4.3. особенности формирования новой организационной модели оказания стоматологических услуг в условиях рынка

Основой для реформирования стоматологической помощи населению Хабаровского края должны стать децентрализация управления, стратегия подготовки врача-стоматолога общей практики и разработка структурно-организационного стандарта стоматологического модуля врача стоматолога общей практики. В сложившихся условиях структурных диспропорций оказания стоматологической помощи населению достаточно стабильно работают ЛПУ стоматологического профиля второго и третьего уровня. Основные же проблемы методического и методологического характера концентрируются на первом уровне, где отсутствует единый подход к формированию структуры, технологий и результатов деятельности.

В Хабаровском крае, значительная часть жителей проживает в небольших населенных пунктах, поэтому сегодня остро стоит вопрос об основной структурной единице стоматологической службы и специалистах, которые будут работать в них.

Анализ реальной ситуации в стоматологии региона показывает, что в относительно крупных городах работают полноценные стоматологические поликлиники для взрослых и детей в рамках организационных технологий двадцатилетней давности. Что же относительно небольших городов, рабочих поселков и сельских поселений, то в большинстве случаев стоматологические услуги там производятся в т. н. стоматологических кабинетах разных форм собственности. Большинство из них размещены в арендуемых помещениях, как правило, не соответствующих параметрам требований СНиПов, санитарных и противоэпидемических норм, оснащены допотопным стоматологическим оборудованием, где реализуются технологии прошедшего века. Федеральные структуры, занимающиеся лицензированием стоматологической помощи в регионе ведут себя как «слепоглухонемые» инвалиды при выдаче лицензий ЛПУ.

При разработке региональной базовой модели способа оказания стоматологических услуг нами использованы подходы, которые применяются в промышленном производстве и программировании. Поэтому региональная базовая модель, состоящая из структурного, технологического и результирующего компонентов предполагает использование на всех трех уровнях производства стоматологических услуг учреждения «модульного типа».

Под стоматологическим модулем мы понимаем унифицированную структурно-функциональную единицу, способную работать, как в автономном, так и в интегрированном режиме с другими модулями, независимо от формы собственности, предполагающую трансформацию процесса производства стоматологических услуг на основе требований социальной и коммерческой направленности.

Структурный компонент базового модуля врача стоматолога общей практики можно использовать, как в государственных, так и в коммерческих ЛПУ. Он состоит из 6 основных производственных зон: регистратуры,, помещения для ожидания, стоматологического кабинета, рентгеновского кабинета (цифровой приемник -визиограф), хозяйственного блока, кабинета главного врача (рис. 4.10).

Нами использована нисходящая методика разработки стоматологических модулей их параметров и взаимодействий. Мы пошли по пути поэтапной (послойной) разработки модулей и в настоящее время наиболее полно сформирована и проработана система взаимоотношений, как по горизонтали, так и по вертикали модуля врача-стоматолога общей практики.

В результате применения технологии имитационного моделирования рассмотрены особенности функционирования производственных зон модуля применительно к перспективам реализации тех или иных организационных технологий оказания стоматологических услуг, разработаны маршруты пациентов, медицинского персонала, чистых и «грязных» материалов и инструментария, биологических сред и т. п. Рассмотрены особенности функционирования модуля в условиях автономного энерго, тепло и водообес-печения, а так же реализация технологического цикла энергосбережения.　

Рис. 4.10. Структурный компонент базового модуля врача-стоматолога общей практики　

При проектировании стоматологического модуля врача-стоматолога общей практики были учтены основные положения проектирования амбулаторно-поликлиничес-ких учреждений «Пособия по проектированию учреждений здравоохранения»⁵⁹. Модуль предназначен для оказания стоматологической помощи пациентам, а также для осуществления комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний. Проектом предусматривается, что здание будет отдельно-стоящим.

