3.1. Мотивации поведения врачей амбулаторно-поликлинических ЛПУ при назначении антимикробных препаратов

Большинство исследований, описанных ранее, ориентированы на изучение движения АМП от производителей к потребителям, опрос врачей позволяет описывать использование лекарственных средств в различных его вариациях. Такие опросы, как правило, проводятся в определенной группе врачей. Каждый врач опрашивается с целью получения специальной информации о каждом пациенте, принятом в период опроса. Запрашиваются данные о диагнозе, характеристиках пациента, типе визита (на дому, в поликлинике), выписанных ЛС, их действии. После оценки количества примененных ЛС и результатов их использования, данные, полученные в результате этих исследований, применяются для установления взаимосвязей между следующими параметрами: в каких условиях применялось ЛС, с какой целью, частотой и для какого типа пациентов, по какой специализации врача.

Другой тип опросов применяется для сбора самых свежих данных о рецептах от частнопрактикующих врачей. Данные этих опросов за некоторый период времени демонстрируют изменения приверженности врача или выборки врачей к той или иной группе лекарств, зависимость этой приверженности от специализаций врача, месторасположения, возраста и объема выписываемых средств. Результаты такого опроса часто используются при апробации нового препарата: определяется, какие врачи стали его применять и благодаря каким характеристикам; выписываются ли рецепты на новое лекарственное средство и, если да, то в каком объеме, как долго и по каким причинам, если, конечно, выпускались опытные партии данного препарата.

Параллельно следует проводить опрос работников, занятых стимулированием сбыта. Три сегмента рекламной деятельности должны изучаться при долговременных исследованиях фармацевтического рынка – «детальная» реклама, журнальная реклама и реклама по почте. Результаты «детальной» рекламы, которая направлена на частнопрактикующих врачей, и результаты почтовой рекламы в отношении той же группы врачей могут быть получены на основе информации из опросов группы специалистов, которая сообщает свое мнение относительно качества усилий, направленных на изучение сбыта. Так же может быть проведено исследование, которое отражает заинтересованность врачей.

На этом фоне весьма интересные данные позволит получить исследования розничной продажи ЛС. Этот метод используется очень давно в основном для маркетингового анализа нерецептурных средств. Один из типов исследования розничной продажи может быть определен как «начальный список» плюс «совершенные продажи» минус «конечный список». Этот тип исследований является основным для долговременного анализа и обзора фармацевтического рынка. Что же относительно рецептурной торговли, то главной её целью является определение общего количества реализованных рецептурных средств, но при этом может быть также собрана информация о прописываемых дозах, их количестве и стоимости лечения. Следует указать, что очень важно использование в этих исследованиях результатов других работ. И, наконец, в последние годы достигнут большой прогресс в объединении результатов отдельных исследований рынка ЛС в общие базы данных, что позволяет произвести практически неограниченное изучение их взаимозависимости. Кроме вышеуказанных, существует множество иных маркетинговых услуг и типов исследований, предоставляемых исследователям рынка ЛС.

Проведение социологических исследований мотиваций производителей в отрасли здравоохранения региона дает дополнительные возможности получения необходимой целевой управленческой информации, которую сравнительно легко обрабатывать, анализировать и доводить до уровня принятия решений. Такого рода опросы способствуют более точному представлению органов управления здравоохранения и руководителей ЛПУ об отношении работников отрасли к проводимым реформам, об условиях их труда, материальных и моральных мотивациях при производстве медицинских и фармацевтических услуг.

В целях разработки мер, направленных на совершенствование системы здравоохранения ДФО, работы с врачебными кадрами, преодоления проблем ятрогений при применении АМП, формирования резистентности микроорганизмов и низкого уровня инфекционного контроля в большинстве ЛПУ региона нами было изучено мнение врачей поликлиник и стационаров, а так же сотрудников аптечных учреждений различных форм собственности.

Цель опроса – оценка факторов, влияющих на процесс назначения антибактериальных препаратов врачами. Параллельно проводился опрос провизоров и фармацевтов. Цель опроса последних – комплексный анализ факторов, оказывающих влияние на деятельность провизоров/фармацевтов, включающий изучение взаимодействия розничного звена (аптек) с компаниями-производителями, компаниями-дистрибьютерами, а также с покупателями аптек.

