6.5. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
«Классическая» форма
Основным клиническим проявлением «классической» формы алкогольной
кардиомиопатии является СН. В настоящее время принято различать доклиническую и
клинически выраженную стадии сердечной недостаточности при алкогольной
кардиомиопатии. Доклиническая стадия протекает латентно и диагностировать ее
можно, исследуя гемодинамические показатели с помощью эхокардиографии.
Характерно снижение фракции выброса, повышение конечного диастолического
давления в левом желудочке. У многих больных в доклинической стадии определяются
признаки диастолической дисфункции левого желудочка. На этой стадии больные
иногда жалуются на сердцебиения при физической нагрузке, общую слабость, быструю
утомляемость. При объективном исследовании обнаруживается увеличение размеров
сердца влево, выслушивается ритм галопа в области верхушки сердца.
Алкогольную кардиомиопатию и начальную степень СН следует предполагать уже в
тех случаях, когда после 7-10-дневного воздержания от приема алкоголя у больного
сохраняется тахикардия с частотой пульса свыше 90-100. У таких больных даже
небольшая физическая нагрузка иногда вызывает появление заметной одышки.
Клинически выраженная стадия СН при алкогольной кардиомиопатии характеризуется
выраженной общей слабостью, одышкой и тахикардией не только при физической
нагрузке, но и в покое, протодиастолическим ритмом галопа, периферическими
отеками, гепатомегалией, в тяжелых случаях - асцитом. Крайне тяжелая степень
сердечной недостаточности проявляется сердечной астмой и отеком легких. Обычно у
пациентов с алкогольной кардиомиопатией, осложнившейся выраженной сердечной
недостаточностью, имеется клиническая и ультразвуковая картина алкогольного
цирроза печени. Часто также наблюдается артериальная гипертензия алкогольного
генеза.
Характерной особенностью СН при алкогольной кардиомиопатии является
положительная динамика клинических, эхокардиографических проявлений при
прекращении злоупотребления алкоголем. Чем длительнее период абстиненции, тем
более выраженное улучшение отмечается у больных. Даже при резко выраженной СН (IV
ФК по NYHA, фракция выброса левого желудочка менее 30%) прекращение приема
алкоголя приводит к значительному улучшению сократительной функции миокарда и
положительному клиническому эффекту, но для этого требуется продолжительный срок
абстиненции (около 6 месяцев). Напротив, возобновление приема алкоголя быстро
усугубляет проявления сердечной недостаточности.
«Псевдоишемическая» форма
Для этой формы алкогольной кардиомиопатии характерны боли в области сердца и
изменения электрокардиограммы, подобные ИБС. Кардиалгии появляются уже на ранней
стадии алкогольной кардиомиопатии и по мере прогрессирования заболевания
становятся все более выраженными. Боли в области сердца при алкогольной
кардиомиопатии локализуются преимущественно в области верхушки сердца и носят
постоянный характер. Чаще всего боль ноющая, тянущая, иногда колющая, многие
больные воспринимают ее как интенсивное постоянное жжение в области сердца.
Кардиалгии при алкогольной кардиомиопатии не имеют приступообразного характера,
как правило, не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином,
появляются обычно на следующий день после алкогольного эксцесса или после
нескольких дней выраженного злоупотребления алкоголем. Боль в области сердца при
алкогольной кардиомиопатии может продолжаться много часов и даже несколько
суток. Рассказывая о боли в области сердца, больной обычно многословен, суетлив.
После прекращения приема алкоголя, особенно после длительного периода
воздержания кардиалгии, как правило, перестают беспокоить больного, а после
возобновления приема спиртных напитков возобновляются и боли.
Кардиалгии, обусловленные алкогольной кардиомиопатией, необходимо
дифференцировать со стенокардией - одной из клинических форм ишемической болезни
сердца. Дифференциальная диагностика кардиалгии при алкогольной кардиомиопатии и
стенокардии представлена в таблице. Проводя дифференциальную диагностику
алкогольной кардиалгии и стенокардии, необходимо помнить о том, что хроническим
алкоголизмом могут страдать и пациенты со стенокардией.