Состав помещений модуля определяется техническим заданием на проектирование. При размещении здания учтены требования к разделению потоков посетителей и персонала и к рациональному зонированию внутреннего пространства. Стоматологический модуль состоит из трех основных групп: общих помещений, лечебно-профилактических подразделений, служебных и бытовых помещений.

Группа общих помещений включает вестибюльно-регистратурные и справочно-ин-формационные помещения. В состав лечебно-профилактических подразделений входят:

Процессуальный компонент базового модуля предполагает выполнение стандартов организационных технологий (работу в две смены, в четыре руки, одновременно на 3 креслах и т. п.) и выполнение стандартов (протоколов) стоматологических технологий (рис. 4.11).

Сотрудники стоматологических ЛПУ с трудом могут объяснить содержание выполняемой работы, хотя многие годы, с завидным постоянством добиваются неплохих результатов. В то же время знать, что ты на самом деле производишь, крайне важно, потому что без этого не выявишь ни возможностей для совершенствования процесса, ни собственно технологии производства стоматологических услуг, которую следует совершенствовать.

Врач-стоматолог, как правило, весьма поверхностно представляет то, чего же всё-таки хотят от него пациенты и их родственники. Сплошь и рядом работа строится лишь на непроверенных догадках относительно желаний пациентов. И если вдруг догадки эти оказываются неверными, возможности для улучшения работы бывают упущены, либо ресурсы тратятся на внедрение новшеств, не приводящих к нужному результату. Правильно понять, что движет пациентами и прочими потребителями, когда они судят о качестве предоставляемых им услуг, - вот, пожалуй, самое главное, что позволяет выявлять и осуществлять такие перемены, которые на самом деле приведут к улучшению работы с точки зрения потребителя. Более того, углубление знаний о клиентах и плательщиках подстёгивает инновационный процесс.

Стоматологическое учреждение по привычке представляется нами как набор подразделений, каждое из которых выполняет строго очерченные функции. На самом же деле, работу ЛПУ стоматологического профиля следует рассматривать как цепочку взаимосвязанных процессов, составляющих стержневой процесс, к которому подключены вспомогательные процессы. Без такого понимания стоматологического модуля, как единой системы, усилия по совершенствованию его работы не дают желаемого результата, поскольку большинство усилий оказывается сосредоточенными на совершенствовании работы отдельных звеньев и подразделений в ущерб организации в целом⁶⁰.

«Лучшая» зуботехническая лаборатория плюс «лучший» стоматологический кабинет плюс «лучшая» смена гигиенистов стоматологических не дают никакой гарантии, что их совместная работа будет налажена так, чтобы от этого в выигрыше оказывался конкретный пациент.

Показатель работы базового модуля формируется из трех групп результатов (рис. 4.12).

• Медицинских (общие и специальные показатели деятельности ЛПУ стоматологического профиля, объемные показатели производства услуг,
• показатели доступности и КМП, число осложнений и т. п.).
• Микросоциальных и макросоциальных (в виде коэффициентов удовлетворенности стоматологической помощью, коэффициентов отражающих невозможность выполнять функцию жевания).
• Экономических (коэффициентов удельных затрат, рентабельности стоматологических услуг, показателей эффективности инвестиционных программ, соотношения нормативных и фактических затрат и т. п.).

Рис. 4.12. Результирующий компонент базового модуля врача-стоматолога общей практики

Реализация стратегии охраны стоматологического здоровья, внедрение целевых программ по профилактике стоматологических заболеваний, повышение роли управления по результатам деятельности, создание развитой сети модулей первого уровня -рабочих мест врача-стоматолога общей практики, интеграция стоматологии с другими службами здравоохранения и всем комплексом социальной инфраструктуры региона, совершенствование подготовки кадров и др. - все это позволяет надеяться, что в обозримом будущем нам удастся уменьшить кризисные тенденции в состоянии стоматологического здоровья населения региона.

Микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности приводят к разрушению тканей зубов и пародонта путем прямого токсического влияния подобного тому, которое оказывают экзотоксины или гистологические ферменты. Структурные элементы зубов и десны повреждаются, токсины и ферменты микроорганизмов проникают внутрь мягких де-сневых структур, развивается острая воспалительная реакция. Как и любое воспаление, вызванное инфекционным агентом, кариес и воспаление тканей пародонта зависит не только от наличия микроорганизмов, но и от общего состояния всего организма. Остроту процесса, его клинико-морфологические особенности и исход воспаления определяет реактивность организма. Наиболее рациональным методом организации медицинской помощи при кариесе и пародонтите является эффективная гигиена полости рта, что требует разработки новых стандартов структуры, технологий и современных моделей конечных результатов деятельности ЛПУ стоматологического профиля. Реальная ситуация в региональной стоматологии далека от оптимистичной, поскольку потребность населения в видах и объемах пародонтологических услуг едва ли удовлетворяется на 10-15%.

Следует отметить, что, если на первом уровне стоматологической помощи населению региона, там, где должен работать врач-стоматолог общей практики и гигиенист стоматологический, в реальной ситуации работает зубной врач, трудно ожидать достижения результатов качества высокого уровня.

Поэтому значительная часть объемов производства стоматологических услуг передается на второй уровень производства, где доминируют стоматологические поликлиники и специализированная стоматологическая помощь - терапевтическая, хирургическая, ортопедическая, ортодонтическая, пародонтологическая и др.

Рассмотрев принципиальную схему функционирования модуля врача-стоматолога общей практики следует обратить внимание на то, что специалисты первичного уровня, так или иначе, входят структурной единицей (вне зависимости от формы собственности) в общую систему стоматологической помощи населению региона. Другое дело, что вертикальные и горизонтальные связи осуществляются по нескольким основным направлениям взаимоотношений, а именно:

Вполне естественно, что врачи-стоматологи общей практики работают в тесном контакте со специалистами стоматологами вторичного и третичного уровней, осуществляя направление своих клиентов на специализированный уровень в тех случаях, когда технологические или технические возможности первичного уровня исчерпаны полностью.

Стратегия принятия решений в отечественной стоматологии должна подчиняться принципу: «Достижение максимальной эффективности от каждой единицы сил и средств, вложенных в производство стоматологических услуг» - единственно реальный путь к успеху в условиях рынка. Следует отметить, что руководствоваться этим принципом выражают желание не многие из руководителей муниципальных стоматологических поликлиник, привыкших за долгие годы работы к тому, что вся интеллектуальная деятельность по анализу, планированию и принятию решений уходит в верхние эшелоны управления, а главному врачу отводится роль по исполнению «указаний свыше».

В этой связи эффективная деятельность отдельного ЛПУ стоматологического профиля и региональной стоматологии в целом в значительной мере наталкивается на «рифы» неспособности многих административных работников действовать в условиях экономической самостоятельности. А для решения проблемы эффективности требуется подготовка специалистов-управленцев новой формации, способных принимать решения в условиях рыночных отношений, динамичного изменения внешнего окружения системы производства стоматологических услуг⁶¹.

В связи с тем, что работе муниципальной стоматологической поликлиники (второй уровень стоматологической помощи населению) посвящено достаточное число иссле-дований⁶², мы полагаем, что в качестве организационной модели производства специализированной стоматологической помощи было бы полезно рассмотреть работу паро-донтологического отделения в модульном варианте. В стоматологических ЛПУ второго уровня реализуется достаточно много современных диагностических и лечебных технологий связанных с заболеваниями пародонта⁶³.