Вопросы, задаваемые попавшим в выборку респондентам были и закрытыми и открытыми, т.е. к закрытому вопросу прилагался список вариантов возможных ответов, из которых респондент выбирал для себя подходящий, а в открытых вопросах возможные варианты ответов отсутствовали и респондент спонтанно формировал свой ответ.

Иногда специалистов по опросам населения упрекают в том, что в их вопросах или в списках вариантов ответов уже заложены какие-то исходные установки. Чаще всего такие ситуации возникают непроизвольно из-за того, что воззрения специалиста по опросам «проникают» в составляемые им вопросы. Для того, чтобы избежать этих ситуаций, рекомендуется проводить тестирования вопросов, чтобы посмотреть на реакции респондентов. Такое тестирование проводится в формате «фокус-групп» или глубоких интервью. В ходе «фокус-групп» 8-10 участников под руководством специалиста коллективно обсуждают проблемные вопросы, спорят, дискутируют и в конечном счете выражают целый спектр суждений и оценок (ведущий интервью их к этому умело подталкивает). Что же относительно глубоких интервью, то это подробная неформализованная беседа с записью на диктофон и с последующим анализом текста.

В соответствии со стандартной методикой по специально разработанной анкете был проведен опрос 276 специалистов, работающих в различных лечебно-профилактических и аптечных учреждениях Дальневосточного региона (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Характеристика контингентов врачей поликлиник, провизоров, фармацевтов, опрашиваемых по поводу мотиваций применения антибактериальных препаратов в территориях ДВФО в 2007-2008 гг. (%)

Анализ возрастно-полового состава опрашиваемых контингентов специалистов показал, что среди них преобладали лица женского пола – 92,8±1,5%, жители города – 84,1±2,2%, участковые врачи – 33,0±2,8% и провизоры – 33,0±2,8%. Следует отметить, что на вопрос о выписке рецептов на АМП – 54,2±4,03% врачей поликлиник ответили положительно, причем наибольшее число рецептов на АМП выписывали врачи в возрастной группе 55-64 года – 73,3±11,42%, а наименьшее число рецептов на АМП выписывали врачи в возрастной группе 25-34 года – 58,3±7,12%.

Анализ результатов опроса провизоров и фармацевтов по поводу рецептурного отпуска АМП показал, что всего 27,6±4,03% опрошенных отпускали АМП по рецептам врачей, причем в рамках рецептурного отпуска АМП предпочитала работать возрастная группа провизоров и фармацевтов 17-24 года (75,0±21,6%). Наименьшие мотивации по рецептурному отпуску АМП наблюдалось в возрастной группе 45-54 года (80,8±7,73%), вероятно именно эта возрастная группа, по их мнению, работала наиболее профессионально, обеспечивая наибольший объем продаж ЛС.

Анализ мнения врачей поликлиник по поводу ожидания приема пациентами – потребителями АМП показал следующее: на время ожидания в течение 30 минут указали 39,2±3,95% респондентов, а в течение 1 часа – 24,8±3,49% (табл. 3.2)

Таблица 3.2. Время ожидания приема в поликлинике потребителей антибактериальных препаратов в территориях ДВФО в 2007-2008 гг. по данным опроса врачей (%)

Пессимистичные оценки времени ожидания пациентов-потребителей АМП (более 2 часов) высказывают врачи возрастных групп 35-44 и 55-64 лет – 13,7±4,82% и 13,3±8,78% соответственно.

По данным опроса врачей 58,8±3,98% из них не испытывают ограничений при назначении АМП пациентам, причем наибольший уровень «свободы» в этом вопросе (64,6±6,9%) испытывает возрастная группа 25-34 года (табл. 3.3), а возрастная группа >65 лет этот вопрос игнорировала. Что же относительно ограничений в выписке и назначении АМП, то их испытывали врачи возрастной группы моложе 24 лет со стороны заместителей главного врача – 33,3±19,2% и заведующих отделениями – 16,7±15,21%, кроме того, достаточно высокий уровень ограничений (26,7±11,42%) испытывала возрастная группа врачей 55-64 лет.

