6.2. Новые тенденции в региональной стоматологии

Новые тенденции в стоматологии требуют от специалистов переосмысления процедур оказания стоматологической помощи. В успешной практике стоматолога сегодня соединяются основные технические приемы прошлых лет, проверенные временем новейшие технологии, а так же технологии будущего. Мировой опыт эффективного производства стоматологических услуг с высокой степенью достоверности указывает на то, что при осуществлении стоматологической помощи имеет место, как оказание ее врачами-универсалами, так и врачами узкого профиля.

В отечественной стоматологии, шире в десятки раз, чем в любой другой медицинской специальности, развивается альтернативный государственному рынок стоматологических услуг в самых различных формах. Сегодня этот рынок начинает приобретать цивилизованные формы. Создано значительное количество стоматологических клиник типа «Элит», «Комфорт», которые полностью удовлетворяют самые взыскательные вкусы потребителей.

В то же время в России сформировался дефицит квалифицированных специалистов, которые в определенный период времени перешли работать в коммерческий сектор. Бывший президент СтаР, акад. РАМН В. К. Леонтьев еще в 2004 году в своем докладе отмечал такие частные клиники как «Омдент» (Омск), «Мегастом», «Профессорская», «Клуб-32» (Москва), «Биодент» (Екатеринбург), Стоматологический холдинг «Эра» (Воронеж), «Меди» (Санкт-Петербург), «Дента» (Новосибирск), «Улыбка» (Кемерово) и др. В них сформировался костяк современных менеджеров - Рогатнев В.П., Пырков С.Т., Новиков В.С., Соболев С.М., Захаров А.В., Мчедлидзе Т.Ш. и др.

Были проведены несколько съездов частных стоматологов России. На них была сделана серьезная попытка преодоления определенного недоверия между стоматологами работающими в негосударственном секторе и стоматологами, которые остались в государственных и муниципальных ЛПУ. Сегодня объем негосударственного сектора в Российской стоматологии имеет тенденцию к росту. Так в Москве в 2008 году зарегистрировано более 1400 частных стоматологических клиник и кабинетов, сотни их имеются в большинстве регионов РФ. Они производят стоматологические услуги уже миллионам пациентов, снимая тем самым нагрузку с бюджетов всех уровней и дают возможность улучшить условия производства стоматологических услуг в ЛПУ государственного сектора.

Положительную роль играет атмосфера конкуренции, создаваемая ими, что в значительной мере способствует улучшению качества производства стоматологических услуг. Тем не менее, как и во всяких глобальных процессах в этой среде имеются отрицательные явления в виде появления «подпольных» дельцов от стоматологии, не лицензирующих свою деятельность, занимающихся обманом пациентов, что дискредитирует корпорацию стоматологов. Нередки еще стоматологи, которые открывают частные кабинеты, но не способны производить качественные услуги из-за недостатка опыта, знаний и дефектов подготовки. Цель профессиональной корпорации вмешаться в такие процессы через систему лицензирования и аккредитации основываясь на букве закона для сохранения, поддержания и развитие имиджа отечественной стоматологии.

В течение последнего десятилетия в России сформировался устойчивый, надежный и удобный порядок обеспечения стоматологических ЛПУ материалами, лекарствами, инструментами и оборудованием. Создана стабильно функционирующая рыночная система обеспечения отрасли необходимыми для производства качественных стоматологических услуг изделиями. На этом рынке надежно функционирует ряд высокопрофессиональных фирм и компаний. Вновь созданы и успешно работают ряд заводов, выпускающих стоматологические изделия - «Радуга России», «Аверон», «ВладМиВа», «Микрон», «Бионт» и др. Бурное развитие стоматологической промышленности - создано более 120 новых предприятий, позволило им объединиться в Ассоциацию «Стоматологическая индустрия» со своими корпоративными интересами, что вполне естественно в условиях рынка.

В силу того, что сегодня в отечественной стоматологии продолжается период составления и утверждения стандартов (протоколов) производства стоматологических услуг, вполне естественно, что в них будут даны рекомендации по оборудованию и материалам, которые целесообразно использовать в стоматологической практике. Следовательно, для пользы дела корпоративные интересы в этой ситуации не должны влиять на объективность мнения о качестве оборудования и расходных материалов для включения в стандарты Минздрава РФ и СтАР.

На фоне продолжающегося кризиса в социальной сфере и здравоохранении ДВФО положение стоматологической службы является отражением этого кризиса. В основе дальнейшего развития региональной стоматологии по нашему мнению в ближайшее десятилетие будут доминировать процессы акционирования и приватизации муниципальных стоматологических ЛПУ. Скорее всего, процесс вероятного акционирования стоматологического сектора здравоохранения может стать вынужденной мерой государственной или региональной власти из-за дефицита финансирования программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению.

