9.6. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

В лечении неосложнённого ОКС без стойкого подъёма сегмента ST целесообразно выделение следующих направлений в терапии: воздействия, направленные на предотвращение и торможение развития нарастающего пристеночного тромбоза - антитромботическая терапия (антиагреганты, антикоагулянты); традиционная антиангинальная терапия препаратами с гемодинамическим типом действия; антиангинальная терапия препаратами с метаболическим типом действия миокардиальная цитопротекция; воздействия, направленные на стабилизацию и предотвращение разрыва атеросклеротической бляшки.

Антитромботические средства. Антитромботические средства предназначены для предупреждения или ограничения тромбообразования, а также разрушения образовавшегося тромба. Их можно разделить на 3 большие группы: антитромбоцитарные (антиагреганты) средства, антикоагулянты и тромболитики.

Антиагреганты. Роль тромбоцитов в патогенезе ИБС не ограничивается формированием внутрикоронарного тромба. Кровяные пластинки участвуют в развитии самой атеросклеротической бляшки путем стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток (тромбоцитарный фактор роста), а также возникновения интрамуральных тромбов. Поэтому антитромбоцитарные средства необходимы не только для профилактики внутрисосудистого тромбоза, но и для замедления прогрессирования атеросклероза. Эти лекарства доказали свою эффективность при поражении как венечных, так и церебральных и периферических артерий. Данные средства уменьшают функциональную активность тромбоцитов, в первую очередь - их способность к агрегации. Блокада агрегации может быть достигнута за счет ингибирования эффектов тромбоксана А2 (аспирин), АДФ (тиенопиридины) или нейтрализацией самих IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (абциксимаб и пр.).

В комплексном лечении ОКС активно используют следующий перечень антитромбоцитарных средств: это ингибитор циклооксигеназы - ацетилсалициловая кислота, блокаторы АДФ-рецепторов тиенопиридины - клопидогрель и тиклопидин, а также антагонисты IIв/IIIа гликопротеиновых рецепторов - абциксимаб, эптифибатид и тирофибан.

Существует ряд принципов назначения антитромбоцитарных средств: антиагреганты являются обязательным компонентом терапии ОКС; их следует назначать как можно раньше начиная с нагрузочных доз; аспирин назначают всем пациентам с ОКС при отсутствии противопоказаний; в случае непереносимости аспирина его заменяют на клопидогрель; антиагреганты, как правило, сочетают с введением гепарина или его низкомолекулярных фракций; при консервативной тактике введения ОКС целесообразно комбинировать антиагреганты с разным механизмом действия, хотя это и сопряжено с большим риском геморрагических осложнений; активность антиагрегантной терапии определяется тяжестью прогноза больного при обязательном учете возможного риска кровотечений.

Антикоагулянты. Предназначение антикоагулянтной терапии - ингибирование плазменных факторов свертывания крови с целью профилактики образования или ограничения распространения тромбов. Эти средства включают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Первые действуют путем непосредственного ингибирования тромбина и других факторов свертывания, вторые - нарушают синтез факторов коагуляции, в результате чего последние теряют свою активность.

Несмотря на большое количество препаратов в лечении ОКС используется ограниченное число лекарственных средств группы антикоагулянтов, в частности, обязательное использование нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина – эноксапарина.
Принципы назначения антикоагулянтов при ОКС: антикоагулянты прямого действия, в первую очередь гепарины, являются обязательными элементами в лечении ОКС; нефракционированный гепарин при терапии коронарного тромбоза применяют внутривенно для поддержания устойчивой его концентрации в крови под контролем АЧТВ; вместо нефракционированного гепарина при ОКС без подъема ST можно использовать низкомолекулярный гепарин - эноксапарин подкожно; наиболее опасные осложнения лечения гепаринами - кровотечения и тромбоцитопения; отмену гепаринов целесообразно выполнять постепенно для предупреждения возможного синдрома отмены (реактивной гиперкоагуляции); непрямые антикоагулянты из-за медленного наступления эффекта при ОКС назначают в основном по специальным показаниям (сопутствующая мерцательная аритмия, имплантированные искусственные клапаны сердца) после стабилизации состояния больных для профилактики тромбозов и эмболий.

Антиангинальная терапия препаратами с гемодинамическим типом действия. Основными классами антиангинальных препаратов (ААП) являются препараты выбора первой линии – нитраты, β-адреноблокаторы (БАБ), блокаторы кальциевых каналов (БКК).

Нитраты были первыми антиангинальными средствами, применяющимися при ИБС как для купирования болевого синдрома, так и в комплексной терапии. По выраженности антиишемического эффекта нитраты в среднем не уступают или даже оказываются лучше препаратов других групп. Механизм антиангинального эффекта нитратов основан на действии высвобождающегося из этих соединений оксида азота, который расслабляет гладкую мускулатуру сосудистой стенки и обуславливает вазодилатацию. Следствием этого являются снижение венозного возврата, преднагрузки, уменьшение конечного диастолического давления в левом желудочке и снижение потребности миокарда в кислороде. Важную роль в антиангинальном эффекте играет прямое дилатирующее действие нитратов на коронарные артерии и перераспределение кровотока эпикардиальных артерий в пользу эндокарда.

