15.7 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Несмотря на совершенствование хирургической техники аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных в послеоперационном периоде сохраняются явления дезадаптации кардиореспираторной системы, наиболее выраженные в ранние сроки и проявляющиеся кардиалгиями, нарушениями биоэлектрической активности сердца и аритмиями, снижением сократительной способности миокарда, коронарного, миокардиального и аэробного резервов организма, развитием воспалительных и рубцовых изменений в органах и тканях грудной клетки.

Указанные явления обусловлены тяжестью исходного состояния больных и определенным усугублением его во время наркоза, оперативного вмешательства, проводимого с подключением аппарата искусственного кровообращения и сопряженного с известной внутриоперационной ишемией миокарда. Вследствие наличия обширной травмы грудной клетки, которая служит источником болевого синдрома, и послеоперационной гипоксии почти у всех пациентов имеют место функциональные нарушения центральной нервной системы: эти больные быстро устают, раздражены, избыточно фиксированы на своем состоянии, тревожны, плохо спят, жалуются на головные боли и головокружения. Столь многочисленные патофизиологические сдвиги в важнейших органах и системах организма диктуют необходимость медицинской реабилитации больных после АКШ с использованием физиобальнеотерапии.

Основные цели их применения: влияние на процессы регенерации, состояние коронарного кровообращения и метаболизм миокарда, экстракардиальные механизмы для улучшения сократительной функции миокарда и нормализации электрической активности сердца, что должно обеспечить стабилизацию и восстановление функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, предотвращение и ликвидацию послеоперационных осложнений в виде тромбозов шунтов и оперированных артерий; улучшение кровообращения головного мозга, общей и церебральной гемодинамики, нормализация биоэлектрической активности и корково-подкорковых взаимосвязей, обуславливающие исчезновение или существенное ослабление выраженности сосудистого кардиоцеребрального синдрома и увеличение резервных возможностей центральной нервной системы; лечение послеоперационных осложнений воспалительного и невоспалительного генеза: остаточных явлений гнойных медиастинитов, тромбофлебитов нижних конечностей, гипостатических пневмоний, плевритов, инфильтратов бедер и голеней в местах забора участка вены для шунта, артритов и тендинитов, обострений различных синдромов остеохондроза позвоночника, венозной недостаточности нижних конечностей.

Программа применения физических факторов на постгоспитальном и поликлиническом этапах реабилитации разработаны сравнительно давно и общеизвестна. Научное обоснование использования физиобальнеотерапии на стационарном этапе в максимально ранние сроки (начиная со 2-3-х суток после операции) успешно решена лишь в последние годы. Для коррекции гипостатических и гиподинамических нарушений, воспалительных процессов в органах и тканях грудной клетки применяют:

1) аэрозольные ингаляции муколитиков с помощью ингалятора с распылителем-небулайзером и насадкой, создающей переменное положительное давление на выдохе - со 2-х суток после операции: по 2-4 мл раствора на ингаляцию, длительность процедуры - 5-7-10 минут, на курс лечения - до 10 процедур, проводимых ежедневно, при необходимости - 2 раза в день. Аэрозольтерапия в виде ингаляционных процедур относится к доступным, ненагрузочным методам воздействия. В настоящее время ингаляторы с распылителями - небулайзерами представляют собой наиболее совершенные приборы для ингаляционной терапии с максимально возможной экспозицией аэрозоля преимущественно в нижних долях лёгких при оптимальных для высокого уровня осаждения размерах частиц - от 2 до 5 мкм (95%).

Сочетание небулайзера со специальной насадкой, создающей переменное положительное давление на выдохе, приводит к более эффективной мобилизации и удалению слизи, облегчает процесс дыхания за счет создания колебания давления воздушного столба. Муколитические препараты, разжижая мокроту и увеличивая ее объем, также облегчают и ее выделение, способствуя отхаркиванию. Ингаляции муколитиков предупреждают скопление в бронхах густой вязкой мокроты после операции и уменьшают воспалительные явления в них.

2) воздействие низкочастотным магнитным полем от аппарата "Полюс-1" на область проекции корней лёгких - с 3-4-х суток после операции: используются два цилиндрических индуктора, форма поля - синусоидальная, режим - непрерывный, интенсивность - 2-3 ступень. Продолжительность процедуры 10 - 15 минут. Курс лечения состоит из 10 - 12 ежедневных процедур. Низкочастотное магнитное поле оказывает многообразное влияние: болеутоляющее, противовоспалительное, противоотечное действие, улучшает кровообращение, трофику и регенерацию тканей, что способствует ликвидации таких осложнений, как травматические плевриты и невралгии, пневмонии, обострение синдромов остеохондроза позвоночника, уменьшает застойные явления в малом круге кровообращения. Отмечены также седативное действие поля и его гипотензивный эффект;

3) общие "сухие" углекислые ванны - с 5-7-х суток после операции: установка фирмы "Унбешайден ГмбХ" (ФРГ), температура паровоздушно-углекислой смеси 280 - 300 С, длительность подачи газа в установку - 5 минут, время пребывания пациента в ванне после ее наполнения газом - 6-8-10-12 минут, длительность вентиляции ванны - 5 мин. (то есть суммарная продолжительность процедуры 16 - 18 - 20 - 22 мин). На курс лечения - 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Углекислый газ при проникновении в организм оказывает вазодилатирующее действие на сосуды не только кожи, но также сердца и головного мозга. "Сухие" углекислые ванны влияют на механизмы регуляции внешнего дыхания, лёгочную гемодинамику, кислороднотранспортную функцию крови и кислотно-основной гомеостаз, улучшают оксигенацию тканей, снижают обструктивные явления в бронхиальном дереве, уменьшая дыхательную недостаточность, оказывают "тонизирующее" действие на центральную нервную систему, влекущее за собой ликвидацию симптомов астении. В результате их применения повышаются коронарный и миокардиальный резервы организма;

4) воздействие переменным электростатическим полем на грудную клетку - со 2-3-х суток после операции: аппарат "Хивамат-200" (ФРГ), частота - 80-70 и 30-20 Гц последовательно, интенсивность 50-60%, режим 1:2 -1:1 , длительность процедуры - 10 - 20 мин., на курс - 6-12 процедур, проводимых ежедневно. Описание процедуры: терапевт руками, облаченными в специальные виниловые перчатки, выполняет быстрые и медленные движения в направлении массажных линий по приемам поглаживания, растирания и легкого разминания.

Система "HIVAMAT-200" позволяет проводить новый для России метод физиолечения - воздействие переменным низкочастотным (5 - 200 Гц) электростатическим полем, которое возникает между руками терапевта и кожей пациента и вызывает ритмичную деформацию подлежащих соединительнотканных структур в месте лечения, что приводит к нормализации сосудистого тонуса, улучшению микроциркуляции и трофики тканей, обусловливающих противовоспалительное действие, основными компонентами которого являются обезболивающий и дегидратирующий эффекты.

Для предупреждения и лечения воспалительных явлений в участках нижних конечностей, откуда брали венозные трансплантаты, и развивающейся вследствие этого венозной недостаточности применяются:

1) переменное низкочастотное магнитное поле: а) от аппарата "Полюс1" (два цилиндрических индуктора располагаются по сосудистой методике на конечность, форма поля синусоидальная, режим непрерывный, 2-3 ступень интенсивности, длительность воздействия - 15-20 минут) или, б) от аппарата "Биомагнетикс Систем 750 П" (ФРГ) (конечность помещают в индуктор-соленоид диаметром 30 или 50 см, частота 40 Гц, интенсивность 50%, такт 0, длительность воздействия -15-20 минут). Курс лечения в обоих случаях составляет 8-10 ежедневных процедур;

2) воздействие на нижние конечности переменным электростатическим полем, генерируемым аппаратом "Хивамат-200" (терапия с помощью специальных перчаток, частота 160 и 60 Гц последовательно, интенсивность 50 - 60 %, режим 1:2 - 1:1, длительность процедуры 10 - 15 минут, на курс лечения 8 - 10 ежедневных процедур);

3) облучение участка конечности ультрафиолетовыми лучами - эритемные или субэритемные дозы, на курс лечения - 5-6 процедур, выполняемых через день.

Для купирования болевого синдрома в грудине, являющегося следствием оперативного вмешательства, межреберной невралгии, обострения корешкового синдрома остеохондроза позвоночника используют:

1) воздействие переменным электростатическим полем от аппарата "Хивамат-200" на соответствующий отдел позвоночника и участок локализации боли: терапия с помощью специальных перчаток, частота -160-120 и 20-30 Гц последовательно, интенсивность - 50-60%, режим - 1:1 - 2:1, длительность процедуры - 10-20 минут, на курс - 5-10 ежедневных процедур;

2) электрофорез с лидокаином: местная методика (прокладка с лидокаином, соединенная с анодом - на участке боли), плотность тока - 0,05 - 0,08 мА/см2, длительность процедуры - 10 -20 минут, на курс 8 - 10 процедур, выполняемых ежедневно.

Результаты АКШ сохранятся долгие годы при внесении необходимых поправок в образ жизни, отказе от вредных привычек, активном участии больных в профилактических мероприятиях, направленных на сохранение здоровья. Проведение комплексных реабилитационных мероприятий способствует оптимизации результатов АКШ, более полному и быстрому улучшению качественных показателей сердечнососудистой, дыхательной систем и восстановлению трудоспособности. Физические тренировки обязательны для всех больных, перенесших АКШ. Сроки начала физической реабилитации, ее интенсивность и характер определяются индивидуально.

На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно-профилактические мероприятия и физическая Восстановительное лечение на основании подобранных рекомендаций в кардиохирургическом стационаре и санатории. Физическая Восстановительное лечение должна строиться в зависимости от группы физической активности больных и включает: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, дозированные подъемы на ступеньки лестницы.

Основной задачей утренней гигиенической гимнастики (УГГ) является активизация периферического кровообращения и постепенное включение в работу всех мышц и суставов, начиная со стоп и кистей. Из УГГ исключаются все упражнения тренирующего характера, упражнения с отягощением (наклоны, приседания, отжимания, гантели), так как это является задачей лечебной гимнастики. Исходное положение - лежа на постели, сидя на стуле, стоя у опоры, стоя - в зависимости от самочувствия больного. Темп медленный. Количество повторений каждого упражнения - 4-5 раз. Время УГГ от 10 до 20 мин, проводится ежедневно до завтрака.

Одной из важнейших задач лечебной гимнастики (ЛГ) является тренировка внесердечных факторов кровообращения, чтобы уменьшить нагрузку на миокард. Дозированная физическая нагрузка вызывает развитие сосудистой сети в сердце, снижает содержание в крови холестерина. Таким образом, уменьшается риск тромбообразования. Физические нагрузки должны быть строго дозированными и регулярными.

Лечебная гимнастика выполняется ежедневно. Она не может быть заменена другими видами физических нагрузок. Если при выполнении упражнений возникают неприятные ощущения за грудиной, в области сердца, появляется одышка, необходимо снизить нагрузку. Для достижения тренирующего эффекта, если комплекс выполняется легко, нагрузку постепенно повышают. Только постепенно увеличивающаяся нагрузка обеспечивает тренированность организма, способствует совершенствованию его функций, предупреждению обострения заболевания. Правильное постепенное увеличение физической нагрузки способствует более быстрой приспособляемости сердца и легких к новым условиям кровообращения после АКШ. Рекомендуемый комплекс физических упражнений выполняется до еды за 20-30 минут или через 1-1,5 часа после еды, но не позднее, чем за 1 час до сна. Упражнения необходимо выполнять, соблюдая рекомендуемый темп и количество повторений. Ориентировочные комплексы лечебной гимнастики в домашних условиях различной степени сложности следующие: I - для первых трех месяцев после выписки из стационара; II - для 4-6 месяцев и III - для 7-12 месяцев после выписки из стационара.

