3.3. Мотивации поведения провизоров и фармацевтов аптечных учреждений при отпуске антимикробных препаратов

Дальний Восток России относится к регионам с наиболее выраженными признаками экономической депрессии, следовательно, даже на уровне экономики развивающегося государства, к которым по многим признакам можно отнести сегодняшнюю Россию, регион с позиций фармацевтического рынка выглядит непривлекательно. По рыночным критериям и многим другим компонентам, а именно по уровню инвестиций в человеческий капитал, состоянию здоровья населения, уровню доступности, качества и безопасности медицинской помощи и другим характеристикам, регион напоминает страны третьего мира. Эти страны обладают запасами ресурсов, но, являясь сырьевыми придатками экономик развитых стран, влачат жалкое существование, поскольку качество трудовых ресурсов − в первую очередь уровень здоровья населения и медицинской помощи, оставляют желать лучшего.

Угроза инфекций в экономически отсталых регионах и странах третьего мира на фоне бедности, неудовлетворительного питания, плохих санитарных и жилищных условий означает, что антибиотики должны играть потенциально важную роль в улучшении медицинской помощи. В недостаточно развитых странах большая доля бюджета на медикаменты тратится на антибиотики и противопаразитарные средства. Часто на антибиотики тратится больше денег, чем на какой-либо иной класс лекарств. Еще в 1991 году по результатам исследований было отмечено, что в развивающихся странах АМП в основном используются ненадлежащим образом, отпускаются без рецепта, в течение слишком короткого срока, в низкой дозе или без соответствующих показаний», в определенной мере это напоминает ситуацию, сложившуюся сегодня в ДФО.

Остается только сожалеть, но ситуация на рынке лекарственных препаратов в Дальневосточном регионе выглядит двусмысленно. С одной стороны все стороны процесса оборота лекарственных средств публично декларируют обязательность соблюдения «правил» поведения на фармацевтическим рынке, с другой стороны даже упоминание о важности консультации врача перед применением АМП и соблюдение инструкций уходит на второй и даже третий план. Информация по этим вопросам для потребителей находится в эфире такое количество времени, что прочесть и услышать её практически невозможно. По нашему же мнению любая информация о применении и распространении ЛС, в том числе и рекламная, должна нести образовательную функцию, рассказывать о том, что происходит в организме человека, когда появляются лишь первые проявления болезни, как с ними бороться, проводить профилактику, подчеркивая необходимость консультации лечащего врача. Сегодня практически отсутствует информация производителей ЛС, в которой бы потребителя предупреждали о возможных побочных эффектах и негативных последствиях применения тех или иных АМП, или же информация о том, что при применении того или иного ЛС пациенту не гарантировано выздоровление.

Региональные средства массовой информации, показывая медицинских работников, ссылаются на их рекомендации, а так же рекомендации ученых, медицинских учреждений и организаций. Причем эти рекомендации сплошь и рядом звучат следующим образом: «Одобрено Минздравом», «Рекомендовано ассоциацией…» и т.п. При этом пациенту не сообщается о том, что подобная информация, как правило, означают лишь то, что данный препарат прошел стандартную процедуру контроля, а вовсе не то, что именно его рекомендуют для лечения той или иной патологии. По нашему мнению большинство проблем возникает именно тогда, когда пациент, соблазнившись ярким рекламным роликом или некомпетентными рекомендациями «продавцов» ЛС, спешит выставить себе диагноз и «выписать» рецепт, но при этом следует понимать, что подобная информация, в том числе и рекламная, используется с целью получения наживы. Для значительной части пациентов − потребителей АМП на Дальнем Востоке России лечащий врач не является авторитетом при выборе АМП для лечения того или иного инфекционного заболевания.

Ситуацию можно объяснить двумя основными факторами. Во-первых, − неудовлетворенностью пациентов региональной системой здравоохранения, в том числе сравнительно низкое доверие к врачам – что показало и наше исследование. Во-вторых, отсутствием формальной необходимости посещать лечащего врача. С одной стороны эта должность во многих ЛПУ региона занята совместителями, которым с большой натяжкой можно доверить собственное здоровье, с другой стороны практика проведения регулярных диспансерных осмотров и последующего эффективного диспансерного наблюдения за пациентом в регионе только начинается. А вот приобрести АМП по рекомендации рекламы, провизора или фармацевта возможно без рецепта. В конечном итоге, это напоминает известное ироническое высказывание об отечественных законах: «Несовершенство закона компенсируется необязательностью его исполнения».

