7.1. Формированию конкурентной модели производства стоматологических услуг

По мнению академика РАМН В. К. Леонтьева, в настоящее время в России насчитывается более 10,4 тыс. муниципальных и государственных стоматологических учреждений, в динамике их число неуклонно снижается. Одновременно произошел рост частных и негосударственных стоматологических организаций, в ряде случаев значительный. Негосударственный сектор представляет более чем 7 тыс. стоматологических организаций различных форм собственности:

Число негосударственных стоматологических учреждений в России быстро приближается к числу государственных, хотя по числу работающих в негосударственном секторе их в 3-4 раза меньше, чем в государственном из-за их маломощности. Следует отметить, что большинство вновь организуемых учреждений коммерческого сектора на Дальнем Востоке России представлены малыми предприятиями с числом персонала от 5 до 25 человек. Однако именно эти стоматологические предприятия и формируют конкурентную среду производства стоматологических услуг в условиях рынка.

Стоматологический рынок - это форма взаимоотношений, связи между отдельными, самостоятельно принимающими решения хозяйствующими субъектами. С развитием элементов рыночных отношений в здравоохранении появилось понятие производитель стоматологических услуг и их потребитель (пациент).

Механизм функционирования рынка обеспечивается благодаря взаимодействию трех основных параметров: спросу, предложению и цене. Оптимальное взаимодействие этих трех параметров может обеспечить экономически бесперебойную работу учреждения, но при одном условии: необходим тщательный анализ спроса, так как именно спрос определит, как правильно построить деятельность, как определить оптимальное количество услуг.

На рынке медицинских услуг в результате взаимодействия спроса и предложения формируется рыночная цена. Она не может опуститься ниже цены предложения, иначе деятельность стоматологического учреждения окажется неэффективной (убыточной). Разрабатывая и реализуя программу маркетинга нужно учитывать влияние контролируемых и неконтролируемых факторов. Контролируемыми факторами управляет учреждение.

Руководитель принимает решение по следующим вопросам и контролирует их:

• общие цели - это определение объема оказываемых стоматологических услуг, выбор целевого рынка. Одна из важнейших целей, влияющая на успех - признание пациента;
• контроль за деятельностью учреждения включает контроль за системой продвижения стоматологических услуг, ценами и прибылью; корпоративная культура - это единая система ценностей, норм и правил деятельности, которой должны придерживаться сотрудники ЛПУ. Сюда входят требования к их поведению, внешнему виду, вежливость в отношении подчиненных и пациентов.

Любой план маркетинга может потерпеть неудачу из-за воздействия неконтролируемых факторов. К ним относятся:

На маркетинговую стратегию и успех выхода на целевой рынок влияют конкурирующие стоматологические учреждения, для этого необходимо проанализировать конкурентную структуру рынка. Выделяют несколько типов основных рыночных структур:

• Монополия. Одно лечебное учреждение предлагает данный вид услуг (например, отделение сложного зубного протезирования областной стоматологической поликлиники).
• Олигополия. На небольшое число стоматологических учреждений приходится большая часть услуг. В данной ситуации конкуренты пытаются выделиться оказываемыми ими услугами: более высокий уровень обслуживания, приветливый персонал, четкая организация работы учреждения и т. д. (например, поликлиника оказывает стоматологические услуги аналогичные другим учреждениям, пытается выделиться на рынке стоматологических услуг вышеописанными качествами).
• Монополистическая конкуренция. В этой структуре существует несколько учреждений, каждое из которых предлагает различные типы маркетинга.

Определив рыночную структуру, в условиях которой работает учреждение необходимо оценить маркетинговую стратегию конкурентов. В частности, нужно установить: какие сегменты рынка насыщены, а какие нет, каковы отличительные преимущества конкурентов, а также степень удовлетворенности пациентов уровнем и качеством обслуживания, предоставляемого конкурентами. Большое значение имеет экономическое положение в регионе, если есть надежда на его рост, то будут увеличиваться расходы на высококвалифицированную стоматологическую помощь и наоборот.

Конкуренция производителей стоматологических услуг. Выражение «конкуренция» в понимании экономистов (если не оговорено иное, например, «неценовая конкуренция») означает в первую очередь конкуренцию цен. В условиях ценовой конкуренции поставщики борются за потребителей, расплачивающихся собственными деньгами либо по каким-то другим причинам заинтересованных в том, чтобы получить за свои деньги как можно большую отдачу. «Ценовая конкуренция» не означает, что цены являются единственным фактором, определяющим потребительский выбор. Не меньшую роль играет и качество предлагаемой продукции; сказываются и другие факторы. Поэтому правильней было бы говорить о «конкуренции по ценам и качеству». Удивительно, но факт: в российском здравоохранении до настоящего времени конкуренция по ценам и качеству стоматологических услуг практически отсутствует, поскольку потребители услуг имеют минимальную или искаженную информацию о ценообразовании и качестве.