Таблица 3.3. Источники ограничений назначения АМП пациентам в поликлинических ЛПУ территорий ДВФО в 2007-2008 гг. по данным опроса врачей (%)

На вопрос о возможном числе назначаемых ЛС одному пациенту мы получили весьма неоднозначную картину. Во-первых, врачи, как в городской, так и в сельской местности были единодушны во мнении, что при лечении пациентов они никогда не ограничиваются рекомендацией и выпиской одного ЛС, во-вторых 38,5±4,19% городских врачей и 27,8±10,56% сельских врачей назначают 2-3 наименования ЛС одному пациенту и, наконец, в третьих 54,8±4,28% врачей в городской местности и 55,6±11,7% в сельской местности назначают 4-5 наименований ЛС. Весьма небольшое число врачей назначали 6-7 наименований ЛС (6,7±2,15%) и более 8 ЛС одному пациенту не назначал ни один из опрошенных врачей.

При проведении социологических исследований весьма важным направлением является анализ мотивов, влияющих на назначение и выбор того или иного АМП при лечении различных вариантов инфекционной и неинфекционной патологии (табл. 3.4).

Таблица 3.4. Сведения о факторах влияющих на выбор АМП, назначаемых пациентам в городских поликлиниках территорий ДВФО в 2007-2008 гг. (в %)

Определяющим фактором назначения АМП пациентам у 35,9±2,72% опрошенных врачей амбулаторно-поликлинических ЛПУ в городской местности является выполнение требований стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи, причем наиболее выражена эта мотивация (40,5±5,71%) у врачей в возрастной группе 45-54 лет. Второе место, по мнению респондентов, занимают стоимостные характеристики АМП (26,9±2,51%), причем и здесь лидирует возрастная группа 45-54 лет. Последующие места мотивации назначения АМП занимают другие причины: перечень ЖВНЛС, уровень влияния фармацевтических фирм, желание пациента и указание администрации ЛПУ.

Данные социологических опросов врачей, работавших в амбулаторно-поликлинических ЛПУ сельской местности, незначительно отличались от данных опроса врачей, работающих в городах. В частности, первые места в перечне мотиваций назначения АМП занимали соответственно выполнение требований стандартов и стоимость АМП (36,4±8,37% и 33,3±8,21%), затем 15,2±6,24% - перечень ЖВНЛС. Принципиальные отличия формировались в мотивации врачей сельской местности в возрастной группе 25-34 года при назначении АМП. Для 62,5±17,12% из них ею стала стоимость АМП, в то время как в этой же возрастной группе в городской местности эта мотивация составила всего 31,4±4,59%.

Таблица 3.5. Сведения о контроле обоснованности назначения лекарственных средств, назначаемых пациентам в поликлиниках территорий ДВФО в 2007-2008 гг. (%)

На наибольший уровень контроля со стороны администрации ЛПУ по данному вопросу указывают возрастные группы врачей в городах от 25 до 34 и от 45 до 54 лет − соответственно 93,0±3, 8% и 93,8±4,28%.

Результаты опроса респондентов относительно периодичности проверок со стороны различных структур управления показали следующее.

По мнению 33,3±4,06% врачей городских амбулаторно-поликлинических ЛПУ по вопросам обоснованности назначения АМП со стороны администрации ЛПУ они подвергались проверкам один раз в неделю, а по мнению 40,7±4,23% респондентов − не менее одного раза в месяц, а по мнению врачей аналогичных ЛПУ сельской местности только 11,1±7,41% опрошенных указали на то, что их назначения АМП контролируются администрацией ЛПУ один раз в неделю, столько же считает, что эти проверки осуществляются один раз в месяц, но более значимые группы сельских врачей 27,8±10,56% и 22,2±9,8% соответственно указывают на то, что аналогичные проверки осуществляются один раз в квартал или полугодие, а около четверти опрошенных уверены, что этот контроль не осуществляется вообще.

В том, что контроля обоснованности назначения АМП со стороны ТФОМС не проводится вовсе, считают 40,0±4,22% опрошенных нами врачей амбулаторно-поликлинических ЛПУ в городской и более трети в сельской местности. Около двух третей (65,9±4,08%) опрошенных врачей в амбулаторно-поликлинических ЛПУ городов региона и почти столько же (66,7±11,11%) в сельской местности указывают на то, что со стороны работников региональных министерств здравоохранения не проводится контроля обоснованности назначения АМП. Почти аналогичные данные приводятся респондентами по отсутствию контроля за назначением АМП со стороны работников управлений здравоохранения муниципальных образований в городской (48,9±4,3%) и сельской местности (61,1±11,49%).