«Псевдоишемическая» форма алкогольной кардиомиопатии сопровождается
изменениями электрокардиограммы, которые могут быть сходны с изменениями при
ишемической болезни сердца. ЭКГ-проявления алкогольной кардиомиопатии описаны
выше; как указывалось ранее, наиболее характерны изменения конечной части
желудочкового комплекса в виде смещения интервала ST ниже изо-электрической
линии, появления высокого, двухфазного, изоэлек-трического или отрицательного
зубца Т. Эти изменения ЭКГ обычно сочетаются с признаками гипертрофии миокарда
левого желудочка. Указанные ЭКГ-проявления необходимо дифференцировать с
ЭКГ-признаками ишемических изменений миокарда.
Дифференциальная диагностика может быть осуществлена на основании следующих
признаков: смещение интервала ST книзу от изолинии и изменение зубца Т
сохраняются долго, иногда в течение нескольких дней или даже недель, особенно
если больной продолжает принимать алкоголь, в то время как при ишемической
болезни сердца указанные изменения наиболее выражены при ее обострении; при «псевдоишемической»
форме алкогольной кардиомиопатии значительно реже, чем при ИБС, наблюдается
строго горизонтальное смещение интервала ST книзу от изолинии, обычно речь идет
о косонисходящем или косовосходящем смещении интервала ST; отрицательный,
симметричный зубец Т более характерен для ишемической болезни сердца, чем для «псевдоишемической»
формы алкогольной кардиомиопатии; высокий зубец Т в грудных отведениях чаще
наблюдается при алкогольной кардиомиопатии, чем при ИБС, и обычно в первые сутки
после алкогольного эксцесса, причем амплитуда зубца Т соответствует выраженности
синусовой тахикардии; прекращение приема алкоголя способствует положительной
динамике ЭКГ, а возобновление - очередному ухудшению ЭКГ. Проводя
дифференциальную диагностику ЭКГ-изменений при «псевдоишемической» форме
алкогольной кардиомиопатии может сочетаться с ишемической болезнью сердца, кроме
того, ЭКГ может действительно быть сходной при обоих этих заболеваниях.
Аритмическая форма
В клинической картине на первый план выступают различные аритмии. Почти у
каждого четвертого больного хроническим алкоголизмом наблюдаются нарушения
функции возбудимости (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, пароксизмы
мерцания и трепетания предсердий, постоянная форма мерцательной аритмии).
Мерцательная аритмия имеется у 20% больных алкогольной кардиомиопатией,
сочетается с СН различной степени выраженности.
Аритмическая форма алкогольной кардиомиопатии имеет особенности: нарушения
сердечного ритма могут быть самым первым и не
редко единственным проявлением алкогольной кардиомиопатии; пароксизмы
мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии часто возникают после
алкогольного эксцесса (синдром «праздничного» или «воскресного» сердца), иногда
уже в первые 6 ч после приема больших количеств алкоголя; пароксизмальные
нарушения сердечного ритма могут вести к развитию острой сердечной
недостаточности и выраженному снижению артериального давления (иногда вплоть до
коллапса); пароксизмы мерцания предсердий и тахикардии обычно сопровождаются
ярко выраженной вегетативной симптоматикой (похолоданием конечностей,
потливостью, ознобоподобным тремором, ощущением нехватки воздуха, иногда
чувством «мертвенной слабости»); существует прямая взаимосвязь дозы принятого
алкоголя и тяжести аритмии: большие дозы принятого алкоголя и, следовательно,
высокая концентрация его в крови вызывают более тяжелые нарушения сердечного
ритма; в при продолжающемся злоупотреблении алкоголем пароксизмальная
мерцательная аритмия переходит в постоянную форму; прекращение употребления
алкоголя уменьшает выраженность аритмий и даже может привести к их исчезновению.
У 30-50% больных алкогольной кардиомиопатией имеется удлинение интервала QT,
что предрасполагает к развитию тяжело протекающих желудочковых аритмий и даже
внезапной сердечной смерти. Заканчивая описание аритмической формы алкогольной
кардиомиопатии, следует подчеркнуть, что наличие постоянной формы мерцательной
аритмии при отсутствии других причин для ее возникновения, особенно у молодых
мужчин, заставляет предполагать алкогольную природу заболевания. Смешанная форма
алкогольной кардиомиопатии сочетает различные проявления вышеуказанных форм.
|