7.7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Коронарная реваскуляризация
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и сохранении признаков
рецидивирующей ишемии миокарда показано проведение коронарной реваскуляризации:
чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или
аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Основными показаниями к проведению
экстренной коронарной реваскуляризации являются: 1. Повторные эпизоды ишемии
миокарда (рецидивы боли или/и отрицательная динамика сегмента RS-T). 2.
Повышение содержания в сыворотке крови тропонина Т или МВ КФК. 3. Нестабильность
гемодинамики (артериальная гипотензия или прогрессирующая сердечная
недостаточность). 4. Угрожающие нарушения ритма (повторные эпизоды ЖТ или ФЖ).
5. Ранняя постинфарктная стенокардия.
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
Выбор метода коронарной реваскуляризации определяется характером, степенью и
распространенностью поражения КА, которые выявляются при проведении КАГ. При
поражении одной КА в большинстве случаев проводят ЧТКА, в том числе с
установлением стента, что способствует механической стабилизации поврежденной
атеросклеротической бляшки и меньшей частоте рестенозов после баллонной
дилатации сосуда. Результаты баллонной ангиопластики, проведенной у больных НС
по экстренным показаниям, несколько хуже, чем на фоне стабильного течения ИБС.
Это связано с тем, что механическое растяжение (сдавление) поврежденной
атеросклеротической бляшки увеличивает разрывы фиброзной оболочки и ее
тромбогенность. Частота развития ИМ во время инвазивной процедуры экстренной
баллонной ангиопластики составляет около 5%, меньше чем при применении
консервативной терапии (около 10%). Смертность, связанная с самим инвазивным
вмешательством, сравнительно низка.
Для предупреждения рестенозов после ЧТКА целесообразно еще до начала
процедуры баллонной ангиопластики начать применение блокаторов гликопротеиновых
IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов или тиклопидина. Лечение этими ЛС продолжают в
течение еще 12-24 ч после инвазивного вмешательства. В последующем рекомендуется
прием в течение месяца аспирина в сочетании с клопидогрелем или тиклопидином.
Аорто-коронарное шунтирование
Чаще проводят при трехсосудистом поражении КА, при стенозе ствола ЛКА, при
однососудистом сужении, если при КАГ выявляется выраженная извитость или
изогнутость венечных сосудов, что не позволяет безопасно провести коронарную
ангиопластику. Летальность во время экстренной операции АКШ у больных НС в
последние годы снизилась и составляет около 4-8%, а риск развития ИМ - около
10%. У больных с тяжелым течением заболевания или ранней постинфарктной
стенокардией риск возникновения ИМ более высокий. Существенной проблемой
коронарной реваскуляризации остается высокая частота рестенозов КА: при
проведении ангиопластики она достигает 40%, а при АКШ - 5-10%.
После выписки из стационара всем больным, перенесшим эпизоды НС, показано
активное воздействие на ФР атеросклероза: курение, ожирение, АГ, гиперлипидемии.
Особое значение придается в настоящее время применению гиполипидемической
терапии ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами), которые существенно снижают
смертность и частоту осложнений у больных с высоким и средним уровнями ХС ЛНП.
Согласно рекомендациям экспертов ВНОК (2007) гиполипидемическую терапию начинают
еще в стационаре, ориентируясь на уровни липидов в пробах крови, взятых при
поступлении. При отсутствии противопоказаний применяют: β-адреноблокаторы;
антитромбоцитарные препараты; гиполипидемические средства; нитраты. У больных с
клиническими или эхокардиографическими признаками дисфункции ЛЖ показано
длительное применение ингибиторов АПФ.
Ближайший прогноз НС оценивается как неблагоприятный у 10-20% больных НС. В
течение первых трех месяцев развивается острый ИМ или новые эпизоды НС,
летальные исходы составляют 4-10%. Основными признаками неблагоприятного
варианта течения НС являются: сохранение или прогрессирование болевого синдрома
и неэффективность антиангинальной терапии; приступы стенокардии покоя
длительностью более 20 мин; частые и длительные эпизоды смещения сегмента RS-T
при суточном мониторировании ЭКГ, сохранение эпизодов безболевой ишемии;
выявление при холтеровском мониторировании ЭКГ преходящих желудочковых аритмий
высоких градаций; выраженное снижение толерантности больных НС к нагрузкам;
перенесенные ранее ИМ, операция реваскуляризации.
|