• Проведение первичной инициальной фазы лечения пародонтита (традиционное удаление над- и поддесневых отложений и сглаживание поверхностей корней) у пациентов с тяжёлыми заболеваниями пародонта и заболеваниями с атипичным течением.
• На основе информации, полученной при специальных дополнительных методах обследования, разработка и составления плана медикаментозного лечения пациентов.
• Проведение всех видов лоскутной хирургии при заболеваниях пародонта (апи-кально, коронально позиционированный и репозиционированный лоскуты). Лечение, которое необходимо проводить пациентам с сохраняющимися после инициальной фазы терапии пародонтальными карманами размерами 5 мм и больше.
• Гингивэктомия.
• Удлинение коронковой части зуба.
• Направленная тканевая регенерация.
• Операции, направленные на коррекцию мукогингивальных состояний.
• Операции имплантации.
• Операции, направленные на увеличение объёма костной ткани.
• Применение плазмы, богатой тромбоцитами.

Для реализации выше указанных технологий диагностики и лечения пародонтитов необходима разработка структурно-функциональной модели стоматологического паро-донтического модуля (рис. 4.13 и 4.14).

На втором уровне в Дальневосточном регионе специализированная стоматологическая помощь оказывается преимущественно в муниципальных стоматологических поликлиниках по трем основным специальностям - терапии, хирургии и ортопедии.

Основной поток пациентов составляют пациенты при первичном обращении, которым оказывается стоматологическая помощь в рамках т. н. смешанного приема, а также пациенты, направленные из учреждений первого уровня, когда врачи-стоматологи общей практики в силу различных причин технологического или технического плана рекомендуют своим клиентам продолжать лечение в специализированных ЛПУ. Ориентировочно в стоматологических ЛПУ второго уровня сегодня производится от 20 до 40% всех стоматологических услуг в Дальневосточном регионе. По нашему мнению в ближайшие годы эти объемы уменьшатся за счет роста мастерства специалистов и оснащенности негосударственных стоматологических учреждений.

Проведенный нами в рамках настоящего исследования структурный анализ обеспечения производства стоматологических услуг в учреждениях второго уровня показал, что подавляющее большинство основных производственных фондов муниципальных стоматологических поликлиник региона в той или иной мере не соответствует стандар там «Строительных норм и правил» (СНиП) - 2.02.02.89. При планировании и строительстве ЛПУ стоматологического профиля в регионе не всегда выполняются «Санитарные правилами устройства, оборудования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личного гигиены персонала», особенно это касается ЛПУ, где организуется отделение хирургической стоматологии или хирургический кабинет.

Рис. 4.13. Структурный компонент пародонтологического модуля

Не всегда выполняется требование стандарта по числу помещений хирургического отделения/кабинета (5 и 3 соответственно), площадь предоперационной не менее 10 м², операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23 м², при установке каждого последующего кресла (операционного стола) требуется дополнительно 7 м², стерилизационная площадью 7 м².

В помещении для стерилизации не везде предусмотрены вытяжные шкафы и т. п. Состав и площадь основных и вспомогательных помещений не всегда определяется заданием на проектирование, в соответствии с действующими СНиПами 2.08.02-89 «Общественные здания и сооружения» и пособием к нему по проектированию лечебно-профилактических учреждений. Редко при проектировании и реконструкции основных фондов учреждений коммерческой стоматологии используется и выполняется полностью стандарт «Санитарные правила, устройство оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров 5179-90».

Рис. 4.14. Процессуальный компонент пародонтологического модуля

Стандарт оснащения отделений/кабинетов ЛПУ стоматологического профиля в большинстве случаев соответствует стандартам табеля оснащения с учетом «Временных норм расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника» (Приложение 1 к Приказу Минздрава СССР № 670 от 12 июня 1984 г.).

Что же относительно оснащения отделений/кабинетов стоматологическими креслами, бестеневыми лампами, столиками для инструментария, держателями для карпуль-ных анестетиков и др., то в большинстве обследованных ЛПУ стоматологического профиля эти структурные стандарты соблюдаются неукоснительно. Следует отметить, что в негосударственных ЛПУ стоматологического профиля региона уровень оснащения медицинским оборудованием (фондовооруженность) выше, чем в лПу государственного сектора, исключая оснащение диагностическими рентгенологическими установками и физиотерапевтической аппаратурой.