В этой связи следует отметить, что мотивы поведения на рынке сотрудников аптечных учреждений весьма далеки от мотивов поведении потребителей лекарственных препаратов и большинства лечащих врачей. Это и понятно, поскольку значительная часть факторов, на которых строится оценка эффективности работы фармацевтов и провизоров, со стороны владельцев аптечных учреждений − это показатель объема продаж. Поэтому рейтинг факторов, по которым оценивается эффективность аптечных учреждений и их сотрудников, весьма своеобразный. К ним, по мнению опрошенных нами фармацевтов и провизоров следует отнести в порядке убывания:

И все-таки для большинства пациентов лечащий врач по-прежнему остаётся, как минимум, партнёром в решении проблем, связанных со здоровьем, в то время как для определенной части дальневосточников лечащий врач является всего лишь «человеком, выписывающим нужные мне лекарства».

Изучение причинно-следственных связей, системный анализ рынка медицинских и фармацевтических услуг − это проверенная годами практика, которая позволяет принимать выверенные и эффективные управленческие решения. В условиях, когда пациент не всегда испытывает должный уровень доверия к лечащему врачу, очень важно иметь представление о позициях других контрагентов рынка. Поэтому мы полагаем, что определенную долю информации о фармацевтическом рынке дадут результаты опроса сотрудников аптечных учреждений (фармацевтов и провизоров) в ДФО. В соответствии со стандартной методикой и подходами по специально разработанной анкете был проведен опрос 123 фармацевтов и провизоров, работающих в аптечных учреждениях региона различных форм собственности (табл. 3.21).

Контингенты опрашиваемых представлены практически всеми возрастными группами, хотя респонденты в возрасте от 25 до 34 лет были представлены в большей мере, чем респонденты других возрастов (26,02%). В группе опрошенных работников аптечных учреждений превалировали женщины − 95,1±1,9%, жители города − 78,9±3,7% и имеющие высшее образование − 81,3±3,5%.

Сегодня вряд ли кто-то попытается оспорить тот факт, что с появлением и широким распространением новых источников информации　 об ЛС у потребителей　(пациентов) появилась возможность влияния на уровень потребления АМП, зачастую превышая уровень влияния лечащих врачей. Конечно, пройдёт　 ещё немало лет прежде, чем авторитет врачей окончательно пошатнётся, а потребители смогут доминировать на медицинских и фармацевтических рынках. Как минимум четверть опрошенных нами пациентов при поиске информации о ЛС и методах лечения полагается на источники, отличные от своего лечащего врача. А более половины респондентов полагают, что будут принимать выписанный лечащим врачом АМП только в том случае, если другие источники информации подтвердят его свойства и эффективность. Одним из этих, альтернативных источников являются аптечные работники.

Таблица 3.21. Характеристика контингентов провизоров и фармацевтов осуществляющих отпуск антибактериальных препаратов в территориях ДФО в 2007-2008 гг.

По мнению последних в настоящее время имеется множество альтернативных информационных каналов, и сама информация о ЛС стала более доступной. Они полагают, что это приводит к снижению зависимости принятия решения пациентом от рекомендаций лечащего врача. По многим вопросам, касающихся проблем потребления АМП на региональном фармацевтическом рынке, мнение аптечных работников отличается от мнения лечащих врачей. Так, по мнению провизоров и фармацевтов, подавляющая часть потребителей АМП (97,6±1,4%) в регионе представлена категорией граждан, не имеющих льгот, что отличается от мнения врачей поликлиник. По их сведениям число потребителей АМП, не имеющих льгот значительно ниже и составляет всего 88,34±0,97%.

На вопрос о времени ожидания приёма в поликлинике наибольшее число провизоров и фармацевтов (36,6±4,3%) указало 2 часа, а 24,4±3,9% считает, что среднее время ожидания приема в поликлинике превышает 2 часа. Справедливости ради, следует отметить, что, все-таки более трети респондентов − работников аптек считает, что среднее время ожидания приема в поликлинике составляет 15 минут.

Анализ структуры потребления пациентами ЛС и средств медицинского назначения в аптечных учреждениях региона с позиций провизоров и фармацевтов показывает, что ведущее место в структуре потребления занимают шприцы (56,1±4,5%), затем лекарственные средства (47,2±4,5%) и перчатки (41,5±4,4%). Замыкают этот перечень перевязочные материалы и растворы (табл. 3.22). Причем мнение о структуре потребления весьма различалось среди фармацевтов и провизоров разных возрастных групп. Так самые молодые провизоры и фармацевты (17-24 года) считают, что наиболее часто приобретаются пациентами за счет личных средств шприцы и перчатки.

