Глава III. Рынок антимикробных препаратов и мотивации
поведения производителей
В последнее десятилетие в здравоохранении России продолжается реализация двух
важных процессов: процесса децентрализации и процесса введения медицинского
страхования. Тем не менее, бывшее «государственное здравоохранение» сохранило
свою структуру и основные принципы функционирования. Изменение законодательной
базы государства привело к передаче части властных полномочий федерального
центра на региональный и местный уровни. Управление и права собственности на
большинство ЛПУ перешли к местным администрациям. Значительная часть
финансирования, получаемая ЛПУ всех трех уровней, поступает из бюджетов всех
уровней и территориальных фондов ОМС, которые подчиняются региональным
правительствам и, в меньшей степени, федеральному фонду обязательного
медицинского страхования. Несмотря на то, что большинство медицинских учреждений
и служб принадлежат местному уровню, учреждения высшего медицинского образования
подчиняются министерству здравоохранения и отчасти министерству образования РФ,
т.е., федеральной исполнительной власти. Поэтому подготовка и переподготовка
врачей почти полностью контролируется и финансируется на федеральном уровне, в
то время как большая часть рабочих мест находится на муниципальном уровне,
который фактически не может влиять на процессы, происходящие на федеральном и
региональном уровнях.
Отмена системы обязательного распределения выпускников медицинских вузов
привела к ситуации, когда поддерживавшийся в СССР баланс, при котором 80%
выпускников трудоустраивались в ЛПУ системы первичной медико-санитарной помощи,
а остальные в ЛПУ «узкого» профиля, изменился в пользу трудоустройства
выпускников вузов в специализированных ЛПУ. Несмотря на введение платного
обучения, большая и лучшая часть абитуриентов успешно сдает вступительные
экзамены в ВУЗ и обучается за счет бюджетного финансирования, трудоустраиваясь
впоследствии по желанию в специализированные государственные или
негосударственные ЛПУ. Какая-то часть из них покидает отрасль здравоохранения
навсегда. В настоящее время никто не может ответить на простой вопрос «Какая
часть выпускников медицинских вузов уходит из профессии?».
К концу 1990-х число врачей в России достигло 680 тыс., т.е., 47,1 на 10 000
населения. Причем в системе первичной медико-санитарной помощи ощущается острая
нехватка кадров. По разным данным в вышеупомянутой системе занято более 120 тыс.
человек. По сведениям из разных регионов России штат работников ПМСП заполнен
лишь на 58% и состоит наполовину из лиц пенсионного или предпенсионного
возраста. Число рабочих мест в ЛПУ системы ПМСП не превышает 28,5 %. Однако,
большинство врачей, занятых в амбулаторном секторе – специалисты узкого профиля.
За последние пять лет только единицы из тысяч выпускников медицинских вузов
Дальнего Востока России пошли работать участковыми терапевтами. Несмотря на
постоянную «естественную убыль» населения в регионе (5-6 на тысячу), число
медицинских работников на 10 тыс. населения постоянно растет, достигнув к 2008
году 57,8 врача на 10 тыс.
В то же время большинство врачей региона почти не знакомы с современными
технологиями диагностики лечения и профилактики, что позволяет фармацевтическим
фирмам-производителям и посредникам на фармацевтическом рынке эффективно
продвигать дорогую и, зачастую, малоэффективную продукцию. Процедура
лицензирования, медикаментов, предметов медицинского назначения и медицинского
оборудования направлена на обеспечение качества, но основной упор делается на
безопасность, а не эффективность или улучшение качества производства медицинских
услуг. Довольно часто лицензирование лекарственных средств основано на малом
числе исследований, часто не рандомизированных и с отсутствием контрольной
группы, что позволяет регистрировать лекарственные препараты обладающие
сомнительными клиническими эффектами.
Основной способ управления в отрасли здравоохранении Дальневосточного региона
основан на жесткой иерархии. Реальная медицинская практика основана на знаниях и
опыте «возрастных» врачей, обладающих значительным клиническим опытом, но, как
правило, незнакомых с современными технологиями диагностики, лечения и
профилактики. Важно отметить, что, основной способ оплаты труда в
государственных и муниципальных ЛПУ не является источником мотивации к
эффективному труду, поэтому неформальные платежи за отдельные услуги нередко
становятся реальным основанием для формирования устойчивого теневого рынка
медицинских услуг. В связи с этим весьма важным на данном этапе развития
регионального здравоохранения становится изучение мотиваций поведения
производителей медицинских и фармацевтических услуг в условиях рынка и
реализация современных концепций управления рыночными механизмами в
здравоохранении.
