7.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Термин “нестабильная стенокардия” (НС) используется для обозначения наиболее
тяжелого периода течения ИБС, для которого специфично быстрое прогрессирование
коронарной недостаточности, высокий риск ИМ, внезапной сердечной смерти (15-20%
в течение 1 года). Выделение этой формы ИБС имеет большое практическое значение,
потому что нацеливает врача на раннюю диагностику и интенсивное лечение больных
с высоким риском фатальных осложнений.
К нестабильной стенокардии относят клинические формы: 1. Впервые возникшая
стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес после возникновения первого
приступа стенокардии). 2. Прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное
увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения
в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку, снижение
эффективности нитроглицерина и других лекарственных средств, ранее с успехом
применявшихся пациентом). 3. Тяжелые и продолжительные приступы стенокардии
покоя (более 15-20 мин), в том числе тяжелые случаи спонтанной (вариантной)
стенокардии. 4. Ранняя постинфарктная и послеоперационная (после
аортокоронарного шунтирования, транслюминальной ангиопластики) стенокардия. К НС
могут быть отнесены и другие формы ИБС: БИМ и микроваскулярная форма
стенокардии, тяжелые и продолжительные приступы вазоспастической стенокардии
Принцметала.
К НС относятся несколько клинических форм ИБС, каждая из которых отличается
существенными клиническими особенностями. Примерно у 2/3 больных НС наблюдаются
затяжные приступы стенокардии покоя. На долю прогрессирующей стенокардии
напряжения и впервые возникшей стенокардии приходится оставшаяся 1/3 случаев.
Впервые возникшая стенокардия
Впервые возникшая стенокардия (ВВС) диагностируется в тех случаях, когда
приступы стенокардии напряжения и/или покоя впервые появились у пациента не
более 1 месяца назад. Поначалу приступы могут напоминать боли при стабильной
стенокардии напряжения. В типичных случаях приступы болей возникают на фоне
физической или психоэмоциональной нагрузки, особенно в холодную и ветреную
погоду, локализуются за грудиной, иррадиируют в левую руку, лопатку, плечо.
Длительность боли не превышает 1-5 мин. Боль купируется нитроглицерином и/или
прекращением действия провоцирующих факторов.
Приступы ангинозных болей повторяются все чаще, становятся более интенсивными
и продолжительными. На протяжении 1-4 недель они приводят к снижению
толерантности к физической нагрузке. Иногда боли появляются в покое и
сопровождаются чувством нехватки воздуха, резкой слабостью, потливостью,
головокружением. Каждый такой ангинозный приступ у больных с описанным
нестабильным течением ВВС может закончиться развитием ИМ или даже внезапной
смертью.
ВВС не является синонимом НС и не всегда может быть связана с осложненной
атеросклеротической бляшкой. В этих случаях ВВС характеризуется более
“спокойным” стабильным течением: приступы стенокардии, хотя и рецидивируют, но
провоцируются обычно значительным физическим или психоэмоциональным напряжением,
толерантность больных длительное время не снижается. С самого начала имеет место
медленно формирующийся стеноз КА, который на определенном этапе становится лишь
гемодинамически значимым и проявляется впервые возникшей стенокардией
напряжения, которая сразу носит стабильный характер. Через 1-1,5 месяца от
начала заболевания такое течение ИБС расценивается как стабильная стенокардия
напряжения.
Характер дальнейшего течения ВВС у пациента с недавно появившимися
ангинозными приступами предсказать очень трудно. Поэтому каждый такой случай
требует от врача самого пристального внимания к развитию всех симптомов болезни.
Каждый больной с ВВС должен наблюдаться в кардиологическом стационаре, где ему
может быть оказана своевременная медицинская помощь и проведено соответствующее.
Рассматривая особенности болевого синдрома при ВВС следует иметь в виду
сравнительно высокую частоту возникновения у лиц молодого возраста атипичной
стенокардии.
Боли в области сердца могут иметь значительную продолжительность, нередко
локализуются не за грудиной, а в области верхушки сердца, слева от грудины или в
эпигастрии, часто провоцируются не физической нагрузкой, а возникают как бы
спонтанно. Это подчеркивает значение динамической окклюзии коронарной артерии,
обусловленной ее спазмом.
Прогрессирующая стенокардия напряжения
Прогрессирующая стенокардия напряжения (ПС) всегда расценивается как НС. Она
возникает у больных с более или менее длительным анамнезом стабильной
стенокардии напряжения, свидетельствуя об “обострении” заболевания. В
диагностике ПС ориентируются на изменившийся характер болевого синдрома: 1. У
больных происходит значительное учащение и увеличение длительности и
интенсивности приступов стенокардии напряжения. 2. Болевые приступы
провоцируются все меньшей физической или психоэмоциональной нагрузкой,
свидетельствуя об изменении функционального класса стенокардии (III ФК). 3. К
стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии покоя (IV ФК). 4.
Заметно снижается эффективность нитроглицерина и других антиангинальных
препаратов, ранее использовавшихся больными для купирования или профилактики
стенокардии.
Стенокардия покоя
Тяжелые и продолжительные приступы стенокардии покоя представляют собой один
из наиболее опасных в прогностическом отношении клинических вариантов НС. По
некоторым данным, частота развития ИМ в течение 1-2 месяцев от момента
возникновения первых таких ангинозных приступов достигает 40-50%, а летальность
- 11-15%. По сути эта форма может выявляться как у больных с прогрессирующей
стенокардией напряжения (в тех случаях, когда к стенокардии напряжения
присоединяются приступы стенокардии покоя), так и у пациентов с ВВС и
стенокардией Принцметала. Возможно также внезапное появление подобных болевых
приступов на фоне относительно стабильного течения заболевания. Эта форма НС
клинически проявляется повторными и тяжелыми приступами стенокардии покоя
продолжительностью более 15-20 минут.
Интенсивная загрудинная боль нередко сопровождается остро наступающей
слабостью, потливостью, одышкой, преходящими нарушениями ритма и проводимости
и/или внезапным снижением АД. Боль появляется в покое, без предшествующих
нагрузок, и становится все более рефрактерной к нитроглицерину. Для ее
купирования нередко требуется применение наркотических анальгетиков.
Толерантность к физической нагрузке резко падает. Тяжелые и частые приступы
спонтанной (вариантной) стенокардии Принцметала также относятся к прогностически
весьма неблагоприятной форме НС. У 1/4 - 1/2 больных со спонтанной вариантной
стенокардией в течение ближайших 2-3 месяцев развивается ИМ или внезапная
сердечная смерть.
Ранняя постинфарктная стенокардия
Ранняя постинфарктная стенокардия, возникающая в период от 48 ч до 2 недель
от начала острого ИМ, по своему прогностическому значению также относится к НС.
Возобновление ангинозных приступов в раннем постинфарктном периоде существенно
ухудшает как ближайший, так и отдаленный прогноз ИМ: к концу первого года
частота рецедивов ИМ достигает 50%, а летальность - 17%. Свидетельствует о
неполном тромболизисе в окклюзированной КА и о продолжающемся формировании
тромба, в том числе и в других сосудистых областях, если имеет место
многососудистое поражение КА.
Клинически ангинозная боль у этих больных мало чем отличается от обычной
стенокардии. Встречаются случаи тяжелой стенокардии покоя и/или при малых
нагрузках, рефрактерных к антиангинальной терапии. Во всех случаях раннее
возобновление стенокардии у больного с ИМ расценивается как НС. Тщательный
анализ основных характеристик болевого синдрома и других анамнестических данных
позволяет выделить среди больных ИБС пациентов с нестабильным течением
заболевания.
|