Сегодня отечественные стоматологи, работая в системе прямых платных услуг, а так же по программам ОМС и ДМС, через страховые компании в этом смысле напоминают систему взаимоотношений производителей и потребителей медицинских услуг в США. Чарльз Уэллер описывая традиционную гонорарную систему оплаты медицинских услуг в США, при которой независимый (или работающий в составе небольшой групповой практики) врач, при полной свободе потребительского выбора, получает деньги за свои услуги от третьей стороны, как «цеховую свободу выбора». Такая система характеризуется следующими принципами и вытекающими из них экономическими последствиями:

Эти принципы доминировали в здравоохранении США до середины 90-х годов, а результаты их сказываются и сегодня. Подкреплялись они и законодательно в виде цеховых принципов работы врачей и посредством бойкотов, и путем предания неугодных врачей профессиональному остракизму со стороны местных медицинских кругов, и через лишение привилегий, полагающихся медицинским работникам, и, в конце концов, посредством элементарного шантажа.

От конкуренции по ценам и качеству к управляемой конкуренции. Управляемая конкуренция (Managed competition) или альтернативное понятие «регулируемая конкуренция» (regulated competition) - концепция возникшая в результате двух десятилетий исследований и разработок. Определяется она как закупочная стратегия, позволяющая потребителям и работодателям получить максимальную отдачу от вложенных средств за счет использования правил конкуренции, следующих из микроэкономических принципов. Работодатель или коллективный покупатель (в российской модели фонд ОМС), действуя от лица широкого круга потребителей, структурирует и видоизменяет рынок таким образом, чтобы воспрепятствовать попыткам его монополизации страховыми медицинскими компаниями и создает условия ценовой конкуренции между ними¹¹⁶. Коллективный покупатель устанавливает справедливые рыночные правила, при которых все медицинские программы имеют равные условия, отбирает программы-участницы, управляет процессом записи в программы!, создает гибкий ценовый спрос, организует учет факторов риска.

Управляемая конкуренция в США опирается на крупные медицинские организации, сочетающие функции финансирования и оказания медицинских услуг. Уверенность в успешной работе предлагаемой модели основывается на опыте ряда хорошо зарекомендовавших себя и обладающих большим потенциалом уже существующих крупных организованных систем здравоохранения, оказывающих высококачественные и экономически эффективно медицинские услуги населению, - таких как крупные групповые практики, работающие в счет предоплаты. Управляемая конкуренция, является хорошим средством реформирования системы здравоохранения США и прекрасно сочетается с общей ориентацией американцев на плюрализм, свободу выбора, личную ответственность и обеспечение всеобщего права на медицинское обслуживание.

Идея управляемой конкуренции привлекла всеобщее внимание и поддержку в 1992 году, когда Америка ощутила насущную потребность предпринять что-то серьезное для обуздания лавинообразно растущих медицинских расходов, не прибегая при этом к федеральному ценовому контролю. Разработку своих предложений администрация президента Буша также начала с модели управляемой конкуренции. К сожалению, по политическим причинам им пришлось отказаться от ряда ключевых положений концепции, без которых невозможно её эффективное использование, - особенно это касается ограничения суммы выводимых из-под налогообложения взносов работодателей на оплату медицинского обслуживания работников и необходимости создания мощной материальной заинтересованности в участии у мелких работодателей. В апреле 1992 года шестьдесят членов фракции консервативных демократов (ФКД) в Палате представителей объявили о своей поддержке инициативы Джексон-Хола. В сентябре 1992 года ФКД вынесла на рассмотрение нижней палаты законопроект «Акта об управляемой конкуренции». Аналогичный проект был представлен в Сенат, где получил поддержку обеих ведущих партий. В октябре 1992 года кандидат в президенты Билл Клинтон заявил: «Только управляемая конкуренция, а не контроль цен, будет способствовать исполнению бюджета и сохранению качества».

