5.4. Стандарты клинико-статистических групп в отечественной стоматологической практике

С момента начала всеобщей стандартизации в здравоохранении появились 2 группы стандартов: региональные, несколько позже - отраслевые (Дьяченко В.Г., 1996, Михайлов С.М., 2004). Региональные стандарты получили название клинико-статистические группы (КСГ). Однако, механический перенос опыта использования КСГ из зарубежной практики был невозможен без анализа медико-демографических особенностей, экономической ситуации в здравоохранении, объема гарантированной медицинской помощи и т. п. (Михайлов С.М., 2003; Lemrom N., Adams D., Coffey R., 1996; Standards, 1997).

Основная идея разработки КСГ в стоматологической практике в настоящее время заключается в реализации принципа группировки случаев заболеваний зубочелюст-ной системы на основе клинической и медико-статистической информации, т. е. информации, характеризующей, как заболевания, так и лечебно-диагностический про-цесс⁸⁹.

Принцип объединения больных посредством КСГ состоит в том, что группируются не заболевания, а случаи заболеваний на основе клинической и медико-статистической информации, т. е. информации, характеризующей заболевания и лечебно-диагностический процесс. КСГ представлены либо одной формой случая, либо группой случаев заболеваний. При формировании КСГ использовано понятие «законченный случай» заболевания, т. е. его лечение и установление стойкой ремиссии.

Перечень КСГ сформирован на основе Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (МКБ). Кроме того, В.И. Самодиным и В.Н. Ко-пейкиным были использованы Международная классификация процедур в медицине (МКП), адаптированная к отечественной стоматологии, и Государственный реестр лекарственных средств, разрешенных к применению в медицинской практике и промышленному производству, дополненный материалами и средствами, применяемыми в стоматологии.

КСГ представлены по специально разработанной форме, состоящей из двух разделов - «Диагностика и лечебное обеспечение» и «Фармакотерапия».

Сроки лечения в днях дифференцированы в зависимости от состояния больного и выражены в среднесложившихся показателях при неосложненном и осложненном течении заболевания. Кроме того, указана периодичность наблюдения, выраженная в кратности посещений врача.

В раздел диагностики и лечебного обеспечения вошли консультации специалистов, диагностические процедуры, рентгенорадиологические и другие физические методы диагностики и лечения, оперативные вмешательства, другие методы лечения, профилактические и вспомогательные процедуры.

Схема этого раздела состоит из пяти граф: в первой графе указан шифр процедуры или исследования согласно Международной классификации процедур в медицине, во второй графе - название исследования, далее указаны процент назначения данного исследования и кратность проводимых процедур в зависимости от степени тяжести заболевания. В отдельных случаях проведение исследования и вмешательства определяются лечащим врачом по индивидуальным показаниям.

Раздел фармакотерапии состоит из шести граф: первая и вторая графы - шифр и наименование фармакогруппы и лекарственного средства. Далее указана суточная доза лекарства или расход на посещение, процедуру или лечение одного зуба. Четвертая и пятая графы! - количество дней лечения и процент частоты назначения данного лекарственного препарата. В шестой графе «примечание» указан способ применения лекарственной терапии: «местное» - на приеме у врача и «общее» - лечение проводимое в домашних условиях. При применении лекарственного препарата для местного лечения в четвертой графе поставлен знак «*», что означает «по показаниям», т. к. количество процедур и подлежащих лечению зубов может быть различным.

В заключение отмечен исход лечения, выраженный среднестатистическим процентом выздоровления или восстановления, а также даны клинические критерии улучшения состояния больного после лечения. Таким образом, КСГ регламентируют процесс оказания стоматологической помощи.

Внедрение стандартов КСГ, по мнению авторов, потребует от исполнителей пересмотра методов работы. При обучении сотрудников учреждения методике применения КСГ необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• обучение руководителей учреждений на кафедрах институтов повышения квалификации;
• проведение краткосрочных семинаров для сотрудников учреждения;
• обучение специалистов структурных подразделений учреждения. Предлагается примерная тематика по освоению и внедрению КСГ:
• назначение клинико-статистических групп;
• правила формирования и соблюдение КСГ;
• организация лечебного процесса;
• обеспечение качества стоматологической помощи, критерии качества;
• ресурсосбережения в учреждении;
• контроль, основные положения его;
• должностной регламент.

Следует подчеркнуть, что особенностью КСГ является невозможность их прочтения и восприятия «с листа» для неподготовленного человека. Это объясняется тем, что все рекомендации основаны на глубоких теоретических и практических разработках и положениях. При изучении КСГ осмысливается их главное действующее начало: регламентация и упорядочение всех сфер профессиональной деятельности, начиная от разработки плановых заданий и заканчивая потреблением услуг. Предусматривается также обеспечение экономической, технической и организационной целенаправленности с обязательным соблюдением морально-этических и нравственных норм.

