2.1. Формирование взаимоотношений производителей и потребителей медицинских и фармацевтических услуг

По мере реализации шагов, направленных на формирование гражданского общества на Дальнем Востоке России мы отмечаем существенное повышение уровня знаний у значительной части населения в области критериев предоставления безопасных медицинских и фармацевтических услуг. Тем не менее, в условиях региона все чаще наблюдаются случаи, сопровождающиеся неблагоприятными исходами медицинских вмешательств. Ряд проведенных нами ретроспективных обзоров о неблагоприятных клинических ситуациях при применении антимикробных препаратов дает неопровержимые свидетельства вреда, нанесенного здоровью пациентов.

Однако реальные масштабы этой проблемы до сих пор не определены, поскольку значительная часть антимикробных препаратов, в силу особенностей государственного регулирования этого сектора регионального фармацевтического рынка, реализуется в форме безрецептурного отпуска. Это дает возможность потребления антимикробных средств в виде различных вариантов самолечения, их «назначения» провизорами/фармацевтами, не имеющими информации о состоянии здоровья пациента, в рамках технологии «сетевого маркетинга» и в других формах. К сожалению, в Дальневосточном регионе проблемам изучения поведения потребителей и производителей посвящается минимальное число исследований. Нет отработанной системы подготовки потребителей к существованию в условиях рынка, правдивая информация о качестве и безопасности антимикробных препаратов, как правило, не доступна.

На Дальнем Востоке России практически отсутствует образовательная система в средствах массовой информации в виде лекториев или школ для пациентов. Выпуск специальной, массовой литературы содержащей полезную и занимательную информацию о путях сохранения здоровья, о распространенных заболеваниях, опирающейся на опыт широкого круга практических врачей и научных сотрудников региональных медицинских ВУЗов давно прекратился. Знания об антимикробных препаратах пациенты получают из рекламных «роликов», коммерческих предложений фармацевтических фирм и «продавцов» лекарств, которые в большинстве случаев гарантируют «100% успех» при применении именно этих, рекламируемых препаратов. Для владельцев данной информации на первом плане стоит решение проблемы получения максимальной прибыли при минимальных затратах, отодвигая на второй план здоровье пациента.

В условиях рынка ситуация усугубляется еще и тем, что во многих случаях пациент, являясь малоинформированным потребителем, принимает решение о покупке и применении тех или иных антимикробных препаратов самостоятельно. В других случаях его решение принимается на основании «совета» лечащего врача, ангажированного фармацевтической фирмой или сотрудника аптеки, поведение которых зависит от сложившихся коммерческих обстоятельств. Вполне естественно, что в такой ситуации на рынке антимикробных препаратов «правила игры» не всегда являются честными.

Таким образом, в региональной системе здравоохранения, когда пациент в большинстве случаев не имеет постоянного лечащего врача (участковый врач или врач общей практики), который хотя бы формально отвечал за его здоровье, информация о качестве и безопасности антимикробных препаратов или не доходит до потребителя, или доходит в искаженном виде. В отдельных случаях значительная часть информации элементарно скрывается. Это касается, сведений о побочных эффектах, осложнениях и параметрах клинической эффективности с точки зрения «доказательной медицины».

Поведение лечащих врачей, преподавателей медицинских колледжей и вузов ангажированных фармацевтическими фирмами «заразно», как высококонтагиозная инфекция. Следовательно, сегодня часть медицинских работников, которые приспособились к работе в новых экономических условиях, в качестве приоритета с помощью организаций занятых реализацией антимикробных препаратов устанавливают для себя некие параметры почти официального вознаграждения за формирование той или иной информации о качестве и эффективности лекарственных средств. Следует отметить, что эти тенденции формируются, как в государственном, так и за пределами государственного сектора здравоохранения. Что касается сочетания экономических и рыночных с одной стороны, и моральных и этических принципов с другой стороны, то в работе любого врача, чем бы он не занимался, они всегда присутствуют, без соблюдения их сочетания современная отечественная медицина, вероятно, существовать просто не сможет.