Большинство кабинетов имеют естественное освещение и две системы искусственного освещения - общее, соответствующее санитарным требованиям, и рабочее в виде специальных рефлекторов. Критерием оценки санитарного состояния стерилизацион-ной и операционной является бактериологический контроль⁶⁵.

При проектировании и строительстве пародонтологического модуля в г. Хабаровске нами были учтены результаты системного анализа состояния основных производственных фондов стоматологических ЛПУ второго уровня Хабаровского края (рис. 4.15. и 4.16).

Стоматолог-терапевт пародонтолог, стоматолог-хирург, гигиенисты стоматологические, средний медицинский персонал. Функции

Оказание врачами стоматологами-пародонтологами, гигиенистами стоматологическими и медицинскими сестрами основного объема специализированной лечебной помощи и осуществление мероприятий по вторичной профилактике по направлениям стоматологов лПу первого уровня.

Кроме того, персоналом проводится работа по диспансеризации, рекомендации по проведению поддерживающего пародонтологического лечения и, при необходимости -ортопедического лечения для врачей I уровня. А так же принятие решений о возможных вариантах дальнейшей стоматологической помощи и экспертиза нетрудоспособности в объеме работы КЭК ЛПУ второго уровня.

От 40 до 50 тыс. прикрепленного населения (т. е. в среднем формирование видов и объемов услуг по направлениям от 8-10 модулей врача стоматолога общей практики).

Результирующий компонент представлен нами достаточно подробно при описании модуля врача-стоматолога общей практики. Поэтому не останавливаясь на результирующем компоненте стоматологического ЛПУ второго уровня нам хотелось бы отметить,

что анализ затрат в региональной стоматологии и их соотношение с получаемыми атрибутами здоровья сопряжен с определенными сложностями и допущениями.

О результатах и их измерениях. Вопрос о результатах производства качественных стоматологических услуг на втором уровне достаточно сложен. И хотя обычно считается, что результаты различных медицинских воздействий известны и прогнозируемы, на деле это не совсем так. Часто выбор технологий диагностики и лечения стоматологической патологии в Дальневосточном регионе основывается на традициях, существующей практике, а не на принципах медицины, основанной на доказательствах.

По многим регулярно оказываемым видам стоматологической помощи конкретные технологии лечения либо не протестированы на клиническую действенность и надежность в полном объеме, либо протестированы, но информация плохо распространена и принята врачами-стоматологами, которые непосредственно участвуют в лечении пациентов.

Рис. 4.15. План пародонтологического модуля (цокольный этаж)

Рис. 4.16. План пародонтологического модуля (первый этаж)

В результате реализуемые технологии разными врачами-стоматологами при одних и тех же заболеваниях зубочелюстной системы для аналогичных групп пациентов, различаются, как с точки зрения процессуального, так и результирующего компонентов. Различия наблюдаются не только по отношению к методам, применение которых лимитируется отсутствием высокотехнологического оборудования или дороговизной, но и к достаточно дешевым и доступным вмешательствам. Это наблюдается практически во всех муниципальных стоматологических поликлиниках субъектов РФ Дальнего Востока России.

Оценка результативности производства специализированных стоматологических услуг - есть получение ответа на вопрос о том, действительно ли предлагаемое вмешательство (технологический стандарт) приносит пациентам больше пользы, чем вреда. Оценка получаемых полезных эффектов разбивается (явно или неявно) на два этапа: выбор одного или нескольких критериев оценки (показателей, по которым будет оцениваться результат) и собственно оценка достижения поставленных целей через эти показатели. Корректный подход к решению обеих задач одинаково важен для оценки результатов деятельности ЛПУ стоматологического профиля.

Результаты стоматологических технологий реализуемых на уровне отдельных муниципалитетов или региона в целом можно разбить на три основные группы.

