Глава XIV. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.1 ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Прежде чем перейти к вопросам экспертизы временной нетрудоспособности у больных ИБС необходимо рассмотреть основные понятия: трудоспособность, нетрудоспособность, прогноз.

Способность к труду (трудоспособность) – это возможность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполняемой работы.

Понятие трудоспособность включает в себя:

1. способность человека к воспроизведению специальных профессиональных знаний, умений и навыков в виде продуктивного и эффективного труда;
2. способность человека осуществлять трудовую деятельность на рабочем месте, не требующем изменений санитарно-гигиенических условий труда, дополнительных мер по организации труда, специального оборудования и оснащения, сменности, темпов, объема и тяжести работы;
3. способность человека взаимодействовать с другими людьми в социально-трудовых отношениях;
4. способность к мотивации труда;
5. способность соблюдать рабочий график;
6. способность к организации рабочего дня (организации трудового процесса во временной последовательности).

При оценке трудоспособности больных обычно руководствуются двумя факторами - медицинским и социальным. Медицинский фактор – засвистит от диагноза, закономерностей течения заболевания и определения степени нарушения основных функций, в частности органов кровообращения. Социальный фактор зависит от социально-бытовой среды, психологического климата, характера и условий выполняемой работы по основной профессии. Для его оценки необходимо выяснить конкретные особенности трудовой деятельности больного. С этой целью можно запросить профессиограмму у работодателя, в которой должны быть отражены условия работы (вредные факторы труда, режим и длительность рабочей смены, тяжесть и напряженность производственного процесса, микроклимат).

Важным аспектом оценки трудоспособности является характеристика условий труда у больного ИБС. Условия труда – это совокупность факторов трудового процесса и производственной среды, в которых осуществляется деятельность человека. Оценивая производственный процесс необходимо выяснить, связана ли работа больного ИБС с вредными производственными факторами. Вредные производственные факторы, характеризуются тем, что при воздействии на человека происходит временное или стойкое снижение работоспособности, повышается частота соматических и инфекционных заболеваний, развиваются профессиональных заболеваний. Вредными производственными факторами могут быть: физические (температура, влажность, электромагнитные поля, ионизирующее излучение, шум, вибрация, освещение, микроклимат), химические, биологические, психо-эмоциональные и т.д. Большое значение придается состоянию сердечно-сосудистой системы при выполнении работы, связанной с физической нагрузкой или тяжестью трудового процесса.

Тяжесть труда характеризуется физической динамической нагрузкой, массой поднимаемого и перемещаемого груза, общим числом стереотипных движений, величиной статической нагрузки, формой рабочей позы, степенью наклона корпуса, перемещением в пространстве. Напряженность труда характеризуется нагрузкой на центральную нервную систему, органы чувств, эмоциональную сферу (интеллектуальные, сенсорные, эмоциональные нагрузки, степень монотонности и режим работы). Исходя из гигиенических критериев выделяют 4 класса условий труда: оптимальные (1 класс), допустимые (2 класс), вредные (3 класс), опасные (4 класс).

Оптимальные условия труда – это такие условия, при которых сохраняется здоровье работающих, и создаются предпосылки для поддержания высокого уровня работоспособности. Как правило, это легкий физический труд. Это научные работники, операторы, контролеры, работники пультов управления, педагоги, руководители, работники офисов, юристы, государственные и муниципальные служащие, диспетчеры на телефоне, работники офисов, сборщики мелких деталей, картонажных изделий и т.д.

Допустимые условия – характеризуется уровнями среды и трудового процесса, которые не превышают установленных гигиенических нормативов. Возможность изменения функционального состояния организма восстанавливается во время регламентируемого отдыха или к началу следующей смены, при этом нет неблагоприятного действия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья. Это весовщицы, упаковщики, швейники, работники радиоэлектронной промышленности, агрономы, врачи (не хирургических специальностей), медсестры, санитарки, работники связи и сферы обслуживания, водители легковых автомобилей.

Вредные условия труда характеризуются наличием вредных производственных факторов, превышающих гигиенические нормативы и оказывающих неблагоприятное действие на организм работающего. Их подразделяют на 4 класса (3.1, 3.2, 3.3, 3.4).

Класс 3.1 характеризуется умеренной физической нагрузкой (слесаря, наладчики, настройщики, станочники, буровики, водители автомобилей, врачи хирургических специальностей стационаров, текстильщики, железнодорожники, продавцы продтоваров, водники, аппаратчики, металлурги-доменщики, работники химзаводов).

Класс 3.2 характеризуется тяжелой физической нагрузкой (строительные рабочие, помощники буровиков, проходчики основная масса сельскохозяйственных рабочих, доярки овощеводы, деревообработчики, литейщики).

Класс 3.3 характеризуется особо тяжелой физической нагрузкой (горнорабочие, вальщики леса, бетонщики, каменщики, землекопы, грузчики немеханизированного труда).