Профессионально подготовленные врачи большинства ЛПУ ДВФО оказывают платную медицинскую помощь населению. За платными услугами обращаются те, кто разочаровался в медицинской помощи, которая оказывается в государственных и муниципальных медицинских учреждениях в рамках программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи, где девальвировалось само понятие «лечащий врач», а медицинские услуги обезличены. В коммерческом секторе, по мнению потребителей медицинских и фармацевтических услуг каждый пациент, как правило, окружен вниманием, взаимоотношения строятся на договорных отношениях, которые за определенную плату гарантируют клиенту получения услуг оговоренного заранее объема и качества, а самое главное, в системе есть лечащий врач, который лично отвечает за сохранение здоровья пациента.

Традиционно в реальных условиях отношения врача и пациента одновременно являются патерналистскими (врач «знает», что надо делать и сделает всё к лучшему, даже против воли пациента) и признающими свободный выбор пациента (пациент распоряжается своим телом). Это справедливо и для представления о должном характере этих отношений. Противоречивые мотивы не являются уникальными для медицины, а свойственны всем областям общественной жизни. Одним из важнейших мотивов, который также оказывают влияние на медицину, являются принятые в обществе представления о соотношении общественных интересов производителя лекарств, их продавца, лечащего врача и пациента − потребителя.

Современное общество считает, что, как производитель лекарств, так и продавец руководствуются одним, но весьма важным побудительным мотивом в условиях рынка − требованиями бизнеса, естественно, что после реализации лозунга «заплатил налоги и спи спокойно!» их общественные и моральные обязанности заканчиваются. В отношении лечащего врача в этом контексте у общества несколько иное мнение. «Никакого бизнеса». Врач все должен делать по правилам, поскольку к этому его обязывает профессиональная этика, клятва Гиппократа и высокий уровень социальной ответственности. И, наконец, пациенту (потребителю) как производители, так и врачи, провизоры и фармацевты обязаны обеспечить высокий уровень доступности, качества и безопасности медицинских и фармацевтических услуг, независимо оттого платит ли последний единый социальный налог, отчисляет ли он средства по программам дополнительного (добровольного) медицинского страхования, ведет ли здоровый образ жизни, выполняет ли рекомендации лечащего врача и т.п.

В сопоставительном анализе международного и отечественного исторического опыта патернализм связан, хотя и не жестко, с представлениями о преобладающей важности общественных интересов. Патернализм является классическим образцом медицинской практики. С ним связаны важные для представлений о «хорошем враче» признаки: способность врача сопереживать больному; делать ему во благо и только во благо всё, что возможно, и даже против его воли; право на сокрытие некоторой информации от больного. Эти представления остаются весьма распространенными до сегодняшнего дня, хотя и устарели уже несколько десятилетий назад.

Последовательное развитие принципов индивидуальной свободы и их фактическое признание сопровождалось в странах западной культуры применительно к медицине также признанием примата свободы человека распоряжаться своим телом. Поскольку «современная российская медицина» ассоциируется с практикой и технологией западной (европейской и американской медицины), то произошел импорт этических интерпретаций и юридического регулирования из зарубежного в отечественное законодательство. Признание российским законом права пациента на распоряжение своим телом, на дачу согласия на медицинское вмешательство, застало наше общество и медицину в состоянии неготовности врачей признать за пациентами разумность в принятии решений. Сегодня мы с одной стороны прослеживаем неготовность многих лечащих врачей отказаться от преимуществ, даруемых положением «вершителя судьбы», но с другой стороны видим неготовность пациентов к отстаиванию своих интересов, своего понимания прав и обязанностей при получении медицинских и фармацевтических услуг.

В рыночных условиях перед медицинской общественностью Дальнего Востока стоит задача по созданию и поддержке через органы власти, общественные организации, средства массовой информации «системы самооздоровления населения» и «системы информированности потребителей лекарственных средств». Такие системы существуют во многих странах мира, в том числе и у наших соседей по региону – Китае, Японии и Южной Корее, где здоровье населения значительно лучше, о чем говорит и средняя продолжительность жизни, которая в этих странах на 10 и более лет выше, чем у нас.