Первая группа связана с изменениями физического и эмоционального состояния пациента. Эти результаты можно оценить при помощи множества таких разнородных, но измеримых показателей, как уменьшение числа осложнений кариеса, снижение числа эпизодов зубной боли и так далее. Выбор показателей и критериев оценки в каждом случае зависит от целей, которые ставят перед собой конкретные технологии. Так, если технология направлена на профилактику и лечение кариеса, в качестве показателей результата могут быть выбраны уровень КПУ и т. п.

При несложных хирургических вмешательствах на зубочелюстной системе, в зависимости от их цели, можно выбрать в качестве показателей результата число дней нетрудоспособности после операции. Эти показатели легко использовать в экономических оценках при сопоставлении технологий оказания стоматологической помощи, преследующих однотипные цели (анализ затраты-результаты). Надо только помнить, что измеряя и сопоставляя основные результаты лечения, не следует забывать о побочных эффектах - как положительных, так и отрицательных. Когда технология приводит к нескольким результатам, необходимо оценить каждый из них, а затем (при экономическом анализе) - либо выбрать наиболее важный показатель (описав, хотя бы качественно, остальные), либо оценить изменение всех показателей сразу, возможно приписав им некоторые весовые коэффициенты в соответствии с важностью результатов.

Перечисленные выше показатели описывают конечный результат лечения у стоматолога. Однако есть ряд технологий, направленных на достижение промежуточных результатов. В частности, организационные технологии ранней диагностики пародонти-та. Результаты этих технологий оказывают лишь опосредованное влияние на конечную цель лечения, поэтому для них удобнее использовать такие показатели, как число верно поставленных диагнозов, процент выявленных на ранней стадии заболеваний и т. п.

Вторая группа результатов реализации технологий направлена на изменение деятельности отдельных стоматологических учреждений и региональной стоматологии в целом. Внедрение в практику одноразовых инструментов, шприцев и другого оборудования не только снижает вероятность заболевания гепатитом или ВИЧ инфекцией, но и существенно облегчает труд персонала стоматологических ЛПУ. Для оценки этих результатов можно использовать такие показатели, как время выполнения процедуры или услуги, число пациентов, которым можно оказать услуги за определенное время и так далее.

Третья группа результатов связана с изменением качества жизни пациентов. Качество жизни может определяться множеством показателей - отсутствием болевого синдрома, возможностью полноценной работы, способностью к самообслуживанию. Проблема оценки качества жизни достаточно сложна, однако разрешима.

Таким образом, планирование моделей конечных результатов внедрения современных технологий в производство стоматологических услуг на втором уровне (специализированная стоматологическая помощь) и анализ их достижения позволит перейти на современные технологии управления производством стоматологических услуг, т. е. на технологии управления по результатам деятельности.

Прежде чем обсуждать непосредственно структуру стоматологической помощи субъекта РФ, необходимо определиться с понятийным аппаратом. Целесообразно начать с термина «система стоматологической помощи населению». Мы понимаем под этим термином систему обеспечения стоматологической помощи населению в виде организации производства стоматологических услуг в ЛПУ государственной, муниципальной и негосударственной формы собственности. На территории региона одновременно могут функционировать несколько систем стоматологической помощи населению. Территориальная (муниципальная) и государственная, руководимые соответствующим органом управления здравоохранения. Ведомственная (государственная) - поликлиники и госпиталя МВД, ВС РФ. Отраслевая (негосударственная) - отделенческие больницы ОАО РЖД, медсанчасти крупных предприятий и др. нефтегазового комплекса, судоходных компаний, авиакомпаний и пр. А так же система частных стоматологических организаций. Все системы стоматологической помощи в рамках единой структуры охраны здоровья населения региона должны находиться в тесном контакте с другими системами, так или иначе связанными с охраной здоровья населения.

