8.1. Менеджмент в стоматологии в новых экономических условиях

Всем, кто не остался равнодушным к падению престижа и деградации отечественной медицины, следует задуматься, ведь за относительно короткий промежуток времени с 1986 по 2006 год уровень состояния здоровья населения России опустился с 26 места до 132, на что есть объективные причины. Место России в рейтинге ВОЗ основано на объективных критериях, которые являются конечными результатами работы отрасли, чего бы там не говорили представители высших эшелонов власти о наших достижениях и национальных приоритетах в охране здоровья населения. Объективный анализ ситуации в здравоохранении позволяет сделать заключение о том, что повсеместно снижается качество и доступность медицинской помощи.

Несколько лет назад директор Национального института здравоохранения, академик РАМН, проф. О.П. Щепин, анализируя итоги научных исследований по проблеме общественного здоровья отметил, что большинство НИОКР последних лет грешат превалированием анализа над научным обоснованием выработки управленческих решений разного уровня. Материалов о том, что нерешенных проблем сколько угодно, а что дальше?

Сегодняшних руководителей отрасли здравоохранения России многие представители СМИ называют прагматиками. Но в том то и дело, что прагматизм в здравоохранении России следует рассматривать как ребенка, родившегося от слабой матери, потерявшей последние силы от потрясений революционных преобразований перестройки и постперестроечного периода, и поэтому имеющего массу проблем со здоровьем. Не значит ли это, что прагматизм - это универсальный механизм решения настоящих и будущих проблем отечественной стоматологии. И вообще - единственный путь, который позволит обеспечить выполнение в полном объеме программы госгарантий во всех без исключения субъектах РФ, повысит качество, помирит врача и пациента, защитит низкодоходные категории населения от прямой оплаты стоматологической помощи, как в легальном, так и в теневом секторе рынка.

Конечно, не стоит торопиться впадать в восторг относительно значимости прагматизма для здравоохранения, например реализации Национального проекта «Здоровье». Прежде всего, смущает, что прагматизм нынешних руководителей отрасли, вызван лишь чрезвычайными обстоятельствами и восстановительно-экстренными механизмами реализации применяемых мер. Ведь многим специалистам по управлению отечественным здравоохранением еще в 2000 - 2005 гг. было понятно, что если срочно не сделать реальных шагов по изменению финансирования подразделений и персонала ЛПУ первичной медико-санитарной помощи, то основа отрасли, ее фундамент будет разрушен окончательно. Тогда на восстановление разрушенной системы медицинской помощи населению России потребуются не годы, а десятилетия.

Что же относительно стоматологии, то первые шаги по восстановлению специалиста первичного звена были сделаны еще на VII съезде стоматологов России. Тогда в полный голос заговорили о враче-стоматологе общей практики. Однако кроме разговоров до настоящего времени сделано очень мало, продолжаются дискуссии о системе непрерывной подготовки, о том, каким образом встроить эту специальность в муниципальную поликлинику и т. п. Сегодняшние лидеры отрасли в силу своего опыта работы в «социалистическом» здравоохранении вспоминают былые годы и ничего не делают для того, чтобы им на смену пришли амбициозные, подготовленные по вопросам экономики, рынка, управления стоматологи, которые сдвинули бы с мертвой точки топчующу-юся на месте государственную систему производства стоматологических услуг. Вполне естественно, что коммерческий сектор намного быстрее среагировал на веяния времени и требования рынка. Поэтому именно в негосударственных ЛПУ стоматологического профиля появились врачи-стоматологи новой формации. Кроме специальных знаний, они овладели знаниями и навыками в вопросах экономики, маркетинга, медицинского права и менеджмента.

Понятие «менеджмент» и «менеджер» вошло в жизнь населения России относительно недавно, но идеология менеджмента, как одного из наиболее эффективных направлений управления давно используется широко в коммерческих организациях, эффективно работающих государственных и муниципальных предприятиях. По утверждению классика менеджмента Питера Дракера «Редко, если вообще когда-либо, какой-нибудь новый основанный институт так быстро доказывал свою необходимость, как развивался менеджмент с начала нынешнего столетия».

В бывшем СССР менеджмент не признавался, а все трактовки сводились к следующему определению по этому поводу «Менеджеризм - современная буржуазная теория управления. Менеджеризм объявляет своей целью создание науки, формирующей «основные принципы управления», пригодные для любой человеческой организации. Практическое применение этих принципов позволит якобы устранить противоречия капитализма и обеспечит его процветание».