Управляемая конкуренция совместима с целым рядом моделей, определяющих источник финансирования всеобщего медицинского страхования - от финансирования за счет налогов, согласно предложению председателя комиссии по страхованию штата Калифорния Джона Гараменди, до обязательного для работодателей и работников страхования по месту работы плюс обязательное индивидуальное медицинское страхование и субсидии безработным, как предложено в инициативе Джексон-Хола, вплоть до обязательного индивидуального медицинского страхования. Таким образом, модель управляемой конкуренции вполне устраивает как либералов, более всего озабоченных всеобщей доступностью медицинской помощи, так и консерваторов, более всего ратующих за децентрализованный частный рынок и против всякого централизованного вмешательства со стороны правительства¹²¹.

Как и всякое серьезное предложение реформ, попытки ввести управляемую конкуренцию в качестве общенациональной модели встречает сильное противодействие. Некоторые влиятельные лидеры Конгресса не доверяют рыночным механизмам и предпочитают прямой контроль над ценами со стороны правительства. Многие конкретные элементы управляемой конкуренции вызывают сопротивление со стороны представителей частного сектора, в чьих интересах сохранить выгодное для них несовершенство рыночной структуры. Однако, в последние годы частный сектор производителей медицинских услуг в США, в том числе и стоматологии, все более склоняется к поддержке управляемой конкуренции, поскольку становится все более очевидным, что правительство в ближайшее время так или иначе вынуждено будет принять самые решительные меры по наведению порядка в здравоохранении и снижению медицинских расходов¹²².

В дебатах, проводимых в рамках последних предвыборных президентских компаний управляемая конкуренция получает сильное преимущество, поскольку она находит отклик в американских культурных традициях, которые еще в 1948 году Алексис де Токвил сформулировал как ограниченное управление, добровольные действия, децентрализованное принятие решений, индивидуальный выбор, наличие конкурирующих подходов, плюрализм и личная ответственность¹²³. Здравоохранение России только в течение последнего десятилетия ощутило на себе влияние рыночных механизмов при производстве медицинских услуг, однако отрасль в целом пока сохраняет монополистические традиции. И только отечественная стоматология сделала несколько опережающих шагов в сторону «дикой» конкуренции в первую очередь по ценам на услуги, расходные материалы, медикаменты, инструментарий, технологическое и техническое оборудование. В сложившейся ситуации пока проигрывает потребитель стоматологических услуг.

В настоящее время в России сложилась следующая ситуация: многих пациентов уже давно не устраивает уровень обслуживания в государственных и муниципальных

ЛПУ, где они встречаются с равнодушными лицами медицинского персонала и врачей, совершенно не заинтересованных в конечном результате производимых ими медицинских услуг. Они (пациенты) никак не могут понять, почему они, покупая на свои личные средства, налоговые отчисления по ЕСН или оплату полиса ДМС медицинские услуги у производителей (ЛПУ), должны стоять в многочасовых очередях, испытывать неуважение, а зачастую откровенную грубость со стороны производителей. А самое главное, оплаченные пациентами услуги не гарантируют того, что их качество будет соответствовать принятому в РФ стандарту. Мы уже не говорим о ненавязчивом сервисе многих государственных и муниципальных стоматологических поликлиник, уровне используемых технологий и многих других вещах, которые сопровождают производство услуг в стоматологии. В последние годы на фоне определенного уровня стагнации в отечественной стоматологии появились ростки позитивных перемен.

С одной стороны в отечественной стоматологии, хотя и формируется конкурентная среда по цене и не всегда по качеству, потребителям (пациентам) все чаще и чаще приходится иметь дело со сговором производителей по ценам или откровенному диктату ценовой политики со стороны монополистов - производителей стоматологических услуг. Государственные структуры в виде различных антимонопольных комитетов и комитетов по ценам пока в родном отечестве носят чаще всего «декоративную функцию» по отношению к производителям в отрасли здравоохранения. Особенно остро стоят эти вопросы в малонаселенных территориях Сибири и Дальнего Востока России. Вопросы качества в условиях монополии уходят на второй план. К сожалению, о вопросах управляемой конкуренции в условиях «дикого рынка» в региональной стоматологии нам приходится пока только рассуждать.

С другой стороны, в течение последнего десятилетия появляется все больше потребителей (пациентов), предпочитающих «честную игру» - получение определенных гарантий доступности и качества по возмездному договору оказания стоматологических услуг у производителей негосударственного сектора. В этой ситуации они (потребители) предпочитают получение стоматологических услуг по оговоренной цене и гарантированному качеству в частном стоматологическом учреждении стоянию в очередях и получению услуг «второго сорта» в муниципальной стоматологической поликлинике.