8.7. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

В последние годы улучшение качества жизни (КЖ) больных относят к целям лечения и используют для всесторонней оценки течения и прогноза сердечно-сосудистых заболеваний. По определению ВОЗ (1996), КЖ - восприятие человеком своего положения в жизни в контексте культурных и ценностных систем, в которых они живут, и относительно их целей, ожиданий, стандартов и интересов. Это - обширное понятие, которое сложным способом затрагивает физическое здоровье человека, психологическое состояние, личные верования, социальные связи и их отношения к существенным условиям окружающей среды.

Существующие методики оценки КЖ разделяют на общие, частные и специальные. Общие опросники содержат шкалы, с помощью которых можно оценить общее состояние, психологический статус, социальную функцию и работоспособность. К наиболее универсальным из них относят WHO Quality of Life (WHOQOL-100), The Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health Survey (SF-36), European Quality of Life (EUROQOL), Nottingham Health Profil и др. Частные методики служат для оценки отдельных аспектов КЖ, например шкала Activities of Daily Living (ADL) позволяет оценить повседневную активность больных.

Специальные опросники разработаны для отдельных нозологических форм. Например, КЖ при ИМ можно исследовать с помощью опросника Quality of Life after Myocardial Infarction (QLMI), при сердечной недостаточности - Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Поскольку специальные опросники сфокусированы на конкретной нозологической форме, они позволяют уловить минутуимальные изменения КЖ пациентов.

На КЖ больных ИМ оказывают большее влияние тяжесть основного и сопутствующих заболеваний, психологические факторы, проводимое лечение (Крюков Н.Н. и соавт., 2007). Исследование КЖ у больных ИМ (Крюков Н.Н., Качковский М.А., 2005) показало, что степень влияния различных синдромов сердечной патологии на показатели КЖ неодинакова. Возрастание с I до IV ФК ХСН сопровождается повышением суммарного балла QLMI соответственно с 32 до 81 баллов, то есть в 2,5 раза.

У больных ИМ, не отмечавших загрудинной боли в остром периоде заболевания, суммарный балл QLMI составил 36. У пациентов с ежедневными тяжелыми приступами стенокардии данный показатель повышался в 2 раза и достигал 73 балла, свидетельствуя о значительном ухудшении их КЖ. Наиболее выраженные изменения КЖ обусловлены ухудшением состояния психологического статуса.

Больные неосложненн ым ИМ указывают на возрастание в связи с проявлениями ХСН потребности в госпитализациях (р < 0,001), тревожности (p < 0,001), чувства усталости (p = 0,002), материальных затрат на лечение (p = 0,009), чувство обузы для членов семьи (p = 0,005).

Полученные результаты исследования указали на значительное ухудшение КЖ больных ИМ при осложненном течении заболевания. По всем Минутунесотского опросника КЖ больных ХСН (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire - MLHFQ) выявлены достоверно более высокие баллы по сравнению с контролем, что указывает на снижение уровня КЖ.

Вместе с тем при осложненном течении ИМ выраженные различия по многим параметрам отмечались и в отношении показателей у больных с неосложненным ИМ. На первый план выступили ухудшение функционального статуса: затруднения при ходьбе (p < 0,001), потребность в отдыхе (p < 0,001). Более выраженными были проявления симптоматики ХСН: отеки на ногах (p < 0,001), ощущение нехватки воздуха (p < 0,001). Нарастало чувство тревоги (p = 0,003) и депрессия (p = 0,008). При этом выраженность тревожных расстройств достигала 2,28 ± 0,12 балла, в то время, как депрессии всего 1,68 ± 0,12 балла. Это свидетельствует о большей выраженности тревожных расстройств по сравнению с депрессией в острой и подострой стадии ИМ.

Снижение показателей КЖ у больных с неосложненным ИМ в связи с приступами стенокардии было небольшим. Это объясняется активным проведением антиангинальной терапии в острой стадии заболевания. При неосложненном течении ИМ суммарный балл опросника «Качество жизни больных стенокардией» лишь незначительно отличался от контроля (p = 0,083). Вместе с тем, у них выявлено существенное ограничение физических нагрузок (p = 0,002), нарушения ночного сна (p = 0,022), и чувство тревоги из-за приступов стенокардии (p = 0,002).

Выраженность нарушения КЖ у больных с осложненным течением ИМ была значительно выше. Боли в сердце значительно ограничивали физические нагрузки (2,73 ± 0,14 балла), даже по сравнению с неосложненным течением заболевания (2,33 ± 0,12; p=0,023). Также более существенные ограничения больные отмечали в отношении возможности ходьбы и подъема по лестнице (2,82 ± 0,13 балла; p = 0,003).