По мнению ведущих американских специалистов, менеджмент - это не управление предметами, а организация и управление трудом людей, это система ежедневного и перспективного планирования, прогнозирования и организации производства, реализация продукции и услуг с целью получения максимальной прибыли (материальной, интеллектуальной и духовной). Итак, менеджмент - это искусство управлять интеллектуальными, финансовыми, сырьевыми, материальными ресурсами в целях наиболее эффективной производственной деятельности.

Вопросы менеджмента в стоматологии стали приобретать всё большую актуальность в последнее десятилетие, что связано с новой ориентацией экономики России на развитие рынка и рыночных отношений. Это потребовало децентрализации государственной власти на уровне регионов и реформы управления отраслей народного хозяйства, в т. ч. и здравоохранения. Эти процессы существенно меняют роль руководителей, обусловливая рост их самостоятельности в решении вопросов функционирования и развития управляемых объектов. При этом одновременно возрастает ответственность руководства за достижение поставленных задач.

В экономически развитых странах менеджмент получил своё развитие в коммерческих структурах, которые действуют как в сферах производства, так и в отраслях, производящих услуги, к которым относится здравоохранение и бурно развивающаяся в последние годы система стоматологической помощи населению. Роль руководителя ЛПУ стоматологического профиля в новых экономических условиях с точки зрения менеджмента будет определяться:

Коренное реформирование здравоохранения в России в течение последних десяти лет, введение системы обязательного и добровольного медицинского страхования неизбежно сопровождаются развитием рыночных отношений (Стародубов В.И. и др., 1997; Щепин О.П. 1998; Вялков А.И., 1998-2003). Важной предпосылкой появления и развития альтернативных государственным медицинских организаций является разгосударствление различных секторов народного хозяйства. В условиях развития рынка в здравоохранении наиболее естественно в такие отношения вошли стоматологи (Бутова В.Г. и др., 1999).

Следует осознавать то, насколько значительно отличаются принятые в государственных и муниципальных учреждениях в прошлые годы административные методы управления от современных методов управления, основанных на идеологии менеджмента, прежде всего в ЛПУ коммерческого сектора стоматологической помощи. В то же время, опыт внедрение рыночных методов хозяйствования в отечественной стоматологии показал, что государственная система стоматологической помощи России имеет значительный потенциал для реализации рыночных реформ.

Таким образом, формирование рынка стоматологических услуг, появление большого числа негосударственных стоматологических организаций на Дальнем Востоке

России ставит перед органами управления здравоохранением регионального и муниципального уровня, перед главными специалистами по стоматологии и научными работниками ВУЗов ряд задач теоретического и практического плана:

• Анализ существующей в регионе (муниципальном образовании) сети стоматологических учреждений разных форм собственности и условий их деятельности, в том числе анализ демографической и географической сегментации рынка стоматологических услуг.
• Анализ статистических форм отчетности стоматологических учреждений.
• Изучение основных механизмов обеспечения качества стоматологической помощи населению не зависимо от места оказания услуг.
• Изучение форм, методов и организации рекламы стоматологической помощи в условиях рыночных отношений.
• Анализ формирования штатных расписаний, принципов оплаты труда, подготовки и повышения квалификации медицинского персонала.
• Разработка оптимальной стратегии и тактики ценообразования в государственных и муниципальных стоматологических ЛПУ в современных рыночных условиях.
• Применение системно-ситуационных методов в управлении деятельностью ЛПУ стоматологического профиля.

Сегодня отечественные специалисты по управлению все чаще говорят о наступлении «эпохи менеджмента», в рамках которой проходит «тихая управленческая революция». Менеджмент коренным образом меняет всю управленческую систему. Стоматологическое учреждение сегодня является центральным звеном системы, самостоятельным субъектом управления, а не частью какой-либо иерархической пирамиды, как было в отрасли здравоохранения бывшего СССР.

Менеджмент как конструктивная концепция управления характеризуется, прежде всего, возможностью выбора, позволяющего изыскать конкретные и реальные пути и методы руководства. Стремясь найти и разработать средства, которые способствовали бы наиболее эффективному достижению целей, менеджмент обусловил появление и развитие различных подходов к управлению, ориентированных на факторы внутренней и внешней среды. На разных этапах формирования менеджмента разработаны целевой и системный подходы, успешно применяющиеся в практике управления, и самый современный - ситуационный, применение которого чрезвычайно перспективно.