Процедура ЛГ начинается в водной части с дыхательных упражнений. Благодаря работе дыхательных мышц, диафрагмы, изменениям внутригрудного давления усиливается приток крови к сердцу и легким. Это улучшает газообмен, окислительно-восстановительные процессы, подготавливает сердечнососудистую и дыхательную системы к увеличению нагрузки. Одним из основных дыхательных упражнений является диафрагмальное дыхание, которое нужно делать минимально 4-5 раз в день. Как правильно его выполнить: исходное положение лежа на постели или сидя на стуле, расслабиться, одну руку положить на живот, другую - на грудь; сделать спокойный вдох через нос, надувая живот, при этом рука, лежащая на животе приподнимается, а вторая, на груди, должна оставаться неподвижной. Длительность вдоха 2-3 секунды.

При выдохе через полуоткрытый рот - живот отпускается. Длительность выдоха 4-5 секунд. После выдоха не надо торопиться снова вдохнуть, а следует выдержать паузу около 3 секунд - до появления первого желания вдохнуть. В основной части процедуры ЛГ необходимо соблюдать правильную очередность включения различных групп мышц (мелких, средних, крупных). Постепенное увеличение нагрузки способствует усилению центрального, периферического кровообращения, лимфообращения и более быстрому восстановлению сил, повышает сопротивляемость организма. Заканчивать процедуру ЛГ следует полным мышечным расслаблением, спокойным дыханием.

Контроль эффективности процедуры проводится по данным подсчета пульса, характера его наполнения, времени возвращения к исходным величинам, общего самочувствия. При выполнении 1 комплекса ЛГ допускается увеличение частоты пульса до 15-20% от исходной величины; II - до 20-30% и III - до 40-50% от исходной величины. Восстановление пульса к исходным величинам в пределах 3-5 минут говорит об адекватней реакции.

Темп выполнения упражнений - медленный, средний. Особое вниманием уделяют правильному дыханию: вдох - при выпрямлении туловища, отведении рук и ног; выдох - при наклонах; приведении рук и ног. Не допускать задержку дыхания, исключить, натуживания.

Таблица 78. Примерный комплекс лечебной гимнастики № 1 для занятий в домашних условиях (1-3 месяца после АКШ, продолжительность занятия 15-20 минут).

Таблица 79. Комплекс лечебной гимнастики № 2 для занятий в домашних условиях на 4-6 месяце после АКШ, ппродолжительность занятия 25-30 минут)

Таблица 80. Комплекс № 3 лечебной гимнастики для занятий в домашних условиях (7-12 месяцев после АКШ, продолжительность занятия 35-40 минут).

Большое значение на стационарном и амбулаторном этапах восстановительного лечения придается дозированной ходьбе, которая повышает жизненный тонус организма, укрепляет миокард, улучшает кровообращение, дыхание, повышает физическую работоспособность больных после АКШ. При дозированной ходьбе необходимо соблюдать следующие правила: ходить можно в любую погоду, но не ниже температуры воздуха -20°С или -15°С при ветре; лучшее время ходьбы с 11 до 13 часов и с 17 до 19 часов; одежда и обувь должна быть свободной, удобной, легкой; во время ходьбы запрещается разговаривать и курить.

При дозированной ходьбе необходимо вести дневник самоконтроля, где записывается пульс в покое, после ходьбы; темп ходьбы определяется самочувствием больного и показателями работы сердца. Сначала осваивается медленный темп ходьбы - 60-70 шагов/мин, с постепенным увеличением расстояния, затем средний темп ходьбы - 80-90 шагов/мин, также постепенно увеличивая расстояние, а затем быстрый темп - 100-110 шагов/мин. Можно использовать вид ходьбы с чередованием ходьбы, нагрузки и после отдыха через 3-5 минут, а также общее самочувствие. Методика дозированной ходьбы: перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 минут, подсчитать с ускорением и замедлением.

Выйдя из дома, сначала рекомендуется пройти не менее 100 метров белее медленным темпом, на 10-20 шагов/мин медленнее того темпа ходьбы, который в настоящее время осваивается больным, а затем перейти на осваиваемый темп. Это необходимо, для того, чтобы подготовить сердечно-сосудистую и дыхательную системы к более серьезной нагрузке. Закончить ходьбу в более медленном темпе. Не освоив предыдущего двигательного режима не рекомендуется переходить к последующему.

Немаловажное значение на всех этапах физической реабилитации придается дозированным подъемам на ступеньки лестницы. Почти все пациенты дома или по роду деятельности сталкиваются с необходимостью подъема по лестнице. Спуск по лестнице учитывается за 30% подъема. Темп ходьбы - медленный, не быстрее 60 ступеней в минуту. Ходить необходимо не менее 3-4 раз в день, больным ведется дневник самоконтроля.

Реваскуляризация миокарда у больных ИБС остается одним из важнейших методов лечения. Весте с тем операция АКШ создает дополнительные проблемы. Выраженность психической патологии перед операцией и эффективность ее коррекции относятся к важным факторам, определяющих прогноз послеоперационного течения заболевания.

Психическая патология в предоперационном периоде – это независимый предиктор неблагоприятного клинического прогноза послеоперационного течения, повышения риска смерти после кардиохирургического вмешательства (в 4-6 раз); увеличения объема и длительности оказания помощи в кардиологическом стационаре; усугубления субъективной тяжести кардиалгий, нарушений сердечного ритма, когнитивного дефицита. Нарушения в психической сфере в предоперационном периоде АКШ могут быть объединены в две группы расстройств: невротические реакции; соматогенные депрессии.

Невротические реакции связаны с ситуационными и нозогенными факторами. На кардиологического больного наиболее отрицательно влияют факторы ожидания предстоящей операции (неизвестность ее срока, перенос) и окружающей обстановки (условия пребывания в больнице, результаты лечения других пациентов в палате и отделении). При этом по мере увеличения длительности периода ожидания отчетливо утяжеляется тревожная симптоматика.

Из нозогенных факторов предоперационной тревоги в первую очередь выделяют тяжесть стенокардии, на симптоматическом уровне этот показатель реализуется актуализацией опасений, связанных с тяжестью болевого синдрома (ангинозная боль) и физической несостоятельностью (переносимость нагрузок). В соответствии с психопатологическими особенностями выделяют два клинических варианта предоперационных невротических реакций: по типу невроза ожидания – невротическая реакция развивается вследствие ожидания неудачи от ситуации, содержащей угрозу больному извне; по типу «прекрасного равнодушия».

В клинической картине невротических реакций, протекающих по типу невроза, на первый план выступают направленные в будущее тревожные опасения – страх неблагоприятного или летального исхода операции, опасения беспомощности, неконтролируемого и/или асоциального поведения во время и после наркоза, недееспособности и профессиональной непригодности в последующем. Пациент фиксирует свое внимание на состоянии сердечно-сосудистой системы (частоте и регулярности сердечного ритма, показателях АД), сопровождающемся кардионевротическими расстройствами. При этом симптомы кардионевроза способствуют расширению клинических проявлений сердечной патологии, усугубляют признаки актуальных соматических нарушений (кардиалгии, усиленное сердцебиение, изменение частоты и ритма сердечных сокращений, увеличение амплитуды колебаний АД).

Суть невротических реакций, развивающихся по типу «прекрасного равнодушия», заключается в стремлении устранить ощущение внутреннего дискомфорта (мучительные размышления и страхи, связанные с осознанием грядущей опасности), что сопровождается гипертрофированными формами истерического поведения. На первый план выступают бравада, утрированное безразличие, сверхоптимизм в оценке исхода предстоящей операции и собственных перспектив. В круг демонстративного поведения иногда включается курение, злоупотребление алкоголем, игнорирование врачебных назначений и палатного режима.

Иногда наблюдаются расстройства, представляющие собой смещение воображаемого в сферу реальности, то есть принятия желаемого за действительное. Может сформироваться привязанность к оперирующему хирургу. Подобные комплексы реализуются чрезмерным преувеличением роли и возможностей врача в динамике самочувствия и перспективах. В категоричной форме выражается требование в курации «самым лучшим», «уникальным» кардиохирургом. Часто пациенты сообщают об особой «эмоциональной» связи с лечащим врачом, указывая на значительное улучшение соматического состояния при общении с ним или даже незамедлительно после его появления в палате (признаки магического мышления).

Говоря о соматогенных депрессиях, следует отметить значение возрастного фактора: они манифестируют чаще у пациентов более старшего возраста, в среднем в 65,4 года, чем у больных с невротическими реакциями (в среднем 52,1 года). При анализе патогенеза предоперационных депрессий необходимо учитывать сосудистую патологию, в том числе неблагоприятное течение ИБС (длительность заболевания, повторные инфаркты миокарда в анамнезе, IV функциональный класс стенокардии, выраженные проявления СН), а также сопутствующие соматические заболевания.

В послеоперационном периоде АКШ депрессивное расстройство развивается в 13-64% случаев, причем примерно в половине из них психические расстройства персистируют в течение 6-12 месяцев после операции. Несмотря на объективное улучшение клинического состояния у большинства больных после АКШ, качество жизни и показатели трудоспособности ухудшаются. В частности, по данным некоторых авторов значительное улучшение соматического состояния после АКШ отмечается в среднем у 82-83% больных, тогда как к профессиональной деятельности без снижения предоперационного уровня квалификации и трудоспособности возвращаются чуть более половины.

В случае успешного хирургического лечения неблагоприятный клинический исход АКШ (возобновление и прогрессирование стенокардии, сердечной недостаточности, реинфаркты) принято связывать с аффективной (депрессивной) патологией, снижение способности к социальной адаптации – с расстройствами личности.

По некоторым данным у 70% пациентов выявлено снижение трудоспособности, в 30% случаев – вплоть до отказа от продолжения профессиональной деятельности при отсутствии показаний к продлению установленной ранее в связи с ИБС группы инвалидности. В числе психических расстройств, выявляемых у пациентов с неудовлетворительными показателями социальной адаптации, отмечают такие проявления динамики расстройства личности: ипохондрическое развитие; развитие по типу «второй жизни»; реакции по типу «отрицания болезни».

У пациентов с патохарактерологическим ипохондрическим расстройством личности характеризуется медленным течением (в среднем в течение семи лет до АКШ) с постепенным нарастанием тяжести и частоты приступов стенокардии и связанных с ними ограничений. Проявления ИБС (ИМ, стенокардия напряжения высоких функциональных классов) сопровождаются транзиторными ипохондрическими реакциями субклинического уровня. Картина ипохондрического развития определяется явлениями кардионевроза: отмечается склонность к преувеличению опасности субъективно тягостных признаков соматического страдания. Несмотря на стабильность показателей кардиологического статуса, любые изменения самочувствия пациенты преувеличивают, поэтому они сопровождаются актуализацией тревожных опасений (кардиофобия, танатофобия).

Наряду с пунктуальным соблюдением врачебных рекомендаций у пациентов появляется тенденция к щадящему образу жизни: сохранительному режиму с резким ограничением профессиональных и бытовых нагрузок (отказ от активной деятельности вплоть до оформления группы инвалидности или выхода на пенсию), а попытки врачей доказать целесообразность и безопасность расширения нагрузок вызывают негативные реакции у больных.

Патохарактерологическое развитие по типу «второй жизни». В этих случаях наблюдается иная динамика кардиальной патологии: в первые годы (в среднем в течение шести лет от начала ИБС) болезнь протекает на субклиническом уровне, не сопровождается нарастанием тяжести состояния, не приводит к ограничению активности и, как правило, игнорируется пациентами. За несколько месяцев до АКШ у больных резко утяжеляется функциональный класс стенокардии и/или развивается ИМ. Такое внезапное ухудшение соматического состояния, а также информация о необходимости хирургического лечения сопровождаются тревожно-фобическими реакциями с паническим страхом летального исхода, требованиями гарантий успешной операции вплоть до тревожной ажитации и тотальной инсомнии накануне АКШ. Развивается стресс-индуцируемая ишемия.