Сегодня же, в большинстве случаев при общении пациента с врачом, потребитель (пациент) все чаще и чаще имеет дело со специалистом по лечению заболеваний, а не по их предупреждению, поскольку профессионально подготовленных специалистов, вооруженных знанием способов и технологий профилактики пока еще очень мало. Врачей, которые расскажут о недостатках здоровья пациента и подскажут, что делать не с точки зрения применения дорогостоящих лекарственных препаратов и зарубежных вакцин, а изменения поведения дома, на службе, в школе и т.п. − немного.

Почему же потребителей медицинских и фармацевтических услуг в Дальневосточном регионе никто не учит цивилизованному потреблению, в частности обращению с антибактериальными препаратами, несмотря на то, что большинство из дальневосточников подвержены распространенным болезням, таким как острые респираторные инфекции и их осложнения? Неподготовленный пациент не может вести беседу с лечащим врачом и четко и ясно ответить на его вопросы. Слушая сбивчивые ответы пациента, лечащий врач убеждается в том, что потребитель услуг плохо ориентируется в проблемах своего здоровья и лечения. С этого момента и на всем протяжении лечения от пациента требуется только «абсолютная покорность» и решение вопросов о самом ценном, что имеет потребитель, переходит к лечащему врачу. Однако врач лишь советует и рекомендует, а решение выполнять или не выполнять советы и рекомендации, остается за пациентом. Некомпетентность пациента затрудняет взаимопонимание с лечащим врачом и в некоторых случаях является причиной обращения к самолечению или обращению за медицинской помощью к непрофессионалам (целителям, знахарям и т.п.). По нашему мнению, роль пассивного исполнителя, которая зачастую отводится в реальной жизни пациенту − потребителю медицинских и фармацевтических услуг в лечебно-диагностическом процессе, по своей сути является ущемлением его прав.

Сегодня с помощью средств массовой информации в рамках навязчивой рекламы, выступлений врачей-специалистов различного профиля пациенту внушается необходимость получения т.н. поддерживающей и, как правило, дорогостоящей лекарственной терапии. В то же время практически отсутствуют сведения о ятрогении, о сомнительных (с точки зрения «доказательной медицины») методах лечения и, самое главное, о том, что не бывает совершенно безопасных лекарств. В чем причины такого информационного перекоса? Почему жителей Дальнего Востока России уже давно «перегрузили» информацией о лекарственных препаратах, производимых на предприятиях международных фармацевтических концернов, о пищевых добавках, производимых, как на отечественных предприятиях, так и за рубежом? В то время как информация о весьма эффективных восточных традиционных системах оздоровления Ци-гун (нэйян-гун, цян-чжуан-гун, баоцзянь-гун), Тай-цзи-чжуань и др., выдержавших тысячелетнюю проверку временем в соседних Китае, Корее и Японии, мало доступна для соотечественников.

Однозначного ответа на эти непростые вопросы сегодня просто нет. Парадокс заключается в том, что чем больше представители региональных управляющих структур различного уровня говорят о том, что необходимо вкладывать ресурсы в профилактику заболеваний, тем больше сдерживается именно это направление финансирования деятельности ЛПУ первичной медико-санитарной помощи. Напрашивается еще один вопрос, а кому выгодно, чтобы в регионе формировалась политика «перепотребления» лекарственных средств, сопровождающаяся полипрагмазией и ятрогенией?

Один из ответов лежит на поверхности − стимулятором этой политики являются региональный фармацевтический бизнес, региональный фармацевтический рынок, уровень его развития, проблемы регулирования и пр. Альтернативный ответ, как нам кажется, можно получить в работе известного французского ученого, доктора медицины Луи Броуэра. Он на основе «неоспоримых с его точки зрения фактов» доказывает, что современной медициной руководит небольшая, но всемогущая группа из олигархов, стоящая во главе крупных химико-фармацевтических компаний, которой удается, благодаря колоссальным финансовым средствам формировать определенную стратегию. Л. Броуэр отмечает, что он написал книгу не с целью борьбы с аллопатической медициной и ее критики. «Никто и никогда не встречал врача – аллопата, желающего всем хорошего здоровья» говорил он. Сегодня нам остается надеяться на то, что негативные процессы в современной региональной медицине не носят необратимого характера и медицинскому сообществу удастся встать на путь обеспечения достаточного уровня безопасности производимых медицинских и фармацевтических услуг в условиях рынка.

