3.3. обоснование и планирование выбора варианта перехода на организационную технологию врача стоматолога общей практики

По мере того как проблемы со стоматологическим здоровьем жителей региона усложняются, формируются два направления, которые способствуют росту нашей озабоченности по поводу повышения спроса на стоматологические услуги, причем эту озабоченность не сможет сгладить прогресс внедрения индустриальных технологий в систему стоматологической помощи населению Дальнего Востока России.

Первое направление - растет информационный разрыв между пациентом и врачом, поскольку часто на помощь призываются узкие специалисты для проведения манипуляций, которые необходимы пациенту иногда только один раз в жизни, а иногда эти сложные услуги не нужны вовсе.

Второе направление - тариф на производство услуг обычно больше для сложных/запущенных заболеваний - таким образом, даже информированные потребители получают небольшую отдачу от того, что сами тщательно взвешивают все возможности, прежде чем выбрать конкретного врача-стоматолога или стоматологическое учреждение.

Однако как раз в этих двух проблемных областях - неинформированность потребителя и «моральный риск» - рынок услуг врачей-стоматологов с его растущей конкуренцией и будет оказывать далеко идущее воздействие. Результат конкуренции на рынке услуг врачей - возрастающее количество информации. Врач-стоматолог должен бороться за пациентов, частично через предоставление информации, профилактику, направлений к узким специалистам и даже через услуги, состоящие в анализе использования ресурсов для работодателей своих пациентов. Врача первичной помощи все более будут оценивать на основе его работы как лицо, обеспечивающее взаимодействие между отдельным пациентом и системой стоматологической помощи в целом.

Развитие отрасли здравоохранения ДВФО и сферы производства стоматологических услуг должно основываться на тщательно выверенных прогнозах, как экономического и социального развития региона, на прогнозировании уровней заболеваемости, инвалидности и смертности, что предопределяет уровни потребления медицинской (стоматологической) помощи различных групп населения.

Разработка прогнозов развития региональной системы стоматологической помощи населению состоит из трех этапов.

Первый этап. Разработка региональных сценариев развития стоматологии соответствующих территорий на основе анализа социально-экономической ситуации в регионе за предыдущий период и данных среднесрочного прогноза.

Второй этап. Разработка предварительного варианта основных показателей прогнозов стоматологии субъекта РФ. При этом осуществляется анализ тенденций развития, оценка степени их обоснованности и достоверности.

Третий этап. Разработка уточненных показателей прогноза развития стоматологии субъекта РФ (с учетом оценки социально-экономической ситуации региона в текущем году, вариантов стабилизации развития отрасли здравоохранения и региональной стоматологии, а так же с учетом уточненных сценарных условий функционирования региональной экономики и индексов-дефляторов цен, определенный Минэкономики РФ).

Основные показатели региональной стоматологии составляют услуги государственных ЛПУ стоматологического профиля. Учитываются показатели ЛПУ, оказывающих рыночные (платные) услуги, определяется размер выручки от реализации этих услуг.

Прогнозный выпуск рыночных услуг (в постоянных ценах) может определяться:

Объем нерыночных услуг стоматологии определяется в размере текущих затрат (по элементам) ЛПУ, предоставляющих эти услуги, включая потребление основного капитала. Основными элементами промежуточного потребления (текущих затрат) в ЛПУ стоматологического профиля являются расходы на медикаменты и средства медицинского назначения, белье и спецодежду, а так же хозяйственные расходы. Для оценки текущих затрат в постоянных ценах могут использоваться прогнозные индексы розничных цен на медикаменты, хозяйственные расходы и пр.⁴⁹

Одной из ключевых проблем стоматологии при переходе к рынку является способность государства обеспечивать конституционное право личности на охрану стоматологического здоровья и получения гарантированной стоматологической помощи нужного объема и качества. Острота проблем формируется в связи с продолжающимся экономическим кризисом и значительным дефицитом финансового обеспечения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, нарастанием негативных тенденций в состоянии здоровья населения. В связи с этим региональная стоматология все больше и больше финансируется за счет личных средств граждан.

В малонаселенных территориях ДВФО следует с определенной долей осторожности применять общепринятые для России методики планирования и прогнозирования, а в конечном итоге, и нормирования стоматологии, особенно с точки зрения формирования структуры учреждений и ресурсного обеспечения технологий оказания стоматологической помощи. В связи с выше указанным, планирование и прогнозирование стоматологической помощи населению региона должно отвечать требованиям рынка и складывающимся тенденциям развития стоматологических учреждений. Сегодня в составе государственных (муниципальных) стоматологических учреждений появляются подразделения, оказывающие только платные услуги, формируется механизм скрытой аренды, прослеживается отчетливая тенденция закрытия стоматологических кабинетов на предприятиях и в школах, сворачивание технологий профилактической направленности, кроме того, активно развивается альтернативный (частный) сектор стоматологических услуг.

Начавшийся в начале 90-х годов процесс демонтажа государственно - монополистических структур и административно-командного стиля управления в отрасли здравоохранения, не должен означать полной, никем неконтролируемой децентрализации и отказа от государственного регулирования рынка медицинских услуг, в том числе и стоматологической помощи населению. В обозримом будущем необходимо создание гибкой системы государственного влияния на два противоречивых начала - план и рынок.