Нитраты расширяют как пораженные атеросклерозом коронарные сосуды, так и интактные, при этом отсутствует синдром коронарного обкрадывания. Они могут увеличивать просвет коронарных артерий в месте атеросклеротического сужения. Предполагают, что нитраты расширяют просвет субэпикардиальных артерий в основном в месте эксцентрических стенозов, где частично сохранена гладкая мускулатура, но не оказывают существенного влияния на стенозы, обусловленные концентрически расположенными атеросклеротическими бляшками. Также улучшение коронарного кровотока происходит за счёт расширения коллатеральных сосудов.

Нитраты, в отличие от БАБ и БКК, не обладают никаким иным действием, кроме антиангинального, поэтому единственным показанием для назначения нитратов является наличие приступов стенокардии у больного.

Противоишемический эффект БАБ объясняют следующими механизмами: уменьшение потребности миокарда в кислороде вследствие снижения ЧСС, АД, сократимости миокарда и увеличение коронарного кровотока в связи с удлинением времени диастолической перфузии, перераспределением кровотока в зоны ишемии миокарда.

В качестве эталонного представителя БАБ представляется возможным рассматривать метопролол – кардиоселективный препарат без собственной симпатомиметической активности с высоким антиангинальным эффектом. Данный препарат широко используется в клинической практике, является одним из наиболее часто назначаемых врачами БАБ.

Широко используются препараты группы блокаторов кальциевых каналов (БКК) в лечении ИБС. Среди этой обширной группы наибольшая антиангинальная эффективность отмечена у производных дигидропиридина. Дигидропиридиновые БКК длительного действия положительно влияют на дисбаланс между потребностью и снабжением миокарда кислородом путём уменьшения периферического сопротивления и увеличения доставки кислорода. При длительном их применении за счёт уменьшения периферического сопротивления снижается конечное диастолическое давление в полости ЛЖ, что улучшает перфузию миокарда.

Антиангинальная терапия препаратами с метаболическим типом действия - миокардиальная цитопротекция. Очевидно, что воздействие на центральную гемодинамику – уменьшение кислородной потребности миокарда и улучшение перфузии сердечной мышцы не до конца охватывает патогенетические звенья проявлений коронарной недостаточности. Клинически развёрнутый ангинозный приступ является лишь «верхушкой айсберга», в основании которого лежат нарушения метаболизма миокарда. Последовательность биохимических процессов с формированием клинической картины получило название «ишемического каскада».

Таким образом, изменения метаболизма кардиомиоцитов при ишемии могут рассматриваться как точка приложения медикаментозного воздействия, в частности с помощью препаратов, способных прямо воздействовать на клеточный метаболизм. В настоящее время создан целый ряд антиангинальных препаратов, прямо воздействующих на метаболические процессы в кардиомиоцитах, получивших название "миокардиальные цитопротекторы". К ним относятся триметазидин, ранолазин, этомоксир, дихлорацетат, L-карнитин, оксиметилэтилпиридина сукцинат. Однако данная группа препаратов не может использоваться в качестве монотерапии у пациентов с коронарной недостаточностью, а являются дополнительной вспомогательной группой для использования в комбинации с антиишемическими препаратами гемодинамического действия.
Воздействия, направленные на стабилизацию и предотвращение разрыва атеросклеротической бляшки. Все выше перечисленные группы препаратов в той или иной мере вносят свой вклад в стабилизацию атеросклеротического поражения. В последних исследованиях уделяется немалая роль изучению плейотропных действий препаратов группы статинов, которые оказывают целый ряд дополнительных эффектов, в частности направленных на стабилизацию атеросклеротической бляшки.

Хирургические методы лечения ОКС. К хирургическим методам лечения ОКС относятся чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) – баллонная ангиопластика и стентирование, и аорто-коронарное коронарное шунтирование (АКШ). Больным с поражением одного сосуда как правило следует проводить ЧКВ с постановкой стента с назначением блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа. Шунтирование сосудов у таких больных целесообразно, если анатомия коронарных артерий (выраженная извитость или изогнутость сосудов) не позволяет безопасно выполнить ЧКВ.

Больным с поражением ствола левой коронарной артерии или 3-сосудистым поражением, особенно при нарушенной функции левого желудочка, показано АКШ. У больных с 2-сосудистым поражением или 3-сосудистым со стенозом, подходящим для имплантации стентов, показания АКШ или ЧКВ оценивают индивидуально. Существенно, что реваскуляризация миокарда не решает проблему лечения ИБС в целом, поскольку в основе этой болезни лежит атеросклероз, а реваскуляризация не оказывает влияния на процесс атерогенеза и не предотвращает его. Поэтому и после проведения АКШ возможно как образование новых бляшек в коронарных артериях, так и рестеноз шунтов.