Безопасность – это один из аспектов качества производства, следовательно, на уровне региона вопросы безопасности пациентов следует рассматривать не изолированно, а в контексте качества системы оказания фармацевтической помощи. Однако известные параметры качества в недостаточной мере учитывают вопросы предотвращения нежелательных побочных эффектов антибактериальной терапии, а также ошибок и нанесения вреда здоровью как результат ятрогении. Улучшение качества лечения распространенных заболеваний в условиях ПМСП сегодня расценивается как одна из наиболее актуальных задач современного здравоохранения региона. Государственные органы большинства стран мира, в том числе и Россия, все чаще прибегают к методам аттестации и обеспечения качества услуг как к инструментам, приносящим немалую пользу, поскольку формируют соответствующие направления изучения причин смерти потребителей медицинских и фармацевтических услуг.

В условиях Дальневосточного региона до сих пор не в полной мере реализованы программы организационно　-　административных мероприятий в ЛПУ различного уровня по внедрению политики рационального применения антимикробных препаратов. Эти программы должны предусматривать разработку и реализацию комплекса мер по рационализации потребления антимикробных препаратов. Старт реализации дают организационно-методические и эпидемиологические мероприятия. В основе этих мероприятий должен лежать системный анализ ситуации, полученный в результате всестороннего изучения потребления антимикробных препаратов на этапах закупа, распределения и применения.

Этот анализ позволит определить последовательность реализации отдельных этапов программы, в частности:

- Первый этап. Изучение структуры инфекционных заболеваний неэпидемического характера, иных клинических ситуаций, в стандарт лечения которых входят технологии антибактериальной терапии, для конкретного ЛПУ.

- Второй этап. Проведение комплексного клинико-экономического анализа включающего АВС, VEN, DDD, частотный, количественный виды анализов, позволяющих реализовать технологию аудита применения антимикробных препаратов, выявить профильные отделения с их повышенным потреблением, определить проблемные группы препаратов, с последующим мониторингом DDD по клинически и эпидемиологически значимым лекарственным средствам.

- Третий этап. Проведение сравнительного анализа структуры применяемых антимикробных препаратов, случаев обращений пациентов и их госпитализации.

- Четвертый этап. Выявление возможных дефектов в работе с биоматериалом, начиная с этапа взятия материала для исследования, его транспортировки и проведения необходимых бактериологических исследований с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. Оценка возможности работы бактериологической лаборатории в соответствии с современными требованиями к проведению бактериологических исследований.

- Пятый этап. Привлечение эпидемиологической службы ЛПУ к работе по разделу клинической эпидемиологии совместно с бактериологами и клиническими фармакологами, проведение инфекционного мониторинга.

- Шестой этап. Разработка и внедрение пакета нормативно-правовых документов по регулированию деятельности всех подразделений ЛПУ связанных с оборотом антимикробных препаратов, под руководством формулярной комиссии ЛПУ. Внедрение стандартов антибактериальной фармакотерапии заболеваний, создание формулярных перечней антибиотиков по подразделениям ЛПУ, с целью оптимизации выбора и назначений препаратов этой группы и профилактики антибиотикорезистентности.

- Седьмой этап. Организация системы всеобъемлющего управлением качеством и безопасностью антибактериальной фармакотерапии в ЛПУ в рамках реализации стандарта ИСО 9000/2000.

Рассматривая взаимоотношения достаточно сложной структуры, состоящей из пациентов/потребителей антимикробных препаратов, производителей/продавцов и лечащих врачей, весьма недальновидным действием станет «обвинение» тех или иных из них в нерациональном использовании антимикробных препаратов и низком уровне результатов лечения. По нашему мнению, в условиях рынка и массовых технологий применения антимикробных препаратов, в случае, когда планируемые результаты не достигнуты, в той или иной мере должны бать ответственны все контрагенты рынка, т.е. и производители, и медицинские работники, и потребители.