Однако при высокий степени износа основных производственных фондов ЛПУ, технологического оборудования, недостаточного уровня профессиональной подготовки кадров этот процесс затянется на многие годы. С низкой степенью вероятности стоматологам следует рассчитывать на получение помощи из бюджета на переоснащение стоматологических поликлиник, их развития, обучение кадров. Более реальный вариант развития государственных стоматологических поликлиник заключается в работе этих учреждений в условиях дефицита бюджета и страхового обеспечения, бурном развитии теневого сектора, усиления системы поборов, постепенном обветшании оборудования, здания и печальном финале таких учреждений.

Такой путь развития более всего вероятен для стоматологических поликлиник в экономически депрессивных регионах, т. е. для всех субъектов РФ ДВФО. Здесь практически не уделяется внимания организации стоматологической помощи населению, особенно в отдаленных северных и сельских муниципальных образованиях. Большинством ЛПУ стоматологического профиля региона руководят главные врачи предпенсионного и пенсионного возраста, не адаптированные к рыночным отношениям, развитие этих учреждений пущено на самотек и надежда на их адаптацию к рынку отсутствует. К сожалению, таких стоматологических учреждений немало и большинство из них не имеет перспектив. Выходом для них из кризисного состояния является не только смена руководства, но и поиск инвесторов, полное изменение политики учреждения.

В системе региональной стоматологии накопились острейшие структурные диспропорции. Одна из них - абсолютно неприемлемое соотношение между первичной медико-санитарной и специализированной помощью. Уровень развития первичной медико-санитарной помощи крайне низок и имеет тенденцию к ухудшению. В мировой практике утвердилось понимание закономерности: чем выше доля врачей первичного звена в общей численности врачей (ниже доля узких специалистов), тем меньше средств необходимо для достижения конечных результатов функционирования системы стоматологической помощи населению. В региональной стоматологии доля врачей-стоматологов общей практики или стоматологов, осуществляющих смешанный прием не превышает 5-8%, против 45-55% в экономически развитых странах.

В 90-х годах стоматологов пытались убедить в том, что спасителем отечественного здравоохранения станет система обязательного медицинского страхования, но в «дизайне» новой системы финансирования отечественного здравоохранения оказалось много изъянов. Не были отработаны механизмы формирования средств на страхование неработающих. Отсутствовали единые подходы к использованию экономических методов управления. Контроль качества и защита прав пациентов не были обеспечены. Выбор страховщика до настоящего времени осуществляется работодателями и органами местной власти, а не самими застрахованными. Вопреки ожиданиям, многочисленные страховщики (страховые медицинские организации) не стали информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Сложившуюся к 2008 году систему ОМС можно сравнить с кораблем, который потерпел крушение, а спасатели на скорую руку залатав дыры в его бортах предложили пассажирам самостоятельно продолжать плавание по бурному океану. Пассажиры (пациенты) наблюдают некое движение, машина корабля гудит, из трубы идет дым, но корабль почти не движется, и пассажирам непонятны цели эволюций. У них появляется большое искушение сойти с корабля на любую твердую землю и продолжать движение вперед, хотя бы и пешком.

Связав реформу здравоохранения преимущественно с переходом на ОМС, идеологи реформ упустили ее главное направление - реструктуризацию системы оказания медицинской (стоматологической) помощи. Правда, слов на эту тему было сказано великое множество, но реальных шагов в этом направлении практически сделано не было. Объемы профилактики стоматологических заболеваний резко снизились, объемы специализированной стоматологической помощи не уменьшаются, а растут, ну а первичное звено - остается в загоне. Огромный и нарастающий прием на стоматологические факультеты медицинских вузов региона все более ориентирован на подготовку узких специалистов-стоматологов (терапевтов, хирургов, ортопедов и др.).

Значительное ускорение развитию региональной стоматологии придало интенсивное развитие негосударственных ЛПУ стоматологического профиля, где, как раз, и началась реализация технологии врача-стоматолога общей (семейной) практики. Сравнительный анализ развития государственной и негосударственной стоматологии в регионе позволил нам выделить преимущества и недостатки существующей системы стоматологической помощи населению территорий ДВФО (табл. 6.1).

