6.5. Предпосылки формирования Концепции реформирования
управления здравоохранением Дальнего Востока
В настоящее время сложившаяся социально-экономическая ситуация в России
объективно способствует укреплению горизонтальных связей между соседними
регионами. Уже много лет действуют Межрегиональные ассоциации
социально-экономического сотрудничества («Дальний Восток и Забайкалье» и др.) (Ишаев
В.И., 1998; Новоселов А.М., 2000). Новый стимул для развития этих связей дал
Указ Президента № 849 от 13 мая 2000 г. «О полномочном представителе Президента
Российской Федерации в федеральном округе» и изданное на его основе
Постановление Правительства Российской Федерации № 592 от 12 августа 2000 г. «О
взаимодействии Правительства Российской Федерации и федеральных органов
исполнительной власти с полномочными представителями Президента Российской
Федерации в федеральных округах и схеме размещения территориальных органов
федеральных органов исполнительной власти». На этой основе сформированы 7 новых
территориальных образований, которые можно определить как
суперрегионы (макрорегионы), объединяющие несколько соседних субъектов
федерации (Скатерщикова Е., 2000). В рамках этих макрорегионов появляется
реальная возможность создания самообеспечивающихся систем
здравоохранения, оказывающих законченный полный цикл медицинских услуг (Щепин
О.П., 2001-2002; Шевченко Ю.Л., 2002, Вялков А.И., 2002).
Для большинства стран, если не затрагивать частные особенности, присущие им
успехи и неудачи, для реформ здравоохранения в целом свойственно
центростремительное движение, а не центробежное, которое еще в немалой степени
присуще России. Никакая реформа здравоохранения не даст положительных
результатов и будет безуспешна, если в ней не будет задействована на самой
широкой основе государственная власть (Щепин О.П., Нечаев В.С., 1997).
Еще в 1999 г. Щепин О.П. и соавт. рассматривали возможность и необходимость
создания межрегиональных бюро Министерства здравоохранения РФ с возложением на
них функций планирования, координации и регулирования. Основной стратегической
целью деятельности бюро авторы рассматривали реализацию региональной политики
Федерального центра, а задачами предлагали определить координацию деятельности и
развитие федеральных научных и образовательных комплексов, включение закрытых
федеральных медицинских систем в общую сеть регионального здравоохранения,
реализацию федеральных программ, определение объемов финансовой помощи из
федеральных источников региональным системам здравоохранения, ведомственный
контроль за соблюдением федерального законодательства. При этом речь шла о
контроле и за своевременным доведением решений, и за их выполнением (по объемным
показателям, по своевременности выделения ресурсов и доведения их до конечных
получателей, по результативности их использования и т. п.).
Бюро должны были бы обладать правом прямого вмешательства в дела региональных
органов управления здравоохранением.
Однако реализованная сегодня модель работы представителей министерства
здравоохранения РФ в федеральных округах во многом «декоративна», имеет лишь
информационно-аналитические полномочия (приказы Министра здравоохранения РФ №
239 от 30.06.2000 и № 109 от 09.04.2001), исполнение которых в рамках
действующего законодательства в немалой степени зависит от «доброй воли»
руководителей органов управления здравоохранением и глав администраций субъектов
федерации.
Созданные приказом Министра здравоохранения Российской Федерации (приказ
Министра здравоохранения РФ № 388, 2001) Координационные советы по
здравоохранению в федеральных округах также не обладают необходимыми
полномочиями, т.к. их решения носят рекомендательный характер (Шевченко Ю.Л.,
2001, Вялков А.И., 2001).В последние годы все более широко обсуждаются вопросы
государственного управления отраслью. О необходимости создания действенного
механизма государственного управления на всех его уровнях все более активно
говорят региональные власти. Повышению эффективности управления как основе
реформирования отрасли посвящены многие научные исследования (Щепин О.П.,
1995-2002; Капитоненко Н.А., 1999; Щепин О.П., Овчаров В.К., 1999; Филатов В.Б.,
1999; Стародубов В.И. и соавт., 1999-2002; Шевченко Ю.Л., 1999-2002; Кучеренко
В.З., 1999-2002; Щепин В.О., 2000; Дьяченко В.Г., 2001; Лисицын Ю.П., 2001;
Рогожников В.А., 2001; Тов Н.Л., 2001; Хальфин Р.А., 2001; Вялков А.И., 2001,
2002; Семенов В.Ю., 2002; Решетников А.В., 2002; Heginbotham
C., Maxwell R.,
1991; Saltman R.B.
von Otter C.,
1992; Freire J.M.,
1993; Deppe H.-U.,
1996).
Следует подчеркнуть, что качество управленческой деятельности на региональном
и в большей степени на муниципальном уровнях за последние годы значительно
снизилось. Увлеченность управленческого аппарата реформированием отодвинули на
второй план такие вопросы регулирования деятельности, как планирование,
контроль, исполнительская дисциплина, документооборот, подготовка кадров. Среди
основных причин – частая смена управленческих команд, что нарушает принцип
преемственности в руководстве здравоохранением на всех уровнях (от федерального
до муниципального), приводит к отсутствию долгосрочной взвешенной политики в
области здравоохранения.
Процесс децентрализации управления со временем приобретает различные
негативные черты, в первую очередь – усиление центробежных сил, потерю
управляемости отраслью и следующие за ними обвальное падение производства,
утечку за рубеж национальных богатств и т.д.