Проведенный нами анализ существующих стоматологических учреждений на Дальнем Востоке России позволяет сделать вывод о наличии трех основных типов ЛПУ: самостоятельные стоматологические поликлиники (три основных варианта), стоматологические отделения в составе разных ЛПУ и стоматологические кабинеты, как отдельные, так и в составе ЛПУ и других учреждений. С точки зрения собственности все три типа организации стоматологических учреждений входят в государственную (муниципальную) стоматологическую сеть ЛПУ. В альтернативном (частном) секторе чаще всего встречается стоматологический кабинет и зуботехническая лаборатория.

В ближайшем будущем предстоит большая работа по формированию структурно-организационного стандарта стоматологического учреждения модульного типа с соблюдение требований стандартов к зданиям и сооружениям, оборудованию, организационным и медицинским технологиям, отвечающих требованиям сегодняшнего дня в виде конкуренции между ЛПУ государственного и частного секторов, потребностям рынка и упорядочения взаимоотношений между производителями и потребителями стоматологических услуг.

Существенным недостатком рынка стоматологической помощи населению региона является его монопольная ориентированность на попытку сохранения традиционной, т. н. «бесплатной» стоматологической помощи, несмотря на радикальные изменения в экономике и отсутствие средств на бездефицитное обеспечение территориальных программ государственных гарантий населению по оказанию бесплатной медицинской помощи.

Главным вопросом для успешного социального прогнозирования и управления стоматологической помощью на региональном уровне является знание конкретной потребности населения и необходимых для ее обеспечения ресурсов с учетом региональных особенностей (развития экономики и социальной сферы, плотности расселения, транспортных связей, наличной сети стоматологических ЛПУ и т. п.). Формирование социальных норм и нормативов в стоматологии должны отвечать требованиям рынка, а при планировании стоматологической помощи населению необходимо использовать методологию социального прогнозирования заключающейся в использовании механизмов поискового (технологического) и нормативного (по заранее заданным критериям) прогнозирования. Использование методологии социального прогнозирования в стоматологии, позволит с достаточной долей достоверности сформировать комплексные (материальные, кадровые, финансовые) нормативные критерии стоматологической службы субъекта РФ, исходя из конкретных социально-экономических условий территории.

В новой модели управления стоматологическими учреждениями нормативы не должны носить директивного характера, а использоваться в качестве научных ориентиров, с помощью которых органы управления составят маркетинговый проект обеспечения населения конкретной территории необходимыми видами и объемами стоматологической помощи, которые наиболее целесообразны, социально и экономически оправданы для реализации именно на данной конкретной территории ДВФО.

В условиях формирующегося рынка в отечественном здравоохранении весьма легко и естественно к функционированию в условиях рыночных отношений вошли стоматологи (Бутова В.Г. и др., 1999). Во-первых, стоматологи во всем мире, независимо от принятой в стране системы здравоохранения, имеют обширный опыт оказания платных услуг населению, во-вторых, при принятии соответствующей законодательной базы еще во времена «кооперативного движения» именно стоматологические услуги можно было наиболее просто, безопасно и выгодно предложить на рынке медицинских услуг.

В конце 80-х - начале 90-х годов в крупных городах России появилось множество частных стоматологических кабинетов, кооперативов, центров и фирм, предлагающих населению платные медицинские услуги. В этих условиях вопросы современного менеджмента и маркетинга в стоматологии приобрели особую актуальность, которая сохраняется до настоящего времени, несмотря на ряд опубликованных работ, посвященных данной проблеме (Леонтьев В.К., 1995; Ашуров Г.Г., 1997; Бутова В.Г., 2000). Внедрение рыночных методов хозяйствования в стоматологии показало, что государственная система стоматологического обслуживания имеет еще определенный потенциал реформирования.

Очевидно, что именно рынок с его гибкой системой оплаты труда и экономической заинтересованностью работников позволит перейти к принципам нормирования и стимулирования труда по таким приоритетным направлениям, которые обеспечивали бы гарантированный уровень удовлетворенности потребностей населения в различных видах стоматологической помощи, в первую очередь в их профилактических направлениях. Безусловно, что только врач-стоматолог общей (семейной) практики с определенной (подушной) системой оплаты труда заинтересован не в производстве максимального объема стоматологических услуг, а в сохранении стоматологического здоровья своих пациентов. Вполне естественно, что исходя из социально-экономического многообразия региона, возможно несколько основных вариантов перехода на организационную технологию врача-стоматолога общей практики.

Первая модель. При переходе к первой модели происходит передача врачу-стоматологу общей практики объемов помощи от врачей узких специальностей - терапевта, хирурга, ортопеда. При переходе к первой модели общей врачебной практики в результате передачи объемов помощи от врачей - узких специалистов-стоматологов происходит значительное сокращение потребности во врачах - узких специалистах (терапевт, хирург, ортопед).