Подходы к управлению в стоматологии. Рынок стоматологических услуг относится к числу наиболее динамично развивающихся секторов рынка медицинских услуг. Характерным для него является рост числа стоматологических организаций и, прежде всего, негосударственных, появление элементов конкуренции, изменение самих медицинских организаций, их структуры и размеров. В новых хозяйственных условиях неотъемлемой частью работы любой стоматологической организации является развитие практического менеджмента и маркетинга.

Сегодня одной из самых популярных моделей управления является маркетинговая модель. Новая философия управления основана на системном, ситуационном подходе. При этом учреждение (фирма) рассматривается как «открытая система». Главные предпосылки ее успеха лежат как внутри, а так и вне ее. Успех связывается с тем, насколько удачно учреждение вписывается во внешнюю среду (экономическую, научно-техническую, социально-политическую) и приспосабливается к ней. Ситуационный подход к управлению означает, что все внутреннее построение системы управления представляет собой ответ на воздействия внешней среды.

В условиях ситуационного подхода формы, методы, системы, стиль руководства должны существенно варьировать в зависимости от объективных условий организационного контекста, приближаясь то к идеалам рационалистической модели (в условиях высокой степени определенности и стабильности), то к принципам поведенческого направления (в условиях высокой степени неопределенности). Менеджеры справедливо считают, что каждое учреждение должно искать свою собственную модель управления.

Целевой подход служит основой стратегического управления и планирования, предполагает выбор, обоснование и реализацию четких и конкретных долгосрочных или краткосрочных целей, которые выступают как ориентиры для руководства стоматологическим учреждением. Ясно, что целевой подход предопределяет успешность управления, поскольку позволяет однозначно направить деятельность стоматологического учреждения на потребности пациентов, сосредоточить усилия коллектива на решении самых важных задач, установить объективные критерии оценки работы. Деятельность стоматологической фирмы может быть успешной только при условии четкого видения целей. Не только руководитель клиники, но и все сотрудники должны ясно представлять себе, что нужно делать для достижения желаемого результата.

Управленческие функции. Трактовка управления как процесса, представляющего собой целостную совокупность функций, имеет давнюю историю. Фактически с начала формирования основ менеджмента в 20-х годах прошлого века, когда Анри Файолем был разработан первый перечень, и до сих пор создаются различные классификации, отличающиеся только числом и наименованием управленческих функций. Но сейчас речь должна идти не столько о классификациях, сколько о содержании и реализации этих функций в управлении стоматологическим учреждением.

Областью функционального совершенствования управления является планирование и прогнозирование (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Функции, составляющие процесс менеджмента

По своему существу планирование означает заблаговременное принятие решения по поводу того, что предстоит сделать. Менеджмент открывает в этом аспекте определенную перспективу, расширяя наше понимание процесса планирования в его взаимосвязи с другими управленческими функциями. Менеджмент предлагает четкие способы оценки целей, распределения ресурсов, внутренней и внешней координации. Здесь разработаны модели планов, позволяющих стоматологическим учреждениям найти решение насущных проблем, уменьшить фактор неопределенности будущего, адаптироваться к динамичным изменениям. Эти планы, как правило, конкретны и состоят из ряда последовательных этапов.

После того, как в процессе планирования были определены цели и задачи, основной функцией менеджмента является переключение на совершенствование организации, которая способна выполнить эти задачи. В этом контексте важное значение приобретает функция организации. Повысить чувствительность и быстроту реакции руководства стоматологической клиники на нововведения, сосредоточиться на проблемах будущего позволяет освоение новых для нас категорий: делегирования полномочий, адаптивной организационной структуры, а также современное восприятие традиционных понятий, таких, как интеграция, централизация.

Следующей функцией менеджмента является реализация планов (руководство). Т. е. после составления планов и создания стоматологической организации, способной воплотить их в жизнь, следующей логически обоснованной функцией менеджмента является стимулирование необходимых усилий для выполнения требуемой работы. Руководство включает следующие виды деятельности.

Последующие действия концентрируются на координации. Координация - это действие по синхронизации действий врачей и прочего персонала таким образом, что бы они слаженно взаимодействовали для достижения целей, поставленных перед стоматологической клиникой.