Производители и поставщики антимикробных препаратов ответственны за их качество и своевременность поступления в аптечную сеть. Т.е. они обеспечивают доступность пациентов к ассортиментному перечню. Лечащие врачи ответственны за соблюдение стандартов технологий антибактериальной терапии. В нерациональном использовании антимикробных препаратов лечащие врачи повинны в тех случаях, когда они назначают антибиотики при отсутствии должных показаний, либо когда неправильно выбираются препарат и его дозы или продолжительность терапии. Поведение пациента во многих случаях так же может определять успех или неудачу антибактериальной терапии. Так, лечащий врач может грамотно выбрать и препарат, и оптимальную дозу, и необходимый курс лечения, но больные не следуют этим назначениям врача, не соблюдают рекомендаций по дозированию, времени приема и др.

В этой связи, не менее актуальной проблемой является также самостоятельное применение антимикробных препаратов пациентами, в т.ч. использование без консультации с врачом антибиотиков, оставшихся от предыдущих назначений. Нередко в таких случаях пациенты «копируют» врачебную тактику и применяют антибактериальные препараты по тем же показаниям, по которым их ранее назначал лечащий врач. В Дальневосточном регионе проблема самолечения антибиотиками стоит особенно остро, что требует проведения соответствующих социологических исследований, которые помогли бы установить причинно-следственные связи поведения пациентов использующих самолечение, как альтернативный способ подержания своего здоровья. В определенной мере такое поведение связывается с недостаточным уровнем финансирования программ государственных гарантий оказания жителям региона бесплатной медицинской помощи.

Проблема финансового обеспечения охраны здоровья населения Дальнего Востока России является сегодня, наверное, наиболее обсуждаемой и наиболее актуальной с многих точек зрения. Одной из наиболее важных точек зрения является экономическая эффективность медицинских вмешательств и, в более широком смысле — достижение максимального эффекта от вмешательств в рамках ограничения финансовых ресурсов, т.е. достижение высоких качественных результатов при производстве медицинских услуг, которые сопровождались бы минимальными затратами, т.е. рационирование расходов. Действительно Дальний Восток России с большой степенью вероятности еще не завтра справится с экономической депрессией и станет самодостаточным в экономическом плане регионом.

В этой связи важно то, что дальневосточники не могут ждать, пока состояние экономики региона позволит выделять на доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь достаточно средств. Сколько бы ни было средств, они должны расходоваться разумно, и чем меньше средств, тем больше оснований для критического анализа того, как они расходуются. Дело, конечно, не только в финансировании, а в принципах организации медицинской и лекарственной помощи и рациональном использовании, ограниченных ресурсов. Рационирование связано, прежде всего, с внедрением более жёстких принципов и ограничений при оплате медицинских и фармацевтических услуг. Это усугубляет ещё одну важную проблему рынка. Те, кто предоставляет медицинскую и фармацевтическую помощь, т.е. врачи и провизоры работают по приблизительно одинаковым правилам (профессиональным стандартам). А другая сторона − потребители (пациенты) имеют нужду, которая после получения медицинской и фармацевтической помощи может исчезать или изменяться. Поэтому пациент обычно не может «возвратить услугу» или просто получить компенсацию за ущерб и обратиться к другому специалисту. Чем строже правила оплаты медицинских услуг, тем меньше у пациента возможностей удовлетворить свою потребность так, как он это понимает.

В рамках региональной организационной модели системы здравоохранения возможность у потребителя выбора врача и ЛПУ, предоставляющих медицинские услуги резко ограничены, хотя закон декларирует это право в рамках программы государственных гарантий за счет средств бюджета и ОМС. Частные (коммерческие) ЛПУ не получают от территориальных фондов ОМС средств за лечение граждан, и поэтому вынуждены лечить только за наличные или в рамках программ ДМС. Таким образом, администраторы здравоохранения защищают «свои» лечебные учреждения и стимулируют ограничение конкуренции. Пациент же оказывается в ситуации, когда он вынужден лечиться там, где лечение ему будет оплачено за счет средств бюджета или фонда ОМС, что ограничивает его выбор в получении качественной и безопасной медицинской помощи. В то же время реализация фармакологических услуг лежит в поле реального рынка лекарственных препаратов, регулируемого взаимодействием механизмов спроса и предложения и жесткой ценовой конкуренции между фармацевтическими фирмами и аптечными учреждениями. Вполне естественно, что в этих условиях потребитель чувствует себя более комфортно, но вынужден «поддерживать это чувство» за счет собственных средств или через систему программ дополнительного (добровольного) страхования.

