2.5. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
Наиболее важной является лабораторная диагностика воспалительного синдрома,
а также выявление маркеров повреждения и некроза кардиомиоцитов. Повышение
активности кардиоспецифических ферментов в крови, которое обнаруживается у части
больных миокардитом, отражает повреждение и некроз кардиомиоцитов: увеличение
ЛДГ и ее фракций (ЛДГ1 и ЛДГ2), причем ЛДГ1 >
ЛДГ2; КФК и МВ-фракции КФК; аспарагиновой аминотрансферазы (АсАТ);
увеличение уровня сердечного тропонина.
Увеличение активности указанных ферментов (КФК, ЛДГ, АсАТ) является
неспецифическим и может быть обусловлено инфекционным заболеванием,
интоксикацией, разнообразными повреждениями скелетных мышц, острым ИМ, болезнями
печени. По сравнению с аналогичным повышением ЛДГ, КФК и их фракций у больных
острым ИМ, гиперферментемия при миокардитах выражена в меньшей степени, но
сохраняется более длительное время - в течение всего периода активного
воспалительного и некробиотического процесса в сердечной мышце.
Неспецифическими маркерами воспаления являются: увеличение СОЭ; повышение
содержания С-реактивного протеина; лейкоцитоз; сдвиг лейкоцитарной формулы крови
влево; возросший уровень фибриногена, серомукоида “Воспалительные” изменения
в анализах крови, наряду с субфебрилитетом, закономерно выявляют у больных
острым миокардитом. При хронических и подострых формах миокардита эти изменения
отсутствуют, несмотря на наличие активного воспалительного процесса в сердечной
мышце. Иммунологические исследования позволяют выявить неспецифические изменения
клеточного и гуморального иммунитета, а также четырехкратное повышение титра
вируснейтрализующих и противокардиальных антител, а также повышение уровня Ig G,
Ig М, Ig А.
Этиологическая диагностика
При обследовании больных миокардитом определенное внимание следует уделить
выявлению этнологических причин миокардита. Воспаление в сердечной мышце может
быть осложнением любого острого инфекционного заболевания, поэтому при сборе
анамнеза заболевания необходимо уточнить перепесенные заболевания. Окончательное
решение об объеме микробиологического обследования и методах диагностики
принимает лечащий врач. Диагностический поиск необходимо проводить по следующим
направлениям: 1) обследование крови на наличие антигенов и специфических антител
как острых, так и хронических инфекционных патогенов; 2) целенаправленное
выявление очагов хронической инфекции.
В случаях манифестации миокардита через 2-3 недели после перенесенного
острого респираторного заболевания следует провести обследование крови па
наличие антигенов и антител к вирусам гриппа А, Коксаки А и эптеровирусам,
потому что они обладают наибольшей кардиот-ропностыо. Если признаки миокардита
появились после перенесенной ангины, необходимо изучать посевы слизи из зева и
носоглотки на наличие патогенных стрептококков, стафилококков и возбудителей
дифтерии, параллельно с этим целесообразно определить антитела к этим
возбудителям.
В случаях появления признаков сердечного заболевания после острых кишечных
инфекций, следует проводить посевы кала па дизентерийную группу, сальмонеллез,
брюшной тиф и паратифы с обязательным исследованием крови па специфические
антитела к этим возбудителям. Если больной параллельно с жалобами
кардиологической направленности отмечает упорные артралгии, необходимо
дополнительное обследование для исключения ревматизма, ревматоидного артрита и
других заболеваний соединительной ткани, а также проводить микробиологическое
обследование на наличие хламидийной инфекции и клещевого Лайм-боррелиоза.
Однако не всегда, даже при острых миокардитах, удается верифицировать
возбудителя острой инфекции. Достаточно часто воспалительное заболевание
миокарда вызывают возбудители хронических инфекций -вирусы простого герпеса,
вирусы Эпштейпа-Барра, боррелпи, токсоплаз-мы, хламидии, цнтомегаловирусы,
вирусы гепатита В и С. Эти внутриклеточные инфекционные агенты способны к
длительной персистеиции в организме, негативно влияя па состояние клеточного и
гуморального иммунитета, и создавая благоприятные условия для патологического
влияния факторов, в обычных условиях не имеющих самостоятельного значения
(переутомление, стресс, переохлаждение).
