Глава 7. Обоснование концепции формирования системы
здравоохранения Дальневосточного федерального округа в условиях
социально-экономических реформ
7.1. Проблемы и перспективы регионального здравоохранения на Дальнем Востоке
России
Большая часть территории Дальневосточного федерального округа относится к
регионам с экстремальными и неблагоприятными природно-климатическими условиям
проживания населения. Длительные и холодные зимы, непродолжительное лето,
жесткий температурно-ветровой режим, очень короткий зимний световой день,
недостаток ультрафиолетовых лучей, сильные иономагнитные возмущения и ряд других
факторов оказывают сильное отрицательное воздействие на здоровье населения,
приводят к повышенной заболеваемости, сокращению продолжительности жизни и
снижают работоспособность. Суровые природно-климатические условия предъявляют
повышенные требования к социальной инфраструктуре, объемам и структуре
потребления населения.
Объемы социальных гарантий, обеспечиваемых государством, зависит в первую
очередь от его социально-экономического положения, уровня экономического
развития, объема валового внутреннего продукта (ВВП). Дальневосточный
федеральный округ имеет самую низкую долю в ВВП страны (6,1 %), в производстве
промышленной продукции (5,4 %), сельскохозяйственной продукции (3,4 %),
инвестициях в основной капитал (5,8 %), иностранных инвестиций (5,9 %), в
оказании платных услуг населению (10 %).
Начиная с 90-х годов в субъектах федерации макрорегиона отмечается устойчивое
сокращение общей численности населения. Согласно нашим данным, за период с 1991
по 2001 г. она уменьшилась почти на 1 млн. человек и на 01.01.2002 г. составила
7038,1 тыс. Если численность населения в Российской Федерации за последние 10
лет снизилась на 2,3 %, то в Дальневосточном федеральном округе это снижение
произошло на 12 %.
В Дальневосточном федеральном округе самая низкая плотность населения в
стране - 1,13 чел. на 1 кв. км и наибольшая удаленность от центра страны.
Согласно демографическому прогнозу Госкомстата России тенденция снижения
численности населения продолжится и в ближайшие годы будет происходить как
вследствие превышения числа умерших над числом родившихся, так и за счет
миграционного оттока.
Однако вопреки общим тенденциям для ДВФО в области естественного движения
населения в республике Саха (Якутия) имеется стабильный естественный прирост
населения (3,3 промилле). Такое положение во многом определяется политикой
органов исполнительной и законодательной власти Республики Саха (Якутия).
Наименее благоприятная ситуация по естественному движению населения складывается
в Хабаровском и Приморском краях, в Сахалинской области, имеющих наибольшую
естественную убыль населения.
Высокая заболеваемость и смертность в трудоспособных возрастах не только
мужчин, но и женщин, а также более высокая детская смертность обусловливают
более низкую продолжительность жизни населения региона. При этом обращает на
себя внимание отставание по продолжительности жизни женского населения.
Сложившаяся ситуация с заболеваемостью детей и подростков формирует будущее
неблагоприятное здоровье взрослого населения, что с одной стороны неизбежно
скажется на качестве собственных трудовых ресурсов ДВФО, а с другой – в свою
очередь окажет негативное влияние на состояние здоровья последующих поколений.
Важнейшим фактором, влияющим на демографическую ситуацию в Дальневосточном
федеральном округе, является миграционный процесс. Согласно нашим данным
миграция населения на Дальний Восток в отличие от других территорий России
характеризуется на протяжении ряда десятилетий следующими особенностями.
Во-первых, - это достаточно высокий объем миграции, во-вторых, - низкая ее
результативность. Закрепление на Дальнем Востоке одного мигранта требовало
участия в прямой и возвратной миграции 19 человек.
Наиболее благоприятными с точки зрения миграционного прироста были
семидесятые годы (+329,0 тыс. чел), когда развертывалось строительство БАМа,
формировались ТПК, а главное - другие территории страны могли перераспределять
свободные трудовые ресурсы в пользу Дальнего Востока.