Децентрализация является одним из следствий регионализации (Cheema
G., 1983; Rondinelli
D., 1983; Collins
C.D., Green
A.T., 1994; Borgenhammer
E., 1993; Mills A.,
1994; Orozs E., 1995;
Saltman R.B.,
Akanov A., 1996). Российская
ее особенность состоит в том, что она была сначала инициирована и законодательно
закреплена федеральными органами власти и лишь потом адаптирована системой
здравоохранения. Для российского здравоохранения достаточно типичны
деконцентрация (передача части административных функций
региональным органам управления) и делегирование (передача ответственности за
управление определенными организационными функциями на места). К сожалению,
процесс децентрализации усугубил и обострил многие хронические проблемы
российского здравоохранения, такие как слабая интеграция деятельности на уровне
вертикального управления между Минздравом и региональными органами управления
отраслью; зачаточность межотраслевого сотрудничества, зачастую требующего
утверждения новых федеральных и региональных законодательных актов; отсутствие
координации между потоками финансирования здравоохранения и слабый контроль за
расходами и ценами (Щепин и соавт., 1999, 2000; Вялков А.И., 2001; Вахрушина
М.Н., 2000; Вишняков Н.И., 1998; Власов В.В., 2001; Капитоненко Н.А., 1999;
Митронин В.К., 2000; Семенов В.Ю., 2002; Стародубов В.И., 2000; Тов Н.Л., 2001).
В связи с этим потребностью сегодняшнего этапа развития страны становится не
столько развитие децентрализации, сколько сбалансированное сохранение
регулирующей роли государства для обеспечение оптимального соотношения рыночного
саморегулирования и государственного управления. Ближайшими задачами
здравоохранения России являются установление оптимальных взаимодействий между
процессами централизации и децентрализации; автономным управлением и
государственным регулированием; общественным и частным владением; между
финансированием ресурсов и финансированием медицинских потребностей и нужд.
Улучшение состояние здоровья населения не может быть достигнуто простым
расширением или развитием одной только системы здравоохранения. Понимание роли и
значения здравоохранения для благополучия и стабильности
социально-экономического развития страны должно найти четкое выражение в
соответствующих политических действиях. Поэтому реформа здравоохранения должна
не только определять роль сектора здравоохранения и устанавливать реальные
обязательства по предоставлению необходимых ресурсов, но и фиксировать
ответственность за здоровье нации на уровне множества государственных
управленческих структур.
Создание федеральных округов (Указ Президента РФ № 849 от 13 мая 2000 г.),
формирование института представителей Министерства здравоохранения в федеральных
округах и коллегиальных органов управления отраслью в округах (приказы Министра
здравоохранения РФ № 239 от 30.06.2000 и № 109 от 09.04.2001) – это необходимый
шаг в совершенствовании государственного управления как народным хозяйством в
целом, так и его отдельными отраслями, в т.ч. отраслью здравоохранения.
В то же время, формирование системы координации работы и взаимодействия
органов управления здравоохранением субъектов федерации в условиях образования
федеральных округов, по нашему мнению и по мнению отдельных авторов (Шкарин
В.В., 2001), не завершено и находится сегодня в стадии становления. В настоящее
время еще не до конца проработаны основные механизмы взаимодействия с одной
стороны межу Министерством здравоохранения и представителями Министерства
здравоохранения в федеральных округах, с другой – между представителями
Министерства здравоохранения в федеральных округах и органами управления
здравоохранением субъектов федерации. Нет четкой нормативно-правовой
регламентации этой работы, продолжается разработка и апробация различных ее форм
и методов. Тем не менее, первый опыт взаимодействия различных уровней управления
системой в новых условиях указывает на острую необходимость построения единой
модели управления системой здравоохранения в федеральных округах, координации
Министерством здравоохранения РФ различных аспектов ее деятельности как одного
из эффективных методов проведения реформы здравоохранения и обеспечения единой
государственной политики в области охраны здоровья населения на всей территории
Российской Федерации.
В настоящее время завершен первый этап исполнения основных мероприятий по
реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской
Федерации. Впервые за пореформенный период удалось удержать стабильное
финансирование учреждений здравоохранения и повысить эффективность использования
ресурсов, сократить дефицит Программы государственных гарантий по обеспечению
населения бесплатной медицинской помощью (Шевченко Ю.Л., 2001, 2002).
Продолжается реформирование отрасли. На коллегиях Министерства
здравоохранения в 2001-2002 г. были рассмотрены и приняты «План мероприятий по
реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской
Федерации на 2001-2005 годы и на период до 2010 года» и План действий
Министерства здравоохранения Российской Федерации по реализации программы
социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную
перспективу до 2004 года», включающие в себя в том числе и вопросы профилактики,
развития и реформирования первичной медико-санитарной помощи, повышения
эффективности использования ресурсов и т.д.
В своих Посланиях Федеральному Собранию Российской Федерации Президент
Российской Федерации подчеркнул важность системы здравоохранения для развития
государства: «Развитие страны определяется не одним лишь экономическим успехом,
но - не в последнюю очередь - духовным и физическим здоровьем нации. В
современных условиях охрана здоровья - это проблема государственного масштаба».
