5.2. Финансирование территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью

В переходный период значительно сократились возможности государства финансировать бесплатное предоставление населению медицинской помощи, вследствие чего резко ухудшилась ее доступность для широких слоев населения. Объем государственного финансирования здравоохранения (из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования) в 1998 г. в сопоставимом выражении уменьшился по сравнению с 1991 г. на 33% (Шишкин С.В., 2000).

Однако значительное сокращение общественного финансирования здравоохранения не повлекло пересмотра государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи населению. В Конституции России был сохранен прежний (советский) подход к формулированию прав граждан на бесплатную медицинскую помощь: перечень видов услуг, которые вправе получить каждый гражданин, законом не определялся.

Закон "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", принятый в 1991 г., должен был изменить эту ситуацию. Согласно ему объем и условия оказания гражданам медицинской помощи в рамках ОМС устанавливаются в базовой и территориальных программах ОМС.

Однако в базовой программе, утвержденной правительством в 1992 г., гарантии гражданам сформулированы в весьма общем виде и не были конкретизированы в объемных и финансовых показателях. Размеры платежей из бюджета на ОМС неработающего населения вообще не были определены законодательно. В результате – отрасль длительное время функционирует в условиях недофинансирования. Длительное сохранение дисбаланса между государственными обязательствами и реальными финансовыми потоками оказывает разрушительное влияние на всю систему здравоохранения. Происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи.

В 1998 г. были предприняты усилия по конкретизации и пересмотру обязательств государства. Постановлением Правительства РФ № 1096 от 11.09.98 была утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, которая с тех пор корректируется ежегодно. В программе государственных гарантий сохранен неизменным тот перечень видов медицинской помощи, который сложился в советское время, но установлены нормативы объемов медицинской помощи в расчете на 1000 человек, которые должны быть финансово обеспечены государством.

Программа госгарантий предполагает изменение структуры оказания медицинской помощи в пользу менее ресурсоемких видов: перемещение части объема лечения из стационаров в амбулаторно-поликлинический сектор, широкое использование стационарозамещающих технологий.

Реформы системы здравоохранения в ДВФО шли в русле общероссийских и оказали свое влияние и на ее ресурсное обеспечение. Расчет видов и объемов необходимой бесплатной медицинской помощи населению в рамках территориальных программ государственных гарантий производится на основе стандартных методик («Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью», утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации). На основании этих расчетов определяется стоимость программы государственных гарантий. Однако практически во всех территориях утвержденный объем финансирования этой программы ниже расчетного. И еще ниже – ее реальное финансовое покрытие.

Финансовое обеспечение территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения субъектов федерации Дальневосточного федерального округа бесплатной медицинской помощью (в дальнейшем – Программа) в 2000 г. представлены в таблице 5.1.

При анализе соотношения расчетного и утвержденного объема финансирования Программы в субъекте федерации выявлена следующая картина. Наиболее близкой утвержденная стоимость Программы к расчетной была в Республике Саха (Якутия) (85,2 % от расчетной) и Амурской области (81,4 %). Наихудшим этот показатель был в Хабаровском крае (49,4 % от расчетной), Камчатской (57 %) и Сахалинской (58,4) областях.

Несмотря на то, что утвержденный объем финансирования Программ меньше расчетного, реального финансового покрытия даже этого объема не происходит. Так, в 2000 г. фактическое финансирование системы здравоохранения превысило 100 % от утвержденного объема в Сахалинской (145,1%) и Еврейской автономной (123,0%) областях, Хабаровском крае (118,2%). В то же время, несмотря на уровень показателя, в этих территориях объем фактического финансирования от расчетного составил 76,8 %, 87,1 % и 58,4 % соответственно. В остальных территориях объем финансирования не превышал 100 % от утвержденного.

Наименьшим реальное финансирование по сравнению с расчетным было в Приморском крае (46,6 % от расчетного), Камчатской области (54,1 %), Хабаровском крае (58,4%), Чукотском АО (59 %), наибольшим – в Еврейской АО (87,1 %).

