9.7. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОКС В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

В Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере ОКС подразделяется на ОКС с подъемом сегмента ST и без подъема ST. Включает в себя острый ИМ, ИМ с подъемом ST (ST+), ИМ без подъема ST(ST-) и НС (таблица 43). Диагноз нестабильной стенокардии ставится преимущественно на основании клинических признаков, ЭКГ на высоте приступа (депрессии сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях, инверсия зубца Т более 1 мм), биохимические маркеры некроза миокарда как правило отрицательны. ЭхоКГ малоинформативна (выполняется в плановом порядке). Нестабильная стенокардия определяется как ангинозный приступ (или его эквиваленты) в присутствии хотя бы одного из перечисленных ниже признаков: приступ возникает в покое и длится не менее 15-20 минут; впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса (ФК); свежее возрастание интенсивности стенокардии как минимум на I ФК и как минимум до III ФК; постинфарктная стенокардия.

Диагноз ИМ с ST(+) и ST(-) устанавливается на основании клинических данных (ангинозный приступ или его эквиваленты), ЭКГ критериев. изменений биохимических маркеров (тропонин Т - при поступлении, но не ранее чем через 6 часов после последнего ангинального приступа и через 6-12 часов, миоглобин (МГБ) – при поступлении (при наличии возможности его определения); плановое определение - лактатдегидрогеназы (ЛДГ), МВ – фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК), α – гидроксибутиратдегидрогеназы (α - ГБД), С – реактивного белка, ЭхоКГ-критериев (выполняется в плановом порядке).

Таблица 43. Соотношение патологии и клиники ОКС

Критериями ST(+) ИМ являются наличие типичных биохимических изменений, характерных для некроза миокарда, сочетании с изменениями на ЭКГ: подъем сегмента ST на 1мм и более в 2 и более смежных отведениях; наличие Q-зубцов длительностью более 0,03 с и глубиной равной и более 1 мм в 2 и более смежных отведениях; наличие «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокады левой ножки пучка Гиса.

Критериями ST(-) ИМ являются наличие типичных биохимических изменений, характерных для некроза миокарда, в сочетании с депрессией сегмента ST или изменения Т-волны, симптомами ишемии при наличии или отсутствии дискомфорта в грудной клетке, включающие: необъяснимую тошноту и рвоту (при отсутствии диареи) или повышенное потоотделение; сохраняющаяся одышка как проявление недостаточности ЛЖ; необъяснимая слабость, головокружение, пресинкопальные и синкопальные состояния.

Условия проведения ЧТКА: больные с полисом ОМС, поступившие в рабочее время (8.30 – 17.00), возраст не старше 60 лет (старше 60 лет - работающие); больные с полисом ДМС в рамках договоров заключенных между СОККД и страховой компанией (круглосуточно без ограничения возраста). Медикаментозная терапия ОКС включает: купирование болевого синдрома – наркотические анальгетики (морфин 5-10 мг внутривенно); введение антитромботических препаратов; введение антиагрегантов - аспирин назначается в дозе 325 - 500 мг (первая доза), затем по 75-325 мг, 1 раз в сутки.

Антикоагулянты. Введение нефракционированного гепарина: внутривенно болюсно 60-70 Ед/кг (максимально 5000 Ед), далее постоянная инфузия с начальной скоростью 12-15 Ед/кг/мин (максимально 1000 Ед/ч). В последующем скорость инфузии подбирается под контролем АЧТВ (желаемые значения должны превышать нормальные для конкретного используемого реактива в 1,5-2,5 раза). Длительность лечения 2-7 суток. Для подбора дозы используют номограммы (таблица 44).

Введение низкомолекулярного гепарина. Эноксапарин (клексан) п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч в течение 2 (минимум) 8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать внутривенно болюсное введение 30 мг препаратов. Надропарин (фраксипарин): внутривенно болюсно 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов в течение 4-8 суток или только п/к введение.

Таблица 44. Подбор дозы нефракционированного гепарина

b -адреноблокаторы. Следует стремиться использовать у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказаний. Пропраналол (обзидан): начальная доза внутривенно 0,5 – 1,0 мг в течении 1 мин, при необходимости повторно (с интервалами как минимум 2 мин) до общей дозы 10 мг. Уже через 1 ч можно начать прием внутрь в дозе 40 – 80 мг каждые 4 ч, при необходимости доза может быть увеличена до 360 – 400 мг/сутки. Метопролол: начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 минут, с повторением каждые 5 минут до общей дозы 15 мг, через 15 минут после последнего внутривенно введения начать прием внутрь, 50 мг каждые 6 ч в течении 48 часов, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг 2 раза в сутки, однако возможно использование и более высоких дозировок в зависимости от динамики симптомов и ЧСС.