Наиболее перспективной сегодня является точка зрения, что одним из
направлений развития отрасли на ближайшие годы должно стать создание
законодательной базы для завершения перехода к страховому принципу оплаты
медицинской помощи. Это нужно делать в рамках единой системы медико-социального
страхования, полностью обеспеченной источниками финансирования. На этой базе
необходимо преодолеть хронический дефицит финансовых ресурсов, обеспечить
государственные гарантии предоставления населению базовых медицинских услуг в
полном объеме, а также повысить реальную доступность и качество бесплатной
медицины для населения. Кроме того, нужно создать четкую правовую и
экономическую базу для платного здравоохранения.
Государственное управление как система политических, правовых и экономических
методов должно быть нацелено на оптимизацию общественной деятельности людей и
максимальное удовлетворение их потребностей.
Государство, выполняющее функции управления и регулирования, является сложной
открытой системой, обладающей свойствами адаптации к меняющимся условиям внешней
и внутренней среды и способностью к самоуправлению, саморегуляции своего
развития (Мильнер Б., 2002).
Поиски оптимальной для условий реформы структуры и функций органов управления
здравоохранением идут уже давно. Однако неоднократные попытки сокращения
численности аппарата управления здравоохранением, слияния и разделения
управляющих структур не сделали его ни более компактным, ни более эффективным.
До сих пор не удалось устранить субъективизм в определении функций и властных
полномочий федеральных, региональных и муниципальных органов.
Анализ показывает, что в целом деятельность системы управления всех уровней
формируется и организуется эмпирически, методом проб и многочисленных ошибок. До
сих пор нет полной ясности, кто, за что и какую несет ответственность за решение
многих ключевых проблем системы здравоохранения. Сохраняется дублирование
функций федеральных, региональных и муниципальных уровней управления отраслью,
деятельность которых характеризуется низкой исполнительской дисциплиной при
реализации уже принятых решений.
Для государственной системы управления здравоохранением современной России
характерна разбалансированность прямых и обратных связей. Неуязвимость
региональных систем управления отраслью, зачастую стремящихся к максимальной
автономии и достижению своих местнических целей, основана на противоречивой, а
иногда и заведомо ложной информации, поступающей по каналам обратной связи. К
очевидным признакам слабости управления можно отнести постоянные колебания,
поиск все новых способов достижения нечетко сформулированных целей.
Для проведения радикальных перемен в обществе, коренных экономических
преобразований необходима адекватная им система управления. Ни у кого уже не
вызывает сомнений, что государственное управление является одним из наиболее
важных общественных товаров. «Мы все выигрываем от лучшего, более эффективного,
более отвечающего нашим нуждам государства» (Стиглиц Дж., 2002).
Предпосылки необходимости рассмотрения новых подходов к управлению
здравоохранением территорий Дальневосточного федерального округа
Экономические предпосылки
Исторически сложившееся административно-территориальное деление России в
изменившихся условиях социально-экономических реформ к концу ХХ века были уже не
в состоянии обеспечить эффективность управления народным хозяйством.
Многократные различия уровня развития территорий, гигантские расстояния,
сложность управления и т.д. привели к созданию 7 федеральных округов.
Однако и федеральные округа не сопоставимы между собой ни по территории, ни
по количеству населения, ни по сложности накопившихся экономических и социальных
проблем, ни по объему промышленного производства, ни по объему валового
регионального продукта и т.д. Одним из самых сложных и проблемных оказался
Дальневосточный федеральный округ.
Как уже указывалось в 3-й главе, ДВФО занимает более 1/3 всей
территории России. При этом здесь проживает всего 4,9 % населения. В округе
самая низкая плотность населения в стране - 1,14 чел. на 1 кв. км и наибольшая
удаленность от центра страны.
Практически все регионы ДВФО отличаются экстремальностью или
субэкстремальностью климатогеографических и геофизических факторов, что в свою
очередь серьезно отражается на стоимости жизнеобеспечивающих услуг.
Климато-географические особенности округа (в первую очередь длительные холодные
зимы) обусловили необходимость огромных затрат бюджетов территорий и предприятий
на коммунальные нужды. Оплата населением коммунальных услуг составляет
значительную долю их потребительских расходов.
В результате принятия от ведомств физически и морально изношенного жилищного
фонда и коммуникаций тепло-, электро- и водоснабжения, на региональные и местные
бюджеты ложатся расходы по восстановлению и поддержанию работоспособности этих
объектов, имеющих крайне неудовлетворительное техническое состояние. В настоящее
время износ коммунальной инфраструктуры превышает 60%, а 20% основных фондов уже
полностью отслужили свой срок.
Потери электроэнергии в сетях из-за высокого износа достигают 30%. Суммарные
потери тепла достигают 30% от произведенной тепловой энергии.
Одним из значимых факторов, влияющих как на уровень благосостояния населения,
так и на развитие экономики, является стоимость электроэнергии в субъектах
федерации Дальневосточного федерального округа, которая находится на самом
высоком уровне в РФ. Так, при среднем отпускном тарифе на электроэнергию по
России (по всем категориям потребителей) в июне 2002 г. 59,09 коп./кВт.ч. в
Камчатской области он равнялся 240,40 коп./кВт.ч., в Чукотском АО – 167,27 коп./кВт.ч.
(рис. 6.1).