Вторая модель. Она представляет собой принципиально новый рубеж, так как предполагается интеграция деталей стоматологии в систему врача-стоматолога общей (семейной) практики, т. е. переход к семейному врачу. По этой модели врачу-стоматологу общей практики передаются основные объемы помощи от детского стоматолога. Таким образом, по реализации этой модели вместо детского стоматолога и врача общей практики формируется совершенно новая фигура в здравоохранении - врач-стоматолог общей (семейной) практики. Он становится ведущей фигурой первичной стоматологической помощи. На него возлагается весь основной объем этой помощи населению, переданный ему от врачей-стоматологов узких специальностей и детских стоматологов.

Третья модель. Третья модель врача-стоматолога общей врачебной (семейной) практики сложилась в результате развитой на сегодня сети коммерческих стоматологических учреждений по оказанию основных стоматологических услуг, включая профилактическую деятельность. В реальной ситуации возможно еще несколько вариантов, но в связи с тем, что по нашим прогнозам значительную часть рынка стоматологических услуг займут производители из коммерческого (негосударственного) сектора, то третья модель сегодня наиболее жизнеспособна. Её жизнеспособность обуславливается высоким уровнем мотиваций собственников ЛПУ негосударственного сектора. Когда врач-стоматолог не захочет делиться своими доходами с другими специалистами и другими ЛПУ. Он стремится максимальное количество стоматологических услуг производить в рамках деятельности своего частного предприятия в удобное для клиента время и в максимальном объеме.

Что же относительно государственного сектора производителей стоматологических услуг, то помимо средств бюджета и обязательного медицинского страхования руководители ЛПУ могут привлечь к финансированию своих учреждений иные источники: средства предприятий и населения за медицинские услуги, гранты и др. Привлечение всех этих источников, как правило, является инициативным делом руководителя ЛПУ.

Все внебюджетные средства учреждений, согласно правилам бухгалтерского учета, можно условно разделить на три группы:

• целевые (средства, предназначенные для финансирования определенных мероприятий целевого назначения. К целевым средствам обычно относят гранты, средства, полученные от спонсоров, от отраслевых и межотраслевых фондов специального назначения);
• от приносящей доходы деятельности (средства от сдачи имущества в аренду, проценты банка по депозитным счетам и т. д.);
• от предпринимательской деятельности (доходы от платных медицинских услуг, дополнительные сервисные услуги, гостиничные услуги и др.).

Каждый из видов деятельности, каждый из этих источников имеет свой правовой статус, правила учета, расходования, налогообложения и др. Поэтому очень важно понимать, к какой из перечисленных выше групп относятся средства, дополнительно полученные организацией здравоохранения. Таким образом, в основе функционирования большинства стоматологических учреждений, независимо от формы собственности лежит предпринимательская деятельность, в рамках которой и формируется значительная часть мотиваций врача-стоматолога общей практики в условиях рынка.

Определение. Предпринимательской деятельностью является самостоятельная деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке. В то же время определение предпринимательской деятельности (бизнеса), повсеместно используемое в литературе, применительно к предпринимательству в здравоохранении (стоматологии) нуждается в уточнении и дополнении.

Предпринимательством в здравоохранении следует считать деятельность организаций и частных лиц, направленную на получение прибыли, путем оказания медицинских или иных услуг.

Как социально-экономическое явление предпринимательство комплексно отражает систему отношений, возникающих в процессе производства и реализации товаров и услуг медицинского назначения между всеми участниками на всех этапах организации медицинской помощи. Основные классификационные признаки медицинского предпринимательства:

• форма собственности на имущество, используемое в предпринимательской деятельности;
• вид продукта предпринимательской деятельности;

В зависимости от формы собственности различают государственное (оказание медицинских услуг государственными (муниципальными) организациями на коммерческой основе), частное и смешанное предпринимательство.

Предпринимательство в стоматологии - это не только производственное (ориентированное на оказание стоматологических и сервисных услуг, изготовление лекарственных средств, медико-производственного оборудования, инструментов), но и торговое, финансовое, страховое и посредническое предпринимательство.

Торговое предпринимательство в сфере здравоохранения - это купля-продажа товаров медицинского назначения. При осуществлении любой торговой операции неизбежны разного рода расходы: на поиск и покупку товаров (у их производителя или у другого продавца), доставку товаров в торговую точку или непосредственно покупателю, обеспечение сохранности товаров в период их транспортировки и хранения, страхование рисков, а в ряде случаев - и на послепродажное (гарантийное) обслуживание. Все расходы, а вместе с ними и предпринимательская прибыль учитываются в торговой наценке к стоимости продаваемого товара. Примером торгового предпринимательства может служить работа частных предприятий по продаже и ремонту медицинской техники. В последнее время многие государственные (муниципальные) организации здравоохранения создают собственные подразделения, занимающиеся торговым предпринимательством.

В условиях рыночной экономики, особенно для новых организационно-правовых форм производителей стоматологических услуг, необходимо определить перспективы деятельности того или иного стоматологического учреждения, исходя из целей получения максимального экономического эффекта его функционирования. Достижению этой цели во многом способствует бизнес-планирование.