Изменения в экономике Дальнего Востока и в целом по стране привели к
негативным миграционным процессам, «вымыванию» населения из региона, особенно
сельской местности, ряд районов которой является приграничными, что может
явиться не только угрозой экономической безопасности, но и национальной. Сегодня
все субъекты федерации Дальневосточного федерального округа теряют население в
обмене с другими территориями страны. По результатам нашего исследования за
период с 1990 г. по 2001 г. в результате миграционного оттока Дальневосточный
регион потерял свыше 1 млн. человек. В общей сложности на долю миграции в
уменьшении численности населения Дальнего Востока приходится основная часть
более 90 %.
Дальневосточный федеральный округ выделяется среди всех других округов России
самыми неблагоприятными тенденциями миграционных процессов, что крайне негативно
влияет на демографическую ситуацию. В отличие от Северо-Кавказского,
Центрально-Черноземного, Центрального, Северо-Западного федеральных округов,
которые постоянно подпитываются населением за счет миграционного прироста, здесь
с начала 90-х годов не прекращается интенсивный отток населения. Причем
интенсивность оттока здесь значительно выше, чем в Северном и Восточно-Сибирском
федеральных округах. Особенно негативная ситуация наблюдается в Чукотском
автономном округе, Корякском автономном округе, в Магаданской, Камчатской и
Сахалинской областях, которые уже потеряли вследствие этого значительную часть
своего населения и трудовых ресурсов.
Анализ миграционных и демографических тенденций позволяет утверждать, что в
ближайшие годы наиболее демографически неблагоприятным регионом России будет
Дальневосточный федеральный округ с самой низкой продолжительностью жизни и
значительной миграционной убылью населения.
Широкие возможности для активной деятельности населения, роста его
численности представлены в южной части Дальневосточного региона. Здесь имеются
основы инфраструктуры, промышленный и энергетический потенциал, выход на внешний
рынок. Природно-климатические условия южной части региона благоприятны для жизни
людей. Юг Дальневосточного федерального округа является естественным и
стратегически важным для России районом предпочтительного расселения мигрантов.
Государственная политика приоритетного заселения указанного региона важна не
только в стратегическом, но и в экономическом плане. Она позволит укрепить
международные позиции страны в Тихоокеанском регионе и обеспечить ускоренное
развитие региона.
Обеспечение устойчивого экономического развития региона в интересах
экономической безопасности Российской Федерации на Дальнем Востоке невозможно
без соответствующего уровня развития трудовых ресурсов региона. Спад
производства, его структурная перестройка и техническое перевооружение,
финансовые затруднения, не всегда продуманные приватизация и акционирование
предприятий привели к сокращению объемов промышленной продукции, а,
следовательно, и к сокращению численности занятых в экономике. Проведенное нами
исследование показывает, что в период 1992–2002 гг. численность экономически
активного населения, занятого в экономике Дальнего Востока, уменьшилась более
чем на 18 % (в целом по России - на 10 %). В наибольшей степени сокращение числа
занятых затронуло предприятия промышленности (на 40,5%), сельского хозяйства
(34,6%), строительства (63,3%), транспорта (34,4%).
Начавшийся после кризиса 1998 г. некоторый подъем экономики региона вызвал
увеличение потребности в рабочей силе и, как следствие, – рост числа вакансий,
заявленных в органы службы занятости ДВФО. Однако, в Дальневосточном федеральном
округе все еще остро стоит проблема общей безработицы, которая составляет 10,5 %
и превышает среднероссийский показатель (9%).
Характерной чертой безработицы в Дальневосточном округе остается сельская
безработица. Точечное расселение жителей региона, огромная территория с
плотностью населения 1,13 чел. на 1 кв. км, слабо развитая транспортная схема не
позволяет заполнить вакантные места в городах и поселках городского типа за счет
маятниковой миграции из близлежащих сел и деревень. Не менее характерной чертой
является скрытая безработица в виде неполной занятости, вынужденных
неоплачиваемых отпусков.
Негативное влияние безработицы на экономику очевидно. В результате потери
работы в сознании человека разрушаются все традиционные ценности современного
общества. Кроме того, прослеживается четкая связь между ростом безработицы и
числом психических заболеваний, ростом разводов и самоубийств. Чрезвычайно
негативным является воздействие безработицы на молодежь - растет преступность,
наркомания, расширяется теневая экономика.
Исходя из наших прогнозных оценок развития демографической ситуации в
среднесрочной перспективе, ограничения по возможности массового привлечения
трудовых ресурсов для обеспечения роста производства будут нарастать.