При осложненном течении ИМ сильнее беспокоило чувство нехватки воздуха (p = 0,002), повысился уровень тревоги (p = 0,038). В целом суммарный показатель КЖ в этой группе ухудшался в 1,2 раза (p = 0,004) по сравнению с показателями у больных со стабильным течением заболевания.

Рецидивирующее течение ИМ сопровождается явной тенденцией ухудшения КЖ больных. К числу важных прогностических показателей у больных ИМ относят развитие острой сердечной недостаточности (СН), которая по классификации Киллипа соответствует III классу. Сердечная астма и отек легких диагностированы у 25 пациентов (6%). При этом, клинические проявления острой СН свидетельствует о выраженном снижении КЖ больных ИМ (рисунок 16).

Рисунок 16. Показатели качества жизни по Минутунесотскому опроснику больных с инфарктом миокарда, осложненном острой сердечной недостаточностью (М.А. Качковский).

Как видно из рисунка , у больных III класса по классификации Киллипа отмечается существенное ухудшение показателей КЖ, по сравнению с пациентами I-II классов, практически по всем пунктам опросника MLHFQ. Сильно воздействовало на больных снижение толерантности к физической нагрузке: затруднения при ходьбе и подъеме по лестнице (3-й пункт - 4,00 ± 0,27), затруднения при работе по дому (4-й пункт - 3,88 ± 0,21) и поездками вне дома (5-й пункт - 3,75 ± 0,27), чувство слабости (14-й пункт - 3,63 ± 0,27).

Значительное воздействие оказывали тревога (19-й пункт - 3,17 ± 0,32; p = 0,001 в сравнении с больными имеющими I-II класс по Киллипу) и депрессия (21-й пункт - 2,33 ± 0,32; p = 0,002). Повседневная активность по шкале ADL у больных ИМ с I-II классом Киллипа оценивалась в 2,62 ± 0,05.

При развитии острой левожелудочковой недостаточности снижение активности достигало 3,42 ± 0,17 баллов (p < 0,001) по пятибалльной шкале. Развитие сердечной астмы и отека легких приводило к достоверному ухудшению (p < 0,001) суммарных баллов по всем шкалам КЖ опросника QLMI (рисунок 17).

Рисунок 17. Показатели качества жизни больных инфарктом миокарда, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью по шкалам опросника QLMI (М.А. Качковский).

Примечание: шкала Э – эмоциональная, шкала Ф – физическая, шкала С – социальная, шкала СМ – симптомы, шкала ОГ – ограничения, шкала УВ – уверенность, шкала СУ – самоуважение, шкала ЭС – эмоциональное состояние.

Наиболее выраженное снижение КЖ у больных с острой СН было обусловлено ухудшением эмоционального состояния и функциональных способностей пациентов и нарушениями в эмоциональной сфере. Дискриминутуантный анализ показал, что ХСН и стенокардия в большей степени снижают КЖ больных ИМ, чем другие проявления сердечно-сосудистой патологии (рисунок 18).

Рисунок 18. Сравнительная оценка влияния сердечно-сосудистой патологии на качество жизни больных инфарктом миокарда (М.А. Качковский).

Пошаговый регрессионный анализ КЖ больных через 2 месяца от начала развития ИМ позволил выделить наиболее значимые модифицируемые факторы с целью их коррекции. В качестве зависимого показателя принят суммарный показатель КЖ по опроснику QLMI. Высокие регрессионные коэффициенты функционального класса ХСН (13,6), стенокардии (2,7) и депрессии (7,8) свидетельствуют об их наиболее неблагоприятном воздействии на КЖ больных ИМ.

Лечение больных ИМ с ХСН и/или АГ должно осуществляться с применением ингибиторов АПФ, b -адреноблокаторов или их комбинации, что будет способствовать снижению выраженности ХСН и повышению уровня КЖ. Наиболее выраженное положительное воздействие на КЖ больных ИМ оказывало лечение сопутствующей депрессии антидепрессантом тианептином (коаксилом).

Динамика уровня КЖ у обследованных нами больных после ИМ имела различную направленность. Через 2 месяца после развития заболевания у 139 человек (37%) суммарный показатель опросника QLMI улучшился, у 209 пациентов (55,7%) его изменения были небольшие, а у 27 человек (7,2%) – состояние КЖ ухудшилось, несмотря на проведение адекватной медикаментозной терапии. Установлено, что повышение значения суммарного показателя опросника QLMI через 2 месяца после начала ИМ является предиктором ухудшения КЖ через один год от начала развития заболевания. Данные пациенты должны направляться на плановую консультацию кардиохирурга для решения вопроса о проведении кардиохирургического лечения.