5.2. общие подходы к стандартизации в здравоохранении

Концепции стандартов или эталонов качества медицинской (стоматологической) помощи населению лежат в основе методов анализа КМП. Стандарты могут быть выражены по-разному, и иметь достаточное число модификаций в зависимости от того, какие элементы (компоненты, аспекты, параметры и т. д.) системы стоматологической помощи измеряются, в какой очередности, каким образом, какова взаимосвязь между тем, что измеряется, и тем, что считается адекватным. Некоторые элементы процесса оказания стоматологической помощи измеряются в номинальной форме, т. е. стандарт выражен в проценте случаев, в которых этот элемент присутствует или отсутствует. Такой стандарт носит название структурного (pattern standard). Этим показателем, например, выражается процент осложнений в деятельности хирургического кабинета стоматологической поликлиники.

Некоторые элементы стандартов измеряются при помощи более сложной числовой шкалы, например, длительность лечения. Для таких элементов возможна разработка скалярных стандартов с учетом взвешенной средней, дисперсии вариационного ряда, формирования границ допуска (верхней и нижней) и т. п. Элементы, которые оцениваются по их интенсивности. Например, показатели средней длительности лечения осложненного кариеса или средних сроков исправления прикуса тем или иным методом или при применении того или иного аппаратного лечения.

Стандарты (нормативы, правила) могут быть разработаны как для структуры, так и для процесса и результатов деятельности ЛПУ стоматологического профиля. Нормативы могут отражать физиологические и психологические аспекты деятельности и результатов. Такого рода стандарты могут быть соотнесены с затратами ресурсов при определении эффективности деятельности, что существенным образом повышает значимость контроля качества.

Для эффективного управления качеством стоматологической помощи во всех без исключения стоматологических учреждениях, независимо от их мощности и формы собственности необходима реализация идеологии СКТП - статистического контроля технологических процессов.

На основе национальных стандартов создается механизм международной стандартизации через Международную организацию стандартов (ИСО), особенно это касается стоматологии (качество технологий, паст, пломбировочных материалов и пр.). Большинство развитых стран принимают международные стандарты за основу, вносят в них необходимые коррективы, зависящие от национальных особенностей⁷⁶.

В результате активной деятельности по стандартизации медицинской помощи как у нас в стране, так и за рубежом за последние десятилетия разработаны и внедрены сотни и тысячи различных стандартов. В силу того, что стандартизация в стоматологии важна с точки зрения обеспечения анализа качества медицинской помощи, а число стандартов велико, следует общую характеристику стандартов дать в виде классификатора.

• рекомендательные стандарты (стандарты в виде методических рекомендаций, инструктивных писем и т. п., выполнение которых не требует жесткого следования одной раз и навсегда утвержденной методике, в их исполнении возможны варианты);
• законодательные стандарты (стандарты в виде законов, постановлений, приказов и т. п., обязательность выполнения которых приравнивается к силе закона).

По уровню и общей иерархии системы применения различают:

• локальные (стандарты, применяемые в одном или нескольких ЛПУ, или в пределах управления здравоохранения города, района);
• региональные (стандарты, применение которых ограничено регионом);
• национальные (стандарты, применяемые на уровне государства);
• международные (стандарты, применяемые на международном уровне).

По видам различают следующие стандарты:

• стандарты на ресурсы здравоохранения (стандарты, в которых содержатся требования к основным фондам ЛПУ, кадрам, финансам, к используемым медикаментам,
• оборудованию и пр.). Стандарты на ресурсы здравоохранения разработаны достаточно глубоко и часто имеют силу закона, многие из них имеют национальный и даже международный уровень.
• стандарты организации медицинских служб и учреждений (стандарты, в которых содержатся требования к системам организации эффективного использования ресурсов здравоохранения). Они касаются систем управления, организации лечебного процесса, информационного обеспечения, систем контроля качества и безопасности медицинской помощи.

Технологические стандарты (стандарты, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи). Могут носить рекомендательный и законодательный характер и использоваться как локальный, территориальный и национальный стандарт.