Для Дальневосточного федерального округа вопрос качественных трудовых
ресурсов является крайне важным, особенно в среднесрочной перспективе.
Реализация утвержденной 19 марта 2002 года Правительством Российской Федерации
новой редакции Федеральной президентской программы экономического и социального
развития Дальнего Востока и Забайкалья в 2002-2010 годах позволит создать
600 тыс. новых рабочих мест. Однако миграция в этот макрорегион населения из
других территорий России минимальна и при существующем положении вещей не
возрастет в ближайшие годы. Поэтому необходимо государственное воздействие на
развитие собственных трудовых ресурсов округа, в т.ч. и на повышение уровня
здоровья населения, снижения смертности, особенно среди детей и населения в
трудоспособном возрасте.
Сегодня главным фактором устойчивого развития общества становятся величина и
качество человеческого капитала (знания, здоровье, мобильность). Поэтому
увеличение вложений государства и стимулирование методами государственного
регулирования вложения бизнеса в человека – стратегическая линия на повышение
эффективности экономики. Это признание того, что реальное накопление происходит
там, где обеспечивается увеличение удельного веса человеческого капитала в
структуре общественного богатства.
Критерием эффективности развития является увеличение расходов государства,
предпринимателей и домашних хозяйств на накопление человеческого капитала. По
нашим данным, в последние годы произошли отрицательные изменения в накопленном
человеческом капитале в Дальневосточном федеральном округе. Очевидно, что при
сохранении нынешних демографических тенденций переход к новому качеству роста
невозможен, поскольку на естественную убыль кадров «накладывается» сокращение
вложений в науку и образование, недостаточные вложения в здравоохранение.
Очевидно, что сегодня необходимо повышение роли государства в контроле за
развитием человеческого потенциала. Поэтому первоочередными являются такие
задачи, как сохранение высоких качественных характеристик (уровня здоровья)
квалифицированной рабочей силы, формирование условий для расширенного
воспроизводства человеческого капитала. Значительную роль в этом должна сыграть
система здравоохранения, оказывая значительное влияние на уровень здоровья
населения и рождение будущего здорового потомства.
Данные наших исследований показывают, что значительное негативное влияние
состояние здоровья населения оказывает уровень жизни. Если в 1990 году в
Дальневосточном федеральном округе доля затрат на питание в совокупных расходах
семьи составляла около 30%, то сегодня она поднялась в среднем до 60-70%, а у
трети населения, проживающего за порогом бедности, достигла 90% потребительских
расходов и лишила их возможности удовлетворять даже самые элементарные
потребности в обновлении гардероба, приобретении простейших товаров и бытовых
предметов. Увеличение разрыва между высокодоходными и низкодоходными группами
населения приводит к антогонизации социальной структуры и резкому
противопоставлению людей по имущественному и социальному цензу.
Неблагоприятная ситуация в Дальневосточном федеральном округе усугубляется
тем, что исторически в северных территориях региона отсутствует достаточно
развитая социальная инфраструктура (в т.ч. и здравоохранения), способная
компенсировать тяжелые условия жизнедеятельности людей.
Анализ ситуации показывает, что специфической дальневосточной проблемой,
относящейся к социальной обеспеченности населения, является разрыв социальных
связей. Возросшие в тысячи раз транспортные тарифы на железнодорожные и
авиационные перевозки сделали невозможным регулярные поездки в западные районы
страны большинства дальневосточников. Оказались разорванными родственные связи,
до минимума сокращены научные, профессиональные, культурные связи не только
между центральными и Дальневосточными регионами России, но и в пределах
Дальневосточного федерального округа. Это привело к разрыву единого социального
пространства в России, все большей ориентацией управленческой, деловой и
научно-образовательной элиты Дальнего Востока на взаимодействие со странами
Азиатско-Тихоокеанского региона. Сложность научного и образовательного обмена в
области здравоохранения привела к организационной и технологической отсталости
медицины в Дальневосточном федеральном округе.