Нитраты. При неэффективном сублингвальном приеме нитроглицерина (ангинальные боли не купированы), целесообразно начать внутривенно инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Начальная скорость введения нитроглицерина – 10 мкг/минуту. Доза увеличивается на 10 мкг/минуту каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 мг/минуту, то ступени можно увеличить до 10 мкг/минуту и даже 20 мкг/минуту.

Антагонисты кальция. Дилтиазем и верапамил могут быть назначены при противопоказаниях к b -адреноблокатором и отсутствии сократительной дисфункции левого желудочка. Антагонисты кальция, относящиеся к группе дигидропиридинов, можно использовать в сочетании с b -адреноблокаторами и нитратами у больных с тяжелой стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению. При этом следует избегать назначения коротко действующих производных дигидропиридины. Особым показанием к применению антагонистов кальция являются случаи явной вазоспастической стенокардии (как диагностическое средство ex juvantibus).

Тромболитическая терапия (ТЛТ): введение стрептокиназы внутривенно 1500000 МЕ в течение 30-60 минут. Обязательным является контроль АЧТВ, тромбоцитов каждые 4-6 часов после окончания тромболитиков для того, чтобы определить время начала введения гепарина, введение гепарина (без болюса) начинается после достижения АЧТВ в 2 раза превышающее контрольное.

Критерии адекватности медикаментозной терапии. В-адреноблокаторы. Снижение ЧСС до 50-60 в 1 минуту. Прекратить увеличение дозы и при необходимости уменьшить ее следует при снижении ЧСС до 50 в 1 мин, систолического АД менее 100 мм рт. ст. или снижение уровня АД сопровождается ухудшением клинического состояния, при появлении или усугублении нарушений внутрисердечной проводимости, симптомов сердечной недостаточности а также возникновением бронхоспазма (в последнем случае препарат надо отменить).

Нитраты. Исчезновение клинических симптомов или снижение АД (среднего АД на 10% у нормотоников, на 30% у гипертоников, но не ниже 90 мм. рт. ст. систолического АД). Принципы подбора дозировки нефракционированного гепарина представлены в таблице 45.

Таблица 45. Номограмма введения гепарина c использованием относительных изменений АЧТВ (по отношению к контрольной величине)

Примечание: не следует превышать дозы 5000 (при болюсном введении) и 250 Ед/час – при внутривенной инфузии.

Начальная доза 5000 Ед внутривенно струйно (болюс), затем постоянная инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 Ед за 24 часа (концентрация 40 Ед/мл). Первое определение АЧТВ – через 6 часов после болюса с последующей коррекций скорости введения в соответствии с номограммой (таблица 46).

Таблица 46. Коррекция скорости введения гепарина в зависимости от АЧТВ

Примечание: нормальное АЧТВ (реагенты Dade Actin FS) – 27-35 с.

Противопоказания для введения препаратов. 1. В-адреноблокаторы. К относительным противопоказаниям относят ЧСС менее 60 в 1 мин, систолическое АД менее 100 мм рт. ст., умеренную и тяжелую левожелудочковую недостаточность, наличие признаков периферической гипоперфузии, длительность интервала P-Q более 0,24 с, АВ-блокаду II и III степени, ХОБЛ, БА в анамнезе, тяжелые стенозирующие заболевания периферических сосудов и инсулинозависимый сахарный диабет. 2. Нитраты. Систолическое АД менее 90 мм рт. ст., ЧСС менее 50 в 1 минуту. 3. Абсолютными противопоказаниями для использования тромболитиков являются: острое внутреннее кровотечение; геморрагический инсульт в анамнезе или любой другой инсульт в предшествующий 1 год; внутричерепное новообразование; подозрение на расслаивающую аневризму аорты. 4. Относительные противопоказания: неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм. рт. ст., диастолическое АД более 110 мм. рт. ст.); любая внутричерепная патология в анамнезе, не относящаяся к абсолютным; использование непрямых антикоагулянтов в терапевтической дозе (МНО-2 и выше); травма (включая ЧМТ) или внутренне кровотечение в предшествующие 2 недели; травматичная или длительная (более 10 минут) сердечно-легочная реанимация; большие оперативные вмешательства в предшествующие 3 недели, биопсия органов, пункции неприживающихся сосудов в последние 10 дней; использование стрептокиназы от 5 дней до 2 лет назад или отмеченную ранее аллергическую реакцию на стрептокиназу; активная пептическая язва; нейрохирургические или офтальмологические операции в сроки до 1 месяца; тромбоцитопения менее 100000 в 1 мл; беременность; инфекционный эндокардит; диабетическая геморрагическая ретинопатия. Тактика лечения больных ОКС основана на определении и оценке критериев риска ОКС (таблица 47).