Таблица 8.1. Основнье изменения в стоматологии Дальнего Востока России в связи с переходом к рынку

Вместе с ростом числа ЛПУ стоматологического профиля в основном в коммерческом секторе сформировалась проблема, которая существовала и раньше, но в реальной ситуации она стала доминировать в отношениях между производителями и потребителями стоматологических услуг. Это проблема доступности, качества и безопасности производства стоматологических услуг. Результаты исследований последних лет показали, что основными стимулами, побуждающими потребителей пользоваться услугами стоматологических учреждений, являются качественные характеристики услуг, соотношение качество/стоимость, время ожидания приема, режим работы поликлиники и т. п. Реальная конкуренция между производителями стоматологических услуг оказалась выгодной многим потребителям. Потребители (пациенты) имеют возможность оплачивать услуги за счет собственных ресурсов без посредников или используя в качестве посредников страховые компании, оплачивая страховку дополнительного (добровольного) медицинского страхования осуществляя выбор производителей на основании рыночных критериев - цены, качества и безопасности.

Опыт разбирательств конфликтных ситуаций между пациентами и врачами-стоматологами показывает, что одного лишь добросовестного выполнения профессиональных процедур последними зачастую недостаточно для решения комплексной задачи оказания качественной медицинской помощи. Поэтому наряду с правильным выбором метода лечения, надлежащим выполнением всех необходимых профессиональных процедур следует включать в алгоритм обязательных врачебных действий организационные элементы, обеспечивающие решение основной задачи - оказание надлежащей качественной помощи пациенту с адекватным результатом. Такими элементами являются правила информирования пациента и ведения врачебной документации. Как показал анализ, именно их отсутствие отягощает процесс обязательного взаимодействия и взаимопонимания между врачом и пациентом, нередко становится самостоятельным источником конфликтов.

«Основы законодательства об охране здоровья граждан» предусматривают право пациента на получение информации о предстоящем лечении, а федеральный закон «О защите прав потребителей» требует обязательного доведения до граждан специальных правил, обеспечивающих безопасное оказание услуг (работ), возможность правильного выбора. Названные положения непосредственно касаются оказания медицинской помощи поскольку Гражданский кодекс РФ признает эту помощь возмездной медицинской услугой.

По материалам реальных судебных исков к стоматологам нам сложно сделать полноценный анализ существующих в практике врачей-стоматологов правовых ошибок и их причин. Однако даже небольшая статистика, приводимая в табл. 6.2, позволяет заметить важные особенности. Оценивая гражданские иски к стоматологам, следует отметить, что количество судебных исков к стоматологическим ЛПУ государственной и муниципальной собственности больше, чем к частным структурам.

Таблица 6.2. Гражданские иски к ЛПУ стоматологического профиля к врачам - стоматологам Хабаровского края

Несмотря на то, что в ДВФО количество частных стоматологических структур превышает количество государственных и муниципальных стоматологические учреждений в несколько раз, последние, как правило, крупнее и обслуживают значительно большее количество пациентов, как следствие - риск возникновения конфликтных ситуаций у них существенно выше. Следует отметить и то, что в частные фирмы обращаются искушенные потребители, которые чаще чем другие сталкиваются с договорными отношениями и имеют опыт общения с недобросовестными поставщиками, в том числе и в судах.

Кроме того, в муниципальных стоматологических поликлиниках работает достаточно разные категории сотрудников, отличающихся по возрасту, профессиональной и психологической подготовке, по отношению к своей специальности как к продаваемой услуге и т. д. Достичь снижения правовых ошибок в такой ситуации можно только при постоянной работе персонала ЛПУ с юристами и психологами, повышая значимость проблемы взаимоотношений между производителем и потребителем стоматологических услуг. Особенно важна такая работа с «возрастными» врачами-стоматологами муниципальных ЛПУ, которые нередко испытывают синдром «профессиональной усталости». Следует отметить, что претензии чаще всего возникают к стоматологам в возрасте старше 40 лет.

Немаловажной причиной относительно небольшого количества судебных исков к частным стоматологическим клиникам является стремление последних решить проблемы на досудебном этапе (до 2/3 всех потенциальных судебных исков). В то время как муниципальные учреждения зачастую продолжают находиться в состоянии «социалистических иллюзий» - когда доминировала идеология «патернализма». Всё что делал врач государственной системы здравоохранения, с трудом подвергалось критике, экспертным оценкам и т. п. Пациент в такой системе должен был слепо выполнять указания врача. Естественно, что о возмещении материального, а тем более морального ущерба в то время вопрос, как правило, и не ставился. Следует отметить, что в настоящее время сумма возмещения морального вреда для пациента, как правило, является более значимой и принципиальной.