На уровень финансирования здравоохранения и социальной сферы в целом
определяющее влияние оказывает объем бюджетных доходов субъектов федерации и
объем средств фондов обязательного медицинского страхования. Сложившаяся
практика межбюджетных отношений в России крайне негативно отразилась на
ресурсном обеспечении здравоохранения, что привело в первую очередь к
свертыванию программ профилактики, разрушению системы оказания первичной
медико-санитарной помощи, снижению качества и доступности медицинской помощи
практически всему населению, но в наибольшей степени – проживающим за пределами
административных центров субъектов федерации.
Аудиторские проверки в территориях ДВФО выявили, что расходы региональных
бюджетов перегружены «нефинансируемыми федеральными мандатами» (заработная
плата, социальные пособия и льготы), основная часть их собственных доходов
формируется из отчислений от федеральных налогов. Имеется значительное различие
между предписанными «сверху» расходными обязательствами и возможностями их
финансирования за счет переданных «сверху» доходных источников. Это позволяет
региональным органам исполнительной и законодательной власти субъектов федерации
перекладывать основную политическую и финансовую ответственность на федеральный
центр. Недостаток полномочий по управлению общественными финансами ведет к
«размыванию» ответственности за его результаты.
Реальный бюджетный федерализм невозможен без четкого и законодательно
закрепленного разграничения бюджетных полномочий – прав, обязанностей и
ответственности федеральных, региональных и местных органов власти за принятие и
выполнение решений по управлению общественными финансами. Дефицит региональных
бюджетов, отсутствие четких сфер ответственности побуждают региональные и
местные власти прибегать к использованию выборочного «секвестра» социальных
обязательств, включающего и дефицитное финансирование территориальных программ
государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.
Значительная часть бюджетных расходов на здравоохранение всегда будет связана
с предметами совместного ведения Российской Федерации, субъектов Российской
Федерации и органами местного самоуправления. В связи с этим необходимо создание
объективного и «прозрачного» механизма предоставления финансовой помощи бюджетам
других уровней.
Одновременно необходимо существенно повысить ответственность региональных и
местных властей за неэффективное управление и организацию работы системы
здравоохранения. При невыполнении обязательств перед населением может и в
установленных случаях должен вводиться режим внешнего (в т.ч. финансового)
управления.
Проведенный нами анализ и мониторинг ситуации за последние 10 лет показывает,
что реформы здравоохранения не принесли существенного улучшения работы ЛПУ в
округе. Практически не ведется реформирование первичной медико-санитарной
помощи, медленными темпами идет внедрение стационарозамещающих технологий.
Средства, выделяемые на обновление основных фондов, не в состоянии в полной мере
компенсировать их износ, продолжает разрушаться система медицинской помощи
сельскому населению, растет число запущенных форм заболеваний и т.д. Изменения в
здравоохранении Дальневосточного федерального округа производят двойственное
впечатление.
С одной стороны, в отрасли продолжается реструктуризация коечного фонда,
внедряются стационарозамещающие технологии в поликлиниках, проводится политика
ресурсосбережения по линии фонда ОМС, производятся закупки дорогостоящего
импортного медицинского оборудования и т.п.
С другой стороны, большинство мер по эффективному использованию ресурсов
отрасли реализуется на уровне небольших муниципальных больниц и поликлиник,
практически не затрагивая многопрофильные краевые и ведомственные учреждения,
где формируется основная часть ресурсопотребления отрасли.
Основные диагностические мощности сосредоточены в стационарах, в которых
многие службы дублируются (гормональные, бактериологические лаборатории,
дорогостоящее диагностическое оборудование). Оборудование зачастую не надлежащим
образом загружено, часто простаивает из-за нехватки расходных материалов. При
этом нередко приходится сталкиваться с недостоверностью результатов обследования
вследствие отсутствия единой системы контроля за работой приборов и
распространения единых унифицированных методик в ЛПУ.
Оборудование большинства поликлиник морально и физически устарело,
лаборатории как правило маломощные, не способные удовлетворить диагностические
потребности, ожидание обследования иногда затягивается на несколько недель.
Наши исследования показывают, что продолжается перемещение ряда видов и
объемов стационарной медицинской помощи из муниципальных участковых и
центральных районных больниц в городские и краевые (областные) больницы, что
приводит к росту неэффективного расходования финансовых ресурсов отрасли за счет
большей себестоимости лечения на специализированных койках, увеличения расходов
на транспортировку больных. К этому же приводит и рост числа запущенных и
осложненных форм болезней вследствие поздней диагностики или осложнений
некачественного лечения.