Следует отметить, что в каждом субъекте РФ работает лицензирующий орган, который обеспечивает государственную защиту интересов граждан через систему лицензирования ЛПУ независимо от формы собственности. Управляющие функции по различным разделам стоматологии региона, как правило, осуществляет главный нештатный стоматолог регионального органа управления здравоохранением. В то же время в стоматологии, в отличие от других специализированных направлений медицинской помощи населению (фтизиатрии, наркологии, психиатрии, онкологии, кардиологии и др.) нет медицинского учреждения регионального уровня, которое бы оказывало диагностическую, консультативную помощь, занималось бы организационно-методической работой на всей территории края⁶⁷.

В связи с изменениями, произошедшими в стоматологии региона появилась необходимость координации усилий по стандартизации, тарифной политике, прогнозированию и планированию госзаказа по производству стоматологических услуг и т. п. Управляющие структуры, профессиональные ассоциации, областные (краевые) клинические больницы, где фактически каждое отделение является организационно-методическим центром и соответственно строит свою работу, к сожалению, не справляются с задачами по проведению, как лечебно-диагностической, так и консультативной работы по стоматологии. Что же относительно выявления недостатков организации подготовки кадров ЛПУ стоматологического профиля, лицензирования, сертификации и аккредитации, то эта работа в регионе практически пущена на самотек. По нашему мнению, в условиях Хабаровского края головным учреждением стоматологической службы может стать «Региональный консультативно-диагностический центр стоматологии», как самостоятельный комплекс научных, образовательных, диагностических и лечебных подразделений, разрабатывающий и определяющий стратегию развития стоматологии региона (рис. 4.17).

Безусловно, что основными задачами центра является производство высокотехнологичных видов стоматологических услуг. Будучи региональной базой научных школ и передовых технологий диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний на Дальнем Востоке он станет центром стандартизации и подготовки кадров для стоматологии будущего.

Кроме функций производства стоматологических услуг Региональный консультативно-диагностический центр стоматологии по нашему мнению может взять на себя определенные функции управления.

В основе идеологии управления региональным (краевым) консультативно-диагностическим центром лежит внутрисистемный медицинский аудит и функционально-стоимостный анализ, основанный на постоянном комплексном технико-экономическом анализе производства стоматологических услуг с целью достижения максимальных результатов при минимальных затратах.

В рамках такого центра необходимо организовать пять основных служб:

Рис. 4.17. Региональный консультативно-диагностический центр стоматологии

Начавшийся в 90-х годах ХХ века процесс демонтажа государственно - монополистических структур и административно-командного стиля управления в региональном здравоохранении, не должен означать полной, никем неконтролируемой децентрализации и полного отказа от регулирования рынка стоматологических услуг. В обозримом будущем необходимо создание гибкой системы государственного влияния на два противоречивых начала - план и рынок. В новой (рыночной) модели управления, планирования и финансирования стоматологических учреждений (региональных, муниципальных, негосударственных и частных) нормативы не должны носить директивного характера. Они должны использоваться в качестве научных ориентиров, с помощью которых органы управления составят маркетинговый проект обеспечения населения региона необходимыми видами и объемами стоматологической помощи, которые наиболее целесообразны, социально и экономически оправданы.

Очевидно, что именно рынок с его гибкой системой оплаты труда и экономической заинтересованностью работников позволит перейти к системе нормирования и стимулирования труда врачей-стоматологов и другого персонала по таким приоритетным направлениям и критериям, которые обеспечивали бы гарантированный уровень удовлетворенности потребностей населения в качественных и безопасных стоматологических услугах.

А ведь сегодня на устранение брака в стоматологии затрачивается много лишних усилий, удваивается трудоемкость, что в целом ведет к непредсказуемой растерянности среди пациентов и врачей. В производстве стоматологических услуг затраты, обусловленные низким качеством (потери при устранении брака, дублирование работы, ненадежность эксплуатации зубных протезов и т. д.) традиционно составляют 25-40% затрат на их производство. Опыт экспертной работы авторов, которые отважились сделать попытку медико-экономической экспертизы случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в ЛПУ стоматологического профиля в Хабаровском крае, дали еще более высокие оценки затрат на устранение брака.