Управление маркетингом в медицине Дальневосточного региона — это анализ,
планирование, претворение в жизнь и контроль над проведением мероприятий,
рассчитанных на установление, укрепление и поддержание выгодных обменов с
покупателями медицинских и фармацевтических услуг ради достижения определённых
задач ЛПУ. Таких, например, как получение прибыли, рост объёма сбыта медицинских
и фармацевтических услуг, увеличение уровня конкуренции и т.п. Задача управления
маркетингом заключается в воздействии на уровень, время и характер спроса таким
образом, чтобы это помогало ЛПУ и аптечному учреждению в достижении стоящих
перед ним целей. Говоря проще ─ это управление спросом. В любой момент времени
уровень реального спроса может быть ниже желаемого, соответствовать ему или
превышать его.
Состояние спроса на медицинские и фармацевтические услуги в реальных
социально-экономических условиях региона, имеет некоторые особенности, в
частности в виде отрицательного спроса. У потребителей довольно часто
формируется негативный спрос на прививки, флюорографию, участие в
диспансеризации, покупку некоторых групп медикаментов и средств медицинского
назначения профилактической направленности и др.
Потребители медицинских и фармацевтических услуг могут не проявить интереса к
предлагаемым медицинским услугам. Так, большинство пациентов ЛПУ региона,
имеющих стойкую установку на антибактериальное лечение любых проявлений
респираторной патологии, не заинтересованы в получении профилактических услуг, в
частности услуг связанных с профилактикой ОРИ. Задачами производителей и
специалистов по управлению маркетингом — отыскать способы увязки присущих
услугам выгод с естественными потребностями и интересами пациента.
Пятьдесят пятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения еще в 2002 году
приняла резолюцию, обязывающую страны уделять пристальное внимание вопросам
безопасности пациентов. За прошедший с того времени период в национальных
системах здравоохранения возникло множество инициатив, проводилась работа по
изучению различных аспектов управления безопасностью пациентов. Однако в России
проблемы безопасности потребителей медицинских и фармацевтических услуг пока не
нашли достаточного внимания ни со стороны государственных структур, ни со
стороны самих потребителей.
Имеющиеся статистические данные о гибели пациентов в ДВФО в результате
применения тех или иных АМП не анализируются и не обсуждаются. К данной проблеме
сообщество медицинских работников Дальнего Востока относится менее серьезно, чем
следовало бы ожидать. Такое странное явление можно отчасти объяснить тем, что в
отличие от автомобильных, железнодорожных и авиакатастроф, когда одновременно
гибнут сотни людей, жертвы медицинских осложнений и ошибок умирают в разное
время и не становятся сенсацией. Другое возможное объяснение того, почему
вопросам безопасности пациентов – впрочем, как и многим другим проблемам
здравоохранения и социальным проблемам региона – не уделяется заслуженного
внимания, заключается в том, что их решение представляет собой слишком трудную
задачу для органов власти.
Каждый раз, когда органы власти того или иного субъекта РФ ДВФО начинают
анализировать состояние дел в этой области, как правило, обнаруживаются
серьезные дефекты в оказании медицинской помощи, и, тем не менее, в отрасли
здравоохранения в целом нет истинного представления о рисках, источником которых
она сама и является. В большинстве случаев дефекты и неудачи рассматривают как
исключение, частный случай или индивидуальную ошибку, но отнюдь не как системную
проблему. Однако имеющиеся фактические данные убедительно доказывают, что когда
в результате медицинской ошибки больному наносится вред или он погибает, чаще
всего речь не идет о небрежном отношении или преступлении врача. А ведь для
каждой ошибки существует своя причина, и в основе большинства проблем лежат
дефекты тех или иных функций системы здравоохранения.
Разработка подходов к реформированию здравоохранения региона объективно
нуждается в интегрированной оценке информации, основанной на обобщенном анализе
мнения специалистов, знающих проблемы отрасли территории и возможные пути его
совершенствования. Эффективность управления отраслью здравоохранения зависит от
степени использования механизмов обратной связи, в том числе изучения мнения
производителей медицинских и фармацевтических услуг.
|