В настоящее время в лабораторной диагностике инфекций приоритетными считаются
следующие методики: выделения возбудителя из биологических сред и накопление его
in vitro , что позволяет установить
серотип микроорганизма н определить чувствительность его к антибактериальным
препаратам; - выявление внутриклеточных патогенов в биоптатах миокарда ( in
situ ) с помощью иммупофлюоресцептпой микроскопии с
использованием индикаторных антител с флюоресцирующими веществами; поиск
инфекционных антигенов (ДНК любого возбудителя) в крови больного посредством
полимеразной цепной реакции; определение в крови специфических антител к
инфекционным патогенам посредством иммупофермептпого анализа или непрямым
методом флюоресцирующих антител.
Остальные серологические методики обнаружения микробных и вирусных антигенов
и антител проигрывают вышеперечисленным методам по чувствительности,
специфичности и диагностической точности. Помимо микробиологического
обследования необходимо проводить у больных целенаправленное выявление очагов
хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, кариес, периодонтит, адпексит,
простатит). Необходимо привлекать к осмотрам соответствующих специалистов -
стоматологов, оториноларингологов, урологов, гинекологов.
Электрокардиография
Патологические электрокардиографические изменения при миокардитах наблюдаются
у 50-90% больных, они неспецифичны и связаны с воспалительной инфильтрацией, с
дистрофией кардиомиоцитов и с миокарди-тическим кардиосклерозом. В зависимости
от локализации воспалительного процесса отмечается значительная вариабельность
изменений па ЭКГ. Воспалительная инфильтрация в области правого предсердия может
сопровождаться синусовой тахикардией, суправентрикулярной экстрасистолией и
мерцательной аритмией. Вовлечение в патологический процесс межжелудочковой
перегородки вызывает нарушение предсердно-желудочковой проводимости и блокады
ножек пучка Гиса. Реполяризационные изменения конечной части желудочкового
комплекса отмечаются при появлении жидкости в полости перикарда, при дистрофии
кардиомиоцитов и при миокардитическом кардиосклерозе.
К наиболее частым ЭКГ-синдромам миокардитов по коду Миннесота относят
изменение зубца Т (уплощение, инверсия), которое встречается у 50-70% больных.
Вторым по частоте проявлением на ЭКГ является изменение сегмента
ST (30-50%). Сегмент ST - T
может смещаться вниз или вверх от изоэлектрической линии в зависимости от
поражения субэндо - или субэпикардиальных слоев миокарда и сопутствующего
перикардита. Третьим ЭКГ-синдромом является наджелудочковая и желудочковая
экстрасистолия (25-45%).
Экстрасистолы могут быть единичными и множественными, может регистрироваться
пароксизмальная мерцательная аритмия и желудочковая тахикардия. Нарушения
проводимости (синоатриальные и атриовентрикулярные блокады) наблюдаются
достаточно редко - только в 5-15% случаев, значительно чаще (до 30%) отмечаются
блокады ножек пучка Гиса. Внедрение в широкую клиническую практику суточного
мониторирования ЭКГ у больных миокардитом позволяет регистрировать преходящие
нарушения ритма и проводимости.
Стойкие (на протяжении нескольких месяцев и лет) нарушения ритма и
проводимости, и реполяризационные изменения являются характерными признаками
миокардитического кардиосклероза. В редких случаях (у 0,5-3% больных) миокардит
может стать причиной развития крупных очагов некроза. В подобных случаях на
электрокардиограмме отмечаются изменения, характерные для острого инфаркта
миокарда (формируется патологический зубец QS ) в
соответствующих отведениях.
К частым электрокардиографическим находкам относятся нарушения проводимости:
внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады. Существует корреляция между
тяжестью миокардита и выраженностью нарушений проводимости. В легких случаях
нарушения проводимости обычно отсутствуют или проявляются АВ-блокадой I степени.
АВ-блокады II-III степени, блокады левой или (реже) правой ножки пучка Гиса
свидетельствуют о наличии тяжелого диффузного миокардита, отличающегося весьма
неблагоприятным прогнозом.
Нередко фиксируются различные нарушения сердечного ритма: синусовая
тахикардия или (редко) брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция или трепетание
предсердий, пароксизмальная желудочковая и суправентрикулярная тахикардия. В
тяжелых случаях, заканчивающихся внезапной смертью, при мониторном
ЭКГ-наблюдении можно зарегистрировать фибрилляцию желудочков. Нарушения ритма
и проводимости при малосимптомных миокардитах являются единственными маркерами
патологического процесса в сердечной мышце.
Весьма важны в диагностике заболевания изменения желудочкового комплекса QRS.
Диффузный распространенный миокардит часто сопровождается низким вольтажем
зубцов R. В более редких случаях на ЭКГ выявляются инфарктоподобные изменения -
патологический зубец Q, возникающий в результате неравномерного поражения
сердечной мышцы, повреждения кардиомиоцитов и резкого снижения их электрической
активности.
Эхокардиография
Поскольку специфические эхокардиографические признаки миокардита отсутствуют,
ультразвуковое исследование сердца проводят с целью определения размеров ЛЖ и ЛП,
для динамической оценки систолической и диастолической функций сердца. При
бессимптомном и малосимптомном миокардитах данные ЭхоКГ могут быть нормальными
или указывать лишь на небольшое увеличение КДО и КСО ЛЖ. В более тяжелых
случаях, сопровождающихся снижением сократимости миокарда, выявляют уменьшение
ФВ (меньше 50%), СИ и более значительное увеличение КДО, КСО и размеров ЛП.
Снижение ФВ ниже 30% считают очень плохим прогностическим признаком.
Помимо снижения глобальной систолической функции ЛЖ, примерно у половины
больных с тяжелым течением воспалительного процесса в сердечной мышце определяют
локальные нарушения сократимости ЛЖ в виде гипокинезии и акинезии отдельных его
сегментов. Эти данные требуют проведения дифференциальной диагностики с
аналогичными изменениями у больных ИБС. При значительной дилатации ЛЖ и
возникновении дисфункции клапанного аппарата (папиллярные мышцы, клапанные
кольца) можно обнаружить признаки относительной недостаточности митрального
клапана, митральной регургитации и заметное увеличение размеров ЛП.
В некоторых случаях в острой стадии заболевания можно выявить значительное
диффузное утолщение стенки ЛЖ, обусловленное резко выраженным интерстициальным
отеком. Эти изменения обратимы и на фоне адекватной противовоспалительной
терапии толщина стенки ЛЖ сравнительно быстро нормализуется. Обычно в этих
случаях определяются признаки выраженной диастолической дисфункции ЛЖ,
обусловленной возросшей ригидностью отечной стенки. У 15% больных с тяжелым
течением заболевания при ЭхоКГ-исследовании обнаруживают внутрисердечные тромбы,
являющиеся источником тромбоэмболий. Дисфункция ПЖ и его умеренная дилатация
выявляются у 15-20% больных.
Важным показателем, позволяющим отслеживать увеличение камер сердца при
динамическом наблюдении, является индекс сферичности. Индекс сферичности
рассчитывается по четырехкамерному изображению сердца в диастолу и является
отношением продольного размера полости ЛЖ (от верхушки сердца до линии
клапанного кольца) к максимальному поперечному размеру в средней трети левого
желудочка. В норме индекс сферичности составляет 1,8-1,6. Снижение этого
показателя в динамике до 1,5 и ниже свидетельствует о прогрессирующей дилатации
левого желудочка.
При воспалительном поражении миокарда в 10-20% случаев на ЭхоКГ выявляется
сопутствующий перикардит в виде сепарации листов перикарда. В 15-30% случаев у
больных миокардитом снижается систолическая функция ЛЖ (фракция выброса), а
изменение диастолической функции ЛЖ выявляется у 35-50% пациентов. Нарушение
диастолической функции левого желудочка диагностируется по кривой
трансмитрального кровотока при проведении ЭхоКГ.
Рентгенография
Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить наличие кардиомегалии
и оценить состояние малого круга кровообращения. Достоверными
рентгенологическими признаками кардиомегалии являются: увеличение поперечного
размера сердечной тени до 15,5 см и более у мужчин и до 14,5 см и более
у женщин; увеличение кардиоторакального индекса (отношения поперечного размера
тени сердца к внутреннему поперечному размеру грудной клетки) до 50% и более.
У большинства больных острым миокардитом рентгенологические признаки дилатации
камер сердца на фоне эффективного лечения значительно уменьшаются или исчезают
совсем.
У больных миокардитом с симптомами левожелудочковой недостаточности
рентгенологически можно выявить признаки венозного застоя крови в легких:
усиление легочного рисунка в верхних отделах легких за счет расширения мелких
сосудов; расширение корней легких; горизонтальные линии Керли; выпот
в плевральных синусах, чаще справа.
Морфометрические методы
Все изменения, выявленные при лабораторном и иммунологическом обследовании,
на ЭКГ и ЭхоКГ, не являются специфичными признаками, характерными для
миокардита. Для установления окончательного диагноза необходимо подтверждать
воспаление и его последствия морфометрическими методами. К морфометрическим
методам относятся: биопсия миокарда с последующим гистологическим изучением
микропрепаратов; томосцинтиграфия сердца с «воспалительными» и кардиотропными
радиофармпрепаратами; магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием
и ультразвуковая денситометрпя.
Эндомиокардиальная биопсия
Одним из методов диагностики воспалительного процесса в мышце сердца является
эпдомиокарднальпая биопсия (ЭМБ). Показания к ЭМБ достаточно широки. Ее
рекомендуют проводить при всех кардиомиопатиях для определения причин дилатации
или гипертрофии сердца, а также при констриктивных и рестриктивных заболеваниях.
Для морфологического подтверждения диагноза считается необходимым взять 3-7
биоптатов сердца. Основным морфологическим признаком воспаления является наличие
клеточной инфильтрации, которая состоит из лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов
и гистиоцитов. Можно выявить отек межклеточного пространства, полнокровие
сосудов микроциркуляторпого русла, набухание эндотелия, дистрофические изменения
кардиомиоцитов и миокардитический кардиосклероз. Для морфологического
подтверждения миокардита используют рекомендованные группой американских
морфологов в 1986 г. - “далласские критерии” (таблица 29).
Таблица 29. Далласские критерии миокардита
Диагноз миокардита |
Гистологические признаки |
Определенный миокардит |
Воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом и/или
дегенерацией прилегающих миоцитов, не характерных для ИБС |
Вероятный миокардит |
Воспалительные инфильтраты достаточно редки либо
кардиомиоциты инфильтрированы лейкоцитами. Нет участков миоцитонекроза.
Миокардит не может быть диагностирован в отсутствие воспаления |
Миокардит отсутствует |
Нормальный миокард или имеются патологические изменения
ткани невоспалительной природы |
При первичной эндомиокардиалыюй биопсии различают: активный миокардит с
фиброзом или без фиброза; пограничный миокардит с фиброзом или без фиброза (в
этом случае возможна повторная биопсия); отсутствие миокардита. При повторной
эндомиокардиальной биопсии: продолжающийся миокардит с фиброзом или без фиброза;
разрешающийся миокардит с фиброзом или без него; разрешившийся миокардит с
фиброзом или без него. Количественные морфометрические критерии активного
миокардита заключаются в присутствии 14 лимфоцитов и более в поле зрения (при
увеличении микроскопа в 400 раз), пограничного - от 5 до 14 клеток воспаления в
поле зрения, при отсутствии миокардита - в поле зрения находят менее 5 клеток.
В соответствии с Марбургским соглашением Комитета экспертов ВОЗ (1997)
Далласские критерии были уточнены и дополнены. Рекомендовано выделять активный
миокардит с фиброзом или без фиброза, хронический миокардит с фиброзом или без
фиброза и отсутствие миокардита. Отличия новых (Марбургских) морфологических
критериев от Далласских заключается в следующем: 1) оценка гистологического
препарата проводится не в одном поле зрения, а на площади 1 мм2; 2)
количество клеток воспаления при активном миокардите должно быть не менее 14, но
не в поле зрения, а на площади 1 мм2; 3) при хроническом миокардите
рекомендовано иммупогистохимическое выявление специфических Т-лимфоцитов ( CD 45)
в мышце сердца, которые являются признаком хронического воспаления.
Окончательный, достоверный диагноз миокардита может быть установлен только по
результатам гистологического исследования биоптата, полученного с помощью
прижизненной эндомиокардиальной биопсии. Морфологическое изучение биоптатов
позволяет, прежде всего, дифференцировать миокардит тяжелого течения и ДКМП,
имеющие много общих клинических черт (кардиомегалия, прогрессирующая сердечная
недостаточность).
В заключении морфолога должны быть указаны объемные площади межклеточного
вещества, фиброза, кардиомиоцитов и количество клеток воспаления в
микропрепарате (в поле зрения или на площади 1 мм3). Следует учесть,
что ЭМБ не дает полной гарантии постановки диагноза, поскольку достаточно высока
вероятность забора неизмененной ткани и получения ложноотрицательиого
результата. Опыт многих авторов показал, что ЭМБ подтверждает клинический
диагноз миокардита только в 17-50% случаев.
Вместе с тем, результаты гистологического исследования эндомиокардиальных
биоптатов отличаются большой вариабельностью. Ложноотрицательные результаты
прижизненной биопсии могут быть связаны с очаговым характером воспаления, когда
кусочек ткани взят из интактного участка миокарда. Поэтому, чтобы получить
достоверные результаты, необходимо исследование до 10 биоптатов из различных
участков миокарда ЛЖ и ПЖ. На морфологическую картину оказывает выраженное
влияние активное противовоспалительное лечение больных миокардитом.
Наличие морфологических признаков воспалительного процесса в миокарде
действительно дает возможность подтвердить диагноз миокардита. Отсутствие этих
признаков не является достаточным основанием для пересмотра этого диагноза.
В клинических условиях показанием для прижизненной эндомиокардиальной биопсии
может служить крайне тяжелое течение заболевания, рефрактерное к медикаментозной
терапии. Когда возникает проблема дифференциальной диагностики между тяжелым
диффузным миокардитом и ДКМП и решается вопрос о трансплантации сердца.
Сцинтиграфия
Для определения наличия лейкоцитарной инфильтрации в миокарде и выраженности
перфузионпых нарушений, в клинической практике используется томосцинтиграфия
сердца с различными радиофармпрепаратами (РФП). Для визуализации воспаления
используют радиофармпрепараты, избирательно накапливающиеся в зоне воспаления:
цитрат галлия-67 (67 Ga ); аутолейкоциты,
меченные технецием-99 или иидием-111-оксимом (111 In )
и антитела к миозину.
Использование однофотошюй эмиссионной компьютерной томографии сердца (ОФЭКТ)
позволяет получать качественные многомерные изображения миокарда с толщиной
каждого томографического скана до 0,88 см. Таким образом, при анализе серии
компьютерных срезов сердца можно определить наличие и протяженность
лейкоцитарной инфильтрации в миокарде. Помимо определения воспаления в миокарде
необходимо проведение повторной томосцинтиграфии с перфузиопными РФП.
Для этого используют такие РФП, как 99Тс-технетрил (или 99Тс-М1В1)
и излучающие нуклиды таллия хлорида-201 (201Т1). Перфузионный РФП
накапливается в иптактной ткани сердечной мышцы, оставляя участки ишемии,
некроза и кардиосклероза в виде «дефектов накопления». В диагностике
стенозирующего атеросклероза коронарных артерий необходимо проведение
нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил, пробы с дофамином или дипиридамолом)
и на высоте нагрузки, когда создаются условия несоответствия доставки кислорода
в ткани и его повышенным потреблением, вводят перфузионный РФП, а затем проводят
сцинтиграфию миокарда. Сцинтиграфия сердца используется для оценки
микроциркуляторного русла, а нарушение микроциркуляции при сохранении
магистрального кровотока по венечным артериям чаще всего связано с
миокардитическим кардиосклерозом. Проведение радиоизотопной диагностики в
комплексе из двух исследований (определение воспалительной инфильтрации,
перфузии миокарда) позволяет оценить наличие воспалительной инфильтрации в
миокарде, определить нарушение перфузии. Это связано с миокардитическим
кардиосклерозом.
Магнитно-резонансная томография
Воспалительную инфильтрацию в миокарде можно выявить посредством
магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием парамагнитными
контрастирующими препаратами. Метод МРТ позволяет визуализировать участки
внеклеточной воды, характерных для отека миокарда. Для определения воспаления в
миокарде сначала необходимо выполнить первичную МРТ сердца, затем внутривенно
ввести парамагнитный контраст и через 10-30 минут провести повторное
магнитно-резонансное исследование. Контраст избирательно накапливается в
участках внеклеточной воды и изменяет резонансные свойства тканей. По серии
изображений миокарда до и после контрастирования можно судить о локализации и
протяженности воспалительной инфильтрации в миокарде.
Ультразвуковая денситометрия миокарда
Самым доступным в кардиологической практике является эхокардиография, которая
позволяет оцепить размеры камер сердца, толщину стенок, состояние клапанного
аппарата, глобальную и локальную сократительную способность миокарда.
Использование режима « acoustic
densitometry » позволяет определить плотность миокарда и сделать
заключение о наличии отека и фиброза в сердечной мышце. Средние значения
плотности миокарда в диастолу в норме составляют 11 ед. (9-13 ед.).
При отеке миокарда Эхо-плотность сердечной мышцы снижается, а при фиброзе -
повышается. Второй показатель, позволяющий судить о наличии отека и фиброза в
миокарде - расчетный коэффициент соотношения плотности миокарда в диастолу и в
систолу (систоло-диастолическое соотношение - СДС). Это процентное соотношение
Эхо-плотности миокарда в конце диастолы и конце систолы. В норме показатель СДС
составляет от +30 до +45%, у больных с отеком в миокарде (гипотиреоз, миокардит)
систоло-диастолическое соотношение снижается от +5 до +10%, а у больных с
фиброзом в миокарде (системная склеродермия, кардиосклероз) оно приобретает
отрицательное значение от -19 до -31%.
Диагностическимй алгоритм при миокардите
Несмотря на множество клинических симптомов заболевания, изменений
лабораторных и инструментальных показателей, диагноз миокардита устанавливается
после тщательного анализа результатов обследования, при этом существенное
значение имеют опорные клинико-инструментальные критерии заболевания. Для
первичной клинической диагностики целесообразно использовать диагностические
алгоритмы, которые позволяют заподозрить у больного миокардит. В дальнейшем
воспалительную инфильтрацию и кардиосклероз необходимо подтверждать
морфометрическими методами. Наиболее известна схема клинико-инструментальной
диагностики миокардита, рекомендованная Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов ( NYHA ,
1973) (таблица 30).
Таблица 30. Схема диагностики миокрадитов (NYHA ,
1973)
По критериям NYHA (1973) появлению симптомов поражения
сердца должна предшествовать инфекция. Это обязательный признак, который должен
доказан клиническими данными и лабораторными методами. Кроме инфекционного
фактора у больных должны быть клинические и лабораторные признаки воспаления,
синдромы поражения миокарда, которые разделены на «большие» и «малые»
диагностические критерии. Диагноз миокардита наиболее обоснован, если после
перенесенной инфекции (доказанной лабораторно и клинически), через 2-3 недели,
выявляются 2-3 «больших» и 1-2 «малых» критерия.
Позднее к большим критериям заболевания был добавлен еще один синдром -
изменение иммунологических показателей. Перечисленные критерии не охватывают ни
жалоб больных, ни клинических симптомов заболевания, а лишь констатируют
изменения лабораторно-инструментальных показателей в связи с инфекционным
заболеванием. Все клинико-лабораторные и инструментальные критерии,
представленные диагностическом алгоритме, являются косвенными и встречаются при
других заболеваниях сердечно-сосудистой системы. По набору вышеуказанных
признаков невозможно судить о наличии и протяженности воспалительной
инфильтрации и миокардитического кардиосклероза.
Для жиагностики миокардита необходимо придерживаться современного алгоритма,
который включает: оценку жалоб больных и данных объективного обследования;
изучение лабораторных и иммунологических показателей, характерных для
повреждения кардиомиоцитов и воспалительного процесса; выявление электрической и
механической дисфункции сердца; выявление признаков ХСН; визуализацию
воспалительной инфильтрации в миокарде и выраженности миокардитического
кардиосклероза; выявление инфекционных патогенов. |