Огромное влияние на уровень бюджетных расходов оказывает и особенности
транспортной инфраструктуры. Только через южные районы территорий округа
(Приморский и Хабаровский края, Амурская и Еврейская автономная области)
проходит железная дорога. Тем не менее, несмотря на то, что перевозки грузов с
помощью железнодорожного транспорта обладают одной из самых низких
себестоимостью, за счет расстояний стоимость транспортировки грузов порой
сопоставима с их себестоимостью.
В остальные территории и в северные районы завозить все необходимое
приходится в короткие периоды навигации по северным рекам и морям. А при
возникновении чрезвычайных ситуаций – авиатранспортом.
Системы жизнеобеспечения практически всех северных регионов ориентированы на
привозимое извне топливо для тепло- и электростанций, продукты питания и т.д.
Все это ложится тяжелым бременем на региональные бюджеты.
Рис. 6.1. Средний отпускной тариф на электроэнергию в ДВФО
и РФ в июне 2002 г. (коп./кВт.ч.)
Специфической дальневосточной проблемой, относящейся к социальной
обеспеченности населения, является разрыв социальных связей. Возросшие в тысячи
раз транспортные тарифы на железнодорожные и авиационные перевозки сделали
невозможным регулярные поездки в западные районы страны большинства
дальневосточников.
Оказались разорванными родственные связи, до минимума сокращены научные,
профессиональные, спортивно-культурные связи между центральными и
Дальневосточными регионами России. Это привело к разрыву единого гуманитарного
пространства в России, все большей ориентации управленческой, деловой и
научно-образовательной элиты Дальнего Востока на взаимодействие со странами
Азиатско-Тихоокеанского региона (Китай, Япония, США и др.).
Существует много других факторов, делающих Дальневосточный федеральный округ
самым «дорогостоящим» из всех других округов. Однако этот макрорегион не только
один из самых богатых в мире даже по разведанным запасам полезных ископаемых, но
является еще и геополитически важным для России, обеспечивая ее присутствие в
Азиатско-Тихоокеанском регионе.
В целом комплекс природных, техногенных и социально-экономических условий
ДВФО ставит его жителей в значительно более худшие условия жизни в сравнении с
другими федеральными округами России.
Стратегическая цель развития Дальневосточного федерального округа была
сформулирована Президентом Российской Федерации В.В.Путиным на совещании во
Владивостоке 23 августа 2002 года. Это оживление региона, его интегрирование в
общероссийское и мировое экономическое пространство, а также создание нормальных
условий для жизни людей. По мнению В.В.Путина главный упор должен быть сделан на
такие вопросы, от которых будет зависеть «социальное самочувствие людей». К ним
Президент отнес развитие сельского хозяйства и промышленности, увеличение объема
жилищного строительства и увеличение темпа роста заработной платы. Также было
сказано о необходимости развивать железнодорожное сообщение, авиацию, флот,
порты, связь.
Основной причиной отставания ДВФО от остальных регионов страны по ряду
основных экономических показателей является низкая конкурентоспособность
продукции региона, которая обусловлена рядом причин, среди которых: высокие
издержки производства (в том числе, из-за сложившегося уровня энерготарифов);
удаленность от основных российских рынков сырья и сбыта и нехватка трудовых
ресурсов из-за миграционного оттока квалифицированной рабочей силы.
Согласно утвержденной в 1996 году Федеральной президентской программе
социально-экономического развития Дальнего Востока и Забайкалья на 1996-2005
годы предусматривались меры по улучшению социально-экономической ситуации в
регионе. Однако в 2000 году инвестиционная часть программы была выполнена только
на 9%.
В новой редакции программы «Экономическое и социальное развитие Дальнего
Востока и Забайкалья», как и в предыдущей, не нашли адекватного отражения задачи
социальной политики и улучшения социальной ситуации. А ведь решение социальных
проблем имеет особое значение для Дальнего Востока, где заселение и освоение
всегда шли рука об руку, где решение геостратегических задач государства
определяется решением проблемы закрепления населения и создания достойных
условий жизни для дальневосточников. В программе, утвержденной 19 марта 2002
года, на эти цели предусмотрено выделение лишь 0,77 % всех затрат на программные
мероприятия и проекты, в том числе из федерального бюджета - 3,2 %. И даже из
бюджетов субъектов Федерации программой предусматривается направить на эти цели
лишь 5,9 % общих затрат. То есть программа, объективно ориентирует сами субъекты
Федерации на то, что социальный приоритет на самом деле не важен.
Важнейшим показателем социальной эффективности Программы является число
рабочих мест (как сохраненных, так и новых, создаваемых в процессе реализации
Программы).
Реализация мероприятий Программы в 2002-2010 годах позволит создать 600 тыс.
новых рабочих мест и сохранить занятость примерно 200 тыс. человек (табл. 6.7).
Таблица 6.7 Социальная эффективность Программы *
* Согласно программе «Экономическое и социальное развитие Дальнего Востока и
Забайкалья на 1996 - 2005 и до 2010 года»
Результатом реализации Программы должны стать экономическая стабилизация и
увеличение объема валового регионального продукта в 2010 году в два раза по
отношению к уровню 2001 года.
Однако обеспечение устойчивого экономического развития региона в интересах
экономической безопасности Российской Федерации на Дальнем Востоке невозможно
без соответствующего уровня развития трудовых ресурсов региона.
