6.3. Современные задачи реализации технологии врача-стоматолога общей (семейной) практики

Нереализованной до настоящего времени задачей, которая сдерживает развитие общей врачебной практики в региональной стоматологии, является нормативно-правовая неразбериха регламента специальности и отсутствие отработанных технологических моделей ее организации. Несмотря на множество рекомендаций зарубежных специалистов, очевидна бесперспективность их использования на Дальнем Востоке России в связи с особенностями социально-экономических условий региона и инертность управляющих структур отрасли.

Задача первая - подготовка стоматологов. Сегодня отечественная стоматология стоит на пороге создания нового государственного образовательного стандарта по специальности 040400 - Стоматология, главной задачей которого на современном этапе является подготовка конкурентоспособного высококвалифицированного специалиста широкого профиля для работы в ЛПУ первичного уровня. Его подготовка должна учитывать распространенность и течение болезней полости рта и зубов, региональные потребности и состояние системы стоматологической помощи населению. Причем выпускник должен владеть новейшими технологиями в сфере диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний.

Совсем недавно МЗ РФ совместно со СтАР разработали Концепцию совершенствования стоматологического образования в России, сутью которой является создание единой интегративной структуры подготовки специалистов службы. В результате предлагаемой реформы должна быть упорядочена номенклатура стоматологических специальностей в соответствии с уровнями образовательного процесса. Введение должности врача стоматолога общей практики после окончания интернатуры - один из шагов по реализации концепции. Сложившаяся практика выпуска вузами специалистов с узкой специализацией (терапевт, ортопед, хирург и пр.) сегодня не отвечает требованиям регионального здравоохранения с позиции этапности оказания стоматологической помощи и качества, оказываемых молодыми специалистами услуг. Кроме этого, руководители отрасли справедливо считают, что с развитием рыночных отношений и расширением негосударственного сектора в стоматологии будут больше востребованы стоматологи-универсалы.

Пересмотр учебных программ в соответствии с новой образовательной доктриной на стоматологическом факультете ГОУ ВПО Дальневосточный государственный университет уже начат. По оценкам главных специалистов территорий ДВФО для удовлетворения потребности в кадрах врачей стоматологов общей практики с учетом возможностей существующих клинических учебных баз необходим ежегодный выпуск до 120-140 врачей-интернов.

Вместе с тем подготовка врача-стоматолога общей практики проводится в условиях жесткого лимита времени. Большая распространенность заболеваний твердых тканей зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта, а также онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта и челюстно-лицевой области требует усиления терапевтической стоматологической подготовки врачей общего стоматологического приема, особенно в сельской местности, где наиболее выражена нехватка узких специалистов-стоматологов и значительно снижен объем стоматологической помощи населению.

Большой стаж практической работы врача на сегодняшний день не всегда является залогом успешного завершения процесса лечения той или иной патологии. Развитие и совершенствование технологических процессов в материаловедении, развитие на-нотехнологии, появление новейших методик и материалов в лечении широкого спектра стоматологических заболеваний не всегда позволяет практическим врачам следить за новинками, регулярно появляющимися на рынке стоматологических материалов. Основной объем новой подробной информации врачи получают на кафедрах стоматологии факультета последипломного образования.

Последипломное образование играет огромную роль для повышения врачебной квалификации путем прохождения предаттестационных циклов и циклов тематического усовершенствования по различным узким разделам специальности. На таких курсах врачам практического здравоохранения должна быть предоставлена возможность ознакомления с новейшими достижениями в материаловедении, современными методиками и технологиями применения тех или иных материалов и препаратов. Все это требует перестройки содержательной базы образовательного процесса при сохранении традиционных, классических, методов подготовки врачей-курсантов.