Опасные условия характеризуются уровнем производственных факторов, воздействие которых в течение рабочей смены создает угрозу для жизни, высокий риск развития острых профессиональных поражений. Работа в опасных условиях возможно лишь при ликвидации последствий аварий и стихийных бедствий при наличии защитных приспособлений.

Нетрудоспособность - это невозможность человека заниматься привычным трудом в связи с заболеванием. Различают два вида нетрудоспособности: стойкую и временную. Стойкая нетрудоспособность - это состояние, при котором нарушение функций организма, несмотря на проведенное лечение, полностью или частично приняли стойкий и потому необратимый характер, вследствие чего больной вынужден прекратить привычный труд или надолго перейти на более легкую работу с новыми, приемлемыми для организма условиями. Экспертизой стойкой утраты трудоспособности у больных занимается медико-социальная экспертиза (МСЭ).

Временная нетрудоспособность – это такое состояние, когда нарушение функций организма, вызванное заболеванием, носит временный и обратимый характер. После проведенного комплекса лечебных мероприятий больной может вернуться к выполнению привычной работы. Оценкой временной нетрудоспособности занимается экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН).

Основными критериями между стойкой и временной нетрудоспособностью у больных ИБС является клинический и трудовой прогноз. Клинический прогноз (ргоgnosis - предсказание) – это врачебное предсказание дальнейшего течения и исхода заболевания в отношении жизни и здоровья на основании диагноза, оценки общего состояния, предположительных результатов лечения и статистических данных, дающих основание судить о вероятности прогрессирования. Поэтому клинический прогноз больных ИБС зависит от тяжести заболевания, выраженности и обратимости нарушенных функций органов кровообращения, стабильного течения, развития осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста, факторов риска, вредных привычек, адекватности ответа на проводимое лечение, толерантности к физической нагрузке, состояния коронарного русла. Оценивая совокупность этих факторов, можно судить о дальнейшем течении заболевания.

Клинический прогноз может быть благоприятным, сомнительным (неопределенным), неблагоприятным. Благоприятный прогноз – это вероятность того, что нарушение функций у больных ИБС необратимо статистически незначимо (менее 5%). Бывает при незначительных и умеренных нарушениях функции органов сердечно-сосудистой системы (стабильная стенокардия напряжения 1 или 2 ФК), без осложнений и сопутствующих заболеваний, с минимальным поражением коронарных артерий, при стабильной центральной гемодинамике и толерантности к физической нагрузке соответствующей требованиям привычной работы (оптимальные и допустимы условия труда).

Сомнительный прогноз возможен в силу различных причин (индивидуальные особенности, атипичное течение, редко встречающиеся сопутствующие заболевания), когда определить дальнейший прогноз заболевания сложно в связи с неопределенностью.

Неблагоприятный прогноз – это вероятность того, что достижение стабилизации заболевания мала (менее 5%). Такой прогноз определяется у больных ИБС в случае повторного инфаркта миокарда; стенокардии рефракторной к медикаментозной терапии; положительной пробе с физической нагрузкой после острого инфаркта миокарда; застойной СН; сужении диаметра основного ствола левой коронарной артерии более чем на 70%; трехсосудистого поражения; множественных стенозов в проксимальных отделах коронарных артерий; снижения сократительной способности миокарда (ФВ < 40%); низкой толерантности к физической нагрузке - максимальное потребление кислорода (МПК) менее 14,1 мл/кг/минуту, что соответствует III ФК по NYHA (тест с 6-ти минутной ходьбой менее 300 метров); выраженных нарушений ритма и проводимости (пароксизмальные желудочковые и наджелудочковых тахикардии, желудочковая экстрасистолия 3 - 5 ФК по Лауну, атриовентрикулярные блокады 2 и 3 степени, трехпучковые блокады, синдром слабости синусового узла), которые сопровождаются нарушениями центральной гемодинамики и приступами Морганьи-Эдемса-Стокса; тяжелых сопутствующих заболеваний, сахарного диабета, артериальной гипертензии и т.д.

Вопрос трудоспособности в данном случае будет решаться МСЭ в зависимости от мотивации к труду, возможности работодателя создать условия для продолжения трудовой деятельности больного (рационального трудоустройства, специально созданных условий труда, особый режим работы с возможностью выполнять работу в домашних условиях).

Трудовой прогноз будет благоприятным у больных ИБС с незначительными и умеренно выраженными нарушениями функциях органов кровообращения, когда предполагается, что больной вернется к привычной работе в оптимальных и допустимых условиях труда после стабилизации заболевания.
Неблагоприятный трудовой прогноз определятся, когда вероятность возвращения к привычной работе или какой-либо работы вообще, статистически незначима (менее 5%), бывает при абсолютных противопоказаниях для занятия привычной трудовой деятельностью и физической невозможностью справиться с требованиями предъявляемым трудовым процессом (при низкой толерантности к физической нагрузке).