Спад производства, его структурная перестройка и техническое перевооружение,
финансовые затруднения, не всегда продуманные приватизация и акционирование
предприятий привели к сокращению объемов промышленной продукции, а,
следовательно, и к сокращению численности занятых в экономике. В период
1992–2002 гг. численность экономически активного населения, занятого в экономике
Дальнего Востока, уменьшилась более чем на 18 % (в целом по России - на 10 %). В
наибольшей степени сокращение числа занятых затронуло предприятия промышленности
(на 40,5%), сельского хозяйства (34,6%), строительства (63,3%), транспорта
(34,4%).
С 1999 года некоторый подъем экономики региона вызвал увеличение потребности
в рабочей силе и, как следствие, – рост числа вакансий, заявленных в органы
службы занятости ДВФО.
Однако, в Дальневосточном федеральном округе все еще остро стоит проблема
общей безработицы, которая составляет 10,5 % и превышает среднероссийский
показатель (9%) (рис. 6.2.).
Рис. 6.2. Динамика уровня безработицы (в % от экономически
активного населения)
Наиболее высокий уровень безработицы среди субъектов федерации ДВФО
зарегистрирован в Камчатской области, наиболее низкий – в Республике Саха
(Якутия).
Исходя из того, что по оценкам МОТ критический уровень безработицы составляет
5 %, Дальний Восток находится в ситуации, когда негативные последствия могут
проявиться в социальных и прочих проблемах, несущих угрозу национальной
безопасности региона.
Характерной чертой безработицы в Дальневосточном округе остается сельская
безработица. Точечное расселение жителей региона, огромная территория с низкой
плотностью населения, слабо развитая транспортная схема не позволяет заполнить
вакантные места в городах и поселках городского типа за счет маятниковой
миграции из близлежащих сел и деревень. Не менее характерной чертой является
скрытая безработица в виде неполной занятости, вынужденных неоплачиваемых
отпусков.
Негативное влияние безработицы на экономику и людей очевидно. В результате
потери работы в сознании человека разрушаются все традиционные ценности
современного общества. Кроме того, прослеживается четкая связь между ростом
безработицы и числом психических заболеваний, ростом разводов и самоубийств.
Чрезвычайно негативным является воздействие безработицы на молодежь - растет
преступность, наркомания, расширяется теневая экономика.
В целом формирование рынка труда происходит за счет структурных сдвигов в
занятости населения под влиянием изменений в производстве и ряда других
факторов. В то же время продолжает сохраняться недостаточная обеспеченность
рабочей силой необходимого качества ряда перспективных, высокотехнологичных
отраслей промышленности, что является весьма существенным тормозом для их
развития. Особенно это относится к машиностроению и металлообработке,
строительству, образованию.
Анализ показывает, что существующая система предоставления рабочих мест в
большинстве отраслей не отвечает современным условиям и требует серьезной
перестройки для расширения занятости, повышения ее эффективности. Исходя из
прогнозных оценок развития демографической ситуации в среднесрочной перспективе,
будут сокращаться возможности массового привлечения трудовых ресурсов для
обеспечения роста производства на Дальнем Востоке.
В этих условиях возрастает роль системы здравоохранения как фактора,
способствующего сохранению уровня и качества имеющихся трудовых ресурсов и
обеспечение качества будущих трудовых ресурсов Дальневосточного федерального
округа. Профилактика, быстрое и качественное восстановление утраченного
здоровья, снижение инвалидности и смертности населения трудоспособного возраста
от управляемых причин – вот тот неполный перечень факторов, оказывающих влияние
на формирование трудовых ресурсов. В условиях продолжающейся активной миграции
трудоспособного населения за пределы ДВФО важность и эффективность мероприятий в
зоне ответственности системы здравоохранения по сохранению и развитию
собственных трудовых ресурсов округа будет нарастать.
Климато-географические, демографические и социальные предпосылки
Длительные и холодные зимы, непродолжительное лето, жесткий
температурно-ветровой режим, полярная ночь и полярный день или очень короткий
зимний световой день, недостаток ультрафиолетовых лучей, сильные иономагнитные
возмущения и ряд других факторов крайне отрицательно воздействуют на здоровье
некоренного населения, приводят к повышенной заболеваемости, сокращению
продолжительности жизни и снижают работоспособность. Суровые
природно-климатические условия предъявляют повышенные требования к социальной
инфраструктуре, объемам и структуре потребления населения.
Исторически рост населения и трудовых ресурсов Дальневосточного округа
происходил в основном за счет миграции населения из других регионов страны при
положительном естественном приросте населения.
Расселение населения в основном дисперсное, характеризуется значительно
удаленными друг от друга небольшими населенными пунктами с монофункциональной
специализацией, без развитой социальной инфраструктуры, слабо связанными
транспортными коммуникациями, за исключением узкой полосы более плотного и
относительно равномерного расселения в южной части округа.
В 2002 году 77% населения округа проживало а городах и 23% в сельской
местности (против 73% городского населения в среднем по России). В то же время
наблюдаются существенные различия между субъектами Российской Федерации,
входящими в состав ДФО, по уровню урбанизированности. Наиболее урбанизировано
население Магаданской области (92 % - доля городского населения), Сахалинской
области (87%), Камчатской области и Хабаровского края (81%), Приморского края
(79%). В то же время в других территориях доля сельского населения значительно
превышает средние по ДФО показатели: в Корякском автономном округе - 73%, в
Республике Саха (Якутия) - 36%, в Амурской области -35%.
