Глава XIII. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ
КАРДИОХИРУРГИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 13.1. ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Первые попытки хирургов принять участие в лечении стенокардии были
предприняты еще в конце XIX столетия, когда Шарль Франсуа-Франк (C.E. Francois–Franсk)
предпринял попытку устранить сердечные боли путем пересечения симпатических
стволов на шее. С 30-х годов XX века, после сообщений Германа Блюмгарта (Blumgart
Н.L., 1933) и Петра Александровича Герцена (1938), получил развитие новый и
более прогрессивный подход к хирургическому лечению ИБС, направленный на
снижение метаболизма миокарда и его работы, что достигалось блокадой
кардиопрессорных рефлексов искусственно вызванным гипотиреозом, в сочетании с
шейной симпатэктомией.
Чарлз Хадсон (C. Hudson) в 1932 году, одним из первых, предложил использовать
перикард, как источник кровоснабжения ишемизированного миокарда. В этот период
времени велись интенсивные разработки по изучению возможности коллатеральной
реваскуляризации сердца с использованием тканевого трансплантата. Первым
подобную операцию выполнил Клод Бек (С.S. Beck) в 1935 году, подшив к эпикарду
грудную мышцу. В качестве трансплантата использовались также ткань легкого,
лоскут сальника на ножке (L. O’Shaughnessy, 1937 г.), медиастинальный жир,
кожный лоскут, селезенка и даже тощая кишка.
В 1935 году Бек осуществил скарификацию перикарда и эпикарда для создания
искусственного перикардита и развития экстракардиальных анастомозов. Из других
подобных методик кардиоперикардопексии наибольшую популярность получила операция
Томпсона, предложенная в 1939 году, и заключавшаяся в распылении талька в
полости перикарда.
Другим методом стимуляции окольного кровообращения в миокарде была операция
перевязки внутренних грудных артерий, предложенная Давидом Фиески (D. Fieschi) в
1939 году. Герман Аронович Рейнберг (1956 г.) предлагал облегчить работу сердца
по преодолению отрицательного давления со стороны плевральных полостей
посредством образования окна в центре диафрагмы, создавая, таким образом,
функциональную абдоминальную транспозицию («абдоминализацию») сердца.
Своеобразным «мостом» к развитию операций прямой реваскуляризации миокарда
стала операция Артура Вайнберга (А.М. Vineberg), получившая широкое
распространение в 50-х годах XX века. Она заключалась в имплантации внутренней
грудной артерии (ВГА) в толщу миокарда, в расчете на образование в последующем
прямых анастомозов между артерией и сосудами сердца. Был разработан целый ряд
модификаций этой операции – имплантация в миокард эпигастральной, селезеночной,
межреберной артерий, аутовенозного или нейлонового трансплантата,
анастомозированного проксимальным концом с аортой. Несмотря на то, что многие
исследования подтвердили состоятельность операции Вайнберга (Капица Л.М. 1960,
Колесов В.И. 1962) поиски новых методов хирургического лечения ИБС продолжались.
Введение в клиническую практику в 1953 году Джоном Гиббоном (J. Gibbon)
искусственного кровообращения и в 1959 году Фрэнком Соунсом (F.M. Sones)
селективной коронарографии позволили предпринять попытки к применению прямой
реваскуляризации миокарда. Основоположником этого метода стал наш
соотечественник, выдающийся ученый ХХ столетия, Владимир Петрович Демихов,
который в 1953 году впервые в мире в эксперименте выполнил анастомоз ВГА с
коронарным сосудом. Позже, в 1958 году, Вильям Лонгмайер (W.Р. Longmire) первым
в клинике выполнил анастомоз между передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ) и ВГА.
Однако пионером и энтузиастом по внедрению этого метода в широкую клиническую
практику по праву считается Василий Иванович Колесов, работавший в то время в
1-ом медицинском институте им. И.П. Павлова в Ленинграде. Первая в мире операция
наложения прямого маммарокоронарного анастомоза на работающем сердце была
выполнена им уже в феврале 1964 г.
В 1964 году Майкл Эллис Де Бейки (M.Е. DeBаkey) успешно наложил анастомоз
аутовены с ПМЖВ без искусственного кровообращения, после неуспешной
эндартерэктомии из нее (как и в случае Лонгмайера). Однако результаты были им
опубликованы лишь через 8 лет, после получения ангиографических доказательств
функционирования шунта. Рене Фавалоро (R. Favaloro), в содружестве с Фрэнком
Соунсом в 1967 году разработал методику аутовенозного аортокоронарного
шунтирования (АКШ), в условиях искусственного кровообращения (ИК) и
кардиоплегической остановки сердца, и доказал ее эффективность в лечении одно- и
многососудистых поражений коронарных артерий.
После этого последовал взрывообразный рост числа операций – в 1970 г. (всего
через 3 года!) было доложено о результатах операции у 559 больных, в 1971 – уже
у 1095, а в 1972 г. – у 1443 больных. Операции АКШ довольно быстро нашли
признание среди хирургов всего мира и стали наиболее часто выполняемой операцией
в США. В нашей стране операция аутовенозного АКШ шунтирования в клинике впервые
была выполнена в 1970 г. в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.
Бакулева АМН СССР Анатолием Владимировичем Покровским.
Таким образом, с развитием технологии ИК, операции прямой реваскуляризации
миокарда на работающем сердце отошли на второй план, получив второе рождение в
середине 80–х годов, когда накопились достаточные данные о негативном влиянии ИК
на организм. В 1985 году Буфалло сообщил об обнадеживающих результатах АКШ на
работающем сердце, используя простое пережатие коронарных артерий на время
наложения анастомоза. Фистер (A. Phister) а также Акинс (C. Akins) с соавторами
опубликовали в 1992 году результаты операций АКШ, произведенных с использованием
ИК и без него. Данные исследования позволили прийти к заключению, что операции
без ИК более безопасны и экономически выгодны.
Накопленный опыт выполнения операций на работающем сердце создал предпосылки
для развития миниинвазивной реваскуляризации миокарда, в том числе с
использованием эндоскопических методик. Пионерами внедрения эндоскопической
техники в коронарную хирургию в 1995-96 годах, определившими основные ее
направления, явились Федерико Бенетти (F. Benetti) и Патрик Натаф (P. Nataf).
|