11.6. ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Исследование систолической функции миокарда с помощью эхокардиографии в покое не позволяет достоверно отнести сегменты с нарушенной кинетикой к жизнеспособной или рубцовой ткани. Исключение составляет улучшение сократимости жизнеспособных сегментов миокарда в постэкстрасистолическом сокращении. Наиболее частое показание для ЭхоКГ – это сравнительная оценка фракции выброса (ФВ) ЛЖ. Двухмерная (2D) ЭхоКГ имеет некоторые ограничения, несмотря на кажущуюся простоту делинеации конечно-диастолического (КДО) и конечно- систолического (КСО) объемов. Во-первых, эндокардиальная граница часто плохо видна, особенно в области верхушки. Еще одной частой ошибкой при недостаточной визуализации верхушки является занижение фактического огбъема ЛЖ. Трехмерная (3D) ЭхоКГ может минимизировать эту ошибку, подтвердив, что истинные размеры распространяются за пределы определяемой верхушки ЛЖ, но в рутинной практике используется нечасто.

Важной отличительной особенностью обратимой дисфункции миокарда является наличие положительного инотропного резерва, который проявляется увеличением сократимости в ответ на инотропную стимуляцию. Данный признак позволяет использовать эхокардиографию с нагрузкой – стресс-эхокардиографию – для верификации жизнеспособного миокарда. В отличие от него нежизнеспособный миокард (рубец или некроз) сократимость не улучшает (отрицательный инотропный резерв). Следует помнить, что положительный инотропный резерв может быть выявлен в случае нетрансмурального некроза, если эти участки миокарда содержат неповрежденные кардиомиоциты, способные увеличить свою сократимость при нагрузке.

С целью выявления жизнеспособного миокарда при стресс-эхокардиографии используются пробы с фармакологическими препаратами. В качестве стресс-агента также может использоваться дипиридамол в дозе 0,28 мг/кг/в минуту. Наиболее часто для верификации жизнеспособного миокарда применяется введение синтетического бета-1-адреностимулятора добутамина, который в малых дозах (5-10 мкг/кг/минуту) способен повышать сократимость жизнеспособного миокарда без существенного повышения частоты сердечных сокращений. Важным ограничением использования фармакологического стресс-агента добутамина являются желудочковые нарушения ритма высоких градаций. Противопоказания к проведению стресс-эхокардиографии едины для нагрузочных проб, используемых для верификации ИБС.

В настоящее время стресс-эхокардиография является методом выбора для верификации жизнеспособного миокарда. Это связано, прежде всего, с тем, что в отличие от лучевых методов диагностики жизнеспособности миокарда стресс-эхокардиография обладает относительно меньшей стоимостью оборудования, отсутствием воздействия ионизирующей радиации, а также всеми положительными сторонами эхокардиографии как диагностического метода. В то же время, нельзя не отметить и ряд недостатков стресс-эхокардиографии. К ним относятся проблемы визуализации, которые могут возникать при трансторакальном ультразвуковом исследовании сердца (пациенты с эмфиземой легких, ожирением), а также полуколичественная оценка кинетики миокарда.

Частично технические проблемы, связанные со стресс-эхокардиографией могут быть решены путем внедрения компьютерной цифровой технологии обработки ультразвукового изображения сердца, применения тканевой допплерографии и ее вариантов. Тканевая допплерография миокарда обладает преимуществом по сравнению с традиционной эхокардиографией, поскольку не только позволяет количественно охарактеризовать сократимость выбранного участка миокарда, но и обеспечивает более качественную визуализацию сердца за счет отсутствия влияния неподвижной грудной стенки на доплеровский сигнал. В ряде работ показана высокая информативность стресс-эхокардиографии, дополненной оценкой скорости движения и скорости деформации миокарда. Продолжается поиск наиболее информативных показателей тканевой допплерографии и разработка протокола стресс-эхокардиографии с анализом скоростных параметров кинетики миокарда.

Некоторые авторы в качестве перспективного подхода к выявлению жизнеспособного миокарда рассматривает контрастную эхокардиографию. Современные контрастные вещества, вводимые внутривенно, позволяют улучшить визуализацию эндокарда и оценить миокардиальную перфузию.