14.5 ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ СТЕНКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

Всем больным стабильной стенокардией вне зависимости от функционального класса противопоказана умеренная и тяжелая физическая работа. У таких лиц трудовой прогноз вне зависимости от состояния коронарного русла и центральной гемодинамики будет неблагоприятным, поэтому их направляют на МСЭ для определения степени ограничения трудовой деятельности с возможностью переобучения, рационального трудоустройства в соответствии с трудовыми рекомендациями.

У лиц, занимающихся легким физическим трудом, вопрос решается индивидуально в зависимости от данных нагрузочных проб, последствий перенесенного ИМ, наличия ХСН, выраженности артериальной гипертензии. При отсутствии осложнений больные стенокардией напряжения 1, 2 ФК могут выполнять привычную работу (научные работники, операторы электронно-вычислительных машин, контролеры, юрисконсульты, педагоги, руководители, работники офисов, служащие и т.д.). Трудовой прогноз будет благоприятным.

У больных стенокардией напряжения 3 ФК при трудоустройстве необходимо учитывать сложность и напряженность рабочего процесса. Работа, связанная с нервно-психическими перегрузками, им противопоказана. Чаще у них определяют 1 степень ограничения к трудовой деятельности, 1 степень ограничения передвижения, 1 степень ограничения самообслуживания и признают инвалидами 3 группы. При неблагоприятном клиническом прогнозе, осложнениях и сопутствующих заболеваниях, такие больные могут работать только в специально созданных условиях. Определяются ограничения трудовой деятельности 2 степени, передвижения - 1 степени, самообслуживания - 1 степени. Эта категория больных признается инвалидами 2 группы.

Больные стенокардией напряжения 4 ФК могут работать только в особых условиях: с индивидуальным графиком, режимом, возможностью выполнять работу на дому. Им устанавливаются ограничения трудовой деятельности не менее 2 степени. В случае сопутствующей тяжелой ХСН устанавливаются ограничения трудовой деятельности 3 степени. При невозможности самостоятельного передвижения (3 степень) и самообслуживания (3 степень) определяется 1 группа инвалидности.

Для решения вопроса о клиническом прогнозе у больных с тяжелой не поддающейся медикаментозному лечению стенокардией и резко положительной пробой с физической нагрузкой необходимо провести коронароангиографию. Неблагоприятный прогноз подтвердиться у больных с поражением ствола левой коронарной артерии (более 70%), трехсосудистом поражении; при множественных стенозах в проксимальных отделах коронарных артерий; снижении сократительной способности левого желудочка (ФВ < 40%). Этих больных направляют на МСЭ для решения вопроса о социальной защите. Определение трудоспособности возможно после проведения АКШ, дальнейшего рационального трудоустройства или переобучения.

Таким образом, неблагоприятный клинический и трудовой прогноз будет у больных стенокардией напряжения 4 ФК. Все они нуждаются в направлении на МСЭ вне зависимости от сроков в течение 4 месяцев от даты начала нетрудоспособности. Чаще всего у них устанавливают ограничение трудовой деятельности 2 или 3 степени, передвижения 2 или 3 степени, самообслуживание 2 или 3 степени. Как правило, их признают инвалидами второй или первой группы.

Больные стенокардией напряжения 3 ФК нуждаются в рациональном трудоустройстве. Их необходимо направлять на МСЭ в течение 4 месяцев временного освобождения от работы. Исключение составляют пациенты с положительной мотивацией к трудовой деятельности, лица занятые легким физическим или умственным трудом, не связанным с выраженным психоэмоциональным напряжением, а также с толерантностью к физической нагрузке, позволяющей выполнять необходимую работу. В остальных случаях у больных будут определены ограничения к трудовой деятельности 1 или 2 степени, ограничение передвижение - 1 или 2 степени, самообслуживания - 1 степени. Их обычно признают инвалидами 3 или 2 группы в зависимости от сопутствующих заболеваний и осложнений.

Больные стенокардией напряжения 2 ФК с благоприятным клиническим прогнозом могут заниматься легким физическим или умственным трудом. Больных, занятых умеренным и тяжелым физическим трудом, необходимо направить на МСЭ для решения вопроса об ограничении степени трудовой детальности. Обычно им устанавливают 1 степень ограничения трудовой деятельности и признают инвалидами 3 группы с дальнейшим рациональным трудоустройством или переобучением в соответствии с программой реабилитации инвалида.

Больные стенокардией напряжения 1 ФК с благоприятным клиническим прогнозом вполне трудоспособны в профессиях, не связанных с умеренным и тяжелым физическим трудом. При работе с умеренным или тяжелым физическим трудом их направляют на МСЭ, определяют 1 степень ограничения трудовой деятельности, признают инвалидом 3 группы и разрабатывают программу реабилитации. После приобретения новой профессии, не связанной с умеренным или тяжелым физическим трудом, а также после рационального трудоустройства больные признаются трудоспособными.

При проведении экспертизы временной нетрудоспособности необходимо помнить, что у больных со стабильной стенокардией напряжения листок нетрудоспособности не выдается. Освобождение от работы возможно в случае нестабильности (впервые возникшей, прогрессирующей) стенокардии или выявлении стенокардии у лиц, которым привычный труд противопоказан.

Ранее используемые ориентировочные сроки предусматривали освобождение от работы на 10-15 дней у больных со стабильной стенокардией 1-2 ФК, на 20-30 дней у больных стенокардией 3 ФК и на 40-60 дней у больных стенокардией 4 ФК.