Наиболее распространенными и востребованными стандартами для оценки медицинской и экономической эффективности сегодня в мире признана система диагностически родственных групп (Diagnosis Related Groups - DRG). Эта система появилась в США, когда возникла проблема оплаты медицинской помощи по программе для пожилых людей (MEDICARE) и программе для малоимущих (MEDICAID). Группа исследователей из Йельского университета под руководством проф. Роберта Фиттера создала систему классификации пациентов по группам, одинаковым по характеру патологического процесса и уровню потребления больничных ресурсов, следовательно, и по стоимости лечения. Им удалось с помощью оригинальной программы группировки данных о госпитализации на ЭВМ (интерактивная система «autogroup») реализовать идею формирования однородности DRG. Если в начале работы реализовывалась идея оценки сроков лечения и определения стандартов в работе организаций профессионального контроля, то в последующем формирование групп производилось по преимущественно медико-демографическим и, в меньшей степени, по клиническим признакам. Основной принцип группировки базировался на том, что сроки лечения рассматривались в качестве зависимой переменной от основного диагноза, наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний или осложнений, возраста, пола, проведения хирургических операций.

В настоящее время существует уже десятый пересмотренный вариант системы, который распределяет всех пациентов на 25 основных диагностических категорий и на 487 групп. Система создана на основе анализа нескольких миллионов медицинских документов больных, каждой DRG присвоен весовой коэффициент сложности лечения паГлава 5. Стандартизация производства стоматологических услуг циентов, что позволяет определить уровень использования ресурсов и стоимость лечения (Cost Weight).

Система DRG широко используется в США, некоторых странах Европы, Азии и Австралии для сравнительного анализа деятельности больниц на региональном, национальном и международном уровнях. В Европе несколько международных организаций (Совет Европы, Организация экономического сотрудничества и развития, Европейское бюро ВОЗ, Европейский союз, Европейский комитет по системам классификации больных и Европейский комитет по стандартизации) стимулируют исследования по внедрению DRG в практическую деятельность больниц. Кроме того, начали работать два международных проекта по изучению внедрения системы DRG в Европе - проекты Case Mix and Severity и Case Mix and Resource Management. Во Франции DRG получили наименование однородных групп пациентов (Groups Homogenes de malades). Французское министерство социального развития утвердило применение собственного классификатора объединенных нозологий для формализации эпикризов и перехода за счет этого к автоматизированной обработке медицинской информации. С помощью сопоставления потоков информации о госпитализации в сгруппированном виде и характеристик использования больничных ресурсов появилась реальная возможность эффективного использования последних. Эта система носит название PMSI (Le projet de medicalisation du systeme d'information).

Похожие проекты внедряются в Швейцарии, ФРГ, Бельгии и других странах. В Японии в основу классификатора положены не нозологические критерии, а лечебно-диагностические процедуры, измеренные в баллах (1 балл по стоимости равен 10 иенам). В Англии подобного рода информационная система разрабатывается в рамках проекта CASPE (Clinical Assountability Science Planning and Evaluation Research) в Лондонском институте гигиены и тропической медицины с целью адаптации американских методик. Результаты подтвердили возможность перехода к использованию DRG в автоматизированной системе контроля качества и эффективности.

Сам принцип построения системы DRG является отражением национальной системы оказания медицинской помощи США, и механический перенос этой системы в другую страну невозможен. Однако основой для разработки национальных версий DRG служит классификация, разработанная и принятая в США в 1982 году. В качестве примера считаем возможными привести систему DRG, изданную в 1988 году, включающую в себя 477 DRG, которые объединяются в 23 основные диагностические категории (ОДК), выделенные по органосистемному и этиопатогенетическому принципам, а также с учетом принадлежности заболевания или состояния к определенной медицинской специальности. Принимая во внимание различную стоимость лечения пациентов хирургического и терапевтического профиля, большинство ОДК разделено на два класса - хирургический и терапевтический, где DRG хирургических больных определяется объемом оперативного вмешательства, DRG терапевтических - по основному диагнозу при поступлении в больницу. При производстве нескольких операций затраты определяются по стоимости наиболее сложной из них, а степень сложности определяется по специально созданному классификатору.

Управление и стандартизация. Трансформация государственной системы управления здравоохранением в России, системы ранее действующих жестких вертикальных отраслевых систем централизованного ресурсного обеспечения (финансового, лекарственного, материально-технического и др.) поставили ЛПУ стоматологического профиля лицом к лицу с рыночной системой предложения ресурсов. Это автоматически потребовало от ЛПУ стоматологического профиля интенсивного создания собственных систем маркетинга, мониторинга, статистического анализа, прогнозирования, оперативного принятия оптимальных ресурсосберегающих решений и т. п.. Каждый из них на своем уровне должен сегодня выстраивать свою стратегию по нескольким направлениям. В том числе:

• в прогнозировании потребности населения в стоматологической помощи по ее видам, объемам, географического положения и медико-демографической ситуации, структуры населения и т. п.;
• определения своих возможностей в гарантированном удовлетворении имеющимися медицинскими технологиями прогнозируемого спроса на стоматологическую помощь при условии соблюдения прав населения на ее доступность, своевременность и качество;
• в определении своих потребностей в соответствующих ресурсах при обеспечении принятых объемов стоматологической помощи (кадрами, медицинским и вспомогательным оборудованием, лекарственными средствами, материалами и т. п.), с тем чтобы, в свою очередь, оценить соответствие сформированного спроса предложению (возможностям) рынка стоматологических услуг для его удовлетворения;
• в оценке адекватности поступающих финансовых ресурсов для выстраивания своей политики как в привлечении альтернативных источников для выполнения своих программ, так и в ликвидации причин неэффективного их использования. Все указанные аспекты стратегии несут в себе извлечение и обработку огромного количества соответствующей, заранее стандартизованной, достоверной как внутренней, так и внешней информации. Это также требует расчета и поиска удовлетворения потребностей в информационном обеспечении выбранных стратегий соответствующими кадровыми, программно-техническими и др. ресурсами. Таким образом, неотвратимо возникает спрос каждого субъекта управления стоматологической службы на каждом уровне на эти виды стратегических ресурсов долговременного и многократного использования.

Отсутствие соответствующей подготовки и опыта руководителей стоматологических учреждений в создании и ведении новых технологий управления, порождает множество дополнительных проблем.

При наличии скудных интеллектуальных и финансовых собственных ресурсов ЛПУ стоматологического профиля либо отказываются от реформ, либо прибегают к упрощенным «косметическим» методам решения таких наукоемких и затратных проблем. Иногда они интегрируются в корпорации субъектов (не только здравоохранения) одного уровня по горизонтали на соответствующей правовой основе и при координации соответствующими ассоциациями пользователей для более эффективного использования части своих ресурсов. Отдельные их них вынуждены переносить решение сложных проблем снова «наверх». В последнем случае следует понимать, что необходимым условием здесь становится делегирование управленцам здравоохранения стратегических фундаментальных технологических, технических, методических и правовых разработок в виде отраслевых систем долгосрочного планирования, стандартизации, информатизации и т. п.

Отсутствие выверенной стратегии в любой системе может, с равной вероятностью, переводить ее из одного экономического тупика в другой, поэтому задачи эффективного реформирования системы управления стоматологической помощью региона на сегодняшний день, по нашему мнению, может оказаться неподъемными. Это связано с тем, что сбор и анализ информации для осуществления эффективного управления службой проводится в рамках давно устаревших критериев и «правил» без применения современных средств коммуникаций. Однако, применение компьютерной техники и современных средств связи в современных условиях решают только часть требований к тактической управляющей информации, такие как оперативность и своевременность доставки, доступность, сохранность заранее кем-то сформированных «достоверных и непротиворечивых данных» (Новолодский Н. М., Капитоненко Н. А., Свистунов В. А., 2000).

Следует заметить, что процессы нахождения исходных первичных данных являются ключевыми при создании систем управления, ибо они обеспечивают главные показатели информации - оперативность ее изначального формирования, достаточность, распознаваемость и непротиворечивость. Качество функционирования информационных систем напрямую зависит от стандартизации не только систем измерения и принятия решений, но и самих процессов управляемой системы и их показателей.

Стандартизация, по определению международной организации по стандартизации (ИСО), есть деятельность, заключающаяся в нахождении решений для повторяющихся задач в сфере науки, техники, экономики и др., направленных на достижение оптимальной степени упорядоченности в определенной области.

Совокупность субъектов, представляющих медицинскую помощь населению, система ОМС, а также другие структуры, прямо или косвенно связанные между собой, нуждаются в информации, во многом сходной по содержанию и структуре, но добываемой ими в настоящее время без должной координации. В этой связи вопросы стандартизации выходят по своей значимости на ведущее место в управлении специализированными службами, в том числе и стоматологической помощью населению.

Таким образом, стандартизация необходима:

• для реализации преемственности результатов диагностических и лечебных технологий, выполненных в различных ЛПУ стоматологического профиля;
• для сравнения результатов диагностических и лечебных технологий, выполненных в других аналогичных ЛПУ и в других территориях;
• для адекватности статистики, как инструмента регулирования стандартов по результатам его применения и т. д.

