3.8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Чаще экссудативный перикардит приходится дифференцировать с заболеваниями,
сопровождающимися развитием кардиомегалии (дилатационная кардиомиопатия, тяжело
протекающий миокардит, рестриктивная кардиомиопатия, аневризма сердца, сложные
пороки сердца). Решающая роль в дифдиагностике названных заболеваний и
экссудативного перикардита принадлежит доступному неинвазивному диагностическому
методу - эхокардиографии.
Дифференциальный диагноз хронического констриктивного перикардита необходимо
проводить с экссудативным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией, циррозом
печени, синдромом Бадди-Киари. Дифференциальный диагноз конструктивного
перикардита с циррозом печени приходится проводить потому, что при обоих
заболеваниях развиваются асцит и гепатомегалия, спленомегалия. Однако при
циррозе печени отсутствуют признаки застоя в области верхней полой вены,
центральное венозное давление нормальное, рентгенологическое и ультразвуковое
исследование сердца не выявляет патологии перикарда и миокарда.
Синдром Бадди-Киари - это тромбоз или нетромботическая окклюзия печеночных
вен, приводящая к нарушению оттока венозной крови от печени. Причинами синдрома
Бадди-Киари могут быть опухолевая инфильтрация печеночных вен; врожденные
тромбофилические состояния (дефицит протеинов С и S, антитромбина III, мутация
фактора V Лейдена); истинная полицитемия; антифосфолипидный синдром; эндофлебит
печеночных вен; болезнь Бехчета; саркоидоз; возможна идиопатическая форма.
Классическая триада синдрома Бадди-Киари включает гепатомегалию, асцит, боли в
области печени. В отличие от констриктивного перикардита, при синдроме
Бадди-Киари эхокардиографическое исследование не обнаруживает признаков
поражения перикарда, центральное венозное давление нормальное.
Для верификации диагноза используются методы, позволяющие выявить тромбоз или
нетромботическую окклюзию печеночных вен: цветное доплеровское ультразвуковое
исследование (чувствительность, специфичность метода составляет 85-90%);
магнитно-резонансная томография в пульсовом режиме (чувствительность,
специфичность - 90%); компьютерная томография; печеночная венография позволяет
выявить тромбоз печеночных вен и развитие коллатералей; при биопсии печени
выявляют характерные признаки - венозный застой, атрофию гепатоцитов в
центролобулярной зоне.
При дифференциальной диагностике хронического констриктивного перикардита с
экссудативным перикардитом необходимо использовать метод эхокардиографии,
достоверно выявляющий наличие выпота в перикардиальной полости при экссудативном
перикардите и отсутствие его при констриктивном перикардите. При
дифференциальной диагностике хронического констриктивного перикардита с
рестриктивной кардиомиопатией необходимо учитывать, что в пользу рестриктивной
кардиомиопатии свидетельствуют нормальный сердечный толчок, кардиомегалия,
положение ортопноэ, частые приступы сердечной астмы и отека легких, блокада
ножек пучка Гиса (чаще левой), патологические зубцы Q на электрокардиограмме.
Все указанные признаки не характерны для констриктивного перикардита.
В дифференциальной диагностике констриктивного перикардита и рестриктивной
кардиомиопатии большое значение имеют данные давления в сердце. При
констриктивном перикардите давление в левом предсердии, давление заклинивания в
легочной артерии и правом предсердии примерно одинаковы, обычно превышают 15 мм.
рт. ст. Систолическое давление в легочной артерии ниже 50 мм. рт. ст. и менее
чем втрое превышает конечное диастолическое давление в правом желудочке. При
рестриктивной кардиомиопатии давление в левом предсердии больше по сравнению с
правым предсердием на 5 мм рт. ст.; среднее давление в правом предсердии обычно
ниже 15 мм рт: ст., систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт.
ст. и более чем в 3 раза превышает конечное диастолическое давление в правом
желудочке.
По данным ЭхоКГ объем желудочков при констриктивном перикардите нормальный,
фракция выброса близка к норме или незначительно снижена. Раннее диастолическое
наполнение желудочков резко преобладает над систолой предсердий. Ранний кровоток
через митральное отверстие снижается на вдохе. При рестриктивной кардиомиопатии
колебаний диастолического кровотока в зависимости от фаз дыхания нет.
Отсутствуют признаки утолщения перикарда и его обызвествления. На компьютерной
томографии при констриктивном перикардите определяется утолщение перикарда более
чем на 3 мм. При рестриктивной кардиомиопатии перикард не изменен.
|