В нынешних условиях смены приоритетов в управлении ЛПУ стоматологического профиля, ощутимо меняет свое содержание контроль, составляющий существенную часть процесса управления (контроль - синонимы - обратная связь, обеспечение выполнения). Контроль - это международный термин в области менеджмента и применяется в том же смысле этого слова, что и в кибернетике. Контроль можно определить как регулирование действий в соответствии с требованиями плана. По своей сути, контроль непосредственно связан с функцией планирования. Из основной функции административно-командных органов, которой подчинялись все остальные управленческие процессы, контроль постепенно обретает истинное значение, сформулированное в менеджменте. Контроль обеспечивает достижение целей стоматологического учреждения, он необходим для обнаружения и разрешения возникающих проблем раньше, чем они станут слишком серьезными, и может также использоваться для стимулирования успешной деятельности. Суть контроля как управленческой функции заключается не в поиске виновных и их наказании, а в открытом выявлении проблем и поиске их оптимального решения для реализации принципа «при минимальных затратах достичь максимальных результатов».

Функция, которая в отечественной теории управления называется стимулированием, в менеджменте обозначается термином «мотивация». Традиционное стимулирование с его двухмерной системой материальных и моральных стимулов заметно ограничивает функции руководителя ЛПУ в создании факторов, влияющих на удовлетворенность работой и собственное развитие. Мотивация, за которой стоят многолетние глубокие исследования потребностей человека, проведенные как в теории менеджмента, так и в рамках психологических наук, обеспечивает массу реальных и конкретных мероприятий для заинтересованности всего персонала стоматологического учреждения в своей работе, создания оптимального климата в коллективе, выбора методов и стиля руководства.

Потребность в управлении возникает тогда, когда происходит объединение людей для совместного выполнения какой-либо деятельности. При этом суть управления не зависит от величины системы: будет ли это группа в несколько человек (частный стоматологический кабинет) или объединение значительного числа стоматологических поликлиник в некую корпоративную систему, где работает 150-200 врачей-стоматологов. Сутью управления является «наиболее эффективное достижение поставленных системой целей». Эта формулировка может считаться определением управления как вида человеческой деятельности. Ключевым словом в определении является «цель».

Философское определение «цели» звучит так: «Цель - результат осознанной деятельности человека или группы людей». Его можно отнести к любой деятельности человека. В этом смысле можно говорить о всеобщности управления. В управленческой деятельности в стоматологии имеются два основных элемента:

• объект управления - те, кем (или чем) управляют (на уровне ЛПУ это неразрывно связанные друг с другом производственные процессы и ресурсы). Технологии в управлении отражают способы воздействия субъекта на объект управления. Поскольку управление многоаспектно и имеет несколько уровней, то его взаимоотношения возможно рассматривать на основе представленной модели. (рис. 8.2).

Система управления ЛПУ стоматологического профиля включает непосредственно 2 уровня (стратегический и тактический) аппарата управления: главного врача со своими специальными службами (АХЧ, бухгалтерия и т. д.) и заместителей главного врача и 3-й (оперативный) - низовой уровень - заведующие отделениями ЛПУ. Должности этого уровня не включены в номенклатуру аппарата управления, но, работая непосредственно с исполнителями, они осуществляют управленческие функции. В частном стоматологическом учреждении эти принципы сохраняются, но зачастую большинство из них концентрируется в руках собственника учреждения, что концентрирует у него и самый высокий уровень ответственности за результаты работы.

Объект управления отражает производственные процессы, определяемые типом ЛПУ (муниципальная стоматологическая поликлиника, частный стоматологический кабинет и т. д.), в основании которого лежат ресурсы, обеспечивающие работу конвейера по производству стоматологических услуг.

Рис. 8.2. Взаимодействия субъекта и объекта управления в стоматологии

Субъект управления ЛПУ стоматологического профиля. Система управления любого объекта по существу имеет 3 уровня:

Название уровней отражает приоритетные задачи каждого из них; но при этом следует подчеркнуть, что по отношению к своим задачам каждый уровень выполняет все три вида деятельности.

Задачами стратегического уровня являются:

• обеспечение достижения поставленных целей в запланированных объёмах и в обозначенные сроки;
• совершенствование деятельности ЛПУ стоматологического профиля;
• разработка новых целей на основе прогноза ситуации во внешней среде и учёта возможностей стоматологического учреждения.

Таким образом, на стратегическом уровне лежит ответственность за последствия принятых решений, определяющих успех стоматологического учреждения в будущем.

Тактический уровень ответственен за оптимальное распределение ресурсов с выбранной стратегией, организацию и контроль достижения текущих результатов по отдельным направлениям деятельности стоматологического учреждения.

Оперативный уровень обеспечивает эффективное выполнение производственных (технологических) процессов в отдельных подразделениях учреждения, что определяется соответствием, как со стандартами с технологий, так и с оптимальным использованием ресурсов.

