13.7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Технологический прогресс, а с ним и развитие кардиохирургии привели к появлению инвазивных методик, позволяющих оказать помощь сложной категории пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Следует помнить об основных возможных причинах сердечной недостаточности у пациентов с ИБС: 1. Сопутствующее поражение клапанов сердца, возможностей хирургического лечения которого мы коснулись в предыдущем разделе. 2. Нарушения сердечного ритма, обусловленные кардиосклерозом. В арсенале кардиохирургов-аритмологов имеется достаточно широкий спектр хирургических и малоинвазивных методик, позволяющих воздействовать на различные формы брадиаритмий (постоянная электрокардиостимуляция), мерцательную аритмию (радиочастотная деструкция), желудочковый асинхронизм (имплантация ресинхронизирующих устройств) и желудочковые нарушения ритма (имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов). 3. Постинфарктная аневризма левого желудочка, на хирургическом лечении которой мы останавливались ранее. 4. Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП).

ИКМП – вариант осложненного течения ИБС, характеризующаяся множественным поражением коронарных артерий, распространенным диффузным кардиофиброзом, вторичной дилатацией полостей сердца, снижением сократительной способности миокарда, нарушением внутрисердечной гемодинамики и симптомами прогрессирующей застойной сердечной недостаточности. Ввиду необратимого естественного течения заболевания, такие пациенты характеризуются частой нетрудоспособностью и социальной дезадаптацией, низкой продолжительностью жизни и недостаточной эффективностью консервативного лечения. К настоящему времени в клинической практике используются 3 основных взаимодополняющих направления хирургического лечения ИКМП:

Коронарное шунтирование. Целесообразность коронарного шунтирования при ИКМП обусловлена наличием гибернированного миокарда, вызывающего дисфункцию левого желудочка. При этом адекватная реваскуляризация может привести к существенному улучшению сократительной способности миокарда и регрессу сердечной недостаточности, имеющим зачастую не только временный (т.н. «мост к трансплантации сердца»), но и стойкий характер («мост к выздоровлению»).

В определении показаний к хирургической реваскуляризации зачастую требуется объективизация наличия гибернированного миокарда посредством перфузионной сцинтиграфии, поскольку имеющиеся у пациента симптомы сердечной недостаточности могут маскировать явления стенокардии.
При этом отсутствие достаточного объема гибернированного миокарда и диффузное поражение венечных артерий пораженного бассейна являются противопоказаниями к коронарному шунтированию. Госпитальная летальность у пациентов с ИКМП варьирует от 3 до 12% и зависит от степени снижения фракции выброса левого желудочка, возраста больных и имеющихся в анамнезе нарушений ритма. Отдаленная выживаемость, в зависимости от степени нарушения сократительной способности миокарда, варьирует от 62 до 73%, в то время как при консервативном лечении – 43%.

Трансплантация сердца (ТС) является признанным радикальным методом лечения терминальной сердечной недостаточности у пациентов с ИКМП. Методом выбора является ортотопическая ТС – замена сердца реципиента сердцем донора. Гетеротопическая ТС (подсадка аллотрансплантата к сердцу реципиента) используется редко – как правило, при несоответствии размеров сердец донора и реципиента.

Достижения в иммуносупрессии, антимикробной профилактике, антигенном типировании органов, технологии хирургического вмешательства и организации донорства позволили этому методу войти в широкую практику – к настоящему времени в мире выполнено более 30 000 ТС с госпитальной летальностью около 5-10% и годичной выживаемостью около 80%.

К сожалению, следует констатировать, что, по совокупности ряда организационных и финансовых трудностей, в России этот метод пока не получил заслуженного клинического применения. Поиски альтернативных вариантов лечения терминальной сердечной недостаточности, а также сложности в обеспечении донорскими органами всех нуждающихся, обусловили развитие такого метода, как имплантация устройств длительной механической поддержки кровообращения (МПК).

В общей классификации этих систем можно указать деление на экстра- (с расположением насоса вне организма) и интракорпоральные (с насосом, имплантированным в организм реципиента), по числу контуров – на моно- и бивентрикулярные, по типу кровотока – на устройства с пульсирующим и непрерывным кровотоком, обеспечиваемым мембранным и турбинным насосами, соответственно (рисунок).

Рисунок 58. Схема экстракорпоральной бивентрикулярной системы МПК с пульсирующим кровотоком EXCOR ф. Berlin Heart (Германия).

Условные обозначения: 1 и 4 – отточные сегменты из правого предсердия и левого желудочка, 2 и 3 – приточные канюли к легочной артерии и аорты (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Показаниями к использованию устройств МПК являются: терминальная сердечная недостаточность (NYHA III или IV ФК) при неэффективности медикаментозной терапии, необходимость поддержания средней или долговременной продолжительности жизни пациента. Задачами, возлагаемыми на устройства МПК, являются кратковременное («мост к трансплантации», либо в сочетании с коронарным шунтированием – как «мост к выздоровлению») либо длительное поддержание сердечной деятельности (как конечный результат лечения).
Необходимыми условиями успешной работы систем МПК являются поддержание достаточного объема циркулирующей крови и гипокоагуляции, обеспечиваемой комбинацией современных антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов. Продолжительность жизни пациентов с МПК может варьировать от нескольких месяцев до нескольких лет (рисунок).

Рисунок 59. Схема интракорпоральной левожелудочковой системы МПК с непрерывным кровотоком INCOR ф. BerlinHeart (Германия). Включает в себя две части – имплантируемую (насос с приточным и отточным сегментами) и наружную (контроллер и аккумуляторные батареи), соединенные между собой при помощи кабеля, проведенного чрескожно в правом подреберье (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Рисунок 60. Пациент Д., 68 лет через 8 месяцев после имплантации системы INCOR в 1 клинике хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. В сумке – контроллер для управления функциями насоса и аккумуляторные батареи. На заднем плане – лэптоп для коррекции параметров работы насоса и зарядное устройство (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.).

Результаты хирургического ремоделирования стенки левого желудочка, а также использования наружных поддерживающих устройств к настоящему времени не оправдали возлагавшихся надежд и, по-видимому, требуют дальнейшего совершенствования перед внедрением в клиническую практику.