Реакции по типу «отрицания болезни» проявляются у пациентов с благоприятными показателями социально-трудовой адаптации после АКШ (работа без снижения квалификации/количества рабочих часов и даже карьерный рост). Больные не фиксируют свои телесные ощущения и самочувствие, результаты проведенной операции расценивают как «блестящие», приведшие к полному выздоровлению. Сходные характеристики личностных свойств пациентов, которые удовлетворены социально-клиническим исходом АКШ, приведены в некоторых работах.

Среди психических расстройств послеоперационного периода доминируют соматогенные психозы. В настоящее время психозы занимают второе место по частоте послеоперационных осложнений (на первом месте – аритмии). Острые психотические нарушения, связанные с вмешательством на открытом сердце, имеют разные названия, наиболее широко используется сегодня термин «посткардиотомический делирий».

Точная оценка распространенности послеоперационного делирия в кардиохирургии затруднена, это связано (как и при оценке послеоперационных психозов в целом) в первую очередь с различиями методологических подходов, включая критерии диагностики, средний возраст, число пациентов и пр. По данным разных авторов, распространенность делирия варьирует от 3 до 47%, при оценке результатов проспективных исследований (с выборками более 70 пациентов) частота делирия – 12-20%.

Выделяют предоперационные факторы риска делирия после АКШ: демографические (пожилой возраст, мужской пол); кардиологические (повторные и тяжелые инфаркты миокарда, сердечная недостаточность); другие соматические (соматическая патология, низкий масса-ростовой индекс); неврологические (инсульт в анамнезе, интракраниальное поражение сонных артерий); психопатологические (психическая патология, потребность в психофармакотерапии в период предоперационной подготовки) факторы; полифармакотерапия; зависимость от алкоголя и других психоактивных веществ.

Среди интраоперационных факторов риска делирия рассматривают следующие: церебральная эмболия; церебральная гипоперфузия; низкие цифры АД (прежде всего систолического) во время операции, длительное применение аппарата искусственного кровообращения, длительный период пережатия аорты; большая продолжительность операции; высокие дозы инотропных (повышающих силу сердечных сокращений) средств; переливание цельной крови или ее продуктов в большом объеме.

К наиболее значимым послеоперационным факторам риска делирия относят: общие соматические (тяжесть соматического состояния, длительность пребывания в реанимации, повышение температуры тела); кардиологические (постоперационные аритмии, низкий сердечный выброс, большое число дефибрилляций после АКШ); биохимические (высокие уровни азота мочевины и креатинина). В разработках систематики послеоперационных делириозных расстройств используются различные подходы. В зависимости от степени активности пациента выделяют три типа делирия: гиперактивный – преобладание ажитации, раздражительности, агрессивности или эйфории; гипоактивный – преобладание заторможенности, сонливости, апатии; смешанный – примерно равное соотношение указанных расстройств.

Делирий после проведения АКШ развивается на первый или второй день (2/3 и 1/3 случаев соответственно) послеоперационного периода, но опасность развития послеоперационного делирия сохраняется в течение 30 дней после вмешательства. В ряду общих для послеоперационных делириев признаков выделяют, во-первых, кратковременность – от нескольких часов до 2-3 суток. Во-вторых, характерны флюктуация глубины нарушения сознания и галлюцинаторно-бредовая симптоматика в течение суток: в первой половине дня – состояние оглушения с явлениями психомоторной заторможенности, неполной ориентировкой в месте и времени; к вечеру и в первой половине ночи по мере усугубления помрачения сознания нарастает психопатологическая симптоматика с вербальными и зрительными галлюцинациями, сопряженными с психомоторным возбуждением.

Редукция психопатологических нарушений и восстановление нормального уровня сознания происходят параллельно с улучшением соматического статуса. После завершения психоза, как правило, отмечается полная амнезия, распространяющаяся как на реальные события, так и на психопатологические нарушения в период делирия. После выхода из острого симптоматического психоза наблюдаются явления астении. Повышенная утомляемость, неспособность к длительному напряжению, быстрая истощаемость при физических и умственных нагрузках сочетаются с раздражительностью, капризностью, слезливостью, обидчивостью. Настроение крайне неустойчивое, со склонностью к подавленности, становление ремиссии после делирия у пациентов пожилого возраста часто более длительное, а редукция симптомов может быть неполной.

Проблема послеоперационных эндогеноморфных психозов – атипичных посткардиотомических делириев, протекающих с психопатологической симптоматикой эндогенно-процессуального круга, – разработана недостаточно. Можно выделить два типа эндогеноморфных психозов, встречающихся в послеоперационном периоде АКШ: транзиторные эндогеноморфные психозы и соматогенно провоцированные приступы периодической шизофрении. Оба состояния требуют квалифицированной психиатрической помощи. Задача кардиолога вовремя диагностировать их развитие.

Послеоперационные депрессии у больных ИБС после АКШ занимают значительное место. На долю депрессий приходится до 30-60% послеоперационных психических расстройств, нередко обнаруживается их тенденция к затяжному (более года) течению. Послеоперационные депрессии в сопоставлении с предоперационными отличаются значительным удельным весом астенических проявлений при сравнительной редуцированности тревожных расстройств.

Среди демографических и соматогенных факторов риска послеоперационных депрессий рассматривают пожилой возраст, интраоперационную гипотонию, пред- и послеоперационный болевой синдром, депривацию сна, экстракорпоральное кровообращение, общую тяжесть соматического состояния после АКШ (в первую очередь – выраженность почечной, печеночной, легочной недостаточности и нарушений функций головного мозга вследствие значительной гипоксии).　

Среди психопатологических проявлений соматогенной депрессии на первый план выступают тяжелые астенические симптомокомплексы: общая слабость, непереносимость нагрузок, а также повышенная сонливость в дневное время с явлениями ранней инсомнии, когнитивные нарушения (снижение концентрации внимания, памяти на события прошлого, ограниченная возможность осмысления происходящего, запоминания новой информации).

Учитывая вышеуказанные изменения разработаны основные принципы и методы психологической реабилитации больных ИБС после АКШ. После АКШ психологический статус больных видоизменяется: увеличивается число пациентов с ипохондрическим (c² = 4,1; p<0,05) и астеническим (p<0,1) синдромами и уменьшается - с синдромом тревоги (c ² = 18,3; p<0,001). Причиной уменьшения тревоги является благополучный исход операции. В то же время неизбежные трудности послеоперационного периода, особенно при наличии любых осложнений, порождают беспокойство относительно состояния здоровья и способствуют усилению ипохондрических расстройств.

У части больных (15%) психологические характеристики оказались в числе факторов, обуславливающих выраженность снижения толерантности к физической нагрузке до операции. Так, у больных с “ригидным” типом профиля СМОЛ более выраженное поражение коронарных сосудов (стеноз минимум одной коронарной артерии более чем на 2/3 - у 77% больных) сочеталось с относительно высокой физической работоспособностью, тогда как у больных с депрессивными и невротическими особенностями при относительно меньшей степени коронаросклероза (у 60% и 57% больных, соответственно) отмечалась более низкая толерантность к нагрузке.

Анализ динамики состояния больных за год наблюдения свидетельствует об усилении депрессивных изменений (достоверном повышении показателей по 2-й и снижение профиля СМОЛ по 9-й шкале), несмотря на несомненное улучшение соматического статуса, выражающееся в значительном уменьшении числа больных с сердечно-болевым синдромом и достоверном (р<0,05) повышении объема выполненной работы (на 1735,3+603,3 кгм) и максимальной мощности нагрузки (на 132,8+47,0 кгм/мин) по данным ВЭМ. При этом степень прироста объема выполненной работы коррелировала с повышением активности и настроения (с показателями по 9-й шкале СМОЛ, r =+0,53; р<0,05). Эти данные лишний раз подтверждают, что улучшение показателей состояния сердечно-сосудистой системы спустя год после АКШ само по себе не приводит к адекватному улучшению психологического статуса больных.

Детальный анализ состояния больных, перенесших АКШ, за год наблюдения показал, что динамика психологического, а частично и соматического статуса больных после операции во многом зависит от их исходных (фоновых) психологических особенностей. Наиболее благоприятные изменения за год наблюдения - больший прирост показателей физической работоспособности, качества жизни, трудоспособности - произошли у больных без нарушений психического статуса и больных с ригидными особенностями до АКШ. Причем у больных с ригидными особенностями отмечено уменьшение выраженности этих особенностей (снижение показателей по 6-й шкале на 11,3+2,5 Т-баллов, р<0,01) за год наблюдения, что, безусловно, свидетельствует об их благоприятной психологической реадаптации.

Положительная в целом динамика через год после АКШ зафиксирована и у больных с гипертимными особенностями. Несмотря на исходно более выраженный коронаросклероз и меньший прирост спустя год после вмешательства объема выполненной работы по данным ВЭМ (1204 + 888,7 кгм; у больных с “ригидными” особенностями - 2875+875,0 кгм), эти больные чаще возвращались к труду и имели столь же высокий прирост показателей качества жизни, как и больные с “нормальным” и “ригидным” типами профиля (3,6+1,3; 2,8+1,2; 3,1+1,5 баллов соответственно).

Учитывая уменьшение выраженности акцентированных личностных особенностей и психических изменений после операции можно считать, что ведущий пик профиля СМОЛ до АКШ в определенной степени отражает тип реакции пациента на стрессовое воздействие в виде предстоящей операции. Так, при исходно “нормальном” профиле СМОЛ можно говорить об адаптивном типе психологической реакции на операцию. Эти больные соглашаются на АКШ вовремя, не затягивая принятие решения, и после операции самым оптимальным образом восстанавливают свою физическую работоспособность, чаще возвращаются к труду и отличаются от других пациентов, перенесших АКШ, наиболее высоким качеством жизни. Тем самым, использование теста СМОЛ может способствовать определению психологической реакции больного на предстоящую операцию и помочь в прогнозировании динамики основных показателей реабилитации.

Эффективность лечения заключается не только в купировании отдельных симптомов болезни и увеличении продолжительности жизни, но прежде всего в улучшении качества жизни (КЖ) больных после проведенного лечения. Нами выявлена в целом положительная динамика (+2,4+0,5 балла, р<0,001) суммарного показателя КЖ оперированных за год наблюдения, который тем не менее остался в диапазоне низких значений (-5,9+0,5 баллов). Повышение КЖ (табл. 2) произошло, в основном, за счет уменьшения ограничений, связанных с необходимостью лечиться, а также ограничений в повседневной жизни и физической активности. При этом повышение суммарного показателя КЖ зафиксировано у 63 %, снижение - у 31 % больных. Эти данные согласуются с результатами новейших зарубежных исследований (E.L. Cay, 1992; C. Jenkins, 1996), согласно которым, несмотря на значительное улучшение функционального состояния, качество жизни больных после АКШ остается неудовлетворительным в 25-40% случаев.

Отдельные подшкалы методики КЖ коррелировали с различными шкалами теста СМОЛ. Так, изменение восприятия больными ограничений их физической активности было связано со снижением показателей по 1, 2, 3, и 7-й шкалам теста СМОЛ, то есть улучшение КЖ, обусловленное уменьшением неудовлетворенности (связанной с этими ограничениями), шло параллельно уменьшению тревоги, страхов за состояние здоровья, числа физических жалоб и уровня невротизма. А улучшение КЖ, обусловленное уменьшением зависимости от лечения, было связано с уменьшением сензитивности и напряженности (снижение по 6-й шкале СМОЛ).

При изучении взаимосвязей между показателями КЖ и толерантности к нагрузке у больных через год после АКШ выявлены интересные результаты. Повышение КЖ по подшкале “ограничения на работе”, шедшее параллельно с повышением толерантности к нагрузке (r = + 0,29; р<0,05), представляется вполне логичным. Вместе с тем у большой группы больных обнаружена парадоксальная корреляция между улучшением КЖ по подшкале “социальный статус/доход” и уменьшением физической работоспособности (r = - 0,31; р<0,05), а также увеличением выраженности ипохондрии (по данным СМОЛ).

