Глава XI. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОБРАТИМОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ 11.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется распространенным поражением миокарда. Участки неизмененного миокарда могут соседствовать с зонами в которых изменены в той или иной степени параметрами систолы и/или диастолы. Стойкие изменения кинетики миокарда, как правило, связаны с некрозом или рубцовым поражением. В то же время снижение сократимости миокарда может быть обусловлено обратимой миокардиальной дисфункцией.

Такие участки миокарда содержат кардиомиоциты, которые активно не сокращаются, но сохраняют минимальное потребление кислорода и основные компоненты клеточного метаболизма, то есть они «живы» и при этом как бы находятся в резерве. Следовательно, воздействие на обратимую ишемическую дисфункцию может быть перспективным направлением медикаментозного и хирургического лечения.

Первые научные исследования по обратимой дисфункции миокарда относятся к 70-м годам прошлого столетия. В 1973 г. K. Chatterjee с соавт. на основе клинических наблюдений предположил, что у больных ИБС без предшествующего инфаркта миокарда возможно существенное улучшение и даже нормализация функции левого желудочка после аорто-коронарного шунтирования при тщательном отборе пациентов. В 1978 г. G.A. Diamond с соавт. впервые использовал термин «гибернация» (англ. – hibernating) при постэкстрасистоличекской потенциации в результате экспериментально вызванной ишемии миокарда у собаки.

Позднее в начале 80-х годов прошлого солетия S.H. Rahimtoola проанализировал результаты операций реваскуляризации миокарда и выделил группу пациентов, у которых сегментарная сократительная функция ишемизированного миокарда улучшалась. Это дало возможность сформулировать понятие «гибернации миокарда» как компенсаторно-приспособительного процесса к хроническому дефициту кислорода на фоне длительной ишемии миокарда. При гибернации миокарда имеется согласованность в снижении миокардиального кровотока и сократительной функции (таблица 64). Остается неизвестным, как долго сегмент миокарда может оставаться жизнеспособным в присутствии хронически уменьшенного кровотока.

Другая форма обратимой сегментарной дисфункции миокарда, «станнирование» или «оглушение» (англ. – stunning), была описана в эксперименте на собаках. Под станнированием миокарда понимают запаздывание восстановления региональной дисфункции миокарда после острого периода ишемии с последующей реперфузией. При этом повреждение миокарда зависит от длительности и выраженности как самого эпизода ишемии, так и постишемической реперфузии. Отличительной особенностью станнирования является то, что имеется несогласованность, при которой миокардиальный кровоток является нормальным, а сократительная функция снижена.

Таблица 64. Отличия между гибернацией и станнированием миокарда

Станнирование миокарда может развиваться в нескольких клинических ситуациях, включая отсроченное восстановление после приступа стенокардии напряжения, нестабильной стенокардии, у больных инфарктом миокарда после тромболитической реперфузии, а также после ишемической кардиоплегии. Данная форма обратимой дисфункции миокарда может сохраняться в течение нескольких дней или недель прежде чем функция спонтанно возвратится к нормальной.