Перед каждым руководителем стоматологического учреждения ежедневно встают проблемы, которые требуют разрешения в короткие сроки или могут быть отодвинуты на далекую перспективу, но так или иначе решения принимаются. Работа руководителя любого уровня строится на выполнении алгоритма нескольких функций, которые следуют одна за другой и по мере прохождения управленческого цикла, алгоритм может бытьповторен на более высоком уровне неоднократно, пока цель (конечный результат) не будут достигнуты.

Часто специалисты по управлению стоматологией плохо знают потребителей услуг, в т. ч. пациентов, врачей, администрации территорий и пр. Знание и понимание потребителей продукции стоматологии должны приобретаться в ходе осмысленного диалога с ними и информация должна проникать на все уровни ЛПУ, которые стремятся удовлетворить нужды потребителей.

Для того чтобы улучшить результаты работы стоматологических учреждений, их руководители должны хорошо понимать, что приноситэти результаты. Таким образом, знание структуры системы здравоохранения в целом, стоматологических медицинских учреждений, технологических процессов позволит постоянно улучшать эти процессы, а это является единственным предсказуемым способом улучшения результатов деятельности в стоматологии.

Применение статистического анализа технологических процессов предусматривает преимущественное использование аналитической статистики по сравнению с цифровой статистикой. Это статистическое мышление фокусируется на будущей характеристике происходящих в настоящее время процессов и функционировании систем, а не на описании или сравнении фиксированных совокупностей прошлых данных. Иными словами, каким образом можно понять происходящий процесс, чтобы быть в состоянии предсказать его характеристики в будущем? Существует несколько способов. Это, прежде всего внедрение таких средств индикации и анализа данных, как сетевые графики, контрольные технологические карты и др.

Наконец, результаты, которых должны добиваться руководители стоматологических учреждений, делятся на три основные категории:

Объект управления. Осуществление производственных процессов в условиях рыночных отношений приобретают большую ориентированность на удовлетворение пациента получаемыми услугами, т. к. услуга становится предметом купли и продажи. Это повышает требования к качеству оказания медицинской помощи и ставит вопрос о стоимости производимых услуг. В связи с этим возникает необходимость использования стандартов как измерителей оказания медицинской помощи. При этом кроме технологических стандартов выполнения операций и процедур, касающихся диагностики, лечения, реабилитации и профилактики стоматологических заболеваний, должны быть разработаны стандарты оказания стоматологической помощи при различных нозологиях с учётом стоимости проводимых процедур, т. е. медико-экономические или клинико-эко-номические стандарты.

Не останавливаясь подробно на ресурсах, куда включают кадры, финансы, основные фонды и материально-техническое оснащение расходными материалами и медикаментами, скажем, что именно объект управления станет предметом рыночных отношений. Поэтому вопросы приобретения, использования и развития ресурсов становится важнейшей специальной задачей системы управления стоматологического учреждения.

Среди прочих самым сложным для управления признаны кадры - большие различия в профессиональной подготовке, демографических параметрах, личностных особенностях, выраженный динамизм в потребностях предопределяют выделение специальной функции управления - работы с кадрами, задача и функция которой по праву должны стать предметом специального рассмотрения. Это существенно повлияло на переориентацию интересов стоматологических учреждений на потребителя, а внутри учреждения изменило характер взаимоотношений между руководством и исполнителями в сторону большего интереса руководителей к нуждам и потребностям работников.

В настоящее время управление в отечественной стоматологии переживает период ситуационного подхода, что вызвано нарастающим динамизмом изменений в обществе. Растущая борьба граждан (пациентов) за свои права привела к увеличению социальной ответственности менеджмента, т. е. большего привлечения рыночных структур к решению социальных вопросов. Приоритетное развитие получили и информационные системы, обеспечивающие взаимосвязи между всеми заинтересованными сторонами. В этих условиях, когда на ведущие позиции в идеологии менеджмента выходят взаимоотношения между людьми, большое значение для успешного управления имеет стиль отношений между управляющими и исполняющими структурами учреждения.

Таким образом, каждый руководитель стоматологического учреждения, независимо от его величины, должен обладать практическими навыками менеджмента

• Технические навыки - это способность пользоваться методами, процессами и технологическими приемами в определенной области.
• Личностные навыки - это способность сходиться с другими людьми, понимать их, мотивировать их и увлекать их за собой в процессе работы.
• Концептуальные навыки - это умственные способности охватывать весь комплекс отношений на рабочем месте, взаимосвязь между людьми, отделами и различными подразделениями учреждения и даже между отдельно взятой организацией и окружающей средой, в которой эта организация существует.

