней.

Планирование амбулаторно-поликлинической помощи населению базируется на определении необходимого числа врачебных должностей, а стоматология, как известно, в основном представлена именно амбулаторно-поликлиническим звеном.

Планирование численности врачей-стоматологов для оказания амбулаторно-поли-клинической помощи в настоящее время должно осуществляться на основе анализа:

• численности врачей по штатным нормативам (в соответствии с существующими нормативными документами);
• занятости врачей (на основе учетно-отчетной документации); оценок изменения заболеваемости и распространенности патологии на территории;
• демографической ситуации, экологической обстановки и т. д.;
• экономических возможностей территории (для которой планируется медицинская помощь) для обеспечения развития медицинской помощи;
• целесообразности и наличия средств для внедрения новых технологий в лечебно-диагностический процесс, способных изменить нагрузку медицинского персонала.

Последний фактор имеет существенное значение для стоматологии, так как в последние годы именно в этой отрасли медицины наблюдается бурный рост и развитие новых медицинских технологий диагностики, лечения и реабилитации. Производство одной и той же медицинской услуги в разных учреждениях может осуществляться разными способами (технологиями), имеющими различные затраты по времени. Поэтому на современном этапе, при планировании численности врачебного персонала в стоматологических учреждениях необходимо опираться на реальные условия оказания медицинской помощи и использовать расчетный (аналитический) способ.

Существующие отраслевые нормативы численности и занятости врачебного персонала, регламентируемые рядом нормативных документов, разработанных и утвержденных десятки лет назад, в значительной мере устарели и не учитывают изменившийся характер патологии населения, новые организационные формы работы. Поэтому при определении потребности в медицинской помощи эти документы можно использовать как методические рекомендации.

После утверждения в 1998 году Правительством РФ программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью⁴⁶, расчеты объемов медицинской помощи по видам (в том числе и стоматологии), включенных в неё, должны были осуществляться во всех субъектах РФ по единой методологии в соответствии с «Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий». Эти методические рекомендации разрабатывались и утверждались Министерством здравоохранения и ФФОМС по согласованию с Министерством финансов⁴⁷. На основании этих документов Правительство РФ и региональные правительства на местах издавали постановления, где эти государственные гарантии закреплялись.

Утверждение подобных методических рекомендаций преследовало следующие основные цели:

• обеспечение соответствия гарантируемых объемов бесплатной медицинской помощи гражданам и необходимых для их реализации финансовых ресурсов;
• введение единой системы планирования финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования, поступающих из обоих источников, и финансовых ресурсов, выделяемых на цели здравоохранения из бюджетов различных уровней;
• повышение эффективности использования общественных средств для оказания населению бесплатной медицинской помощи (предусматривает задания по постепенному внедрению стационарозамещающих технологий, расширению услуг амбула-торно-поликлинического звена);
• установление обязательств органов исполнительной власти всех уровней по реализации данной программы.

Указанная методика формировала средние показатели для расчета норматива ам-булаторно-поликлинических посещений в год по специальности стоматология в виде 1393 посещений на 1000 детей и 1770 на 1000 взрослых.

Должности врачей-стоматологов для оказания амбулаторно-поликлинической помощи устанавливаются на определенный контингент населения по возрасту (взрослые, дети) и по месту проживания (в городе, где расположена поликлиника, в других населенных пунктах, в сельской местности). Нормативное соотношение врачебного и среднего младшего медицинского персонала представлено в табл. 3.2.

Таблица 3.2. Нормативная численность среднего и младшего медицинского персонала, приходящегося на одну врачебную должность по разным типам учреждений

Должности заведующих стоматологическим отделением устанавливаются в стоматологических и детских стоматологических поликлиниках на каждые 12 должностей врачей-стоматологов и врачей стоматологов-хирургов, положенных поликлинике по штатным нормативам, но не более 3 должностей на поликлинику; в городских и детских городских поликлиниках в городах с населением свыше 25 тыс. человек ограничений числа этих должностей нет, а порядок установления должностей следующий:

• при числе должностей врачей-стоматологов, врачей стоматологов-хирургов и врачей стоматологов-протезистов (при отсутствии должности заведующего зубопротезным отделением) 7-12 - вместо 0,5 должности врача;
• при числе указанных должностей более 12 - сверх этих должностей.