Чем раньше руководители и собственники муниципальных стоматологических поликлиник и частных ЛПУ, поймут причины низкого качества, тем полнее будут их представления о том, где и почему возникает брак. Конечно, некоторые дефекты обслуживания должны анализироваться врачом-стоматологом и только врачом, но оказывается, что причины большинства недостатков стоматологической помощи нельзя объяснить ссылками на миф «врач - вот причина брака в здравоохранении».

Один из авторов настоящей публикации, который несколько лет назад занимался изучением методов непрерывного улучшения, в этой связи позволяет себе привести здесь разговор со своей сотрудницей. Желая больше узнать о выполнении технологических стандартов в процессе работы, он провел час в процедурном кабинете, наблюдая, как его сотрудница выполняла длинный перечень срочных поручений по обслуживанию пациентов, которые казались бесконечными, и часть из них автору показалась противоречивыми. Но сотрудница играючи справлялась с ними.

«Ваша работа кажется мне невыполнимой», - сказал автор, - «Никто не сможет сделать все правильно. «Я знаю», - ответила сотрудница, - «Я стараюсь изо всех сил, и это настраивает на философский лад». «Но кто придумал так делать?» - спросил озадаченный автор. - «Они не могли придумать ничего получше? Сотрудница растерянно остановилась, а потом робко сказала: «Вы, доктор».

Часто «неправильные» действия происходят не в пределах одной функциональной области, такой, как стоматология, выполнение технологических стандартов, фармакология или управление, а в пограничных областях или при пересечении функциональных областей. У медицинского персонала стоматологической поликлиники просматривается во многом связанная и хорошо скрытая за функциональными подразделениями или отделениями система, позволяющая им обвинять друг друга (врачи обвиняют сестер, сестры обвиняют технический персонал, одно отделение обвиняет другое и т. д.). Выражаясь технически, ЛПУ региональной стоматологии, как всякое старомодное производство, склоняется к режиму наибольшего благоприятствования для выполнения своих функций за счет потребителей. Этот вывод одинаково справедлив как для современного ЛПУ, так и для фабричной поточной линии.

В связи с тем, что стоматологическая служба региона - система открытая, то идеология менеджмента должна исповедовать функцию системного анализа и стратегического планирования всех трех уровней производства стоматологических услуг в регионе и взаимоотношений с внешней средой.

Вполне естественно, что часть функций управления региональной стоматологией будет осуществляться через структурные подразделения регионального центра. В первую очередь через коррекцию неизбежных перекосов перепроизводства или недопроизводства стоматологических услуг в условиях реализации Программы! государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению, а так же реализации рыночных механизмов спроса, потребления и конкуренции. Кроме того, неизбежно решение проблем координации и соотношений между стоматологическими модулями первого, второго и третьего уровня, а так же взаимоотношений стоматологических ЛПУ различных форм собственности. На настоящем же этапе развития региональной стоматологии во главу угла станут задачи, связанные со стандартизацией структурных, технологических и результирующих компонентов системы.

1. Расскажите о роли врача-стоматолога общей практики в современной стоматологии своего региона.
2. Перечислите уровням стоматологической помощи.
3. Рассмотрите принципы зонирования вашего региона. Как плотность населения, экономика и транспортные связи влияют на качество оказания стоматологической помощи?
4. Перечислите принципы организации медицинской помощи.
5. Перечислите принципы построения структурно-организационного стандарта стоматологии первого, второго и третьего уровня.
6. Охарактеризуйте производственные зоны технологического модуля врача-стоматолога общей практики - первый уровень стоматологической помощи населению.
7. Дайте характеристику централизованной и децентрализованной модели стоматологического обслуживания населения.
8. Опишите стоматологический модуль врача-стоматолога общей практики (структура, процесс, результат).
9. Опишите специализированный стоматологический модуль второго уровня.
10. Каковы цели и задачи Регионального лечебно-консультативного центра?