В определенной мере на успешное управление стоматологическим учреждением влияет, насколько верно руководитель представляет его, как систему (конвейер по производству стоматологических услуг), имеющую вход и выход. И насколько они склонны к проведению преобразований (рис. 8.3).

Рис. 8.3. Стоматологическое учреждение, как объект менеджмента

Естественно, что процесс преобразований должен быть направлен на достижение более высоких результатов деятельности стоматологического учреждения, как с точки зрения непосредственно имеющих отношение к медицинской деятельности и удовлетворению потребностей пациентов, так и с точки зрения достижения оптимальных экономических параметров производства. Преобразования должны положительно влиять, как на выполнения валовых показателей производства услуг и другой продукции (зубные протезы, конструкции и т. п.), показателей качества, так и на эффективность использования всех видов ресурсов.

При переходе к рынку происходит медленный отход от иерархического управления, жесткой системы административного воздействия, практически неограниченной исполнительной власти над рыночными взаимоотношениями, отношениями собственности, базирующимися на экономических методах. Поэтому необходима разработка принципиально новых подходов к приоритету ценностей. Главное внутри стоматологического учреждения - сотрудники, а за его пределами - потребители продукции. Задачей менеджера-стоматолога является поворот сознания работающего к потребителю, а не к начальнику; к прибыли, а не расточительству, к инициатору, а не к бездумному исполнителю. Переход к социальным нормам, базирующимся на здравом экономическом смысле, не забывая о нравственности. Иерархия управления должна отойти на второй план, уступая место культуре и рынку.

Новые службы управления персоналом создаются на базе традиционных структур - отделов кадров. Задачи новых служб заключаются в реализации эффективной кадровой политики. В связи с этим они начинают расширять круг своих функций и от чисто кадровых вопросов переходят к разработке систем стимулирования трудовой деятельности, управлению профессиональным продвижением, предотвращению конфликтов, изучению рынка трудовых ресурсов и т. п.

Безусловно, структура службы управления персоналом во многом определяется характером и размерами предприятий, особенностями выпускаемой продукции или оказываемых услуг. Поскольку большинство негосударственных стоматологических учреждений относятся к малым и средним предприятиям, то многие функции по управлению персоналом выполняют преимущественно линейные руководители (заведующие кабинетами и отделениями), а в крупных стоматологических организациях - формируются самостоятельные структурные подразделения по реализации функций. Естественно, что в рамках новых экономических отношений в стоматологии меняется роль управленцев (менеджеров), несмотря на то, что официальные полномочия и статус практически не подвергаются изменениям (рис. 8.4)　

Рис. 8.4. Роль менеджеров в процессе управления организацией

Ведущие позиции в новом понимании управления персоналом стоматологического учреждения начинают занимать межличностные взаимоотношения, доведение нужной информации до подчиненных и принятие решений с учетом данных системного анализа, ухода от конфликтов в рамках переговорного процесса. Таким образом, в процессе формирования новых управленческих воззрений в условиях рыночных отношений в стоматологии большая роль отводится способам воздействия субъекта на объект управления.

Организационная структура. Начнём с организационной структуры, т. к. она считается жёсткой структурой, определяющей каркас всей деятельности учреждения стоматологического профиля. Её суть на этапе достижения поставленной цели заключается в её стабильности. Организационная структура - один из важнейших инструментов управления. С её помощью, в соответствии с задачами учреждения, формируют, во-первых, количество и качество исполнительных структур - составные элементы. В ЛПУ стоматологического профиля составными элементами являются отделения, диагностические подразделения и другие вспомогательные структуры, на их основе строят структуру системы управления. Во-вторых, определяют связи между ними.

Связи выделяют вертикальные или линейные, определяющие отношения подчинения и горизонтальные (функциональные), предназначенные для согласования действия. Как правило, они существуют одновременно, что определяется как линейно-функциональные связи.

На основе организационной структуры стоматологического учреждения между его подразделениями распределяют ресурсы, а между работниками - задачи, обязанности, права и ответственность. Поэтому на этапе построения организационной структуры её смыслом является поиск всему (каждому) своего места, а на этапе функционирования -в обеспечении всего (каждого) на своём месте. При плохой организационной структуре, неадекватности распределения задач и ресурсов, несбалансированности прав, обязанностей и ответственности, при отсутствии надлежащей регламентации деятельности учреждения в целом и его подразделений часто возникают сбои, что существенно снижает эффективность деятельности всего коллектива.