Бизнес-план - это системный документ, который обобщает анализ возможностей для начала или расширения бизнеса, в какой-либо конкретной ситуации, и дает четкое представление о том, каким образом руководители данного стоматологического учреждения намерены использовать эти возможности. Этот документ содержит ориентиры деятельности стоматологического учреждения, дает возможность определить степень его устойчивости в условиях конкуренции и, кроме того, используется для привлечения партнеров и получения финансирования.

Разрабатывая бизнес-план, нужно четко определить, на какие категории населения рассчитаны новые стоматологические услуги. Необходимо также стремиться с максимальной степенью достоверности оценить экономические категории: доходы, расходы, себестоимость и др.

Бизнес-план имеет и самостоятельную ценность, как эффективный инструмент управления, помогающий руководителю разобраться в перспективах роста учреждения, предвидеть возможные изменения и проблемы в будущем, контролировать текущую ситуацию и оценивать результаты. Перспективы развития стоматологического учреждения в бизнес-плане оценивают на период окупаемости вложений (обычно на 2-3 года). Основным объектом бизнес-планирования является механизм эффективного планирования и прогнозирования деятельности ЛПУ.

Методика бизнес-планирования предусматривает последовательную реализацию следующих этапов:

• краткая характеристика стоматологической организации (организационно-правовой статус, перечень видов деятельности);
• производственный план (основная стоматологическая деятельность, перспективы развития);
• план маркетинга (анализ сегментов рынка стоматологических услуг, выбор целевого рынка, позиционирование на рынке, изучение конкурентов, медицинских товаров и услуг, общественного мнения, реклама и др.);
• организационный план (схема управления, кадры стоматологического учреждения);
• финансовый план (этапы инвестирования, стратегия доходов и расходов ЛПУ стоматологического профиля);
• резюме или оценка эффективности (выбор количественных критериев эффективности деятельности, пути их достижения и т. п.).

Гражданский Кодекс РФ предусматривает следующие организационно-правовые формы субъектов предпринимательской деятельности:

• хозяйственные товарищества (полные и коммандитные);
• хозяйственные общества (с ограниченной ответственностью, с дополнительной ответственностью, акционерные);
• производственные кооперативы;
• государственные и муниципальные унитарные предприятия. Перечисленные организации по законодательству Российской Федерации являются

коммерческими, то есть извлекающими выгоду-прибыль. Помимо коммерческих, действующим законодательством предусмотрена возможность создания некоммерческих организаций. Некоммерческой является организация, не имеющая в качестве своей основной цели извлечение прибыли и не распределяющая полученную прибыль между участниками.

Основными видами предпринимательской деятельности организаций здравоохранения являются:

• оказание (реализация) платных медицинских услуг;
• реализация и использование имущественно-материальных ценностей;
• сдача в аренду и субаренду имущества;
• финансовые вложения в депозиты, ценные бумаги;
• участие в финансовом и ином лизинге;
• добровольное медицинское страхование.

Необходимо отметить, что в нашей стране отсутствует ограничение предпринимательства, таким образом любое заинтересованное лицо может заниматься, как предпринимательством в здравоохранении (при соблюдении лицензионных требований), так и в других областях одновременно.

Медицинская услуга - это вид медицинской помощи, оказываемый медицинскими работниками и учреждениями здравоохранения населению. Медицинская услуга начинает выступать как специфический товар, который обладает отличительными свойствами.

Платная медицинская услуга - это услуга, оказываемая на возмездной договорной основе. Юридические лица могут оказывать как платные медицинские (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи), так иные, не медицинские (сервисные) услуги.

Контроль за организацией и качеством выполнения платных медицинских услуг населению (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи), а также правильностью взимания платы с населения осуществляют в пределах своей компетенции органы управления здравоохранением и другие государственные органы и организации, на которые в соответствии с законами и иными правовыми актами Российской Федерации возложена проверка деятельности медицинских учреждений.

Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату государственными ЛПУ, устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации уполномоченными на то органами исполнительной власти субъекта РФ или муниципального образования. Цены на медицинские услуги частных ЛПУ формируются согласно ценовой политике и системе налогообложения каждого конкретного предприятия.

Ценообразование - это процесс формирования цен, определение их уровней и соотношений. Объективной основой формирования цены являются общественно необходимые затраты труда и материальных ресурсов необходимых для получения результата, которые посредством денег получают выражение в цене. Другой объективной составляющей ценообразования является рынок, задающий конкурентно способный уровень цены.

Государство способно влиять не только на ситуацию в общественном здравоохранении, но и посредством этого на уровень цен в коммерческом секторе стоматологии: чем более доступны, чем более качественны бесплатно оказываемые стоматологические услуги, тем сложнее положение тех, кто оказывает рыночные платные (коммерческие) услуги, тем ниже спрос и ниже цены на платные стоматологические услуги, и наоборот. Поэтому имеет место неравномерность распределения спроса на стоматологические услуги между рынками платных и бесплатных услуг. При этом государственные учреждения в сегменте платных услуг играют роль самостоятельных игроков-предпринимателей, тем самым влияя на уровень цен, так как себестоимость их основных средств при ценообразовании не исчисляется, чего не может не учитывать рынок.