Возможное объяснение этой парадоксальной корреляции, на наш взгляд, заключается в следующем. Ухудшение клинического состояния, подтверждающееся уменьшением толерантности к нагрузке, приводит к концентрации внимания больного на своем здоровье и росту ипохондрической настроенности. Состояние собственного здоровья становится настолько значимым для больного, что негативные перемены в жизни, связанные со снижением социального статуса, уменьшением дохода, теряют в представлении больного прежнюю актуальность и значимость, в результате чего больной оценивает свой социальный статус по подшкале КЖ “социальной статус/ доход”, как вполне удовлетворительный.

Вместе с тем, у части больных (менее многочисленная группа) улучшение показателя КЖ по подшкале “социальный статус/доход” через год после АКШ коррелирует с лучшей физической работоспособностью и меньшей выраженностью ипохондрии. Таким образом, при изучении качества жизни оперированных за год наблюдения выявлены две группы больных с двумя разнонаправленными вариантами взаимозависимости между подшкалой “социальный статус/доход” КЖ и физической работоспособностью: одна - с улучшением как физического, так и психологического состояния больных, другая - с их сочетанным ухудшением.

Существенно влияла на КЖ после операции занятость на работе до АКШ. У больных, не работавших до операции, КЖ после операции улучшалось независимо от того, возвращался больной к труду или нет. Вместе с тем у тех, кто работал до операции и вернулся к труду после АКШ, изначально низкий показатель КЖ после АКШ значительно улучшился (+2,6+0,7; р<0,01), тогда как у тех, кто работал до операции, но не вернулся к труду после АКШ, КЖ ухудшилось (-0,4+0,9; р<0,01). Можно предположить, что первым больным изначально была свойственна высокая мотивация к труду и после операции они были рады любым положительным изменениям в своем состоянии. Не исключено, что другие больные не отличались столь высокой трудовой мотивацией и могли использовать операцию на сердце как вполне оправданный повод к уходу на инвалидность, что, как правило, приводит к снижению КЖ. Эти предположения подтвердились при изучении влияния мотивации на показатели трудоспособности больных, направленных на АКШ.

Изучение предикторов динамики КЖ показало, что основными факторами, влияющими на динамику КЖ после операции, являются: КЖ до операции, трудоспособность, различные психологические факторы и уровень физической работоспособности до операции. Согласно полученным данным прогнозировать ухудшение КЖ после операции можно у больных, которые до АКШ отличались более высоким уровнем невротизации, межличностной конфликтности и, как ни странно, более высокими показателями КЖ. У больных с ухудшением КЖ к концу года наблюдения суммарный показатель КЖ до АКШ был достоверно выше, чем у больных с его улучшением (-6,0+0,7; -9,6+0,6 баллов, соответственно; р<0,001). Коэффициент корреляции составил r = - 0,51 (р<0,001).

По данным ТМО у больных с улучшением КЖ за год наблюдения выявлен изначально более низкий уровень межличностной (на работе 13,4+1,1 и в семье 12,7+0,8 баллов) и внутриличностной (11,0+1,1) конфликтности, чем у больных с ухудшением КЖ за год наблюдения (18,1+2,0; p<0,05, 15,7+1,9 и 13,1+1,4 баллов, соответственно). Ухудшение качества жизни после АКШ у больных с исходно высоким качеством жизни объясняется, возможно, тем, что для части оперированных, с относительно коротким анамнезом заболевания, характерны нереалистические ожидания от операции, минимизация ее ближайших или промежуточных отрицательных последствий и разочарование динамикой своего состояния в отдаленном периоде. Напротив, у больных с гипертимными особенностями и более низкими показателями КЖ до операции с большей вероятностью можно прогнозировать повышение качества жизни, особенно если после АКШ пациенты возвращаются к труду. Полученные данные важны не только для прогноза успешности психологической реадаптации больных, но и для разработки методов вмешательства, направленных на повышение качества жизни после АКШ, что должно рассматриваться в настоящее время в качестве одной из главных целей лечения и реабилитации больных.

Другой важнейшей задачей восстановительного лечения является восстановление трудоспособности больных. В связи с этим в настоящем исследовании большое внимание было уделено анализу факторов, влияющих на трудоспособность. Прежде всего, были изучены причины незанятости у больных, направленных на АКШ. Сравнительный анализ соматического статуса больных работавших и не работавших до АКШ показал, что они не различались по степени выраженности стенокардии напряжения и покоя, а также по данным коронарографии и мало отличались (p > 0,1) по уровню толерантности к нагрузке. При этом в анамнезе работавших до АКШ больных чаще отмечался инфаркт миокарда, чем у неработавших (82% против 57,4 %; c ² = 17,1; р < 0,001).

Пациенты с тяжелым течением ИБС, требующим хирургического лечения, могут получить пособие по инвалидности и не работать. Однако лишь половина этих больных не работает. Анализ факторов, влияющих на трудоспособность больных до операции показал, что факт их занятости или незанятости зависит не только от частоты и выраженности приступов стенокардии, степени поражения коронарных сосудов, а также уровня физической работоспособности по данным ВЭМ. Существенное влияние на трудоспособность больных ИБС оказывают психосоциальные факторы, в том числе - уровень образования.

Среди работавших до АКШ больных достоверно больше лиц с высшим образованием (61,1 % против 37,8 % в группе неработавших; c ² = 13,2; р < 0,001). Это еще раз подтверждает известные данные о тесной взаимосвязи между трудоспособностью больных с сердечно-сосудистой патологией и уровнем их образования. Вторым и, как оказалось, наиболее значимым фактором, влияющим на трудоспособность больных ИБС, направленных на АКШ, является мотивация к труду. По данным МОШ среди работающих достоверно больше лиц с выраженной мотивацией к труду (65,4% против 31,5% у неработавших; c² = 28,1; р < 0,001). Очевидно, вне зависимости от тяжести заболевания, чаще сохраняют трудоспособность те пациенты, у которых есть желание работать, а сама работа более творческая и интересная.

Работавшие, несмотря на заболевание, пациенты отличались от неработавших более высокими показателями качества жизни и менее выраженными изменениями психологического статуса. Суммарный показатель КЖ работавших до АКШ больных был достоверно выше, чем у неработавших ( -7,3+0,4 и -9,0+0,4, соответственно; р<0,01), а показатели по 1-ой, 3-ей и 8-ой шкалам СМОЛ - достоверно ниже, чем у неработавших (р < 0,05). Более благоприятный психологический статус является, очевидно, одной из причин сохранения трудоспособности этих больных и может способствовать их более успешной реадаптации в последующем.

Более детальное изучение группы больных ИБС, не работавших до операции АКШ, показало, что эта группа неоднородна. Около трети этих больных имели достаточно высокую мотивацию к труду и их нетрудоспособность была связана в основном с большей тяжестью соматического состояния. Часть неработавших больных отличались низкой мотивацией к труду, при том, что показатели физической работоспособности этих пациентов не отличались от таковых в группе работающих. Третья категория неработавших больных - это пациенты с психическими изменениями (астеническими и депрессивными), которые, скорее всего, обуславливают невысокую мотивацию к труду и отказ от работы. Таким образом, детальный анализ выявил значимость, как психических изменений, так и тяжести соматического состояния в качестве факторов, препятствующих занятости больных тяжелой ИБС.

Полученные нами данные подтверждают результаты других исследований и вместе с тем вносят существенные дополнения и уточнения. Среди них - значение психопатологических изменений (в форме астенических и депрессивных нарушений) и выделение комплексных факторов, влияющих на трудоспособность (высокая мотивация к труду в сочетании с особо низкими показателями физической работоспособности; низкая мотивация к труду в сочетании с относительно высокими показателями физической работоспособности).

Однако рассмотренные выше результаты, полученные нами при одномоментном исследовании больных, направленных на операцию АКШ, строго говоря, не позволяют судить о влиянии изучавшихся факторов на сохранение трудоспособности. Можно говорить лишь о взаимосвязи этих показателей. Для уточнения роли вышеозначенных факторов нами проведено изучение предикторов возвращения к труду после АКШ. Результаты анализа выявили влияние уровня образования и мотивации к труду, наличия психопатологических изменений на возвращение к труду. В дополнение к отмеченным факторам выделены занятость на работе до операции и уровень физической работоспособности.

Согласно полученным данным, среди вернувшихся к труду было больше лиц с высшим образованием (70% и 39% - в группе невернувшихся; c ² = 9,4; p<0,05), больше пациентов, работавших до АКШ (81% и 32%, c ² = 22,0, p<0,001), чаще отмечалась выраженная мотивация к труду до операции (70% и 34% больных, соответственно, c ² = 13,6, p < 0,01). Кроме того, у вернувшихся к труду больных до операции выявлены достоверно более низкие показатели по шкалам невротической триады (рис. 2) и более высокий суммарный показатель КЖ (-7,3+0,7 и -9,1+0,5 баллов; р < 0,05). Особый интерес представляют результаты анализа взаимосвязи между возвращением к труду и физической работоспособностью больных до операции. Оказалось, что, вопреки ожиданиям, у вернувшихся к труду показатели физической работоспособности до АКШ были достоверно ниже, чем у невернувшихся (р<0,05).

Таким образом, в проведенном нами исследовании впервые в качестве предиктора возвращения на работу после АКШ выделена низкая работоспособность до операции. За этим предиктором - группа больных, отличающаяся парадоксальным сочетанием низкой физической работоспособности и высокой мотивации к труду. По всей видимости, больные этой категории рассматривают операцию как единственную возможность добиться удовлетворения доминирующей потребности в соответствии с их иерархией ценностей - возвращения на работу.

Установлено, что у больных, вернувшихся к труду, соматическое и психологическое состояния спустя год после операции более благоприятны (по сравнению с незанятыми больными): у работающих реже отмечается стенокардия напряжения (31% против 58%; c ² = 11,9; р<0,01), больше прирост объема выполненной работы по данным ВЭМ (+2878,5 +948,2 и +654,8+747,3 кгм, р<0,1), реже выявлялась психопатологическая симптоматика по данным МОШ и выше суммарный показатель КЖ (+3,8+0,7 и +1,3+0,6; р<0,01).

Как вытекает из приведенных данных, возвращение к труду после АКШ отчетливо влияет на динамику основных показателей реабилитации, существенно повышая физическую работоспособность, уровень психологической реадаптации и качество жизни больных. В этой связи возвращение на работу после АКШ следует рассматривать как самостоятельную задачу, решение которой является важным для улучшения соматического и психического статусов больных. Наибольшее улучшение как физической работоспособности, так и психологического статуса за год наблюдения отмечено у больных, которые не работали до операции, но приступили к труду после АКШ. Менее благоприятная динамика отмечена у пациентов, работавших до, но не вернувшихся к труду после АКШ. Эти данные у больных, перенесших АКШ, получены впервые.

Психологические факторы играют важнейшую роль в процессе реабилитации больных, перенесших АКШ, оказывая существенное влияние на восстановление физической работоспособности, динамику психологического статуса и качества жизни, на возвращение к труду. Отсюда вытекает значимость разработки подходов к психологической реабилитации, которая призвана способствовать не только психологической реадаптации больных, но и повысить эффективность реабилитации в целом.

Опыт реабилитации больных, перенесших ИМ, показал, что одним из наиболее эффективных методов реабилитации с точки зрения соотношения затрат и достигаемого эффекта является “Школа для больных инфарктом миокарда”. В РФ разработана методика - “Школа для больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования”, направленная на формирование у больных адекватных установок, повышение мотивации к активному участию в программах реабилитации и вторичной профилактики ИБС.