Эффективное решение этой задачи в значительной мере определяется степенью индивидуализации педагогического воздействия. В свою очередь индивидуальное воздействие педагога осуществимо лишь при условии активной ответной реакции врача -курсанта. Только обоюдное участие в процессе педагога и обучающегося, когда возникает замкнутый контур обмена информацией, позволяет добиться эффективности педагогических процессов. Учебная деятельность, как и любая другая, является целенаправленной. Она тем продуктивней и эффективнее, чем активнее обучающейся. Активность курсантов значительно повышается, если они совершенствуется в использовании полученных знаний для решения тех или иных практических задач. Следовательно, задача обучения врача общей стоматологической практики на кафедрах факультета последипломного образования состоит в том, чтобы подготовить его к решению конкретных задач, возникающих в повседневной практической деятельности. Для этого используются различные способы подачи информации: лекции, практические занятия, самостоятельная работа в библиотечной сети и с использованием современных коммуникационных систем. Самостоятельная работа курсантов в современных условиях обучения предполагает широкое и всестороннее использование компьютерных технологий. Такие технологии дают возможность радикальным образом изменить и активизировать методы ведения учебного процесса. При этом базу технологии активного обучения определяют комплексы дидактического, программного и технологического обеспечения¹⁰³.

Задача вторая - подготовка кадров для обеспечения работы врача-стоматолога. Анализ ситуации в ЛПУ региона, где реализуется технология врача-стоматолога общей практики показывает, что существуют проблемы далеко за пределами высшей стоматологической школы - это подготовка младшего и среднего персонала для работы в стоматологическом модуле первого уровня. Не претендуя на исчерпывающие ответы, позволим себе сформулировать некоторые принципы, на которых вероятно должна базироваться система их подготовки.

Прежде всего, это единая, ступенчатая структура подготовки младшего, среднего медицинского и врачебного персонала. Недостаточное внимание подготовке медицинских сестер осуществляющих работу с врачом по технологии в 4 руки, недооценка значимости уровня подготовки медицинских регистраторов могут стать тем организационным пробелом, который не позволит выполнить качественно ни один стандарт лечения.

Внедрение в обучение врачей практических компонентов на самых ранних этапах, сочетание знания и мануальных навыков, умения. Изложение базовых предметов в четкой координации как друг с другом, так и с клиническими предметами, отказ от излишней академичности обучения перенося значительную часть подготовки специалистов на площадку университетской стоматологической клиники.

В основу предлагаемой системы могла бы быть положена система образования всех специалистов, работающих в первичной стоматологии, в одном учебном заведении - стоматологическом институте в рамках Государственного медицинского университета с последовательным получением квалификации: ассистента стоматолога (медсестры), гигиениста стоматологического (зубного врача), стоматолога общего профиля и стоматолога-специалиста. Обучение на всех этапах должно представлять собой теснейший сплав теории и практики. При этом в ходе практики, являющейся полноценной оплачиваемой работой, студент последовательно осваивает медицинские специальности, начиная от санитара и далее до врача включительно (на высших ступенях обучения). Получаемая зарплата дополняет стипендию. На любой стадии студент вправе завершить (или прервать) обучение и начать работать сообразно приобретенной квалификации. При желании он может продолжить образование, поступив на следующий курс (при перерыве в обучении до 3 лет) либо на повторный курс (при перерыве более 3 лет).

Рассматриваемая схема подготовки специалистов стоматологического профиля предполагает обучение врача-стоматолога общей практики в течение шести лет, гигиениста стоматологического - четырех, ассистентов стоматолога - трех. Перевод на каждую следующую ступень производится на конкурсной основе с учетом балльно-рейтин-говой системы за предыдущие годы обучения.

Зубные техники в рамках данной системы первые два года учатся на общих основаниях, а затем переводятся на специализированное отделение, на котором следующие два года осваивают «тонкости» избранной ими специальности. Врачи со своей стороны более углубленно, чем это принято в настоящее время, изучают лабораторные этапы протезирования, что в дальнейшем позволит им избежать многих ошибок при планировании ортопедического лечения и поможет легче находить общий язык с зубными техниками.

Врач, получивший квалификацию стоматолога общей практики, обязан отработать в этом качестве не менее 3 лет, после чего может пройти специализацию, сопровождающуюся написанием дипломной работы и завершающуюся присвоением ему степени бакалавра медицины. В отношении людей, решивших посвятить себя углубленному изучению специальности, такая постановка вопроса соответствует потребностям системы здравоохранения Дальневосточного региона.