Пересмотр, реорганизацию и совершенствование лечебного процесса при внедрении КСГ следует начинать с ликвидации неоправданных потерь, а затем совершенствовать лечебный процесс (Гайдаров Г.М., 1996; Вялков А.И. с соавт., 2001). Если только интенсифицировать, то все затраты расходуются лишь на их возмещение. Внедрение стандартов КСГ в стоматологии надо рассматривать не только в качестве экономического взаимодействия ЛПУ, но и как новый инструмент для решения вопроса разработки критериев качества и эффективности помощи. КСГ определяют оптимальную технологию лечебно-диагностического процесса.

Использование оптимальной технологии требует увеличения ресурсного обеспечения. Такой подход к внедрению КСГ позволит, повысить уровень оказываемой помощи и использовать все лучшее, что было накоплено в ЛПУ по организации, управлению и обеспечению качества лечения, а также учесть и сохранить традиционно сложившиеся между подразделениями связи и сферы ответственности. Иными словами, в ЛПУ должна происходить не ломка сложившейся правильно функционирующей системы, а должна начаться реализация гибкого процесса ее усовершенствования. Естественно, что, как и большинство стандартов, стандарты клинико-статистических групп в стоматологии подлежат периодическому пересмотру с учетом обоснованных замечаний и дополнений.

Внедрение КСГ обеспечивает регламентацию и упорядочение всех сфер профессиональной деятельности стоматолога, начиная от разработки плановых заданий и заканчивая производством стоматологических услуг (Антипенко А.Э., Антипенко Э.С., 1997; Бутова В.Г. с соавт., 1999).

При внедрении КСГ менеджерам ЛПУ стоматологического профиля необходимо провести медицинский аудит своего ЛПУ и пересмотреть систему управления качеством лечебного процесса. Следовательно, в стоматологическом учреждении в настоящее время происходит не ломка сложившейся правильно функционирующей системы, а осуществляется гибкий процесс ее усовершенствования (Данилов Е.О., 2000; Данилов E. О., Мчедлидзе Т.Ш., Цимбалистов А.В., 2001; Дьяченко В.Г., Галеса С.А., 2004).

Экспертиза законченных случаев являлась основным содержанием модели контроля качества. Приказ МЗ РФ и ФФ ОМС от 24.10.96 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» отмененный на настоящий момент, предусматривал проведение внутриведомственного контроля качества: оценку использования ресурсов ЛПУ, экспертизу качества медицинской помощи отдельному больному по законченному случаю, оценку удовлетворенности пациента, выявление дефектов и врачебных ошибок. Центральным звеном этой модели обеспечения качества медицинской помощи являлись индикаторы качества медицинской помощи, объективно отражающие ее результат и позволяющие контролировать отклонения на основных этапах процесса диагностики и лечения (Михайлов С.М. с соавт.,2002, 2003).

Однако принцип «массового инспекционного контроля», который успешно культивируется в отрасли здравоохранения Дальнего Востока России, предусматривающий выявление и наказание виновных, приводит к развитию антагонистических отношений между управленцами ЛПУ стоматологического профиля и персоналом. По данным специалистов, только от 15 до 18% дефектов КМП связаны с персоналом, остальная же часть обусловлена неправильной организацией управления качеством (Михайлов С.М. с соавт., 2003; Juran J., Gryna F., Bingham R. eds., 1979; Deming W.E., 1986 и др., Bratthall D., Hansel-Peterson G., Sundberg H., 1996). Администрация многих стоматологических ЛПУ же не всегда готова признать свои ошибки в управлении и приложить усилия к совершенствованию лечебно-диагностического процесса.

Каждое из ЛПУ стоматологического профиля на своем уровне должно выстраивать свою стратегию во многих направлениях стандартизации:

• в прогнозировании потребности населения в стоматологической помощи по ее видам, объемам, географического положения и медико-демографической ситуации, структуры населения и т. п.;
• определения своих возможностей в гарантированном удовлетворении имеющимися стандартами медицинских технологий прогнозируемого спроса на стоматологическую помощь при условии соблюдения прав населения на ее доступность, своевременность и качество;
• в определении своих стандартных потребностей в соответствующих ресурсах для обеспечения принятых объемов стоматологической помощи (кадрами, медицинским и вспомогательным оборудованием, лекарственными средствами, материалами и т. п.), с тем чтобы, в свою очередь, оценить соответствие сформированного спроса предложению (возможностям) рынка стоматологических услуг для его удовлетворения;
• в оценке адекватности поступающих финансовых ресурсов для выстраивания своей политики как в привлечении альтернативных источников для выполнения своих программ, так и в ликвидации причин неэффективного их использования. Все указанные аспекты стратегии несут в себе извлечение и обработку огромного количества соответствующей, заранее стандартизованной, достоверной как внутренней, так и внешней информации. Это также требует расчета и поиска удовлетворения потребностей в информационном обеспечении выбранных стратегий соответствующими кадровыми, программно-техническими и др. ресурсами. Таким образом, при формировании политики по разработке локальных стандартов КСГ неотвратимо возникает потребность формирования для каждого субъекта управления стоматологической службы на эти виды стратегических ресурсов долговременного и многократного использования⁹⁰.

Отсутствие соответствующей подготовки и опыта руководителей стоматологических учреждений в создании стандартов КСГ и введения современных технологий управления, порождают множество дополнительных проблем.

Перенос локальных проблем по реализации идеологии стандартизации для своего ЛПУ на органы управления здравоохранением, которые в значительной мере заинтересованы в формальном формировании системы стандартизации, породят значительное число «бумаг» (приказов, постановлений, решений и т. п.), но заранее будут обречены на неуспех. В последнем случае следует понимать, что попытка делегирование чиновникам обязанностей по созданию отраслевых систем стандартизации, информатизации и т. п. требует от последних определенного уровня знаний и умений, чего современная система формирования управленческого аппарата в отрасли не предполагает.

При реформировании отрасли здравоохранения, формирования и интенсивного развития негосударственного сектора ЛПУ, внедрение рыночных механизмов, органы управления здравоохранением должны иметь возможности проведения постоянной оценки уровня и качества работы ЛПУ. В ходе повседневной работы администрация ЛПУ стоматологического профиля должна принимать во внимание изменения внешнего окружения системы, изменения правовых и экономических механизмов хозяйствования, что должно побуждать ее вносить в деятельность своего учреждения определенных изменений. Для координации изменений и эффективного управления обе руководящие структуры, как органы здравоохранения, так и администрации ЛПУ должны иметь достаточный уровень статистической информации, и не считать ее второстепенной проблемой.

Сегодня имеется острая необходимость определения основных направлений стратегии развития статистических систем для ЛПУ и технических возможностей систематического наблюдения за оказанием медицинских услуг на основе стандартизации. Разработка стандартных режимов лечения больных должно впитать в себя традиционные для отечественной стоматологии подходы к лечению больного с той позиции, что «индивидуальность» такого лечения, т. е. его возможные варианты должны быть максимально покрыты многофакторными стандартными формами. С помощью этих стандартных форм, как при распознавании образов, врач должен выбрать свой, но в рамках стандартов, «образ» пациента.

Для стандартизации статистических информационных потоков в системе стоматологической помощи населению региона давно назрела необходимость создания в органах управления здравоохранением постоянно действующих групп специалистов, призванных определить, какой информацией следует обмениваться между разными уровнями управленческих структур и по какой технологии должны передаваться и обрабатываться информация на различных уровнях. При этом, следуя основным требованиям статистических форм, необходимо определить, каким образом все участники будут использовать имеющиеся источники информации, чтобы определить порядок действий, который фактически имеет много общего, как для регионального, так и для муниципального уровней управления.

Для реализации системы стандартизации в стоматологии следует предпринять исчерпывающие меры по формированию информационных потоков из негосударственных ЛПУ, поскольку виды и объемы услуг и их качество, сегодня полностью выпали из-под контроля управляющих структур в большинстве территорий ДВФО. Весь государственный контроль качества медицинской помощи негосударственных ЛПУ сосредоточился на формальном механизме выдачи лицензий..., что в реальной ситуации на обеспечение качества услуг не работает. Настало время осознать важность формирования стандартных статистические форм, как источника оценки производителей медицинских услуг, особенно в ЛПУ стоматологического профиля негосударственного сектора.

Интеграция статистических данных призвана помочь при принятии решений о размещении финансовых ресурсов, обеспечивающих программу государственных гарантий в ЛПУ территориального здравоохранении и ЛПУ ведомств, а также при выборе наиболее эффективных решений в области финансирования видов и объемов медицинских услуг, оказываемых в негосударственном секторе здравоохранения. Недостаточно измеряемое, нестандартное, неопределенное поле деятельности ведомственных и частных ЛПУ создает условия для злоупотреблений в формировании тарифов на медицинские (стоматологические) услуги населению в сторону их завышения.