Благодаря миграции население Дальневосточного округа характеризуется более
молодым составом по сравнению с Россией в целом. В 2002 году доля детей в
возрасте до 15 лет составляет в округе 20% (18,6% в России). Обращает на себя
внимание высокая доля населения трудоспособного возраста - 65% (Россия - 60.7%)
и значительно меньшая, чем в других регионах, доля лиц старше трудоспособного
возраста – 15 % (против 20,7% в России). В населении старше трудоспособного
возраста, как и по России в целом, преобладают женщины (70%).
Вследствие более молодой возрастной структуры населения и более высокой
рождаемости округ отличается более благоприятными, по сравнению со страной в
целом, показателями естественного движения населения. Так, в 2001 году общий
коэффициент рождаемости составлял 9,9 промилле (Россия - 9,1), смертности - 13,2
промилле (15,4), а естественной убыли населения - -3,3 промилле (-6,5).
Суммарный коэффициент рождаемости здесь также несколько выше (1,31 против 1,28
по России в целом). Наиболее благоприятная ситуация в области естественного
движения населения на территории ДВФО в республике Саха (Якутия), где имеется
естественный прирост населения - 3,3 промилле. Наименее благоприятная в
Хабаровском крае, в Сахалинской области и Приморском крае, имеющих наибольшую
естественную убыль населения.
Сложная социально-экономическая обстановка в стране и особенно в
Дальневосточном федеральном округе изменила картину здоровья населения. На
первый план выходят в настоящее время различные варианты социопатий: психические
расстройства, алкоголизм, наркомания, самоубийства, убийства, туберкулез,
венерические заболевания. Социально обусловленный психический стресс отражается
на росте сердечно-сосудистой патологии, новообразований, иммунной патологии,
болезней органов пищеварения, женской патологии, травматизма. В ряде регионов
округа на второе место среди причин смертности вышли травмы и отравления.
ДВФО отличается среди всех других округов России самыми неблагоприятными
тенденциями миграционных процессов, что крайне негативно влияет на
демографическую ситуацию. В отличие от Северо-Кавказского,
Центрально-Черноземного, Центрального, Северо-Западного (с средины 90-х годов)
федеральных округов, которые постоянно подпитываются населением за счет
миграционного прироста, здесь с начала 90-х годов не прекращается интенсивный
отток населения. Причем интенсивность оттока здесь значительно выше, чем в
Северном и Восточно-Сибирском федеральных округах. Особенно негативная ситуация
наблюдается в Чукотском автономном округе, Корякском автономном округе, в
Магаданской, Камчатской и Сахалинской областях, которые уже потеряли вследствие
этого значительную часть своего населения и трудовых ресурсов. В общей сложности
на долю миграции в уменьшении численности населения Дальнего Востока приходится
основная часть - 95,5%.
Согласно прогнозу Госкомстата России в 2003 и последующих годах ожидается
продолжение процесса депопуляции. Это обусловлено низкой рождаемостью, параметры
которой меньше требуемого значения для замещения поколений почти в 2 раза, и
высоким уровнем смертности населения. Восполнение естественной убыли населения
частично покрывается притоком мигрантов, но для Дальневосточного федерального
округа будут характерно продолжение миграционного оттока населения. Причем, если
в Северо-Западном, Центральном, Приволжском федеральных округах ожидается
сокращение численности населения за счет естественной убыли, то в
Дальневосточном федеральном округе - из-за значительной миграционной убыли.
Неблагоприятная ситуация в Дальневосточном федеральном округе усугубляется
тем, что исторически в северных территориях региона отсутствует достаточно
развитая социальная инфраструктура и сфера потребления, способные компенсировать
тяжелые условия жизнедеятельности, в т.ч. – и инфраструктура здравоохранения.
Состояние основных фондов лечебно-профилактических учреждений на Дальнем
Востоке всегда было более плохим, чем в целом по России, строительство было
минимальным, т.к. во все времена освоения и развития региона приоритет отдавался
инвестициям в производство, оставляя развитие социальной сферы на последующие
десятилетия. Система здравоохранения развивалась на том минимальном уровне, без
которого невозможно было обойтись.
В период социально-экономических реформ (90-е годы ХХ века) и без того
недостаточные инвестиции в развитие основных фондов ЛПУ почти прекратились.
Большинство лечебных учреждений исходя из выделяемых ресурсов были в состоянии
проводить только косметический ремонт зданий и сооружений. В результате за
последнее десятилетие в целом износ основных фондов ЛПУ в Дальневосточном
федеральном округе достиг 70 % и более.
Некоторый подъем экономики после 1998 г. не привел к значительному улучшению
ситуации. Несмотря на улучшение деловой активности и роста ВРП инвестиции в
здравоохранение остаются недостаточными для преодоления последствий последнего
десятилетия прошлого века.
Активное строительство новых лечебных учреждений в улусах (районах) ведет в
основном Республика Саха (Якутия). Ряд других территорий инвестирует большую
часть финансовых средств в развитие дорогостоящих видов медицинской помощи в
краевых (областных) лечебных учреждениях (Хабаровский край, Амурская и
Камчатская области). В то же время муниципальные ЛПУ, наиболее приближенные к
населению, продолжают в основном выживать, используя основные фонды 50-60 гг.
постройки, мало приспособленных к современным условиям оказания медицинской
помощи и имеющих значительный износ.