Схема разработки нормативов по труду медицинского персонала стоматологических подразделений амбулаторно-поликлинических учреждений в основном соответствует общим позициям нормирования труда (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Схема разработки трудовых нормативов медицинского персонала

Основополагающим этапом разработки нормативов по труду является определение расчетных норм времени. Нормы времени - регламентированные затраты рабочего времени персонала на единицу работы. Эти показатели определяются, как правило, путем проведения хронометражных наблюдений. И хотя, как указывалось, главным врачам предоставлено право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки (обслуживания) и, следовательно, разрабатывать расчетные нормы времени, тем не менее, следует обратить внимание на значительную трудоемкость проведения хронометражных наблюдений и неоправданность применения этого метода в каждом учреждении здравоохранения по всем специальностям. Тем более, что на отраслевом уровне определены затраты труда врача-стоматолога, выраженные в условных единицах трудоемкости. И лишь в том случае, если технология оказания лечебной помощи по конкретному виду значительно отличается от общепринятой, например применение новых композиционных пломбировочных материалов в последние годы, целесообразно устанавливать новые нормы времени путем проведения хронометражных наблюдений. При этом необходимо соблюдать следующие условия:

• предварительная разработка перечня трудовых операций, свойственных наблюдаемому специалисту;
• определение сроков проведения хронометражных наблюдений для получения репрезентативных материалов;
• проведение экспертной оценки объема и качества медицинской помощи во время проведения хронометражных наблюдений.

Выполнение этих условий. предусматривает привлечение к работе высококвалифицированных специалистов, хорошо знающих технологию лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, функциональные обязанности того или иного специалиста и т. д. Расчет сроков проведения хронометражных наблюдений показывает, что для определения нормативных показателей по труду для того или иного специалиста в целом необходимо не менее двух недель, а при дифференциации итогового нормативного показателя, например по возрастному составу пациентов или по отдельным заболеваниям, сроки проведения хронометражных наблюдений увеличиваются. Следующим этапом нормирования труда является расчет норм нагрузки (обслуживания).

Нормы нагрузки (обслуживания) - количество работы, выполняемой в единицу времени в определенных организационно-технических условия. Для врачей амбулаторного приема этот показатель выражается в числе посещений в день, год или другой отрезок времени, для врачей больничных учреждений - в числе больных в день (или в год).

Введение Приказом Минздрава СССР «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема» от 25.01.88 № 50 измерений объема работы врачей-стоматологов в условных единицах трудоемкости (УЕТ) вступило в противоречие, не ликвидированное до сих пор, между учетной и отчетной документацией. Дело в том, что в отчетах ЛПУ деятельность врачей-стоматологов показывается по-прежнему в виде числа посещений, а учет по указанному нормативному документу предусмотрен в виде УЕТ. Этим же приказом определена и норма выработки (нагрузки) на рабочий день: 21 УЕТ при 6-дневной и 25 уЕт при 5-дневной рабочей неделе.

Расчет планового годового объема деятельности врача-стоматолога, выраженного в УЕТ - показателя, аналогичного общепринятой для врачей амбулаторного приема плановой функции врачебной должности, - осуществляется по формуле:

где: Б - годовой планируемый объем работы врача-стоматолога (в УЕТ); d - нормативная нагрузка врача в день; в - число выходных дней в году; п - число праздничных дней в году; z - число дней отпуска.

Необходимо отметить, что ряд авторов предлагает иную формулу исчисления (Вагнер и соавтр, 2000 г.)

В соответствии с Постановлением Минтруда РФ «Об утверждении разъяснения «О некоторых вопросах, возникших с переносом выходных дней совпадающих с праздничными днями» от 29.12.92 № 65,, и последующими ежегодными решениями годовой бюджет рабочего времени исчисляется по пятидневной рабочей неделе. В связи с этим, величина показателей d, в и z в предыдущей формуле выражается в числе дней в расчете на пятидневную рабочую неделю.

Нормативы по труду для врачей-стоматологов амбулаторно-поликлинических учреждений определяют, как указывалось, затраты рабочего времени врача в расчете на одну условную единицу трудоемкости, за которую принято время наложения пломбы при поверхностном или среднем кариесе. Следовательно, при существующей нормативной базе по труду за расчетную единицу целесообразно принимать одну условную единицу трудоемкости (УЕТ).

В качестве единицы финансирования может использоваться:

• условная единица трудоемкости,
• посещение,
• объем стоматологической помощи на одного обратившегося,
• объем стоматологической помощи, рассчитанный на одного прикрепленного к учреждению жителя и др.

Для определения исходных показателей необходима информация, не содержащаяся в отчетной документации, требуется разработка первичных учетных форм, а в ряде случаев - и постановка текущего учета.

Начальным этапом расчета является определение стоимости условной единицы трудоемкости. При расчетах стоимостных показателей амбулаторно-поликлинической помощи можно воспользоваться Приказом ФФОМС «О методических рекомендациях по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи» от 12.10.95 № 72 с учетом особенностей нормирования труда врачей-стоматологов. Следует отметить, что при расчете стоимости большую помощь оказывает использование первичной медицинской документации в ЛПУ стоматологического профиля.

В той сложной финансовой ситуации, в которой находится отечественная стоматология, все большее значение приобретает экономическая сторона деятельности стоматологических учреждений. Рациональное использование трудовых, материальных и финансовых ресурсов требует экономической грамотности руководителей ЛПУ и навыков в стратегическом планировании, особенно при реализации перехода на новые организационные технологии производства стоматологических услуг.