В целом же фактическое финансирование в большинстве территорий превышало 90 % от утвержденной стоимости Программы (кроме Приморского края и Чукотского АО).

В 2001 г. совокупная расчетная стоимость Программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Дальневосточного федерального округа составляла 22972,9 млн. руб. (табл. 5.2).

Утвержденная стоимость Программы составила 13313,5 млн. руб. или 57,9 % от расчетной. Т.е., дефицит Программы на 2001 г. в среднем планировался в объеме 9659,4 млн. руб. или 42,1 % от рассчитанного необходимого финансирования.

В 2001 г. дефицит финансирования Программы госгарантий был разным среди субъектов федерации Дальневосточного федерального округа.

Наибольшим дефицит утвержденной Программы по отношению к расчетному уровню был в Хабаровском крае – 48,1 %, наименьшим – в Еврейской АО (13,7 %).

По итогам 2001 г. фактическое финансирование составило 14727,2 млн. руб. или 110,6 % от утвержденной стоимости Программы на 2001 г. (но только 64,1 % - от расчетной на 2001 г.). Т.о., суммарно в ДВФО дефицит финансирования Программы госгарантий несколько вырос.

Таблица 5.1 Финансирование программы государственных гарантий обеспечения населения субъектов федерации Дальневосточного федерального округа бесплатной медицинской помощью в 2000 г. (млн. руб.)

Продолжение таблицы 5.1

* - данные по выравниванию финансирования представлены органами управления здравоохранением территорий ДВФО

Наименьшим по отношению к расчетной стоимости финансирование было осуществлено в Хабаровском крае (51,1 % от утвержденного уровня), наибольшим – в Еврейской АО (83,5 % от утвержденного уровня) и Республике Саха (Якутия) – 83,4 %.

Рост дефицита фактического финансирования Программ госгарантий по отношению к расчетному был в территориях:

Обращает на себя внимание тот факт, что расчетный объем финансирования Программ госгарантий в 2001 г. по сравнению с 2000 г. увеличился не пропорционально в отдельных территориях, а кое-где он даже снизился. Так, в Амурской области расчетное финансирование Программы составило 242,1 % по отношению в 2000 г., в Хабаровском крае – 162,4 %, в Приморском крае – 111,8 %, а в Корякском АО – 96,7 %. В то время как фактическое финансирование Программ госгарантий по отношению к уровню 2000 г. колебалось от 108,1 % в Сахалинской области до 144,9 – в Еврейской АО. Исключение опять составил Корякский АО – 78,7 %.

Расчетные показатели стоимости программ госгарантий на 2002 г. также имели различия в отдельных территориях, хотя и не такие значительные, как в 2001 г.. Однако на 2002 г. уже в 2 территориях расчетная стоимость программы госгарантий была ниже уровня предыдущего года: в Хабаровском крае (74,8 % от уровня 2001 г.) и в Амурской области (86,1%). Лидерами по объему дефицита в 2001 г. были Хабаровский и Приморский края, Корякский АО, Амурская область.

Такая динамика показателя, по всей видимости, говорит о значительной путанице в органах управления здравоохранением при расчетах необходимых видов и объемов медицинской помощи населению и, соответственно, стоимости территориальных программ госгарантий. В результате можно говорить не только о неэффективном расходовании средств здравоохранения, а и о слабом представлении исполнительной власти о потоках финансовых средств внутри отрасли.

Подводя итого, можно сказать, что в целом дефицит финансирования Программы государственных гарантий на оказание бесплатной медицинской помощи в Дальневосточном федеральном округе в 2001 г. и 2002 г. остается на уровне 30-40 % и отрасли здравоохранения придется работать в условиях недостатка средств и 2003 г. Естественно, сложившаяся ситуация еще боле «закрепит правила» теневого рынка медицинских услуг и недостающие средства в значительной степени отрасль опять в том или ином виде «доберет» из личных средств граждан.

Продолжение таблицы 5.2

* - данные по выравниванию финансирования представлены органами управления здравоохранением территорий ДВФО