Задача третья - разработка методологических подходов к развитию института врача-стоматолога общей (семейной) практики¹⁰⁴ на основании анализа причин и факторов затяжного характера внедрения в систему оказания стоматологической помощи в дальневосточном регионе. Проведенный анализ показал, что одной из важнейших причин является экономическая ситуация в регионе. Однако недостаточное финансирование здравоохранения как отрасли в целом сыграло свою отрицательную роль, но, тем не менее, имело и положительное значение, поскольку явилось стимулом для поиска новых форм оказания стоматологической помощи, в частности, развития ресурсосберегающих технологий, к числу которых относится система общей врачебной (семейной) практики.

В последнее время стал ощущаться недостаточный уровень обеспеченности стоматологической помощью как отрасли в плане законодательных и правовых актов, таких как, введение в номенклатуру специальности «врач-стоматолог общей практики», что явилось серьезным тормозом в проведении реформирования отрасли. Вышедшие в 2007 и 2008 году два приказа МЗ РФ о внесении изменений в номенклатуру врачебных должностей, к сожалению, не «расставили все точки над И...»

Нами были проработаны медико-организационные модели общей врачебной практики, которые формировались с учетом необходимости выполнения ряда организационных мероприятий. Для решения поставленной задачи с учетом реальной готовности учреждений и врачей-стоматологов к работе в новых экономических условиях исходили из необходимости системного подхода к решению проблемы, который предполагал, что объемом разработки должна быть система стоматологической помощи¹⁰⁵.

В связи с этим в процессе исследования была проведена разработка нескольких медико-организационных моделей оказания стоматологической помощи в условиях поэтапного перехода к общей врачебной (семейной) практике в стоматологии. Это позволило установить объем и характер деятельности врачей-стоматологов общей (семейной) практики, определить новую роль таких врачей, предложить нормативы врачебных кадров в условиях различных форм финансирования стоматологической помощи.

Многолетняя ориентация стоматологической помощи на узкую специализацию привела к созданию достаточно сложной системы амбулаторно-поликлинического обслуживания населения. Она складывалась из стоматологического обслуживания по 5 стоматологическим специальностям: терапевт, хирург, ортопед, ортодонт, детский стоматолог. В результате врач-стоматолог превратился в узкого специалиста, а у населения не стало врача, который отвечал бы за его стоматологическое здоровье.

Реформирование здравоохранения предполагает внедрение института врача-стоматолога общей (семейной) практики, который должен быть ориентирован на одновременное оказание помощи при наиболее распространенных стоматологических заболеваниях (включая педиатрию) и хирургического плана.

Для этого необходимо усовершенствовать систему базовой и особенно последипломной (профессиональной) подготовки кадров для общей врачебной (семейной) практики, что требует проведения широких теоретических и научных исследований по разработке новых организационных моделей деятельности стоматологической службы на принципах общей врачебной (семейной) практики, а также разработки принципов взаимодействия ее с другими службами.

Общественное мнение о необходимости реформы стоматологической службы в здравоохранении в виде общей врачебной (семейной) практики в основном сформировалось. Однако встала проблема определения этапов и моделей перехода к такой практике и, что очень важно, кадрового обеспечения. Данная проблема чрезвычайно сложна и многоаспектна, поскольку касается нормативной базы медицинской помощи.

С учетом важности преодоления тенденции к экстенсивному росту врачебных кадров, занятых на амбулаторно-поликлиническом приеме, уже при формировании базовой программы обязательного медицинского страхования граждан России была предусмотрена необходимость интенсификации ресурсного обеспечения. В условиях перехода к общей врачебной практике на основе структурной и медико-организационной перестройки системы стоматологической помощи возможно уменьшение числа посещений к врачам за счет сокращения дублирования в работе врачей-стоматологов общей практики и врачей-специалистов.

При формировании концептуальных моделей ресурсного обеспечения стоматологической помощи учитывались результаты исследований последних лет по обоснованию путей и организационных форм перехода к общей врачебной (семейной) практике в стоматологии, проведенных в ряде регионов страны.