В основу методики положена групповая дискуссия по наиболее актуальным для данной категории больных вопросам (режиме двигательной активности, рационе питания, психологических проблемах, восстановлении брачных взаимоотношений, сроках и возможности возвращения к труду). Программа “Школы” рассчитана на 7 занятий. Наиболее оптимально начало занятий примерно через 3 недели после АКШ. Занятия проводятся 2-3 раза в неделю в группе (желательно неизменного состава) из 6-10 больных. Продолжительность одного занятия - около 1 часа.

Посещение “Школы” позволяет больным справиться с психологическими трудностями, возникающими после АКШ у многих из них, формирует у пациентов адекватные представления о причинах развития основного заболевания - ИБС, помогает понять, что АКШ не устраняет основных причин развития болезни и что положительные результаты операции сохранятся длительное время только при внесении соответствующих поправок в образ жизни. Учитывая, что большинство больных не в состоянии самостоятельно изменить образ жизни с тем, чтобы приостановить дальнейшее прогрессирование ИБС, в рамках “Школы” предусмотрено обучение больных конкретным навыкам, помогающим преодолеть сложившиеся годами стереотипы поведения. В связи с тем, что борьба с факторами риска ИБС у больных, перенесших АКШ, может быть успешной только при наличии активной поддержки со стороны ближайшего окружения, всем участникам “Школы” к концу курса реабилитации выдавалась разработанная нами “Памятка для супруг пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования”, содержащая рекомендации относительно рационального с медицинской точки зрения образа жизни оперированного больного.

Выбор следующего метода психологического восстановления - психорелаксационной терапии с использованием принципа биологической обратной связи (БИОС) - обусловлен тем, что метод способствует снижению психоэмоциональной напряженности, уровень которой у большинства больных, перенесших АКШ, значительно повышен. Проведение психорелаксации по принципу БИОС обеспечивает наиболее эффективное обучение больных приемам психофизиологической саморегуляции (Т.А.Айвазян, 1991). Занятия с использованием аппарата БИОС-ИП проводились в группах по 4-6 больных, 3 раза в неделю, общий курс 10-12 занятий.

Для повышения эффективности психологической реабилитации представлялось целесообразным применение комплексного воздействия. При разработке методики комплексной психокоррекции (КПК) мы исходили из того, что у каждого больного, перенесшего АКШ, целесообразно повышать мотивацию к активному участию в программе реабилитации и вторичной профилактики ИБС. В этой связи в КПК включена “Школа для больных, перенесших АКШ”. Помимо этого представлялось целесообразным применение в рамках КПК психорелаксационной терапии с использованием БИОС, направленной на снижение повышенной эмоциональной напряженности, которая лежит в основе многих невротических и неврозоподобных состояний.

При назначении психотропных средств нами использовались наиболее эффективные и хорошо апробированные представители соответствующих классов психотропных препаратов: диазепам (транквилизаторы), трифлуоперазин (нейролептики), амитриптилин (антидепрессанты). Назначались малые и минимальные дозы психотропных препаратов: диазепама 5 - 12,5 мг в сутки, трифлуоперазина 2 - 2,5 мг в сутки, амитриптилина 25 - 62,5 мг в сутки. Эти препараты в соответствии с показаниями применялись изолированно или в комбинации друг с другом.

Проведение психологической реабилитации после АКШ с использованием “Школы”, БИОС и КПК привело к существенному улучшению психологического состояния больных, как к концу курса реабилитации, так и за год наблюдения. По данным теста СМОЛ через год после АКШ в группе психологической реабилитации выявлено достоверно (р<0,05) более выраженное снижение показателей по шкалам невротической триады, чем в контрольной группе. Через год после АКШ больные, прошедшие психологическую реабилитацию, справлялись с большим объемом общей физической нагрузки и имели лучшие показатели толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ, чем больные, которым Восстановительное лечение не проводилась. Более высокий уровень физической активности (в основном в виде ходьбы более 3 км/день) отмечался у 79% основной и только у 32% больных контрольной группы (c ² = 35,3, p<0,001).

По данным ВЭМ относительно высокие показатели толерантности к нагрузке (максимальная мощность более 450 кгм/мин) к концу наблюдения выявлены у 81% больных основной и 56% больных контрольной группы. При этом причинами прекращения пробы в контрольной группе достоверно (p<0,05) реже (по сравнению с основной) было появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ и достоверно чаще - появление у пациентов общей слабости, утомления, болей в мышцах, которые скорее всего отражали определенную степень детренированности пациентов.

Более высокие показатели толерантности к физической нагрузке в группе психологической реабилитации обусловлены, на наш взгляд, двумя факторами: а) лучшим психологическим состоянием больных (что подтверждается данными корреляционного анализа о взаимосвязи лучших ВЭМ показателей с более низким уровнем невротизации и более высоким КЖ у больных группы психологической реабилитации), б) повышением (благодаря участию в “Школе”) мотивации больных следовать врачебным рекомендациям относительно необходимости постоянного расширения двигательного режима.

Проведение психологической реабилитации оказывает положительное влияние и на восстановление трудоспособности после АКШ. В ходе настоящего исследования выявлены существенные различия, касающиеся тех пациентов, которые до операции не работали: почти половина из не работавших до АКШ больных в основной группе (и лишь 10% в контрольной) вернулись к труду к концу года наблюдения (рис. 4). Больные, вернувшиеся к труду, приступили к работе в основной через 3,7+0,3 мес. после перенесенной операции, в контрольной группе - через 4,2+0,7 мес.

При этом длительность нетрудоспособности пациентов после АКШ коррелировала с показателями динамики психологического статуса и качества жизни больных: чем раньше пациенты возвращались к труду после АКШ, тем более выраженным оказалось снижение показателей по 1-й (r = + 0,47; р < 0,01), 3-й (r = + 0,40; р < 0,01) и 7-й (r = + 0,71; р < 0,001) шкалам СМОЛ и повышение суммарного показателя КЖ (r = - 0,44; р < 0,01), то есть раньше возвращались к труду больные со снижением за период наблюдения уровня невротизации и повышением качества жизни. Таким образом, проведение психологической реабилитации способствует значительному улучшению показателей трудоспособности у больных ИБС.

Больные, перенесшие АКШ, неоднородны как в соматическом, так и в психологическом плане, поэтому большинство программ реабилитации наиболее эффективны у определенных категорий оперированных. С целью изучения специфики действия каждого из применявшихся методов психологической реабилитации, а также разработки показаний к их применению проведен сравнительный анализ динамики состояния больных в зависимости от метода вмешательства.

Настоящее исследование подтвердило положительное влияние психорелаксационной терапии с использованием БИОС на психическое состояние больных, перенесших АКШ, особенно при наличии у них тревожных расстройств: на фоне БИОС отмечено менее выраженное снижение показателей по шкалам невротической триады (1-ой на -1,7+0,8, 2-й -0,9+1,1 и 3-й -0,9+0,6 Т-баллов) и более выраженное - по 7-ой шкале (-2,9+0,6 Т-баллов) по сравнению с группами “Школа” (-3,2+1,0, р<0,1; -3,1+1,2, р<0,1; -2,1+0,8, р<0,1; -0,5+0,8, р<0,05) и КПК (-5,5+1,2, р<0,01; -4,1+1,3, р<0,05; -4,1+1,4, р<0,05; -1,1+0,9, р<0,1). В то же время нами впервые установлено, что вмешательство эффективно лишь при умеренно выраженных психопатологических изменениях.

Установлена высокая эффективность “Школы для больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования”. К концу года наблюдения у больных, посещавших “Школу”, наблюдались достоверно лучшие показатели психологического статуса (снижение уровня невротизации, повышение активности и настроения) и качества жизни по сравнению с больными из группы БИОС. Наряду с лучшим психологическим состоянием через год после АКШ, участники “Школы” имели также более высокие показатели общей физической активности и толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ: относительно высокая толерантность (максимальная мощность более 450 кгм/мин) выявлена у 82% больных группы “Школа” и 72% группы БИОС. Кроме того в группе “Школа” за год наблюдения отмечено достоверно более выраженное (р<0,05) снижение уровня АД и уровня холестерина крови, чем в группе БИОС. При поступлении в санаторий группы существенно не различались по числу курящих, к концу наблюдения курили 44% больных группы БИОС и 23% больных группы “Школа”.

Не подлежит сомнению, что эти положительные сдвиги в группе “Школа” через год после вмешательства обусловлены более последовательным выполнение больными врачебных рекомендаций, активным участием в программе реабилитации, как результат воздействия “Школы” на соответствующие установки и мотивацию участников. Подтверждением этого являются, в частности, выявленные нами тесные корреляции между выполнением рекомендаций по физической активности и уровнем толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ, рекомендаций по низкохолестериновой диете - и уровнем холестерина крови (r = + 0,38; p < 0,05).

Установлена корреляционная связь уменьшения выраженности депрессивных тенденций за год наблюдения с повышением физической работоспособности и со снижением уровня холестерина крови. Динамика уровня холестерина крови коррелировала с динамикой показателей по 2-й (r = +0,43; p < 0,01) и 9-й (r = - 0,39; p < 0,05) шкалам СМОЛ. Очевидно, что уменьшение депрессивных расстройств приводит к повышению физической активности пациентов, что и способствует снижению уровня холестерина крови.

Применение методики комплексной психокоррекции, объединяющей “Школу”, БИОС и психофармакотерапию, способствует повышению эффективности психологической реабилитации после АКШ. Проведение “Школы” в рамках комплексной психокоррекции обеспечивает положительную динамику показателей физической работоспособности, холестерина крови, уровня АД, сокращение числа курильщиков за год наблюдения.

Вместе с тем у больных, которым проводилась комплексная психокоррекция, отмечена наиболее благоприятная динамика психологического статуса и показателей качества жизни как к концу санаторного этапа реабилитации, так и за год наблюдения (при сравнении с результатами применения других методов вмешательства): в частности, в группе КПК отмечено наименьшее число повышенных профилей СМОЛ, а суммарный показатель КЖ в группе КПК к концу наблюдения был достоверно выше, чем в группе БИОС (+3,3+0,8; +1,5+0,7 баллов, соответственно, р < 0,05). Детальный анализ показал, что наибольшие положительные сдвиги в психологическом статусе произошли у пациентов с исходно выраженными психопатологическими изменениями.

С целью выработки показаний к применению различных методов психологической реабилитации у тех или иных категорий больных, перенесших АКШ, изучены предикторы эффективности этих методов. Анализ участия больных, перенесших АКШ, в проводимых реабилитационных программах показал, что все больные в группах “Школа” и КПК закончили санаторный этап психологической реабилитации, в то время, как в группе БИОС 26% больных прервали курс психологического вмешательства.

Для выделения факторов, позволяющих прогнозировать участие больных в реабилитационных программах с использованием БИОС, проведен сравнительный анализ фоновых показателей (при поступлении в санаторий) 32 пациентов, закончивших курс психорелаксационной терапии, и 11 пациентов, прервавших его. Согласно полученным данным в подгруппе больных, закончивших курс БИОС, высшее образование было у 70% (среди прервавших курс - у 45% больных). По данным теста СМОЛ в подгруппе закончивших курс БИОС отмечались несколько более высокие показатели по шкалам невротической триады.

Анализ предикторов эффективности реабилитации больных после АКШ проводился на материале 32 (74%) больных группы БИОС, 40 (100%) больных группы “Школа” и 41 (100%) больного группы КПК, закончивших основной курс вмешательства, в сравнении с больными контрольной группы. При изучении предикторов динамики качества жизни больных за год наблюдения выявлено, что повышение суммарного показателя КЖ к концу наблюдения в группах БИОС и контрольной в подавляющем большинстве случаев отмечено у пациентов, которые при поступлении в санаторий отличались нормальными показателями психологического статуса по данным СМОЛ (79% и 82% больных, соответственно). В то время как в группах КПК и “Школа”, суммарный показатель КЖ возрос также у части пациентов (40% и 38%) со слабо и умеренно выраженными нарушениями психического статуса.