От источника информация врачом при назначении АМП зависит многое, поэтому был проведен опрос респондентов, работающих в амбулаторно-поликлинических ЛПУ (табл. 3.6).

Таблица 3.6. Информация об изданиях, которыми пользуются врачи поликлиник при назначении АМП в ЛПУ территорий ДВФО в 2007-2008 гг. (%)

Анализ полученной информации показал, что наибольшей популярностью у врачей, как в городских, так и в сельских ЛПУ, пользуется справочник «Видаль» - 75,6±3,7% и 72,2±10,56% соответственно, следующие места занимают справочник под ред. М.Д. Машковского и справочник РЛС. В то же время все без исключения врачи указали на то, что постоянно пользуются инструкциями по применению ЛС, прилагаемыми к упаковкам лекарственных препаратов.

Некоторые разночтения с предыдущей информацией даёт ответ на вопрос о частоте использования врачами справочной информации об АМП, в частности, всего от 7,4±2,25% до 28,9±3,9% врачей городских амбулаторно-поликлинических ЛПУ пользуются выше указанными справочными материалами ежедневно, менее четверти пользуются справочной информацией от одного раза в 2-3 дня до одного раза в неделю и, наконец, еще меньшая группа врачей - один раз в месяц. Самая большая группа врачей - более 40% пользуется справочной информацией об АМП от случая к случаю. Опрос врачей сельских ЛПУ работающих в амбулаторном секторе показал, что всего от 5,6% до 11,1% при назначении АМП пользуются справочной информацией ежедневно, большая же часть из них - от 27,8% до 61,1% пользуются ею не чаще одного раза в месяц.

Таблица 3.7. Сведения о наличии элементов фармацевтического менеджмента в городских ЛПУ территорий ДВФО по данным опроса врачей 2007-2008 гг. (% )

Самая значительная группа врачей городских ЛПУ считает, что в их учреждениях используются стандарты КСГ и СОПы (45,9±4,29% и 46,7±4,29% соответственно), несколько меньше респондентов (от 25,2±3,74% до 29,6±3,93%) указывают на наличие в ЛПУ, где они работают реализации персонифицированного учета ЛС или формулярной системы и, наконец, от 2,2±1,27% до 13,3±2,93% респондентов полагают, что из элементов фармацевтического менеджмента в ЛПУ реализуется паспорт резистентности микроорганизмов и работает формулярнотерапевтический комитет.

В ЛПУ сельской местности информацией по данному вопросу обладают только возрастные группы врачей 25-34 и 35-44 года и высказывают мнение о наличии элементов фармацевтического менеджмента в виде персонифицированного учета ЛС (27,8%), стандартов КСГ (55,6%) и СОПов (33,3%).

На Дальнем Востоке России систематически разрабатывался Перечень жизненно важных лекарственных средств (ЖНВЛС), который в основном исходил из принципов составления списка ЖНВЛС, предложенного ВОЗ, причем с использованием специальных рекомендаций по его составлению. С учетом этого перечня принимались решения по закупкам ЛС для государственных систем здравоохранения и регионов, что оптимизировало систему закупок ЛС. Перечень с годами становился более методически обоснованным, но всегда был объектом лоббирования и критики. Главный объект критики перечня ЖНВЛС — отсутствие правильной методики составления, основанной на научных принципах, т.е. включение ЛС с доказанной клинической эффективностью и рентабельностью. Опросы врачей региона о наличии перечня ЖНВЛС в ЛПУ показывает, что только 40,2±12,65% респондентов положительно ответили на этот вопрос, а 59,8±12,65% указали на то, что такой перечень ЛС в ЛПУ, где они работают, отсутствует. Следовательно, проблема эффективного лекарственного обеспечения населения региона шире, чем даже данный перечень.

По мере развития рыночных отношений в региональной медицине планомерная разработка базовых и затем детализация частных решений поменялись местами. На первое место вышло финансовое обеспечение амбулаторной лекарственной помощи для граждан, имеющих право на получение социальной помощи. Осталось еще главное — реформировать помощь в целом не только для этой относительно небольшой категории граждан. И тут важнейшая проблема та же — согласование экономических возможностей системы регионального здравоохранения с потребностями граждан. Единственный известный способ такого согласования — включение в пакет предоставляемой помощи вмешательств на основании их действенности, экономичности и рентабельности.