Требования системного подхода к реформированию службы предусматривают охват всех специальностей врачей-стоматологов, ведущих прием населения. Это обусловлено тем, что формирование приема общей (семейной) врачебной практики сопровождается сокращением посещаемости к врачам-стоматологам узких специальностей. Одновременно это влечет за собой изменение нагрузки врачей всех этих групп специальностей.

Фактически у врача-стоматолога общей (семейной) практики формируется «смешанный прием» пациентов, что влияет на его удельные трудозатраты. При этом следует учесть, что происходит сокращение объемов помощи у других врачей-стоматологов в бюджетном учреждении в связи с частичным устранением дублирования в работе врачей общей практики и врачей с узкой специализацией. Нами была проведена также проработка модели врача-стоматолога общей практики, предусматривающей передачу среднему медицинскому персоналу определенных объемов деятельности врача. При разработке ресурсных моделей основным использованным нами методом, помимо традиционных (статистического, нормативного), явилось моделирование на основе метода компонентов.

Методической основой разработки ресурсных (кадровых) моделей перехода к общей врачебной практике явилось проведение структурного анализа посещаемости населением врачей-стоматологов узких специальностей¹⁰⁶. При этом использовали как собственные разработки в обследованных регионах, так и результаты выполненных в последнее время научных исследований по обоснованию организационных основ перехода стоматологической помощи к общей врачебной практике. На основе метода структурного анализа различных организационных форм были выделены отдельные компоненты лечебной, диспансерной и профилактической деятельности врачей-стоматологов, что позволило смоделировать различные варианты перераспределения объемов врачебной деятельности между различными категориями медицинских работников (врач, медсестра, гигиенист)¹⁰⁷. Это легло в основу обоснования объемных показателей деятельности врачей разных специальностей и определения потребности во врачах-стоматологах общей практики для обеспечения ею в условиях оптимальной функции врача-стоматолога общей практики и врачей узких специальностей в муниципальной стоматологической поликлинике и формирования различных моделей перехода к системе общей врачебной практики.

Задача четвертая - разработка нескольких вариантов перехода не технологию врача-стоматолога общей практики. Проведенный статистический и сравнительный анализ существующей системы стоматологической помощи позволил сделать вывод о недостаточной эффективности деятельности этой службы в регионе. Поэтому при разработке моделей кадрового обеспечения технологии врача-стоматолога общей (семейной) практики была предусмотрена необходимость выхода стоматологической службы на интенсивные схемы ее развития.

Модели кадрового обеспечения общей врачебной практики в стоматологии предлагаются с учетом необходимости реализации следующих организационных решений:

• Передача врачу-стоматологу общей практики от врачей - узких специалистов (в основном стоматологов-терапевтов) определенных видов медицинской помощи -диспансерной и профилактической, которые могут быть им выполнены на основе результатов научных исследований по изучению работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях. За высококвалифицированными специалистами в центрах, институтах, на кафедрах остаются лишь консультативные функции и ведение ограниченного круга пациентов, требующих специальных методов диагностики и лечения (со сложной соматической патологией и перманентным течением заболеваний, например, слизистой оболочки полости рта).

С этой целью следует провести моделирование объемов передаваемых видов помощи с учетом закладываемых в модель концепций и реализуемых с учетом компонентов деятельности врачей разных специальностей.

• Перевод платных услуг на разные виды деятельности врача-стоматолога общей практики, а также предоставление услуг «сервисного характера» - обслуживание на дому без соответствующих показаний, выполнение дополнительных консультаций у других специалистов, вызванных необходимостью по состоянию здоровья пациентов.

Понимая невозможность одномоментного перехода на систему врача-стоматолога общей (семейной) практики, было рассмотрено несколько типовых моделей общей врачебной практики, которые могут быть реализованы поэтапно, по мере создания на

Дальнем Востоке в ЛПУ стоматологического профиля соответствующих условий. При разработке моделей общей врачебной стоматологической практики учитывались разные составляющие такого перехода, в том числе экономические.