Основной курс психорелаксационной терапии БИОС закончило лишь две трети пациентов, которые отличались более высоким уровнем образования и умеренными психопатологическими изменениями. В случае, если психологический статус пациентов не изменен и фактически нет мишеней для психотерапевтического воздействия, высока вероятность отказа больных от этого вмешательства. В отличие от БИОС, разработанная нами методика “Школа” показана всем больным, перенесшим АКШ, независимо от фоновых показателей психосоматического статуса.

Для увеличения эффективности психологической реабилитации у больных с исходно умеренно выраженными изменениями психологического статуса рекомендуется сочетание “Школы” с психорелаксационной терапией по принципу БИОС. Больным с выраженными психопатологическими расстройствами до операции, у которых традиционные реабилитационные мероприятия, как правило, мало эффективны, целесообразно проведение комплексной психокоррекции с ипользованием “Школы”, БИОС и психофармакотерапии в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом.

Психологические факторы оказывают большое влияние на процесс реабилитации больных, перенесших АКШ, во многом определяя его эффективность. Разработаны новые методы психологической реабилитации после АКШ. Установлено, что использование психологических методов приводит не только к улучшению психологического состояния больных после перенесенной операции АКШ, но и значительно повышает эффективность реабилитации в целом.

После АКШ структура психических расстройств меняется: увеличивается число пациентов с ипохондрическим и астеническим синдромами и уменьшается - с синдромом тревоги. Через год после операции, несмотря на улучшение показателей сердечно-сосудистой системы, психическое состояние больных хуже, чем до АКШ, за счет усиления астенических и депрессивных нарушений.

Трудоспособность больных ишемической болезнью сердца, требующей хирургического лечения, зависит прежде всего от уровня образования, мотивации к труду и психологического статуса больных. Среди не работавших до операции выделены три подгруппы больных: а) с высокой мотивацией к труду в сочетании с особо низкими показателями физической работоспособности; б) с низкой мотивацией к труду в сочетании с относительно высокими показателями физической работоспособности; в) с психопатологическими изменениями в форме астенических и депрессивных расстройств.

Выделены предикторы возвращения к труду после АКШ: высокий уровень образования и мотивации к труду, отсутствие клинически значимых психопатологических изменений, занятость на работе и низкие показатели физической работоспособности до операции. Число больных, занятых на работе после АКШ, сокращается по сравнению с дооперационным уровнем, несмотря на несомненное улучшение соматического статуса (сокращение числа больных со стенокардией, значительное повышение физической работоспособности). Возвращение к труду положительно влияет на динамику основных показателей реабилитации после АКШ, существенно повышая физическую работоспособность, уровень психологической реадаптации и качество жизни больных. Возвращение на работу после операции следует рассматривать как самостоятельную задачу, решение которой является важным для повышения эффективности программ реабилитации у больных, перенесших АКШ.

Разработана методика “Школа для больных, перенесших операцию АКШ”, в основу которой положена групповая дискуссия по наиболее актуальным для этой категории больных проблемам (повышение физической работоспособности, восстановление брачных взаимоотношений, возвращение к труду, вопросы вторичной профилактики) с целью формирования адекватных установок и повышения мотивации больных к активному участию в программе реабилитации. Применение этого метода приводит к: а) более строгому выполнению рекомендаций по увеличению объема физической активности и повышению толерантности к физической нагрузке (по данным ВЭМ); б) соблюдению рекомендаций по низкохолестериновой диете и снижению уровня холестерина крови; в) снижению повышенного уровня артериального давления; г) значительному уменьшению числа больных, продолжающих курить; д) улучшению психологического статуса; е) повышению качества жизни больных.

Учитывая большое влияние психологических факторов на процесс реабилитации после АКШ, необходимо обеспечить оценку психологического статуса больных, направляемых на операцию. Одним из наиболее экономичных и адекватных этой задаче методов является психологический тест СМОЛ. Этот же тест, а также методику “Качество жизни” целесообразно использовать в качестве методов контроля при проведении реабилитации.

Поскольку психопатологические изменения до операции являются прогностически неблагоприятным фактором в плане восстановления физической работоспособности, качества жизни и возвращения к труду после операции, необходимо проводить психопрофилактические мероприятия уже в предоперационном периоде.

В рамках любых программ реабилитации у больных, перенесших АКШ, целесообразно проведение “Школы для больных, перенесших операцию АКШ”, которая позволяет сформировать у больных адекватную реакцию на ситуацию после операции, правильные представления о существующем заболевании и путях восстановления работоспособности, а также способах предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания.

Для проведения психологической реабилитации у пациентов с нерезко выраженными психопатологическими изменениями показано применение психорелаксационной терапии, а у больных с более выраженными психопатологическими изменениями (особенно депрессивными и ипохондрическими) - назначение психотропных препаратов. Поскольку возвращение к труду само по себе положительно влияет на динамику основных показателей реабилитации после операции, необходимо повышать мотивацию к труду и способствовать трудоустройству пациентов, перенесших АКШ.　

В приложении № 3 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 апреля 2005 г. № 273 представлены рекомендации по медицинскому отбору больных после АКШ, направляемых на реабилитацию в специализированные кардиологические санатории.

Медицинский отбор больных после аортокоронарного шунтирования, направляемых на реабилитацию в специализированные санатории, осуществляется врачебной комиссией соответствующего лечебно-профилактического учреждения. Решение врачебной комиссии о направлении больного в санаторий оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется в журнале регистрации путевок и журнале регистрации записей заключений врачебной комиссии.

Реабилитации в санаториях подлежат больные, перенесшие аортокоронарное шунтирование не ранее 14 дня после операции, в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках, способные к самообслуживанию, при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу не менее 1500 м в 3 приема при темпе 60-70 шагов в минуту и подъем по лестнице на один этаж. Уровень физической активности больного устанавливается в хирургическом стационаре лечебно-профилактического учреждения по разработанным критериям и должен соответствовать I, II, III функциональным классам.

Допускается направление в санаторий больных с недостаточностью кровообращения не выше IIа стадии; нормо- или брадиаритмической формой постоянной мерцательной аритмии; единичной экстрасистолией; атриовентрикулярной блокадой не выше I степени; артериальной гипертензией I, II стадии; сахарным диабетом II типа (инсулиннезависимым) в стадии компенсации.

Противопоказания для направления больных на реабилитацию в санаторий: 1) состояние, приравниваемое к IV функциональному классу (стенокардия покоя и малых физических нагрузок); 2) недостаточность кровообращения выше IIа стадии; 3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная или групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца); 4) артериальная гипертония III стадии, симптоматическая гипертония со злокачественным течением; 5) аневризма аорты; 6) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; 7) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии; 8) сахарный диабет I типа, II типа в стадии субкомпенсации и декомпенсации периферического кровообращения; 9) тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда, сложными нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью; 10) острая сердечная недостаточность; 11) кровотечения желудочные, кишечные; 12) медиастинит, перикардит; 13) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (инфекционные и венерические заболевания в острой или заразной форме, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или обострения).

Вопросы физической реабилитации на санаторном этапе (лечебная гимнастика, дозированная физической нагрузка, методы оценки) у больных ИБС после АКШ в зависимости от степени тяжести разработаны и внедрены в практическую деятельность Самарского кардиологического санатория имени В.П. Чкалова (Дерябин А.И., 1999).

Согласно данным автора физическая реабилитация является ключевым компонентом восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ. В послеоперационном периоде больные находятся в кардиохирургическом отделении 24-30 дней. Вследствие длительной гипокинезии у них нередко развивается ортостатическая гипотензия и тахикардия. После лечения в кардиохирургическом отделении больные переводятся в восстановительное отделение санатория. Продолжительность санаторного этапа - 24 дня. Восстановительному лечению в кардиологическом санатории подлежат больные после адекватно выполненной хирургической коррекции на сосудах сердца, не имеющие медицинских противопоказаний, достигшие уровня физической активности, позволяющего совершить дозированную ходьбу до 1500 метров в 2-3 приема, при темпе 60-70 шагов в минуту, подниматься по лестнице на 2 марша без существенных неприятных ощущений.

Противопоказания для направления в отделение санаторной реабилитации: незажившие хирургические раны, недостаточность кровообращения выше НК2А стадии, тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (частые пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия высоких градаций по Лауну, атриовентрикулярная блокада 2-3 степени), гипертоническая болезнь НК2Б-3 стадии, симптоматическая гипертония со злокачественным течением, аневризмы аорты, рецидивирующие тромбоэмболические осложнения, нарушения мозгового кровообращения в острой или подострой стадии, тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда или сложными нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью, острая сердечная недостаточность, кровотечения различной локализации, медиастинит, перикардит.

Все больные при поступлении в реабилитационное отделение санатория осматриваются лечащим врачом, заведующим отделением и врачом лечебной физкультуры. Для предварительной оценки функции сердечно-сосудистой системы проводится контрольная нагрузка - 300-600 метров по ровной местности с темпом ходьбы 60-70 шагов в минуту. Реакция на нагрузку может быть оценена как адекватная, неопределенная и патологическая.

Адекватная реакция: отсутствие болей, удовлетворительное состояние, Число сердечных сокращений после нагрузки на уровне исходного или повышается на 10-20 ударов в минуту и приходит к исходному с течение 3-5 минут; артериальное давление систолическое не меняется или повышается на 20-30 мм рт. ст., но в течение 3-5 минут приходит к исходным данным; артериальное давление диастолическое остается на уровне исходного, снижается или повышается на 5-10 мм рт. ст; частота дыхания практически не меняется или увеличивается на 2-4 в 1 минуту и быстро приходит к исходной.

Неопределенная реакция: при выполнении нагрузки появляется кратковременная нетипичная боль в области грудной клетки, не требующая приема нитроглицерина. Частота сердечных сокращений увеличивается на 10-20 ударов в 1 минуту и через 5 минут не приходит к норме; артериальное давление систолическое повышается на 20-30 мм рт. ст. и не приходит к исходным данным в течение 5 минут; Снижение артериального давления систолического и диастолического на 5-10 мм рт. ст. без уменьшения пульсового давления; жалобы больных на появление легкой одышки и увеличение числа дыхания на 4-6 в одну минуту.

Патологическая реакция: при выполнении нагрузки возникает боль за грудиной, которая купируется 1-2 таблетками нитроглицерина или инъекцией аналгетиков; частота сердечных сокращений увеличивается более чем на 20 ударов в 1 минуту; появление резкой брадикардии и любые нарушения ритма; снижение артериального давления систолического и диастолического на 20 мм рт. ст. и более; повышение артериального давления систолического на 35-40 мм рт. ст. и более; повышение артериального давления диастолического на 20 мм рт. ст. и более; частота дыхания увеличивается на 10 и более в 1 минуту; жалобы больного на общую слабость, одышку.

На санаторном этапе восстановительного лечения расширение двигательного режима, активизация больного могут привести к выявлению скрытых признаков коронарной недостаточности. Поэтому функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и ее резервные возможности могут быть оценены при велоэргометрической нагрузке (ВЭМ), чреспищеводной электростимуляции сердца (ЧПЭС) и эхокардиографии.