Сомнительным прогноз бывает в случаях, когда нет достаточных данных судить о том, как будет проходить восстановление трудоспособности и вероятность того, что больной вернется к привычной работе неопределенная (50%). При сомнительном прогнозе принимается решение о признании больного нетрудоспособным для лечения, динамического наблюдения, дополнительного обследования сердечно-сосудистой системы в течение 4 месяцев с последующим направлением на МСЭ.

При неблагоприятном трудовом или клиническом прогнозе больного необходимо направить на МСЭ, вне зависимости от сроков в течение первых 4 месяцев временного освобождения от работы. В случае благоприятного клинического и трудового прогноза освобождение от работы может быть до 10 месяцев, а при реконструктивных операциях на сердце и коронарных артериях до 12 месяцев. При превышении этих сроков больного необходимо направить на МСЭ для решения вопроса о стойкой утрате трудоспособности или рационального трудоустройства.

Однако необходимо учитывать, что временная нетрудоспособность заканчивается после восстановления нарушенных функций органов кровообращения, стабилизации центральной гемодинамики и улучшения общего состояния и зависит от возможности пациента после проведенного лечения приступить к выполнению обычного труда. А срок в 10 месяцев является ориентировочным, максимальным для освобождения от работы.
Рассмотрим основные понятия и принципы экспертизы временной нетрудоспособности. Экспертиза временной нетрудоспособности – вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента с точки зрения возможности осуществления им профессиональной деятельности, определения степени и сроков временной нетрудоспособности и прогноза дальнейшей трудовой деятельности.
При ЭВН определяют необходимость и сроки временного освобождения больных ИБС от работы с выдачей листка нетрудоспособности; характер временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу; целесообразность направления больного в установленном порядке на медико-социальную экспертизу при наличии признаков инвалидности.

На первом этапе ЭВН проводится, при наличии лицензии на данный вид деятельности, лечащим врачом, работающий в медицинской организации (независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности) или врачом, занимающийся частной практикой. Лечащий врач выявляет у больного ИБС признаки временной нетрудоспособности на основании оценки состояния его здоровья, выявления нарушенных функций организма, а также по данным характера и условий выполняемой им работы.

В ходе ЭВН лечащий врач определяет наличие нарушенных функций сердечно-сосудистой системы, которые по своему характеру или степени выраженности исключает возможность продолжения трудовой деятельности; а также необходимость проведения пациенту такого лечения, которое несовместимо с одновременным выполнением привычной работы. После обследования больного лечащий врач формулирует предварительный диагноз, назначает необходимые обследования, консультации, комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий и при необходимости освобождает больного от работы на период лечения.

Лечащий врач имеет право единолично освобождать от работы на срок до 30 дней, продлевая единовременно листок нетрудоспособности до 10 дней. Если больной лечиться в стационаре, то лечащий врач может выдавать единолично и единовременно листок нетрудоспособности за весь период нахождения в стационаре, но не более чем на 30 дней. Если больной нуждается в длительном освобождении от работы (более 30 дней), то ЭВН осуществляет врачебная комиссия лечебного учреждения.

Второй этап ЭВН осуществляет врачебная комиссия медицинской организации, которая решает так же следующие вопросы, связанные с экспертизой временной нетрудоспособности: необходимость долечивания больного в санатории после стационарного лечения; направления на медико-социальную экспертизу; целесообразность перевода больного на более легкие виды труда; необходимость выдачи дубликата (в случае утраты) или замены (в случае более 2 исправлений в бланке) листка нетрудоспособности; выдачи листков нетрудоспособности за прошедшее время; определяет порядок выдачи листков нетрудоспособности при прерывистом освобождении от работы для проведения манипуляций, процедур и других задач, возложенных руководителем медицинской организации.

Все данные о проведении ЭВН, обосновывающие освобождение от работы, заносятся в первичную медицинскую документацию. После проведения экспертизы временной нетрудоспособности в случае необходимости освобождения больного от работы ему выдается листок нетрудоспособности, который является основанием для получения пособия по временной нетрудоспособности (по предъявлению его по месту работы). Листок нетрудоспособности выдается только застрахованным лицам, то есть, подлежащим обязательному социальному страхованию в соответствии с законодательством РФ. Листок нетрудоспособности выдается как для предъявления по основному месту работы, так и для всех случаев совместительства, за исключением внутреннего.

За нарушение установленного порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Срок проведения ЭВН заканчивается после осуществления комплекса лечебно-диагностических мероприятий, когда больной признается трудоспособным и готовым приступить в выполнению работы на прежнем месте, или после направления на медико-социальную экспертизу для решения вопросов о нуждаемости больного в социальной защите и проведении реабилитационных мероприятий.