Механизм управления. Механизм управления включает в себя способы воздействия руководства на исполнителей, обеспечивающие наилучшее выполнение работниками своих производственных задач (рис. 8.5). Выделяют следующие способы воздействия: цели, принципы, методы и функции управления.

Цели. Следует отметить, что в управлении цели имеют самостоятельное значение, представляя общие будущие результаты деятельности любого стоматологического учреждения, достижение которых предопределяет возможность успеха или неуспеха лПу. На достижение генеральной цели должна быть направлена деятельность всей системы стоматологической помощи населению территории. Формирование генеральной цели стоматологического учреждения выполняется стратегическим уровнем системы управления. В новых условиях рынка в стоматологии и децентрализации управления этот вид управленческой деятельности станет приоритетным для аппарата управления ЛПУ. Изменение внешних для ЛПУ условий в области экономики, политики и социальной стороны жизни общества будут определять изменения условий внутри ЛПУ, что потребует от руководства при формировании целей учреждения учёта гораздо больших факторов и взаимодействия с различными представителями общества.

Использование целей в качестве элемента планирования и контроля деятельности учреждения позволило выделить следующие цели:

В качестве механизма «цель» работает только в случае ее формулирования для всех уровней ЛПУ вплоть до исполнителя, т. к. достижение генеральной цели будет возможно только при условии выполнения целей всеми уровнями снизу вверх. Этот подход обеспечивает взаимосвязь всех уровней, особенно объекта и субъекта, и, являясь мо-тивационным фактором, определяет новую производительную силу. Основу этого составляет то, что формулирование целей способствует их осознанию и росту мотивации работников и в результате - стремлению выполнять свою работу.　

Рис. 8.5. Структура механизмов воздействия субъекта на объект управления

Целевой подход служит основой стратегического управления и планирования, предполагает выбор, обоснование и реализацию четких и конкретных долгосрочных или краткосрочных целей, которые выступают как ориентиры при руководстве стоматологическим учреждением. Деятельность стоматологических учреждений может быть успешной только при условии четкого видения целей. Не только руководитель стоматологического ЛПУ, но и все сотрудники должны ясно представлять себе, что нужно делать для достижения желаемого результата.

Принципы управления. В современном менеджменте всё чаще появляется этот термин. Он стал предметом научной дискуссии последних лет. Самым простым определением термина «принцип» является «основное правило деятельности или руководящая идея».

В настоящее время выделяют следующие группы принципов управления:

Разработка принципов управления должна учитывать ситуацию, зрелость сотрудников, структуру задач учреждения и взаимоотношения руководства и сотрудников.

Примерами классических организационных принципов управления, представляющих ценность и сегодня, являются принципы управления, разработанные еще Анри Файолем.

Власть и ответственность. Первая определяется формальным фактором -должностью, из неё как следствие вытекает степень ответственности. Однако немалое значение в этом отношении играет личность. Она может, как увеличивать, так и снижать проявление власти и степень ответственности. Совпадение личности и должности создает нормальную рабочую обстановку. Несоответствие личности своей должности, как правило, приводит к появлению неформального лидера, что сопровождается конфликтными ситуациями.

Единоначалие. У подчиненного один начальник, т. е. сотрудник должен получать приказ от одного руководителя. В наших стоматологических учреждениях в силу очень нечёткой организационной связи, зачастую по одному и тому же вопросу, заведующему отделением распоряжения может давать и заместитель, и главный врач. При этом последний нарушает принцип управления. Такая нечёткость, как правило, вызывает неудовлетворённость у работников.

Единство руководства. Оно преследует наличие для одного вида или совокупности видов деятельности, объединённых одной целью, одного руководителя и одного плана.

Централизация. Под ней понимают ту или иную степень рассредоточения власти. В отношении существующей в современном здравоохранении России системы управления мы говорим, что она отличается чрезмерной централизацией, и, в некоторых случаях сочетается с превышением полномочий. Необходимо подчеркнуть, что в разных учреждениях степень централизации может отличаться существенно, т. к. в управлении каждое решение определяется состоянием самой системы: её ресурсов, в первую очередь кадровых.

Линейное управление. Поскольку оно основано на вертикальных иерархических связях, то число уровней может быть различным. Общая тенденция развития управления выявляет снижение уровней по вертикали, однако А. Файоль говорил, что влияние вертикали можно сокращать, но не уходить от неё без надобности.