По-прежнему остается высокой нагрузка на скорую медицинскую помощь, объемы
которой значительно превышают нормативы, определенные в программе госгарантий.
Основными причинами сложившейся ситуации являются недостатки в организации
амбулаторно-поликлинической службы:
большинство поликлиник прекращают прием вызовов за 5-7 часов до окончания
работы;
больные с хроническими заболеваниями не получают своевременно полноценного
противорецидивного лечения, что приводит к возникновению осложнений, требующих
экстренной помощи;
во многих районах бригады СМП осуществляют не свойственные им функции:
перевозки больных и консультантов, доставка крови и ее компонентов, выполнение
инъекций по назначению врачей;
отсутствие службы неотложной помощи при поликлиниках.
Повсеместно в большинстве муниципальных образований из-за дефицита финансовых
средств в муниципальных бюджетах неудовлетворительно решаются вопросы
приобретения и ремонта санитарного транспорта, не все автомобили СМП
радиофицированы и оснащены необходимым медицинским оборудованием и аппаратурой.
По нашим данным, сформировалась сложная кадровая ситуация в отрасли
здравоохранения ДВФО. В течение последних 5-7 лет нарушилась доступность
населению отдаленных северных и большинства сельских районов многих видов
медицинской помощи, в основе чего лежит значительный отток квалифицированных
медицинских кадров – врачей, фельдшеров, медицинских сестер.
Имеются и значительные структурные диспропорции обеспечения кадрами. В первую
очередь это низкая обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом
первичной медико-санитарной помощи населению (участковая служба), которая
продолжает сокращаться быстрыми темпами. Особенно тяжелое положение сложилось в
сельских муниципальных образованиях, где недостаток 1-2-х участковых врачей
практически разрушает участковую службу, т.к. оставшиеся врачи не в состоянии
полностью обеспечить качественную амбулаторно-поликлиническую и стационарную
медицинскую помощь.
В большинстве территориальных поликлиник дефицит участковых терапевтов и
педиатров (физических лиц) превысил 30 % (а в ряде поликлиник он достигает 50
%), что крайне неблагоприятно отражается не только на медицинской помощи, но и
на выполнении профилактических программ. На фоне этого число узких специалистов
превышает число участковых врачей (врачей общей практики), и эта тенденция
продолжает нарастать. Более того, укомплектованность врачами приближается к
критическому порогу даже в отдельных административных центрах субъектов
федерации (г.Биробиджан, г.Магадан).
Крайне низкий уровень заработной платы привел к тому, что в течение последних
лет приток в поликлиники молодых врачей и участковых медицинских сестер резко
сократился, в большинстве поликлиник наблюдается прогрессивное снижение
численности персонала. Решение проблемы оттока кадров из первичного звена
здравоохранения и укрепление этой структуры системы здравоохранения лежит в
плоскости оперативного улучшения их социального (материального) положения с
использованием прямых или косвенных методов (либо путем прямых доплат из
специально созданного фонда, за счет создания условий, при которых врачи могли
бы легально самостоятельно зарабатывать дополнительные средства). Одним из
возможных инструментов воздействия на ситуацию может стать переход на подушевое
финансирование оказания первичной медико-санитарной помощи.
Сложившуюся кадровую ситуацию усложняет тот факт, что значительная часть
врачей находится в пред- и пенсионном возрасте (до 1/3 всех врачей).
Следовательно, при неизменной динамике процесса за счет естественной убыли
специалистов через пять-семь лет здравоохранение округа столкнется с резким
снижением числа врачей, причем уже не только в учреждениях, оказывающих
первичную медико-санитарную помощь.
Планирование видов и объемов медицинской помощи населению Дальнего Востока
осуществляется в соответствии с методическими рекомендациями по порядку
формирования и экономического обоснования территориальных программ госгарантий
обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Однако остается очень
высоким дефицит их реального финансового покрытия (от 13 до 50 % в отдельных
территориях).