Вообще же некоторые аспекты медицинской деятельности пока просто трудно поддаются экономической оценке. Например, исходя из экономической оценки эффективности программ профилактики, реализуемых через систему ЛПУ первичной медико-санитарной помощи, большинство территорий Дальнего Востока должны были бы направить все финансовые ресурсы на поддержание и развитие ПМСП муниципальных образований и начать свертывание своих дорогостоящих диагностических и медицинских центров краевого и областного уровня. Такое решение неприемлемо, поскольку такие дорогостоящие центры играют роль «зачатков» передовой медицинской науки в экономически депрессивном регионе. Без них региональная медицина перестала бы быть самовоспроизводящейся, а самое главное, население лишилось бы даже надежды на получение медицинской и фармацевтической помощи современного уровня. И все-таки не имея достаточно средств на обеспечение производства услуг высокого уровня качества, медицина региона должна сделать выбор между стратегией «топтания на месте», что сейчас и происходит в реальной ситуации, или, исходя из международного опыта развития здравоохранения, формировать иную стратегию развития.

Альтернативная региональная стратегия должна быть направлена на достижение высокого уровня качества и безопасности медицинской и фармацевтической помощи населению даже в условиях жесточайшего дефицита кадров управленцев высокого уровня знакомых с современными моделями управления качеством производства товаров и услуг. Проблема разработки и внедрения новых систем управления, гарантирующая максимальную эффективность деятельности ЛПУ и аптечных учреждений при минимальных затратах и высоком качестве услуг, является крайне актуальной и, как показала практика, очень не простой. Опыт развитых стран показывает, что создание системы всеобщего управления качеством в виде Total Quality Management – TQM, задача совсем не простая. И еще более усложняет задачу дефицит кадров управленцев высшего и среднего звена, подготовленных и самое главное способных работать в рамках стандартов ИСО серии 9000/2000 и рыночных условиях.

Региональный фармацевтический рынок в целом и сектор антимикробных препаратов несут черты, как коммерческой, так и социальной направленности. С одной стороны антибактериальные препараты реализуются через розничную сеть за счет личных средств потребителей, с другой стороны антибактериальные препараты приобретаются за счет средств бюджетов всех уровней и системы ОМС для обеспечения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. Поэтому система закупок антимикробных препаратов характеризуется балансом двух основных характеристик последних − цена и качество. Этот баланс можно достигнуть только в условиях достаточного уровня государственного регулирования фармацевтического рынка в интересах потребителя (пациента). Однако в этой ситуации сохраняется опасность формирования монополии производителя, которая всегда сопровождается регрессом взаимоотношений производителя и потребителя.

В этой связи следует напомнить, что одним из факторов рыночных отношений в системе производства медицинских и фармацевтических услуг является достаточный уровень конкуренции. Если аптечные учреждения на Дальнем Востоке России за короткий промежуток времени в 90-х годах вступили в конкурентные отношения и продолжают их развивать, то производители медицинских услуг до сих пор сохраняют относительно высокий уровень монополии, поскольку абсолютное большинство ЛПУ в регионе продолжают объединять амбулаторно-поликлиническую и стационарную организационные структуры. Эти две принципиально разные формы предоставления медицинских услуг, экономически не адекватные и специфические, находятся в единой административно-управленческой структуре. Подобный симбиоз в условиях рыночных отношений не только не усиливает степень рациональной преемственности между поликлиниками и стационарами, а трансформирует эту преемственность в форму взаимоотношений, где поликлиническому звену отводится роль регулировщика по отбору и направлению пациентов в стационары.