Особенностью существующих судебных исков к врачам-стоматологам является преобладание претензий к ортопедам по сравнению с другими стоматологическими специальностями и это не случайно. Ортопедическая помощь обычно является конечным звеном в комплексной технологии стоматологической помощи, и врачи-ортопеды невольно становятся ответственными не только за свои огрехи, но и за ошибки своих коллег - стоматологов гигиенических, терапевтов и хирургов. Возможна такая тенденция вызвана та же объемностью и значительностью ортопедических работ, как в стоимостном отношении, так и в отношении клинических изменений в процессе лечения. В случае неудовлетворенности качеством лечения пациент не хочет «терять» значительные суммы и обращается в суд.

Избежать подобной ситуации можно при выполнении обязательного требования -наличия комплексного плана лечения и комплексного подхода к стоматологическим заболеваниям конкретного пациента в соответствие с утвержденными в законодательном порядке протоколами (стандартами).

Проведенный нами анализ актов комиссионных экспертиз позволил выявить основные недостатки и ошибки в работе врачей-стоматологов, обусловливающие развитие осложнений и как их следствие конфликтных ситуаций. К ним можно отнести:

• отсутствие полноценного обследования зубочелюстной системы.
• необоснованное расширение показаний к изготовлению несъемных конструкций.
• изготовление встречных несъемных мостовидных протезов (одновременное протезирование зубов-антагонистов).
• изготовление консольных мостовидных протезов при отсутствии показаний.
• отказ от использования временных капп и временных пластиночных протезов и др.

В более чем 40% гражданских судебных исков выявлено отсутствие правильного и полноценного обследования пациентов до начала лечения. Отмечено нами, например, отсутствие панорамных рентгенограмм и прицельных снимков опорных зубов, диагностических моделей, томографии ВНЧС даже при симптоматических жалобах пациентов. Наиболее типичным является отсутствие рентгенологического исследования опорных зубов и тканей пародонта перед началом и в процессе лечения (более 80% случаев ненадлежащего оказания стоматологических услуг). Отсутствие рентгенологического исследования до начала лечения повышает степень риска развития осложнений за счет использования в качестве опорных недолеченных или неправильно леченных зубов. При комиссионной экспертизе такие осложнения были обнаружены более чем в 25% случаев.

Как правило, на этапах лечения отсутствуют контрольные исследования, которые крайне желательны для обеспечения качества лечения и снижения риска возможных осложнений.

Расширение показаний к применению несъемных конструкций и несоблюдение противопоказаний к их использованию приводят к риску развития патологических процессов в пародонте опорных зубов вследствие их перегрузки и как следствие риску утраты зубов.

Профилактика правовых ошибок требует анализа не только количественной, но и содержательной стороны судебных исков. По нашим данным, более половины их связаны с объективными сложностями лечения. Здесь, помимо высокопрофессиональных знаний и умений, в профилактике правовых ошибок, большое значение имеет комплект медицинской документации и соблюдение правил его оформления.

Анализ случаев ненадлежащего оказания стоматологической помощи в регионе позволяет нам сделать заключение о том, что основными причинами развития конфликтных ситуаций на почве неудовлетворенности пациентов являются:

• ненадлежащее качество оказанных стоматологических услуг в результате несоблюдения принципов обследования и диагностики зубочелюстной системы до начала лечения и недостаточность контрольных мероприятий на его этапах, несоблюдения известных правил проведения врачебных манипуляций;
• несоблюдение деонтологических принципов, отсутствие налаженных взаимоотношений с пациентом, направленных на достижение положительных результатов, несоблюдение принципа информирования пациента.
• недостатки в ведении врачебной документации, не позволяющей судить о полноте и структуре проведенных диагностических, лечебных, контрольных и реабилитационных мероприятий. В частности, судебно-медицинской экспертизе не удалось документально подтвердить возможную правильность действий врачей почти в % случаев. Однако далеко не всегда жалобы и претензии пациентов в различные инстанции
• и даже в судебные органы имеют под собой реальное основание, тем более связаны с ошибками врачей-стоматологов. Так, среди исков, разбиравшихся в судах региона, около трети составляют дела, связанные с необоснованными претензиями пациентов, чаще всего страдающих эмоциональными расстройствами. Такие дела очень трудно разрешимы, могут порой рассматриваться годами.

В то же время врачами-стоматологами не учитываются и не используются факторы, способные защитить их как в случаях обоснованных, так и необоснованных претензий.

Врачи-стоматологи пока еще мало знакомы с правовыми основами оказания медицинской помощи, в частности нормами информирования пациентов и ведения врачебной документации и т. п.