Таблица 47. Критерии оценки риска ОКС без подъема ST

В приемном отделении решается вопрос о месте лечения и начале медикаментозной терапии (МТ). Критерии госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии, кардиологические отделения приводятся ниже.

Больные, подлежащие госпитализации в отделение реанимации – больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения: ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса; наличие депрессий сегмента ST на ЭКГ/инверсии зубца Т или «нормальной» ЭКГ при явной клинической картине ОКС; некупируемый наркотическими анальгетиками приступ ангинозных болей независимо от наличия изменений на ЭКГ и биохимических; наличие повышенного уровня тропонина или миоглобина; нестабильная стенокардия III А, В, С; угрожающие нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков); наличие в анамнезе АКШ и ЧТКА.

Больные, подлежащие переводу в отделение реанимации: повторные эпизоды ишемии миокарда (рецидивирующая боль, динамика сегмента ST; развитие гемодинамической нестабильности - гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности).

Больные, подлежащие госпитализации в кардиологическое отделение – больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время: нестабильная стенокардия I (А, В, С), II (А, В, С); ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ при отсутствии повышения биохимических маркеров некроза миокарда.

В отделении реанимации необходимо обеспечить постельный режим и начать проведение медикаментозной терапии, ориентируясь на критерии адекватности. Завершить диагностику и в зависимости от поставленного диагноза выбрать один из представленных вариантов.

Вариант 1. У больного диагностирован развивающийся ST(+) ИМ (по критериям диагностики ST(+) ИМ) и он соответствует условиям проведения ЧТКА и согласен на операцию. Продолжить МТ с оценкой критериев адекватности МТ. Поставить в известность рентген-операционную. При наличии возможности проведения экстренной ЧТКА – перевод больного в рентген-операционную.

При отсутствии технической возможности проведения экстренной ЧТКА: начать тромболитическую терапию, если есть противопоказания к тромболизису – продолжить МТ. В случае развития острой окклюзии коронарной артерии при ЧТКА решить вопрос об экстренном АКШ, в случае невозможности или нецелесообразности выполнения АКШ – продолжить МТ.

Вариант 2. У больного диагностирован развивающийся ST(+) ИМ (см. критерии диагностики ST(+) ИМ) и он не соответствует условиям проведения ЧТКА начать тромболитическую терапию; если есть противопоказания к тромболизису – продолжить МТ в соответствии с критериями адекватности МТ.

Вариант 3. У больного диагностирована нестабильная стенокардия IIIA, IIIB и IIIC и ST(-) ИМ классов и ST(-) ИМ) и он соответствует условиям проведения ЧТКА и согласен на операцию: продолжить МТ (см. критерии адекватности МТ), поставить в известность рентген-операционную; при наличии возможности проведения экстренной ЧТКА – перевод больного в рентген-операционную; при отсутствии технической возможности проведения экстренной ЧТКА продолжить МТ; в случае развития острой окклюзии коронарной артерии при ЧТКА: решить вопрос об экстренном АКШ, в случае невозможности или нецелесообразности выполнения АКШ – продолжить МТ.

Вариант 4. У больного диагностирована нестабильная стенокардия IA, IB, IC и IIА, IIB, IIC классов (см. критерии диагностики НС): продолжить МТ (см. критерии адекватности МТ). МТ эффективна у 80% пациентов этих групп, при стабилизации состояния – проведение нагрузочной пробы перед выпиской, при невозможности стабилизации состояния и развитии у больного НС более высокого класса.

Критериями перевода больных ОКС из отделения ОРИТ в кардиологическое отделение являются: отсутствие проявлений ишемических атак в течение не менее 24 часов; неосложненное течение ОКС (стабильная гемодинамика, отсутствие угрожающих нарушений ритма); при осложненном течении – стабилизация состояния пациентов до уровня курабельности кардиологических отделений.

При рецидивировании ишемических атак, нестабильности гемодинамики показано выполнение КАГ для уточнения степени поражения коронарного русла и решения вопроса о виде коронарного вмешательства.

Рисунок 25. Лечебно-диагностическая тактика при ОКС в Самарском клиническом кардиологическом диспансере.