В свою очередь это ведет к ценовой диспропорции, когда, с одной стороны, высокие цены на коммерческие услуги вызываются невозможностью или сложностью получения каких-либо стоматологических услуг бесплатно (высокотехнологичные услуги, нетрадиционные виды услуг и т. п.), а с другой стороны, низкие цены на другие услуги связаны с широкой возможностью получения этих услуг бесплатно (виды услуг, входящие в программу ОМС или финансируемые из бюджета).

Государственные (муниципальные) учреждения на рынке коммерческих стоматологических услуг работают по демпинговым ценам, поэтому по многим видам стоматологических услуг частные медицинские учреждения не могут составить им ценовую конкуренцию.

1. Снятие необоснованных ограничений в вопросах ценообразования бюджетных учреждений при оказании платных услуг (цены должны устанавливаться с учетом полного экономического расчета и рыночных факторов - исчисления фактических затрат на основные средства, учета спроса и предложения).

2. Создание равных экономических условий для предпринимательской деятельности бюджетных и частных стоматологических учреждений.

Это, в свою очередь, предполагает два основных момента:

• предупреждение финансовых нарушений в бюджетных учреждениях, связанных с нецелевым использованием бюджетных средств и средств обязательного медицинского страхования (практическая реализация требования раздельного учета доходов и расходов по предпринимательской деятельности);
• включение в цену услуги амортизации любого используемого имущества. Но та часть амортизации, которая начислена на государственное (муниципальное) имущество, должна возвращаться в бюджет или учитываться в составе бюджетного финансирования.

Тем самым будет ликвидирована основа деформации рынка стоматологических услуг с точки зрения ценообразования.

Многоканальность финансирования организаций здравоохранения в условиях рынка требует от руководителей всех уровней повышения эффективности в использовании ресурсов, в том числе и финансовых, роль которых резко возрастает, так как их можно быстро трансформировать в другие виды ресурсов (трудовые, материальные).

В зависимости от видов деятельности государственного ЛПУ финансовый контроль предпринимательской деятельности осуществляют:

• представительные органы государственной власти и местного самоуправления;
• контрольные органы исполнительной государственной власти и местного самоуправления;
• ведомственные контрольные органы;
• органы налоговой службы
• аудиторские компании.

Финансовый контроль деятельности частных ЛПУ осуществляет руководитель организации, собственник, или по поручению собственников аудиторские организации. Налоговые органы осуществляет контроль за налогообложением субъекта предпринимательства.

Внедрение рыночных методов хозяйствования, как в частном, так и в государственном секторе производства стоматологических услуг показало, что государственная система стоматологического обслуживания населения имеет еще определенный потенциал реформирования. Таким образом, формирование рынка стоматологических услуг, в регионе, интенсивное его развитие, появление большого числа негосударственных стоматологических организаций, потенциал реформирования муниципальных стоматологических поликлиник ставят решение проблемы формирования современных подходов к управлению стоматологической службы региона в ряд весьма актуальных.

В связи с этим на протяжении ряда лет (1999-2008 гг.) авторами проводится комплексное медико-организационное исследование в системе стоматологической службы региона, нацеленное на анализ происходящих изменений в организации стоматологической помощи населению в последние годы. Безусловно, что проводимый системный анализ и последующие выводы опирались на концептуальные вопросы реализации стратегии экономического развития Дальнего Востока России.

Следует отметить, что еще в 2000 году были уточнены основные приоритеты социально-экономического развития региона на следующее десятилетие, а в начале 2007 года Президентом и Правительством РФ в стратегические планы были внесены существенные позитивные изменения. Взято направление на преодоление негативных тенденций в социально-экономическом развитии с созданием условий для деловой активности, для структурной перестройки экономики региона путем смещения акцентов в сторону высокоэффективных производств и сферы услуг и его конкурентных преиму-ществ⁵¹. И все-таки среди приоритетных направлений развития региона было выделено несколько основных: охрана здоровья населения, повышение качества образования, адресное обеспечение социальными гарантиями, осуществление адресной социальной помощи, оздоровление экологической обстановки, обеспечение равных условий доступности благ и услуг культуры, образования, социального обеспечения для всех слоев населения, усиление правопорядка; обеспечение устойчивого роста заработной платы работников бюджетной сферы с учетом тенденций увеличения заработной платы в отраслях экономики региона.

К сожалению, стратегия диверсификации экономики Дальнего Востока России в 2000-2008 гг. с треском провалилась. Сегодня девять из десяти субъектов региона являются дотационными, и их руководство рассчитывает только на помощь «из Москвы», а весь регион по оценкам серьезных экономистов является «зоной экономической депрессии». Тем не менее, все без исключения субъекты ДВФО наметили основные механизмы повышения эффективности отрасли здравоохранения:

• приведение уровня финансирования отрасли здравоохранение к расчетным нормативам территориальной программы государственных гарантий населению;
• создание единой и экономически целесообразной сети учреждений здравоохранения на территории региона, увеличение разнообразия организационно-правовых форм медицинских организаций;
• расширение рынка платных медицинских услуг;
• укомплектование учреждений здравоохранения региона высококвалифицированными кадрами;
• развитие и укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения, оснащение их современным лечебно-диагностическим медицинским оборудованием, санитарным транспортом;
• внедрение новых технологий профилактики заболеваний и лечебно-диагностического процесса;
• обеспечение доступной лекарственной помощи для всех слоев населения, контроля качества лекарственных средств, государственное регулирование цен на медикаменты, централизация их закупок на конкурсной основе для нужд медицинских учреждений;
• реализация федеральных и территориальных программ по охране здоровья населения;
• приоритетная охрана здоровья матери и ребенка;
• осуществление в установленном порядке контроля за правильным и эффективным использованием бюджетных средств и средств фонда ОМС, контроля качества медицинской помощи и условий ее предоставления;
• совершенствование взаимодействия с федеральными и муниципальными структурами по вопросам организации медицинского обеспечения населения;
• проведение мероприятий по санитарно-эпидемиологическому благополучию территории.

К сожалению, стратегия реформирования стоматологической службы пока не нашла отражения в механизмах повышения эффективности функционирования отрасли здравоохранения региона, хотя по ряду параметров, прежде всего экономического характера, ЛПУ стоматологического профиля могут и должны весьма эффективно функционировать в условиях рыночной экономики. Служба в целом продолжает сохранять проблемы, накопленные в период экономического спада и разрушения вертикали управления. Прежде всего это сохранение структурных диспропорций ЛПУ, низкое качество и доступность стоматологической помощи, торможение на всех уровнях внедрения технологии работы врача-стоматолога общей (семейной) практики.

В то же время, вне зависимости от формы собственности стоматологические учреждения региона испытывают недостаток в кадрах, обладающих не только достаточной клинической подготовкой, но, что еще более важно, имеющих подготовку по управлению стоматологической клиникой в рыночных условиях. В США и. в гораздо меньшей степени, в Великобритании, где довольно успешно реализуются семейный подход в стоматологическом обслуживании населения, существует конфликт между медицинским персоналом и администрацией ЛПУ. Началось это еще тогда, когда сформировалась новая специальность - врач-администратор. Эти талантливые и высококвалифицированные люди, у части которых имелось как медицинское, так и менеджерское образование, часто обрекают себя на трудную жизнь, подвергаясь критике коллег с обеих сторон, считавших терпимость с обеих сторон несбыточной мечтой⁵².

Специальность стоматолога-администратора (менеджера), еще довольно редка в России. Процесс лечения в современной стоматологии сложен, и в нем часто пересекаются сферы интересов врачей-стоматологов, администраторов и экономистов, а совместимость интересов не всегда учитывается. Для повышения эффективности процессов лечения необходимо сотрудничество. Основу для приобретения подобных навыков сотрудничества составляет хорошая осведомленность каждой из сторон о работе другой, причем обе стороны должны быть готовы пересмотреть (и, возможно, изменить) свои давнишние привычки, предпочтения и технологию работы.

Администраторы стоматологических ЛПУ должны обладать практической информацией об условиях, в которых врачи принимают свои решения, работая непосредственно в стоматологических кабинетах. Они должны понять меру ответственности лечащих врачей и неопределенность научных знаний, на основе которых последние должны принимать решения. Для этого, как администраторы и экономисты, так и врачи-стоматологи должны изучить системные методы оценки медицинской помощи, анализа затрат и доходов, статистические методы клинических исследований, анализа решений и управления результатами лечения, включающее методологию регулирования риска. Для эффективного управления стоматологическими учреждениями, принятия решений необходимы навыки объективного сбора и анализа статистической информации. В перспективе подготовка врачей-стоматологов и администраторов ЛПУ стоматологического профиля будет смещаться с коллективных форм обучения к индивидуальным формам, сосредоточивая основное внимание на экономике здравоохранения, статистике, информационных науках и медицинской социологии. Специалисты, прошедшие обучение, по этим программам займут ведущее положение в стоматологической службе региона.

В обозримом будущем стоматологической службе региона будет недостаточно просто иметь небольшое число высокообразованных и одаренных администраторов-стоматологов. Врачи-стоматологи общей практики и узкие специалисты также будут нуждаться в приобретении навыков управления и количественного анализа результатов деятельности ЛПУ стоматологического профиля.

Врачи-стоматологи общей практики для выполнения своей ответственной работы должны будут разбираться в теории принятия решений и методологии управления ЛПУ по результатам деятельности. Они должны будут уметь извлекать преимущества из технологии использования компьютеризованных медицинских информационных систем и доступа через них к клиническим и прочим данным для уточнения решений по выбору методов профилактики, лечения и реабилитации (рис. 3.4 и 3.5).

Текущие программы! (бюджеты) ориентируют оперативные подразделения стоматологической организации независимо от формы собственности в их повседневной работе, направленной на обеспечение текущей рентабельности. Стратегические программы закладывают основы будущей рентабельности, что требует создания специальной системы исполнения, построенной на управлении проектами. Как правило, в условиях малых предприятий к разряду которых относится большинство коммерческих стоматологических организаций региона и где реально работают врачи-стоматологи общей практики, наиболее рациональным вариантом управления является технология управления по результатам деятельности.