По мнению значительной части сотрудников аптечных учреждений (68,3±4,2%), несмотря на реализацию программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Дальневосточном регионе пациенты, получающие медицинские услуги в условиях круглосуточных стационаров, придолжают приобретать ЛС за счет собственных средств.

Таблица 3.22. Данные опроса провизоров и фармацевтов по поводу приобретения пациентами за счет личных средств лекарств и товаров медицинского назначения в ДФО в 2007-2008 гг. (%)

Причем по мнению 50,4±4,5% провизоров и фармацевтов в структуре приобретения за счет личных средств пациентов круглосуточных стационаров преобладают медикаменты, в том числе и АМП, второе место занимают одноразовые шприцы, последующие места − растворы для патрентерального введения, перчатки и перевязочные материалы. Весьма интересной для нас стала информация о том, что все без исключения респонденты на вопрос о жалобах пациентов на приобретение за счет личных средств лекарств и иных товаров медицинского назначения ответили отрицательно.

Тем не менее, результаты опроса провизоров и фармацевтов оказались во многом предсказуемыми. Фармацевтические компании производят и имеют дело на рынке с продукцией двух типов: препараты, выписываемые по рецепту врача, которые могут быть получены потребителями только после того, как они выписаны врачом, имеющим на это право (лицензию) и препараты, отпускаемые без рецепта врача. Последнее десятилетие характеризуется расширением отечественного рынка безрецептурных препаратов, тем не менее, смеем утверждать, что основной бизнес фармацевтических компаний все еще связан с　 производством и продажей рецептурных средств.

Маркетинговое направление деятельности в этой области здравоохранения уникально тем, что оно ориентировано не на конечного потребителя средств, а на врачей (или других лиц, которые выписывают рецепты, например, на фельдшеров). Хотя, в конечном счете, пациенты являются покупателями и потребителями лекарств, но именно лечащий врач определяет, какое ЛС применять, в какой форме, в каком количестве и как долго. Таким образом, основными объектами маркетинговых усилий в этой области пока являются врачи, выписывающие рецепты. Но работники аптечных учреждений все чаще и чаще становятся в этом вопросе альтернативой, причем не только в предоставлении пациентам необходимой информации, но и как альтернатива в даче совета по выбору, дозированию и сроках приема ЛС.

По данным проведенного опроса, 94,3±2,1% провизоров и фармацевтов отпускают АМП без предъявления рецепта лечащего врача. Причем, наибольший уровень безрецептурного отпуска АМП в аптечных учреждениях региона наблюдается в младшей возрастной группе − около 100%. В возрастной группе 35-44 года 96,6±3,4% респондентов отпускали АМП без предъявления рецепта лечащего врача и в возрастной группе 45-54 года − 92,3±5,2%. Несмотря на то, что число пациентов, имеющих право на льготный отпуск ЛС в регионе из года в год растет, только 22,0±3,7% пациентов приобретают АМП по льготным рецептам.

Вполне естественно, что в таких условиях страдают потребители АМП − пациенты, причем в большинстве случаев при вполне «безобидных» заболеваниях наподобие ОРИ, гриппа, ангины, бронхита и т.п., назначается сразу несколько ЛС, что сопровождается отклонениями от технологических стандартов, полипрагмазией и ятрогенией. Максимальное число ошибок, как правило, и допускается при комбинированной терапии. Это подтверждают данные литературы, согласно которым риск лекарственных осложнений возрастает пропорционально увеличению числа одновременно назначаемых препаратов. Например, при одновременном применении 2-4 лекарств риск развития побочных реакций увеличивается до 4%, 15-20 лекарственных препаратов - до 54%.

Существует критический период с высокой потенциальной возможностью ошибок – при первом обращении пациента за медицинской помощью. Безопасность пациента также подвергается риску при его переводе с одного этапа оказания медицинской помощи на другой, например, при направлении на стационарное лечение из поликлиники или непосредственно после выписки из стационара. В обеих ситуациях медицинские работники порой ставят неправильный диагноз, не распознают серьезные состояния или совершают ошибки в определении необходимых вмешательств. Результаты проводимых исследований показывают, что своеобразие конкретных клинических ситуаций создает почву для возможных ошибок, и даже в экономически развитых странах применяются некоторые лечебные методы, не имеющие доказательной научной базы. Сегодня в таких случаях на первый план выходит безопасность пациентов и управление качеством работы медицинского персонала. Виды полипрагмазии и ее последствия разнообразны, но, как правило, они носят системный характер. Иногда от сочетания и взаимодействия двух или трех лекарств, принимаемых одновременно, возникают серьезные осложнения. Иногда побочный эффект от одного или двух лекарств пациенту приходится устранять при помощи еще одного, дополнительного лекарства, обладающего своим побочным эффектом, и так далее. Дело обычно ухудшается из-за возраста пациента, и лекарственное отравление становится весьма вероятным.