Структурные диспропорции системы здравоохранения региона
Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации
одной из своих задач ставила структурную перестройку отрасли, направленную на
изменение сложившихся диспропорций в оказании стационарной и
амбулаторно-поликлинической помощи населению. Итогом данной работы должно было
стать сокращение неэффективно работающих коек и развитие первичной
медико-санитарной помощи и ее переход на оказание силами врачей общей (семейной)
практики.
К чему здравоохранение Дальневосточного федерального округа пришло в
настоящее время?
Сегодня можно сказать, что в округе, к сожалению, все эти годы проходила
имитация реформ. Фактически, реформа вылилась в сокращение коечного фонда, в
первую очередь в сельских участковых и центральных районных больницах. Причем
даже здесь имеются значительные различия в субъектах федерации округа, о чем
говорилось в главе 4. Наибольшую долю своих коек (всех ведомств) с 1990 г. по
2001 г. сократили в Хабаровском и Приморском краях. Различия по уровню
обеспеченности койками в округе огромны: от чуть более 100 коек (всех ведомств)
на 10000 тыс. населения в Хабаровском и Приморском краях до 184,5 в Чукотском
АО.
Однако параллельно с этим в ДВФО происходила деградация первичной
медико-санитарной помощи населению. Резко уменьшилось доля врачей первичного
звена в общей структуре врачебных кадров, становится нормой укомплектованность
поликлиник участковыми педиатрами и терапевтами на 40-50 %. Причем эта ситуация
стала характерной даже для административных центров субъектов федерации ДВФО, а
в муниципальных образованиях регионов ситуация еще более тяжелая. В некоторых
регионах врачебный прием пациентов вместо врачей-педиатров и терапевтов
вынуждены вести фельдшера (ЕАО).
И без того низкий уровень укомплектованности кадрами первичного звена
усугубляется значительной долей врачебного персонала в предпенсионном и
пенсионном возрасте. Естественная и миграционная убыль врачей еще боле осложнит
ситуацию, так как за период реформ так и не были созданы реальные механизмы
привлечения в первичное звено молодых специалистов. Об этом же свидетельствуют и
данные социологического исследования студентов выпускных курсов ДВГМУ.
Провозглашенный переход на оказание первичной медицинской помощи силами
врачей общей (семейной) практики в Дальневосточном федеральном округе так и не
состоялся. Причем, по нашему мнению, причины не столько в отсутствии
организационных и экономических механизмов работы ВОП, сколько в отсутствии
заинтересованности и целенаправленной работы организаторов здравоохранения
регионального уровня управления. По этой же причине и количество подготовленных
врачей общей (семейной) практики далеко от реальной потребности в них.
В результате «реформы» старая система оказания ПМСП разрушается, а новая – не
создана.
Дефекты работы амбулаторно-поликлинической помощи приводят к переносу части
неоказанной медицинской помощи не только на стационарный этап, но и на скорую
медицинскую помощь. Так, в отдельных территориях ДВФО уровень обращаемости за
СМП составляет 544 на 1000 населения (Корякский АО), 514 (Чукотский АО), 447
(Магаданская область), 442 (Сахалинская область), 397 (Хабаровский край) при
нормативе 318 на 1000 населения. Однако в отдельных муниципальных образованиях
регионов этот показатель достигает 1000 вызовов на 1000 населения. Иными
словами, силами дорогостоящей скорой медицинской помощи оказывается наименее
затратная амбулаторно-поликлиническая.
Оказалась разрушенной и система профилактики. Этому во многом способствовала
реализованная модель ОМС, когда всем субъектам системы ОМС экономически выгодно,
чтобы население болело. В результате выросло число пациентов с запущенными
формами заболеваний, что опять же привело к росту затрат на оказание
дорогостоящей медицинской помощи этому контингенту больных.
В целом можно говорить о неизменном со времен СССР стойком приоритете
оказания медицинской помощи большинству населения в стационарах. Сюда
вкладывается до 80 % всех ресурсов отрасли, в то время как большая часть
медицинской помощи оказывается в амбулаторном секторе.
Однако, такой подход к использованию дефицитных ресурсов отрасли
нерационален. Имеются попытки исполнительной власти ряда субъектов федерации
округа создания в своих субъектах федерации полных региональных моделей
здравоохранения с выраженной централизованной ответственностью за оказание всей
медицинской помощи населению, проживающему на данной территории. Такой подход к
развитию здравоохранения, основанный на политике, неэффективен с точки зрения
экономики.
Ни в одном субъекте федерации ДВФО программы госгарантий не финансируются в
полном объеме. Дефицит колеблется, но в каждой территории из года в год остается
приблизительно на одном и том же уровне. Однако продолжается затратное
использование ресурсов. Создаются дорогостоящие центры без учета реальных
потребностей населения в объемах такой помощи и их бюджетных последствий. В
соседних субъектах с развитыми транспортными связями вкладывают огромные
средства в одинаковые высокотехнологичные виды медицинской помощи. Примером
может служить параллельное развитие в 3-х южных регионах Дальнего Востока с
развитыми транспортными связями (Хабаровский и Приморский края и Амурская
область) кардиохирургической помощи, хотя реальное количество пациентов, которые
проходят в год через эти центры, могли бы обеспечить полноценную работу одного
из них.
Параллельно развиваются дорогостоящие виды медицинской помощи в ведомственных
ЛПУ, в первую очередь – подчинения Министерству путей сообщения.