Стратегический план выражен стратегией ЛПУ стоматологического профиля. В нем содержатся решения относительно сфер деятельности и выбора новых направлений.

Рис. 3.4. Общая схема процесса управления ЛПУ стоматологического профиля

Рис. 3.5. Схема стратегического планирования в стоматологии　

В нем могут перечисляться основные проекты и задаваться их приоритеты. Как правило, эти планы разрабатывается не только на уровне высшего звена управления крупного стоматологического ЛПУ, но врачом-стоматологом общей практики - владельцем небольшого стоматологического предприятия. Обычно стратегический план не содержит количественных показателей.

Среднесрочные планы охватывают трехлетний срок, как наиболее удобный для обновления производственного аппарата и ассортимента продукции. В них формируются основные задачи на установленный период, например, производственная стратегия организации, стратегия сбыта, финансовая стратегия и т. п.

Текущее планирование осуществляется путем детальной разработки (обычно на год) оперативных планов для ЛПУ или частного кабинета. Основными звеньями текущего плана являются календарные планы. Особенно часто в ходе текущего планирования разрабатываются планы маркетинга.

Удельный вес стоматологических заболеваний среди общей заболеваемости населения по обращаемости достигает 20-25%, составляя 345-550 случаев на 1000 жителей; обращаемость за стоматологической помощью занимает второе место после обращаемости к врачам-участковым терапевтам. В более чем 99% случаев больные обслуживаются в амбулаторно-поликлинических ЛПУ стоматологического профиля. В структуре заболеваний, требующих госпитализации (около 1%), ведущее место занимали одонто-генные заболевания и травмы челюстно-лицевой области. На долю стоматологической заболеваемости приходилось до 0,5% всех случаев временной нетрудоспособности.

В течение последних десятилетий по рекомендациям ВОЗ в некоторых странах формировалась система многоуровневого стоматологического обслуживания населения, в основе которой лежали принципы самостоятельности и завершенности помощи, оказываемой на каждом уровне. В системе здравоохранения СССР были предпосылки для реализации этой многоуровневой системы, но, к сожалению, в силу политических обстоятельств до широкого практического внедрения дело не дошло. Поэтому в начале XXI века стоматологическая служба Дальневосточного региона стоит перед решением давно назревшей проблемы: реорганизации первичной медико-санитарной помощи с позиций организации работы врача-стоматолога общей (семейной) практики.

Начатые в отечественном здравоохранении еще в 90-х годах прошлого века реформы включали сокращение бюджетных ассигнований и замену финансирования здравоохранения из налогов обязательным медицинским страхованием, децентрализацию системы здравоохранения, введение оплаты за обслуживание и продвижение частного сектора. В России обязательное медицинское страхование рассматривалось как дополнительный источник финансирования здравоохранения. Однако на практике его внедрение лишь частично компенсировало резкое сокращение бюджетного финансирования. Реформы, начатые в секторе здравоохранения, включая легализацию частного сектора в здравоохранении, зачастую не были основаны ни на анализе политики здравоохранения, ни на целях и стратегиях по реформированию системы (G. Walt и L. Gilson, 1994).

Следует отметить, что в постперестроечной России приватизация медицинских учреждений пока не состоялась, в значительной мере по политическим мотивам. Большинство врачей государственных больниц, поликлиник и медицинских центров остались работать за мизерную зарплату в плохо финансируемых медицинских учреждениях «общественного» сектора, а меньшая их часть переместилась в ЛПУ интенсивно формирующегося «частного» сектора. Таким образом, сегодня в родном отечестве вполне успешно сосуществуют две параллельные системы здравоохранения, которые начали конкурировать между собой в неравных условиях финансирования и оплаты.

В связи с неясностью стратегии реформирования стоматологической помощи населению России, значительному снижению реального финансирования видов и объемов стоматологической помощи за счет средств бюджетов всех уровней и системы ОМС по программам государственных гарантий, уровень прямых платных услуг и внебюджетных поступлений в целом вырос. Сегодня по разным оценкам он превысил 70% планку в общих доходах значительной части муниципальных стоматологических учреждений. На этом фоне резко снизились виды и объемы профилактической помощи населению, что сопровождается увеличением заболеваемости и тяжести проявлений распространенной патологии зубов. На рынке стоматологических услуг уверенно диктует свои позиции «реставрационная стоматология».

Отечественная стоматология, как и отрасль здравоохранения в целом, являет собой огромную инерционную структуру, совершенствование которой, как правило, растягивается на годы и десятилетия. Именно поэтому решение стратегических вопросов, определяющих номенклатуру специальностей, методы и формы подготовки специалистов, сертификации и лицензирования, должно быть безошибочным, т. е., с одной стороны, соответствовать сложившимся условиям, с другой стороны, - отвечать задачам формирования эффективной структуры оказания помощи населению. Тем более, что на экономической карте России нет двух одинаковых, или хотя бы похожих региона по плотности населения, развитию транспорта, промышленности, социальной инфраструктуры, следовательно, каждый из значительного числа «мозаики» регионов требует разработки модели оказания стоматологической помощи, наиболее эффективной и отвечающей потребностям населения данной субъекта РФ.