Именно данное обстоятельство привело к структурным диспропорциям отрасли производства медицинских услуг, где желание переориентировать значительную часть производства услуг в амбулаторно-поликлинический сектор, не было подкреплено созданием условий конкуренции между стационарами и поликлиниками. На рынке не произошло ожидаемого перераспределения потоков пациентов с ориентировкой на более дешевый амбулаторно-поликлинический вид медицинской помощи. Наоборот, в системе здравоохранения Дальневосточного региона сформировалась тенденция направления пациентов с «амбулаторными» формами патологии в стационары, где уровень тарифов в разы превышал поликлинические. Складывается впечатление, что в отрасли здравоохранения имеется четко выраженный дефицит финансовых ресурсов, но продолжается их неэффективное использование. Естественно, что этот парадокс характерен для систем по производству услуг, где полностью отсутствует конкуренция. Параллельное существование рынка фармацевтических услуг, где доминирует конкурентная модель, вполне естественно накладывает определенный отпечаток на взаимоотношения ЛПУ и аптечных учреждений различных форм собственности. Эти взаимоотношения строятся на реализации отработанных механизмов конкурсов по закупке лекарственных препаратов и средств медицинского назначения в рамках оптовых рынков.

И все-таки рынок медицинских услуг в регионе постепенно формируется, а имеющийся, хотя и относительно небольшой, уровень конкуренции в сочетании с реализацией регулирующих механизмов позволяет потребителям испытать на себе возможность выбора методов и форм лечения. Реализуется возможность обращения к любому поставщику медицинских и фармацевтических услуг, возможность юридического и экономического влияния на поставщика при условии ненадлежащего выполнения параметров качества и безопасности услуг. Удовлетворение потребностей пациента и его правовая и экономическая защищенность − далеко не полный перечень положительных характеристик, присущих регулируемому рынку медицинских и фармацевтических услуг.

Вместе с тем имеются отрицательные составляющим этого рынка. В частности, резкое сокращение видов и объемов профилактики в секторе бесплатной медицинской помощи − при полном отсутствии конкуренции, резкая дифференциация качества предоставляемых услуг и его зависимость от социального положения пациента. ЛПУ и аптечное учреждение (производитель) стремятся получить более высокую выручку при минимальных расходах на обеспечение качества и безопасности. Частные коммерческие медицинские и фармацевтические учреждения, как правило, не занимаются профилактикой, организацией медико-социальной помощи низкодоходным группам населения, а предоставляют ограниченное количество медицинских и фармацевтических услуг, имеющих наибольший спрос и дающих максимальную прибыль тем потребителям, которые в состоянии их оплатить из собственного кармана. Вследствие этого особую актуальность приобретает использование в региональном здравоохранении принципов и подходов социального маркетинга, поскольку в ближайшие годы в регионе прогнозируется дальнейшая децентрализация и снижение регулирования производства медицинских и фармацевтических услуг, рост конкуренции между производителями, увеличение числа специалистов, имеющих предпринимательскую подготовку.

Сегодня состояние рынка фармацевтических услуг в Дальневосточном регионе характеризуется целым рядом особенностей, среди которых можно выделить нижеследующие:

В новых экономических условиях важное значение имеют вопросы совершенствования системы добровольного страхования лекарственной помощи и увеличении в структуре доходов поликлиник удельного веса платных услуг. С развитием спектра платных услуг и переходом на оказание медицинской помощи в системе ДМС в большинстве муниципальных ЛПУ появляется реальная возможность приобретения современного медицинского оборудования и расходных материалов, что, в свою очередь, позволяет повысить качество и объемы оказываемой помощи за счет диверсификации производства медицинских услуг.

ЛПУ всех форм собственности и аптечные учреждения все больше заинтересованы в выявлении тех сегментов рынков услуг, которые окажутся для них наиболее привлекательными и совместимыми с их целями и ресурсами. При одинаковых медицинских нуждах разными могут быть потребности, ресурсы, географическое положение, уровень санитарной культуры, покупательское отношение, привычки. Любой из этих переменных можно воспользоваться в качестве основы для маркетингового сегментирования рынка. Маркетинговый процесс направлен на разделение потребителей на группы с различными нуждами и потребностями, характеристиками или поведением. Разделение рынка на определенные сегменты и маркетинговые исследования этих сегментов на предмет долевого соотношения уровней спроса и предложения в определенной степени могут характеризовать потребителей медицинских и фармацевтических услуг в данном сегменте в соответствии с состоянием их здоровья, а также определить его емкость и другие параметры.