По данным реакции на контрольную нагрузку, результатам ВЭМ, ЧПЭС и эхокардиографии для определения индивидуального уровня физической нагрузки все больные распределяются на 2 группы. В 1-ю группу включаются больные без осложнений в послеоперационном периоде, хронической коронарной недостаточностью не выше II функционального класса стенокардии по классификации ВКНЦ (по ВЭМ- толерантность к физической нагрузке 450-600 кгм/мин, двойное произведение 218-277 у.е.) или по результатам ЧПЭС - степень ограничения коронарного резерва средняя, по эхокардиографии - фракция выброса не менее 45%, хронической недостаточностью кровообращения не выше 1 стадии по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

Во 2-ю группу включаются больные при наличии осложнений в послеоперационном периоде (перикардит, плеврит, умеренный диастаз грудины, длительно незаживающие раны голени или посттромбофлебитические осложнения), хронической коронарной недостаточностью, соответствующей III функциональному классу стенокардии (по ВЭМ - толерантность к физической нагрузке 300 кгм/мин, двойное произведение 151-217 у.е.), по результатам ЧПЭС степень ограничения коронарного резерва значительная, по эхокардиографии -фракция выброса менее 45%, хронической недостаточностью кровообращения II А стадии.

У больных как 1-й, так и 2-й выделенных групп при контрольной нагрузке в первый день поступления в санаторий можно выявить все три типа реакции. Если при контрольной нагрузке реакция адекватная, то сразу назначается комплекс лечебной физкультуры для соответствующей группы больных. Если же реакция на контрольную нагрузку неопределенная, то контрольную дозированную ходьбу повторяют на следующий день. Если реакция патологическая, то больного наблюдают в течение 3-х дней, проводят медикаментозную коррекцию соответствующих нарушений, после чего проводят повторную контрольную нагрузку.

Основным приемом физической реабилитации больных является лечебная физкультура (ЛФК). ЛФК предполагает активное участие больного в своем лечении. Опыт работы показывает, что активный, правильно поставленный двигательный режим оказывает хороший лечебный эффект, укрепляет волю больного, оказывает психотерапевтическое воздействие, развивает функциональную адаптацию организма к тем физическим нагрузкам, с которыми ему придется иметь дело в повседневной жизни. Под влиянием физических тренировок активизируются все виды обмена веществ и экстракардиальные факторы, улучшается работа сердца, увеличивается выброс крови за одно сокращение, повышается сократительная способность миокарда, усиливается кровоток на периферии, улучшаются синтез белков миокарда, улучшается экскурсия грудной клетки, увеличивается подвижность диафрагмы, повышается работоспособность больного.

Вся программа физических тренировок строится по принципу постепенного увеличения нагрузок и строго индивидуализирована. В основе ЛФК на санаторном этапе - лечебная гимнастика, дозированная ходьба, ходьба по лестнице, терренкур. Каждая форма ЛФК имеет вводную, основную и заключительную части. В зависимости от ступени активности основная часть составляет 50-80% общей продолжительности процедуры, вводная и заключительная - соответственно 10-25%.

Определение объема физических нагрузок зависит от состояния больного, осложнений в послеоперационном периоде, сопутствующих заболеваний, степени физической подготовленности на стационарном этапе, от уровня тренированности до настоящего заболевания, психоэмоционального состояния больного и принадлежности к соответствующей выделенной группе больных. В течение дня, при назначении различных форм ЛФК, необходимо учитывать время приема пищи, массажа и других процедур. Так, например, лечебная гимнастика, дозированная ходьба проводятся спустя 1-1,5 часа после приема пищи; интервал между массажем и физическими тренировками должен быть не менее 1 часа.

Задачей лечебной гимнастики является постепенная адаптация сердца к повышенным нагрузкам. Гимнастика включает в себя упражнения на дыхание, разработку мышц, корригирующие упражнения, упражнения, способствующие улучшению кровоснабжения мозга (глазодвигательные упражнения, движения головы и туловища, совершаемые в медленном темпе и с небольшой амплитудой) и расслабление. Процедура лечебной гимнастики начинается в вводной части с дыхательных упражнений. Благодаря работе дыхательных мышц, диафрагмы, изменениям внутригрудного давления, усиливается приток крови к сердцу и легким. Это улучшает газообмен, окислительно-восстановительные процессы, подготавливает сердечно-сосудистую и дыхательную систему к увеличению нагрузки.

В основной части процедуры необходимо соблюдать правильную очередность включения различных групп мышц (мелких, средних, крупных). Выполнять движения нужно без резких силовых напряжений, глубоких наклонов и приседаний без опоры. Физическая нагрузка повышается применением на санаторном этапе лечения упражнений с предметами (гимнастические палки, резиновые и надувные мячи), включением циклических движений (различные виды ходьбы, медленный бег трусцой), введением элементов подвижных игр. После заключительной части процедуры лечебной гимнастики проводятся элементы аутогенной тренировки, способствующие более полному отдыху, успокоению и целенаправленному самовнушению.

Дозированная ходьба является важнейшей формой ЛФК для больных после АКШ в условиях санатория. Она является наиболее доступным, привычным и тренирующим средством ЛФК. Ходьба - циклическое движение, которое характеризуется более устойчивым уровнем нагрузки. Во время ходьбы работают крупные мышцы туловища, благодаря чему углубляется дыхание, в 3-4 раза увеличивается вентиляция легких, усиливаются обменные процессы и энергозатраты по сравнению с исходными данными покоя. Дозированная ходьба должна строго соответствовать функциональным возможностям больного.

При дозированной ходьбе необходимо соблюдать следующие правила: ходить нужно в любую погоду, но не ниже температуры воздуха -20 градусов или -15 градусов при ветре, и не выше +25 градусов; лучшее время ходьбы с 11-00 до 13-00 и с 17-00 до 19-00; одежда и обувь должна быть свободной, удобной, легкой; во время ходьбы запрещается разговаривать и курить; строго соблюдать методику дозированной ходьбы.

Методика дозированной ходьбы: перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 минут, подсчитать пульс; при ходьбе обращать внимание на осанку; темп ходьбы может быть: медленный 60-70 шагов в минуту (скорость 3-3,5 км в час - 1 км за 20 минут); средний - 70-80 шагов в минуту (скорость 3,5-4 км в час - 1 км за 15 минут); быстрый - 80-90 шагов в минуту (скорость 4,5-5 км в час - 1 км за 12 минут); очень быстрый - 100-110 шагов в минуту (скорость 5-6 км в час - 1 км за 10 минут); тренирующей считается нагрузка, при которой пульс достигает тренирующего пульса (пульс на 10-20 ударов больше от исходного в состоянии покоя); при возникновении болей в области сердца, перебоев, выраженного сердцебиения ходьбу следует прекратить; максимальная частота пульса не должна превышать заданного тренирующего пульса.

Первые 2-3 дня пребывания в отделении реабилитации у больного остается уровень физических нагрузок, достигнутый на стационарном этапе к моменту выписки. Нами предлагаются схемы восстановительного лечения больных после операции АКШ на санаторном этапе реабилитации (см. приложение 3 и 4). При дозированной ходьбе необходимо вести дневник самоконтроля, где записывается пульс покоя и после нагрузки. На санаторном этапе больным после операции АКШ темп ходьбы подбирается индивидуально, но чаще медленный. Ко времени выписки из санатория длину дистанции можно увеличить вдвое. Как после гимнастики, так и после ходьбы, рекомендуется отдых сидя или лежа.

Тренировочная ходьба по лестнице является безопасной для большинства больных и служит обязательным компонентом физических тренировок. Она является кратковременной нагрузкой. Надо строго соблюдать правила подъема по лестнице. Тренировочная ходьба по лестнице для больных проводится в пределах одного-двух этажей. В зависимости от состояния больного она может быть в медленном (одна ступенька в 3 секунды), в среднем (1 ступенька в 2 секунды) и быстром темпе (1 ступенька в 1 секунду). К концу пребывания в санатории рекомендуется ходьба по лестнице в среднем и быстром темпе.

При подъеме по ступеням лестницы необходимо помнить, что вдох делается в состоянии покоя, на выдохе преодолевается 3-4 ступеньки, далее пауза отдыха и вдоха. Спуск с лестницы учитывается за 30% подъема. Количество тренировок в течении дня может быть от 1 до 5. Ориентировочная оценка подъема на этажи по частоте сердечных сокращений. Подняться на 4-5 этажа нормальным темпом (60 ступенек за 1 минуту) без одышки: пульс ниже 100 - отличный, 120- хорошо, 140 - посредственно, выше 140 - плохо.

В процессе восстановительного лечения больных, перенесших операцию АКЩ, для оценки степени тренированности большое значение придается дополнительным, инструментальным методам исследования, позволяющим дать объективную информацию о функциональных резервах сердечно-сосудистой системы. К таким методам, в первую очередь, относят велоэргометрию и чреспищеводную электростимуляцию сердца. ВЭМ у больных после операции АКШ проводится с целью определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке, для программирования физических нагрузок в лечебной гимнастике и оценке эффективности ЛФК.

Исследование следует начинать не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. В день исследования необходимо отменить все коронароактивные препараты, за 2 дня отменяются бета-блокаторы и сердечные гликозиды. Перед началом исследования больному разъясняется цель, задача и методика обследования для снятия психоэмоциональной напряженности. Проводится запись электрокардиограммы в 12 общепринятых отведениях и по Небу.

В положении лежа, а затем и сидя измеряется артериальное давление, определяется частота дыхания. Для определения физической работоспособности у больных после операции АКШ лучше применять ступеневозрастающую непрерывную пробу. Мощность нагрузки выражается в кгм/мин или ваттах (Вт). 1 Вт равен 6 кгм/мин. Начальная нагрузка 25 Вт, с последующим увеличением на 25 Вт каждые 3 минуты.

Во время нагрузки, кроме общего наблюдения за больным, постоянно осуществляется контроль за электрокардиограммой. Запись электрокардиограммы и измерение АД проводят в конце каждой минуты нагрузки, а также сразу после ее прекращения и в конце 1, 2, 3, 5, 7, 10 минут отдыха.

При определении индивидуальной толерантности к физической нагрузке необходимо выявить начальные признаки ухудшения состояния сердечно-сосудистой системы при физическом напряжении с тем, чтобы предотвратить усугубление начавшихся изменений и установить тот уровень нагрузки, который вызвал их.

При этом под начинающимся изменением состояния сердечно-сосудистой системы при пробе с нагрузкой следует понимать и ухудшение коронарного кровотока, и ослабление сократительной способности сердца, и нарушение процессов возбудимости в миокарде. В данном случае речь идет о критериях прекращения пробы, а не о критериях положительной и отрицательной пробы.

Используют клинические и электрокардиографические критерии прекращения физической нагрузки. Клинические критерии: достижение субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений; приступ стенокардии; снижение артериального давления систолического на 20-30% от исходного уровня или отсутствие его повышения при возрастании нагрузки; снижение пульсового давления менее 20 мм рт. ст.; повышение систолического артериального давления более 200 мм рт. ст. и диастолического артериального давления более 120 мм рт. ст.; приступ удушья, выраженная одышка; резкая слабость; головокружение, тошнота, сильная головная боль; отказ больного от дальнейшего проведения пробы.

Возрастные нормативы максимальной частоты пульса на высоте физической нагрузки широко известны и представлены в виде таблиц и номограмм. В кардиологической практике наиболее распространена 75% субмаксимальная нагрузка.

Электрокардиографические критерии: горизонтальные, направленные косо вниз, корытообразные снижения сегмента ST на 1 мм и более; косовосходящее снижение сегмента ST со снижением точки I на 2 мм, отрезок QX (от начала зубца Q до точки пересечения сегмента ST с изоэлектрической линией) составляет 50% и более от соответствующего интервала QT; подъем сегмента ST на 1 мм и более; частые (4:40) экстрасистолы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия); нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости; изменение комплекса QRS: резкое падение вольтажа зубца R, углубление и уширение имевшихся ранее зубцов Q и QS, переход зубцов Q в QS; увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (как признак повышения конечного диастолического давления); любые изменения зубца Т: инверсия, реверсия, углубление или уменьшение амплитуды отрицательного зубца Т.