В реальных условиях многие пациенты лечатся у двух, а то и у трех врачей, и пользуются несколькими аптеками, так что никто точно не знает, что именно принимает тот или иной больной. Вопрос об индивидуальной и контролируемой антибактериальной терапии в таких условиях уже не стоит. А после того, когда во время посещения пациентом аптеки, провизор или фармацевт, т.е. в упрощенном региональном варианте «продавец лекарств» даст свои личные рекомендации, то перечень лекарственных средств может превратиться в «ядовитый коктейль», последствия лечения которым непредсказуемы. А ведь лекарственные средства недешевы, и многие пациенты копят их и принимают их лишь, когда болезнь обостряется. Волей-неволей меняется режим прием лекарства. Новые лекарства смешиваются со старыми, а пациент начинает путаться в них, принимает от одной болезни два или три лекарства со схожими свойствами.

Для того, что бы уточнить позиции, по которым провизоры и фармацевты дают информацию потребителям АМП, в рамках стандартного опроса сотрудников аптечных учреждений им были заданы вопросы, на основании которых можно судить об уровне подготовки последних по проблемам применения АМП (табл. 3.23).

Таблица 3.23. Сведения о подготовке провизоров и фармацевтов по вопросам применения антибактериальных препаратов по данным опроса в территориях ДФО в 2007-2008 гг. (%)

Анализ результатов опроса провизоров и фармацевтов показывает, что только 52,8±4,5% респондентов удовлетворительно ориентированы в вопросах применения АМП. Причем к наиболее информированным специалистам по применению АМП следует отнести возрастную группу респондентов 35-44 года − 79,3±7,5% правильных ответов, на втором месте возрастная группа старше 65 лет, в которой мы наблюдали 72,7±13,4% правильных ответов. Самый низкий уровень информированности о применении АМП показала возрастная группа провизоров и фармацевтов 55-64 года − всего 14,3 % правильных ответов.

Особенностями регионального фармацевтического рынка является то, что большую его часть составляют рецептурные лекарственные средства, но по нашим данным в аптечных учреждениях региона уже сегодня соотношение безрецептурных препаратов с рецептурными в процентном выражении выглядит как 30 к 70. Ситуация на рынке экономически развитых стран иная — менее 15% препаратов, отпускается без рецепта врача. Тем не менее, сотрудники аптечных учреждений Дальневосточного региона «львиную долю» антибактериальных препаратов отпускают потребителям/пациентам в рамках безрецептурного отпуска. Такая стратегия продаж дополняется тем, что региональный рынок рецептурных препаратов характеризуется «уникальными» методами продвижения АМП. Эти методы направлены на коммуникацию производителя и потребителя (пациента), а с достаточно разнообразным профессиональным сообществом — врачами-руководителями ЛПУ или врачами-руководителями подразделений ЛПУ, врачами-клиницистами, провизорами и фармацевтами. В отличие от выше указанного профессионального сообщества, производители рецептурных препаратов четко делятся на две «полярные» категории.

К одной относятся производители с высокой профессиональной ответственностью. Они жестко следуют букве закона, строго соблюдают гласные и негласные правила поведения на рынке, обсуждая рецептурные препараты в профессиональной среде.　К другой группе относятся производители, которые «мягко говоря» не придерживаются установленных норм и правил, активно рекламируют рецептурные препараты конечным потребителям (пациентам). Такая форма коммуникации с точки зрения законодательной и нормативной базы не выдерживает критики, зато приносит максимальную прибыль, что обеспечивает рост объема продаж, АМП, который должен бы отпускаться по рецепту, расходится как безрецептурный.

В конечном итоге, конкурентоспособность ответственных производителей ниже, чем у тех, кто нарушает установленные законом правила. Безответственный производитель рекламирует свой продукт напрямую потребителю. У ответственных же производителей функционирует система коммуникации по рецептурным препаратам которая включает несколько звеньев: «лидер мнения», «врач», «дистрибьютор», «провизор». Только после того, как пациент с рецептом окажется именно в той аптеке, где имеется данный антибактериальный препарат, круг замкнется и сработает выписка и отпуск рецептурного АМП. Таким образом, мы можем сформировать еще одну проблему регионального рынка АМП − быть честным и богатым производителем одновременно − трудно разрешимая задача.