Необходимо точно определить, какие данные нужны и почему необходимо иметь подробные модели объектов, процессов, обеспечения и результатов, нужно знать не только об отклонениях качества результатов от заданных значений, а также указать технологические причины ошибок и дефектов, для внесения необходимых корректив (Ста-родубов В. И. с соавт., 1998).

Однако, высококачественной информации, например, о результатах экспертизы, и выработки управляющих решений недостаточно для существенного повышения качества и эффективности медицинской помощи. Необходимо обеспечить способность системы стоматологической помощи (ее элементов) к регулированию и управляемости через реформирование (замену) неуправляемых элементов. Например, снижение качества работы системы прогнозируется в случаях, если субъект или его подразделение некомпетентны или не заинтересованы в достижении высоких результатов. Это имеет место в реальной ситуации, сложившейся в отрасли здравоохранения Дальнего Востока России в последние годы, когда эксперты территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций выполняют ежегодно многие десятки тысяч экспертиз, затрачивая значительные финансовые ресурсы на ее проведение, при этом ни на шаг не продвинулись по пути улучшения качества медицинских услуг застрахованным.

Почему это происходит? Причина «топтания на месте» с одной стороны заключается в том, что сама по себе экспертная работа до сих пор не стандартизована, не опирается на согласованную систему стандартов качества, особенно в стоматологии, а с другой стороны ЛПУ стоматологического профиля не имеют «материального интереса» в бездефектной работе. Если система экспертной работы территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций сегодня не имеет способности регулироваться или управляться, то ей остается тратить большие усилия на оправдание своей деятельности, что и происходит в реальных условиях.

Разработка и распространение согласованных стандартов должно привести к контролируемости, регулируемости и управляемости качества функционирования системы стоматологической помощи населению. Это создает предпосылки к переносу части финансовых расходов из системы страхования на самих пациентов с целью повышения их «чувствительности» к реальной стоимости своего лечения и повышению мотивации к здоровому образу жизни и профилактике заболеваний зубов.

Существующая в здравоохранении периодическое изменение терминологии и определений стандартизации, изменение или замена классификаций и классификаторов и т. п. создают неопределенность, неразбериху и смешивание понятий. Для эффективного развития системы стандартизации в отрасли здравоохранения региона необходимо, прежде всего, подготовка специалистов-профессионалов на уровне региональных систем здравоохранения, а так же объединение усилий специалистов по стандартизации, вычислительному эксперименту, программированию и т. д. лечебно-профилактических учреждений, системы ОМС и региональных структур Госстандарта России.

Структурные стандарты определяют для каждого конкретного процесса количественные и качественные показатели всех видов обеспечения этого процесса. Технологические стандарты определяют строгую последовательность выполнения процессов, включенных в технологию и регламентированных этими стандартами, а также маршруты направления результатов к нужным субъектам-потребителям этих результатов, в нужное место и в нужное время.

Для эффективности функционирования системы управления качеством стоматологической помощи населения региона сегодня требуется выполнение следующих условий:

• наличие терминов и определений, технологических и структурных стандартов для всех уровней взаимодействия ЛПУ стоматологического профиля, так и систем управления,
• наличие процессов измерения показателей результатов деятельности ЛПУ стоматологического профиля со всеми соответствующим видами обеспечения, наличие определенных причинно-следственных связей (корреляции) между степенью отклонения значений показателя результатов от заданных требований и степенью отклонения технологических показателей и показателей видов обеспечения процесса от стандартов,
• наличие процессов воздействий (положительных и отрицательных обратных связей) на результат или источник причин отклонений, которые должны создавать воздействия, прилагаемые в нужном месте управляемого процесса, в необходимом количестве и в нужное время.

На региональном уровне необходима подготовка и принятие законов, в которых следует определить и закрепить обязанность ЛПУ, как производителя стоматологических услуг, составлять требуемые отчеты о результатах лечения и т. п. Эффективность этого трудно переоценить, так как решаются многие вопросы учета, прогнозирования, экспертизы, управления и регулирования, как качества медицинской помощи, так и эффективности деятельности ЛПУ стоматологического профиля и здравоохранения в целом.

Эти потребности во многом возрастают в связи с организацией работ по стандартизации в здравоохранении, определенных совместным Приказом МЗ РФ и Федерального фонда от 19.01.98 г. № 12/2 ОМС «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении», направленного на реализацию Решения Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного комитета Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации и Совета исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования от 03.12.97 г. № 14/43/6-11 «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении».