10.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Электрокардиография
Нарушения реполяризации при этой патологии проявляются инверсией зубцов Т в
отведениях с V1 по V3 при отсутствии (до возможного развития) полной блокады
правой ножки пучка Гиса. Это малый диагностический критерий, встречается в 54%
случаев. Данный признак трудно дифференцировать от нормы у детей и лиц молодого
возраста и, следовательно, как диагностический критерий он может быть
использован только после 12 лет. У спортсменов нередко регистрируются
аналогичные изменения фаз реполяризации при отсутствии какого-либо заболевания
сердца. Инверсия зубцов Т во всех прекордиальных отведениях коррелирует с
вовлечением в патологический процесс ЛЖ и при наличии ЖТ указывает на высокий
риск их рецидивирования.
Многие пациенты с АДПЖ демонстрируют признаки нарушений деполяцизации
миокарда желудочков вплоть до развития полной (15%) или неполной (18%) блокады
правой ножки пучка Гиса. Однако блокада правой ножки пучка Гиса самостоятельно
не может использоваться как диагностический критерий ввиду того, что нередко
встречается и у здоровых людей, и при других видах патологии. По этой причине
блокада правой ножки пучка Гиса не включена в перечень диагностических
критериев. Наряду с замедлением и прерыванием деполяризации (блокады) может
отмечаться снижение вольтажа QRS-комплекса, отражающее утрату электровозбудимого
миокарда ПЖ.
Уширение комплекса QRS > 110 мс в отведениях ЭКГ с V1 по V3 является большим
критерием и приобретает особую значимость, если дисперсия продолжительности
комплексов QRS превышает 50 мс при наличии блокады правой ножки пучка Гиса.
Эпсилон-волна является большим диагностическим критерием АДПЖ и встречается
более чем в 30% случаев данного заболевания. Эпсилон-волны – это
низкоамплитудные электрические потенциалы, которые регистрируются в виде
зазубрины в конце QRS-комплекса и в начале сегмента ST. Они высокоспецифичны для
АДПЖ и являются отражением задержанной деполяризации миокарда ПЖ.
Сигнал-усредненная электрокардиография
Поздние потенциалы желудочков (ППЖ) на сигнал-усредненной ЭКГ являются
нередким феноменом, но из-за низкой специфичности относятся к малым критерием
диагностики АДПЖ. Хорошо известно, что ППЖ могут быть обнаружены не только у
пациентов с другими формами первичных заболеваний миокарда, у постинфарктных
больных, но в определенном проценте случаев и у здоровых лиц. ППЖ, как и
эпсилон-волна на стандартной ЭКГ, отражают задержанную деполяризацию миокарда.
Как и другие изменения ЭКГ при АДПЖ, изменения сигнал-усредненной ЭКГ более
выражены в правых прекордиальных отведениях, чем в левых.
Примерно 50-80% больных АДПЖ и документированной пароксизмальной ЖТ имеют
изменения сигнал-усредненной ЭКГ. ППЖ могут не обнаруживаться при локальном
поражении небольшого сегмента миокарда ПЖ, однако такие пациенты не лишены риска
развития жизнеугрожающих аритмий. Изменения сигнал-усредненной ЭКГ наиболее
часто обнаруживаются у пациентов с более выраженными фиброзными изменениями
миокарда и снижением глобальной сократимости ПЖ. ППЖ являются предикторами
возникновения устойчивой ЖТ у больных с АДПЖ и документированными неустойчивыми
пароксизмами ЖТ.
Эхокардиография
Эхокардиография применяется для оценки функции и размеров ПЖ и ЛЖ. Наиболее
характерными изменениями при АДПЖ являются гипокинез и дилатация ПЖ, при этом
спектр данных, полученных с помощью ЭхоКГ, может колебаться от «нормального» ПЖ
до признаков тяжелого поражения со значительной дилатацией и нарушениями
сократительной способности ПЖ. Убедительными ЭхоКГ критериями считаются
значительная дилатация ПЖ, локальные аневризмы и области дискинеза с
диастолическим выбуханием, которые чаще определяются в нижнебазальном сегменте
ПЖ. Нарушения структуры и функции миокарда ПЖ должны оцениваться в нескольких
областях, включая приточный отдел, тело и выносящий тракт, т.к. поражение,
особенно на начальном этапе, носит очаговый характер.
Другими важными параметрами ЭхоКГ являются конечно-систолический и
конечно-диастолический размеры ПЖ, а также соотношение конечно-диастолических
размеров ПЖ и ЛЖ. Соотношение > 0,5 обладает чувствительностью 86%,
специфичностью 93% и предсказующей ценностью 86% для диагностики АДПЖ.
Негативная предсказующая ценность, равная 93%, делает данный параметр
исключительно важным. Более «тонкие» признаки, выявляемые при ЭхоКГ, включают
изменения полости ПЖ, такие как усиление интенсивности отражения модераторного
пучка и рельефная трабекулярность в области верхушки ПЖ.
Рентгеноконтрастная вентрикулография
Рентгеноконтрастная вентрикулография по-прежнему рассматривается многими
авторами, как метод выбора для оценки структуры и функции ПЖ [42, 66]. Правая и
левая передние косые проекции максимально информативны для оценки состояния
наиболее часто вовлеченных в процесс областей ПЖ, таких как инфундибулум,
передняя свободная стенка и нижняя стенка, особенно область под трикуспидальным
клапаном.
Рентгеноконтрастная вентрикулография позволяет выявить такие изменения ПЖ,
характерные для АДПЖ, как инфундибулярные аневризмы, утолщение трабекул более 4
мм, выступающий модераторный тяж, аневризмы верхушки, множественные мешковидные
выбухания в области нижней стенки, в субтрикуспидальной области ПЖ. В более
тяжелых случаях выявляется пролапс и недостаточность трикуспидального клапана.
Сочетание выбухания передней стенки стенки ПЖ, субтрикуспидальной области и
гипертрофии трабекул характеризуется 96% специфичностью и 87,5%
чувствительностью в отношении диагноза АДПЖ.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография
Компьютерная томография (КТ) и МРТ – два наиболее современных метода,
позволяющие визуализировать патологические изменения миокарда, свойственные АДПЖ.
Характерными находками при электронно-лучевой КТ являются избыток эпикардиальной
жировой ткани, выступающие трабекулы, фестончатый вид свободной стенки ПЖ и
интрамиокардиальные жировые отложения. МРТ позволяет хорошо различать жировую
ткань и миокард.
Однако присутствие в норме эпикардиального и перикардиального жира создает
трудности в идентификации интрамиокардиальной жировой ткани. МРТ в кино-режиме
обеспечивает хорошую контрастность между током крови и миокардом стенки ПЖ, что
позволяет получить достоверную информацию о размерах полости ПЖ, подвижности его
стенок, наличии локальных аневризм и сегментарной дилатации, а также оценить
состояние сократительной функции миокарда ПЖ.
В 2003 году группой ученых США разработан научно-исследовательский протокол.
Его выполнение направлено на создание единого Регистра АДПЖ, продолжение поиска
мутаций, ответственных за развитие АДПЖ, выявление клинико-генетических
параллелей с целью применения взаимосвязи фенотипа и генотипа для улучшения
диагностики, риск-стратификации и лечения больных с АДПЖ, разработку
количественных методов оценки функции ПЖ с целью увеличения специфичности и
чувствительности диагностики АДПЖ.
|