Порядок. Его обеспечивает организационная структура, что позволяет реализовать этот принцип как «всему своё место» и «всё на своём месте».

Стабильность. Суть организации в её стабильности. Частая смена, например, отдельных руководителей, как правило, дезорганизует систему управления стоматологической организацией.

Инициатива. Под ней А. Файоль понимал «обдумывание и выполнение плана». Этот принцип в первую очередь направлен на стратегический уровень, т. к. отражает ориентир на будущее.

К принципам управления развития организации можно отнести следующие принципы А. Файоля:

Дисциплина. В нашем сознании она интерпретируется как обязательное подчинение предписаниям руководства. А вот определение А. Файоля: «Дисциплина - это уважение соглашений, рассчитанных на то, чтобы обеспечить повиновение, прилежание, энергичность и внешнее проявление уважения». На современном уровне развития реализация этого принципа обеспечивается созданием системы поддержки, направленной на возрастание у исполнителя прилежания и энергичности, необходимых для достижения запланированного результата.

Справедливость. Под ней понимается «лояльность и преданность персонала, обеспечение сочетания доброты и справедливости со стороны администрации к подчинённым». Этот принцип демонстрирует не только использование управления как одного из интенсифицирующих факторов, но и идею гуманизации управления.

Подчинение индивидуальных интересов общим. По А. Файолю, это значит: «если двое расходятся во мнении, то администрация должна их примирить».

Корпоративный дух. Этот термин получил широкое распространение в последнее десятилетие, но своего наибольшего развития он достиг в Японии.

Принципы управления развития и образа организации будут представлены ниже. Они обусловлены конкуренцией, направлены на привлечение потребителя и основаны на признании и реализации в жизнь каждым работником поведения, привлекательного для покупателя.

Методы управления. Их известно 3 группы:

Главная цель всех методов - комплексное воздействие на сотрудников, в результате чего они стремятся лучшим образом выполнить производственные задачи. Следует подчеркнуть, что важны все методы, но в конкретных условиях будут меняться приоритеты. В основе управленческой деятельности лежат организационно-распорядительные методы, при этом организационное воздействие отражает статику управления и проявляется в форме регламентов и нормирующих документов, утверждающих структуру учреждения. Кроме нормативов, организационными документами являются штаты, порядок и правила деятельности ЛПУ стоматологического профиля, устав учреждения, договоры, контракты и др. Распорядительные документы отражают динамику управления, т. к. касаются исполнительной деятельности. Формами распорядительного воздействия являются приказ, распоряжение, рекомендации.

В настоящее время в системе стоматологической помощи населению России приоритет имеют экономические методы управления (в частности, стимулирование). Методы экономического стимулирования бывают прямыми и непрямыми и направлены, как на отдельного работника, так и на группу людей. Применение экономических методов стимулирования вызывает напряжение во взаимоотношениях между членами коллектива стоматологического учреждения. Кроме того, из западного менеджмента известно, что по мере удовлетворения базовых потребностей в целом для работника всё большее значение начинают приобретать потребности более высокого уровня: принадлежность к социальной группе, потребность в уважении и в самоутверждении, т. е. максимальном проявлении себя. Это потребовало от менеджеров в стоматологии расширения использования социально-психологических методов, в т. ч. разработки методов мотивации, они в большей мере ориентированы на факторы престижности и удовлетворения своим трудом.

Однако, только на основе чёткой организационно-распорядительной регламентации деятельности ЛПУ, подразделений, всех работников и взаимосвязей между ними, а так же при использовании экономических методов создаётся база для эффективного включения социально-психологических методов, обеспечивающих сбалансированные взаимоотношения между руководством и работником. Сложность социально-психологических методов для руководителей заключается в постоянном поиске адекватных факторов мотивации, что обусловлено различными потребностями работников и их изменениями по мере удовлетворения предыдущих.

Функции управления. Их круг достаточно очерчен, однако реально существует значительное число классификаций функций управления. Приводим одну из них в виде перечня управленческих функций:

Таким образом, механизмы управления представляют собой целый комплекс разнообразных воздействий, применяемых руководством по отношению к исполнителям. Задачей менеджмента является адекватность их использования в зависимости от ситуации и развития коллектива. В разных системах, при различных условиях использование способов управления по их количеству и качеству может быть чрезвычайно разнообразным, при этом количество возможных комбинаций между ними ещё больше.