Помимо нерационального использования ресурсов, такой подход несет в себе
определенный риск для здоровья и жизни пациентов, т.к. для поддержания
технологий на соответствующем уровне необходим определенный объем пролеченных
больных в год, иначе персонал теряет квалификацию.
В результате нет достаточной загрузки профильными больными основных фондов
стационарных лечебных учреждений, койки высокоспециализированных отделений
заполняются больными, которые должны получать помощь на более низких этапах
медицинской помощи и т.д.
В субъектах федерации ДВФО продолжается затратное использование ресурсов
системы здравоохранения несмотря на дефицит финансирования программ госгарантий
30-40 %. Несмотря на «реформирование здравоохранения» сохраняются структурные
диспропорции, складывавшиеся в отрасли десятилетиями.
Одной из основных причин крайне медленных продвижения по пути реализации
Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в ДВФО по нашему мнению
является отсутствие координирующего центра в рамках макрорегиона. Самостоятельно
развивающиеся региональные системы здравоохранения оказались не способны выйти
за пределы территориальных интересов и обеспечить создание, организацию и
координацию работы межрегиональной системы здравоохранения.
Необходимость выработки Концепции развития здравоохранения
для Дальневосточного федерального округа
В настоящее время в Российской Федерации сформированы 3 уровня управления:
органы государственной власти (федеральные и региональные органы управления) и
муниципальные органы и соответствующие им 3 уровня бюджетной системы.
Соответственно и государственная система здравоохранения оказалась разделенной
на федеральную, региональные и муниципальные составляющие. Однако несовершенство
законодательства в области разграничения предметов ведения и полномочий привело
к непропорциональному распределению полномочий и ресурсов для их выполнения.
Причем полномочия передавались на нижестоящие уровни ответственности и
управления, а ресурсы – на вышестоящие.
Однако ряд целей, провозглашенных в Концепции развития здравоохранения и
медицинской науки в Российской Федерации не достигнут не только из-за
недостаточности финансирования отрасли, но и во многом благодаря сложившейся
неверной кадровой политики при реформировании здравоохранения в 90-е годы. В
ряде субъектов Российской Федерации это привело к многочисленным кадровым
перестановкам, приходу к управлению органами здравоохранения «политических»
руководителей. В Приморском крае за последние 5 лет сменилось 4 руководителя
департамента здравоохранения, причем 2 из них – за последний год; в Хабаровском
крае – 3; в Магаданской области – 3.
Децентрализация управления здравоохранением принесла как положительные, так и
отрицательные черты, что сказалось на нерациональном использовании ресурсов.
Практически не контролируется эффективность приобретения и использования
дорогостоящего медицинского оборудования, многих лекарственных препаратов и т.д.
В последние годы Минздрав России предпринимает активные меры по
восстановлению управления отраслью на основе стратегии развития механизмов
координационного управления. Создан институт представителей Минздрава России и
Координационные Советы по здравоохранению в федеральных округах, работа которых
должна быть направлена на координацию деятельности всех звеньев системы
здравоохранения в округе. Однако в рамках действующего нормативно правового поля
они не обладают для этого ни полномочиями, ни ресурсами.
Анализ работы системы здравоохранения в регионах ДВФО показывает, что в
настоящее время преодоление ими самостоятельно сложившейся неэффективной
практики организации, оказания и управления медицинской помощью населению вряд
ли возможно. Отрасль во многом работает «с колес», в режиме «пожарной команды»,
занимаясь решением тактических вопросов. Отсутствие стратегии не позволяет
системе здравоохранения развиваться.
Основные положения Концепции развития здравоохранения и медицинской науки
безусловно являются стратегией развития здравоохранения для всех субъектов
Российской Федерации. Однако при реализации основных положений Концепции в
Дальневосточном федеральном округе необходимо учитывать следующие
обстоятельства.
Во-первых, все субъекты федерации Дальневосточного федерального округа
относятся к депрессивным территориям. Такой ситуации нет ни в одном другом
федеральном округе.
Во вторых, анализ работы отрасли в округе показал, что в региональных органах
управления здравоохранением Дальневосточного федерального округа отсутствует
стратегическое планирование, прогнозирование и управление.
В третьих, делегированные сегодня представителю Минздрава в ДВФО
информационно-аналитические функции не в состоянии изменить сложившуюся
ситуацию.
В четвертых, за пореформенный период возникли и укрепились горизонтальные
связи между регионами округа в рамках работы Дальневосточной медицинской
ассоциации и Межрегиональной ассоциации Дальний Восток и Забайкалье.
В пятых, Дальневосточный федеральный округ обладает целым комплексом
уникальных территориальных, климато-географических и социально-экономических
особенностей, не имеющих аналогов не только в России, но и в мире.
Сегодня сформировалась объективная необходимость координации работы по
реформированию и развитию здравоохранения, выходящая за пределы отдельных
регионов. Для решения этой задачи, по нашему мнению, необходима разработка и
реализация Концепции реформирования отрасли в условиях ДВФО.
В свою очередь, для реализации Концепции потребуется создание организационных
структур для обеспечения координации и управления здравоохранением в
Дальневосточном федеральном округе. Причем необходимо создание этих структур
либо заново, либо на базе одного из федеральных учреждений, не связанных и не
зависимых от региональных администраций и не заинтересованных в лоббировании
интересов какого-то субъекта федерации в ущерб другим. |