Появление хотя бы одного из вышеуказанных клинических, электрокардиографических критериев является показанием к прекращению пробы. При проведении ВЭМ вычисляется величина "двойного произведения" - как показателя косвенного отражения потребления кислорода миокардом, позволяющего оценить функциональные возможности сердца. "Двойное произведение" (ДП) определяем по формуле:

Высокие показатели ДП свидетельствуют о высоких функциональных возможностях сердца (таблица ). При невозможности проведения велоэргометрии для определения толерантности к физическим нагрузкам рекомендуется расчет нагрузки больных в зависимости от частоты сердечных сокращений (ЧСС) в процентах от резерва сердца (ВОЗ, Европейское бюро).

Таблица 81

Его рассчитывают следующим образом: РС= (190- возраст) - пульс покоя. Максимально допустимое увеличение числа сердечных сокращений при физической нагрузке рассчитывается с учетом того, к какой выделенной группе относится больной. Для больных 1-й группы - в первые две недели - 60% от PC, с последующим увеличением до 80% от PC. Для больных 2-й группы - в первые две недели - 40% от PC, с последующим увеличением до 60% от PC. Формула определения темпа ходьбы (Аронов Д.М. и др., 1998):

Х = 0,042*М + 0,15*4 + 65,5,

где X - темп ходьбы (шагов в минуту); М - пороговая мощность (Вт); Ч - частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэргометрии. Формула определения скорости ходьбы (Масленников О.В. и соавт., 1998):

У= О,081*W+ 1,257,

где У - скорость движения пациента (км/час); W - мощность нагрузки в Вт. При проведении ВЭМ, определении PC, темпа ходьбы в отделении реабилитации всегда учитывается медикаментозный фон на котором находится больной, влияющий на показатели ЧСС, АД, состояние больного (нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды).

Чреспищеводная электрическая стимуляция является неинвазивным электрофизиологическим методом исследования, выполняемым с целью уточнения диагностики ряда сложных нарушений сердечного ритма или в качестве нагрузочного теста при ИБС. ЧПЭС может проводиться вместо велоэргометрии, являясь разновидностью нагрузочной пробы с той лишь разницей, что при этом в организме не возникает значительного кислородного долга за счет интенсивной работы больших групп мышц. Поэтому прекращение стимуляции быстрее, чем прекращение физической нагрузки, приводит к восстановлению исходного статуса больного, и исследование становится менее опасным в отношении повреждения миокарда.

Кроме того, исследование может быть выполнено в тех случаях, когда проведение ВЭМ невозможно из-за патологии опорно-двигательного аппарата, сопутствующей артериальной гипертензией, заболеваний сосудов нижних конечностей. Противопоказаниями к проведению ЧПЭС являются: острый период инфаркта миокарда (ранее 10-14 дней от начала заболевания); заболевания пищевода; острое нарушение мозгового кровообращения; тромбоэмболические осложнения. В день исследования отменяют коронароактивные препараты, за исключением нитроглицерина по необходимости.

ЧПЭС проводится по общепринятой методике. Для навязывания ритма использовали пищеводный электрокардиостимулятор ЭКС-П-02. Начальная частота стимуляции была на 10% выше исходной ЧСС. Исследования проводили, повышая частоту стимуляции на 10 импульсов/минуту, до появления диагностических критериев прекращения пробы. На каждой ступени стимуляции измеряется артериальное давление по Короткову и регистрируется ЭКГ при неприрывном осциллографическом контроле. Время стимуляции на каждой ступени - 1 минута.

Та частота стимуляции, при которой появляются первые признаки ухудшения коронарного кровотока, принимается за пороговую. Оцениваются изменения, выявленные в последнем стимуляционном и первом постстимуляционном комплексах ЭКГ. Критериями лимитирования пороговой стимуляции являются: подъем сегмента ST на 1 мм и более выше изоэлектрической линии; горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 1 мм и более и длительностью не менее 80 мсек. после точки i; инверсия или реверсия зубца Т; появление экстрасистолии; возникновение приступа стенокардии.

В зависимости от частоты стимуляции, при которой появляются признаки коронарной недостаточности оценивается степень ограничения коронарного резерва. Различают три степени ограничения коронарного резерва (Сидоренко Б.А., 1985). 1-я степень (незначительная) - появление признаков коронарной недостаточности при максимальной частоте стимуляции не менее 160 импульсов в минуту. 2-я степень (средняя) - появление признаков коронарной недостаточности при частоте стимуляции 140-160 импульсов в минуту. 3-я степень (значительная) - появление признаков коронарной недостаточности при частоте стимуляции до 140 импульсов в минуту.

У больных после операции АКШ, при невозможности проведения ВЭМ, уровень толерантности к нагрузке определяется с помощью ЧПЭС по достижению пороговой частоты стимуляции. У таких больных признаки нарушения коронарного кровотока появляются, как правило, при невысокой частоте стимуляции. При этом стимуляцию следует прекратить уже минимальных изменениях ЭКГ. Зная пороговую частоту сердечных сокращений, выявленную при ВЭМ, или пороговую частоту стимуляции, выявленную при ЧПЭС, можно рассчитать допустимое ЧСС при физической нагрузке у конкретного больного. Для больных 1-й группы: допустимое ЧСС=ЧСС покоя + 60%-80% (ЧСС пороговая - ЧСС покоя), 60% - в первые две недели, 80% - в последующие недели. Для больных 2-й группы: допустимое ЧСС=ЧСС покоя + 30%-60% (ЧСС пороговая - ЧСС покоя). 30% - в первые две недели, 60% - в последующие недели.

Осуществление контроля при проведении различных форм ЛФК должно быть обязательным. Контроль осуществляется врачом, методистом ЛФК и самим больным. Прежде всего необходимо учитывать субъективное ощущение больного (приступы стенокардии, нарушение ритма, усталость и внешние признаки утомления - появление одышки, побледнение или покраснение кожи лица, цианоз, неточность выполнения упражнений). Из объективных тестов постоянно пользуются показаниями пульса. Подсчет пульса проводится за 10-15 секунд с пересчетом на 1 минуту. Обращается внимание не только на частоту пульса, но и на его ритм. Подсчет пульса проводится перед началом физической нагрузки, на высоте нагрузки и после ее окончания при том же положении больного, в котором учитывались исходные данные.

Очень важен период длительности восстановления. Он не должен быть больше 3-5 минут для всех показателей (ЭКГ, АД, ЧСС). Больным, страдающим гипертонической болезнью, физические нагрузки даются под контролем АД. Благоприятным типом реакции на нагрузку является общее хорошее самочувствие больного, учащение пульса на высоте нагрузки не превышает тренирующую частоту сердечных сокращений двигательного режима, без увеличения числа экстрасистол, незначительное учащение числа дыханий на 4-5 в минуту, повышение систолического давления на 5-30 мм рт. ст., при стабильности или понижении диастолического (последнее может несколько повышаться на высоте нагрузки на 5-10 мм рт. ст. без уменьшения пульсового давления).

В восстановительном периоде все указанные показатели должны возвращаться к исходным. Уменьшение или исчезновение экстрасистол во время процедуры ЛФК, имеющихся в покое, расценивается как благоприятный показатель. Неблагоприятная реакция сердечно-сосудистой системы больного на физическую нагрузку характеризуется появлением усталости, побледнением или покраснением кожи лица, цианозом, одышкой, выраженным учащением пульса, появлением или увеличением числа экстрасистол, резким повышением АД с уменьшением пульсового давления.

Очень неблагоприятно, если эти изменения появляются не только на высоте нагрузки, в заключительной части, но и в восстановительном периоде. Контроль за частотой дыхания необходим при наличии у больного одышки. При этом проводится подсчет количества дыханий за 30 секунд и пересчитывается за 1 минуту.

Психотерапия, начавшись по прибытию больного в санаторий, должна окружать его на всех этапах лечения. Все поступившие в санаторий из стационара больные направляются на консультацию к врачу-психотерапевту. Выявляются особенности личности, преморбид, психопатологические проявления, реакция на болезнь. Всем больным проводится психотерапевтическая опосредование и потенцирование лечебного комплекса - санаторного режима, диетотерапии, ЛФК, физиотерапевтических процедур.

Цель психотерапевтического опосредования состоит в том, чтобы подготовить больного к успешному лечению, создать у него положительный эмоциональный фон в ожидании эффекта от лечения. Методист при проведении процедуры ЛФК объясняет больному то, что происходит в его организме при выполнении упражнений и как это для него полезно. Чем подробнее дано описание положительного эффекта, тем выше эффективность лечения. Такое же действие оказывают приведенные примеры успешного излечения данным методом. В последующем необходимо формировать лечебную перспективу, описывая этапы клинической динамики.

Психотерапевтическое упражнение начинается с первого разговора с больным и проводится ежедневно на всех процедурах ЛФК и особенно на лечебной гимнастике. Методист громко, четко, внушительно подает команды для выполнения упражнения. На одном занятии опосредуется 3-6 наиболее знакомых упражнений. При выполнении всех остальных упражнений внимание больного сосредотачивается на технике их выполнения, сочетании с дыханием.

Аутогенная тренировка включает в себя следующие упражнения: релаксация; тепло; парение; целевое самовнушение; активация. При релаксации последовательно расслабляются все мышцы, которые не участвуют в поддержании равновесия: расслабляются мышцы ног ступни, голени, бедра; расслабляются мышцы рук - пальцы, ладони, предплечья, плечи; расслабляются мышцы туловища - живота, грудной клетки, спины (снизу вверх); расслабляются мышцы шеи, головы, лица, лба, глаз, щек, подбородка. Все мышцы расслаблены, спокойны.

Постоянно во всем теле будет возникать ощущение приятного тепла. Тело словно погружено в теплую воду, как будто теплые солнечные лучи согревают его. Теплыми становятся ноги, согреваются стопы, в подошвах появляется покалывание. Это расширяются мелкие сосуды. Тепло распространяется на голени, бедра. Постепенно чувство тепла возникает в руках, теплыми становятся кисти, ладони. В них появляется легкое покалывание, тепло переходит в предплечья, плечи. Чувство приятного тепла появляется и в туловище, солнечное сплетение излучает тепло, оно струится, разливается во всех внутренних органах, тепло в животе, в груди, тепло поднимается по спине снизу вверх. Тепло распространяется на шею, ощущение в голове, в лице.

Тело как будто теряет свой вес, оно словно наполняется легким теплым воздухом, появляется ощущение парения, невесомости в ногах, руках, туловища, шее, голове. При активации ваш организм зарядился энергией, силой, это будет способствовать быстрому восстановлению здоровья, дальнейшему улучшению самочувствия. Аутогенной тренировкой достигается состояние отдыха, покоя, создается положительный эмоциональный настрой больного.

Одним из важных показателей эффективности операции АКШ является восстановление трудоспособности оперированных больных. После выписки из стационара (в течение первых 3-4 месяцев после операции) больным не рекомендуется: подъем и ношение тяжести более 5 кг, ремонтные работы, работа, связанная с наклонами, с быстрыми и резкими движениями. Но из работы себя исключать нельзя, делать все по самочувствию и с отдыхом. Надо придерживаться золотой середины: не перегружать сердечную мышцу, но и не оставлять ее в состоянии бездеятельности.

Больным ИБС, перенесшими операцию АКШ независимо от их состояния противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, даже эпизодическим, с постоянным умеренным физическим напряжением (длительная ходьба, работа в ночную смену). Противопоказана работа на высоте, под водой, на конвейере, работа с воздействием токсических веществ, кислот, щелочей и др., работа в неблагоприятных метеорологических условиях, работа, связанная с вождением транспорта. Кроме движений нужны и положительные эмоции. Если больному нельзя вернуться к своей работе, то необходимо найти психологически менее напряженную работу или работу, связанную с меньшей физической нагрузкой, или перейти на неполный рабочий день или надо постараться найти занятие по душе в домашних условиях.

Таким образом, в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере высококвалифицированные специалисты (кардиологи, кардиохирурги, восстановительной медицины) разрабатываютиндивидуальную, комплексную программу реабилитации, контролируют ее осуществление и эффективность.