В реальных условиях переходной экономики, по нашему мнению, очень важно использовать региональные подходы. В субъектах РФ с низкой плотностью населения, к которым относится Дальнего Востока России Хабаровский край имеется несколько характерных особенностей. Мы уже останавливались на них но тем не менее отметим: Во-первых, это слабо развитая транспортная инфраструктура, во-вторых, это низкие доходы основной части населения, в третьих, это проживание значительной части жителей в небольших населенных пунктах отделенных друг от друга огромными расстояниями. Вполне естественно, что в небольших стоматологических учреждениях таких населенных пунктов рационально использовать специалиста, владеющего широким спектром знаний и умений.

В условиях все большего влияния экономических механизмов на управление стоматологией сегодня с высокой долей определенности необходимо ответить на два ключевых вопроса: насколько востребован стоматолог широкого профиля (общей практики) в отрасли здравоохранения региона и готов ли сегодня образовательный сектор отрасли удовлетворить существующую потребность?

Мировой опыт развития стоматологии показывает, что врач общей (семейной) практики достаточно востребован, особенно в странах и регионах с невысокой плотностью населения. Этот факт позволяет утверждать, что для Дальнего Востока России, с ее неравномерным распределением жителей, такой специалист не только желателен, но и необходим. Однако не менее важное значение в рыночных условиях имеет утвердившееся в сознании населения отношение к стоматологам как узким специалистам (лечение зубов - поставить пломбу у терапевта, удаление - обратиться к хирургу, протезирование - задача ортопеда) и т. п.

В целом же отечественная стоматология - это частное проявление общероссийских реалий, это отрасль, где властвуют маленькие и большие чиновники. В муниципальных и региональных стоматологических поликлиниках при реальном снижении объемов услуг по профилактике, санации зубов - активно растет количество всевозможных счетных работников. В любой поликлинике сонм бухгалтеров, счетоводов, статистиков, которые перелопачивают горы документации по большей части бессмысленной, стремясь получить со страховых компаний оплату копеечных счетов. У каждого свой кабинет, компьютеры, факсы, зарплата. И это не считая всякого рода заведующих, заместителей. В мировой модели на 20 врачей в стоматологической поликлинике - 25-28 медицинских сестер, 1-2 менеджера. Никаких начальников. Контрольные функции возложены на профессиональные ассоциации: сдал экзамен, прошел тестирование, набрал баллы (выступления на конференциях, публикации, защита диссертации), пациенты тобой довольны, профессиональную этику соблюдаешь - сертификат продлен на следующие пять лет.

Непрерывно растет бумажный вал всевозможных инструкций, указаний, рекомендаций. В ЛПУ на непосредственное производство медицинских услуг тратится около 20-30% бюджета всего коллектива. Все остальное - на выполнение административно-хозяйственных функций и писанину. В муниципальных стоматологических поликлиниках медицинский персонал нерационально вовлечен в составление сводок, промежуточных отчетов. От работы отвлекают многочисленные медицинские представители, продвигающие свою продукцию, контролеры из разных ведомств. Врач может тратить на смотр больного только определенное число минут, а все остальное время вынужден оформлять соответствующую документацию. И это при тех очередях, которые имеются сегодня в поликлиниках.

Выражение «пойти на прием в поликлинику» стало синонимом «потерять целый день» без какой-либо гарантии, что пациент получит качественную услугу. И это на фоне невероятно низкой производительности труда и огромных, за пределами здравого смысла отпусков. В то время, как в экономически развитых странах, например в США: по конституции американец должен отдыхать две недели в году. Причем оплачивается только одна. Предприятие добавляет работнику, проработавшему там 5 лет третью неделю, 10 лет - четвертую, 15 лет - пятую. Забегая вперед, следует отметить, что четвертую неделю отпуска уже никто не берет, а то руководитель может решить, что интересы предприятия Вас не интересуют, и... может сказать не очень приятную фразу «Вы уволены».

По этому поводу следовало бы сказать, что ситуация в региональной негосударственной стоматологии начинает менять курс по направлению к рынку. Психология и врачей, и пациентов, в массе своей до последних лет не знавших, что такое частная практика, резко изменилась. Сегодня большинство частных клиник вкладывает полученную прибыль в развитие, обновление медицинского оборудования, технологий. Значительные ресурсы инвестируются в переподготовку персонала. Частная стоматология становится источником инноваций.

1. Перечислите основные принципы планирования производства стоматологических услуг.
2. Опишите основные разделы организационная среда производства стоматологических услуг.
3. Перечислите структуру системного анализа организационной модели ЛПУ стоматологического профиля.
4. Каковы особенности планирования производства услуг в условиях реализации технологии врача-стоматолога общей практики?
5. Какие виды планирование видов и объемов стоматологической помощи населению вы знаете?
6. Перечислите основные модели перехода к технологии ОВП в стоматологии.
7. Укажите задачи бизнес планирования в коммерческой стоматологии.
8. Каковы направления диверсификация производства стоматологических услуг?
9. В чем заключаются особенности текущего планирования в ЛПУ стоматологического профиля с учетом региональных особенностей?