Наши исследования позволяют сделать заключение о том, что главными причинами
системного кризиса отрасли являются, прежде всего, неэффективное управление
отраслью, прогрессивное снижение реального финансирования учреждений и
подразделений амбулаторно-поликлинического профиля, несоответствие программ
государственных гарантий территорий округа по предоставлению населению
бесплатной медицинской помощи федеральным нормативам, запредельный износ
значительной части основных фондов, надвигающийся кадровый коллапс учреждений
здравоохранения отдаленных северных и сельских районов и пр. Данное положение
является источником целого ряда последствий.
Вознаграждение производителям медицинских услуг по-прежнему не определяется
результатами труда.
Необходимость проведения дальнейшей реструктуризации коечного фонда логически
приводит к необходимости закрытия ряда ЛПУ, перепрофилирования других. Однако
закрытие медицинских учреждений, даже если они излишние и убыточные,
представляется крайне сложным политическим решением для региональных и местных
властей и далеко не всегда это решение принимается.
Практически не действуют в отрасли экономические стимулы рыночного характера,
которые создавали бы конкуренцию среди производителей медицинских услуг, а среди
страховщиков – конкуренцию в борьбе за клиентов, повышая тем самым в целом
эффективность и качество оказываемых услуг.
Система управления «сверху вниз», которую органы управления здравоохранением
субъектов федерации, муниципальных образований и «ведомств» используют в
отношении принадлежащих им учреждений здравоохранения, мало результативна. Она
приводит к подавлению инициативы в поисках повышения эффективности труда и, в
конечном итоге, к бесполезным тратам финансовых и интеллектуальных ресурсов.
Существующая система определения стоимостных параметров и обеспечения
качества предоставляемых услуг, основанная на “нормативах”, не всегда
соответствует реальным затратам на оказание медицинской помощи.
Для преодоления существующих проблем следует осуществить структурные
изменения в сложившейся картине оказания услуг. Этого можно добиться за счет
более рационального использования госпитального сектора, внедрения
соответствующей, стимулирующей труд, системы возмещения расходов, а также за
счет укрепления ЛПУ первичного звена.
В прогнозе развития отрасли здравоохранения территорий необходимо отразить
одну из важнейших задач их реформирования - обеспечение многоканальности
финансирования. Следует прогнозировать финансовые показатели, входящие в состав
сводного финансового баланса в разрезе субъекта Российской Федерации - размер
бюджетных ассигнований, а также внебюджетных фондов (в частности фонда
обязательного медицинского страхования), направляемых на финансирование
здравоохранения.
Расчет этих показателей должен осуществляться на основе:
- прогнозной численности населения;
- темпов роста валового внутреннего продукта;
- темпов роста потребительских цен;
- прогнозируемого фонда оплаты труда;
- аналитических материалов по исполнению бюджетов всех уровней;
- нормативов подушевого финансирования социально значимых расходов;
- отчислений в фонд обязательного медицинского страхования и др.
Рыночные реформы в России, переход к международной системе бухгалтерского
учета привели к тому, что сегодня для участия в инвестиционной программе или для
получения кредита негосударственным предприятиям (учреждениям, фирмам), а порой
– и государственным, работающим в различных отраслях народного хозяйства,
необходимо представить аудиторское заключение о состоянии внутренних финансов и
состоянии бухгалтерского учета.
Однако по результатам нашего исследования до настоящего времени за пределами
сферы применения аудита как основы финансовой прозрачности и эффективности
использования средств остается отрасль здравоохранения. В тоже время,
доставшиеся в наследство структура и методы финансирования отрасли и
использования ею средств, особенно на фоне сегодняшнего уровня дефицита
финансирования программ государственных гарантий, остро ставят вопрос
использования как зарубежного, так и отечественного опыта аудиторской работы.
Расходование государственных средств должно происходить в условиях прозрачности
всех финансовых потоков и, по нашему мнению, требует акцентировать внимание на
этой проблеме как научных, так и практических работников. Особенности работы
отрасли здравоохранения в рыночных отношения (в первую очередь – это «спрос,
стимулируемый производителем») диктует необходимость разработки на основе
общепринятых принципов аудита системы медицинского аудита, включающего не только
финансовые, бухгалтерские, но и медицинские, социальные и экономические
результаты работы как отрасли в целом, так и ее отдельных учреждений.
Результаты нашего исследования показывают, что для дальнейшего проведения
реформ, особенно в таких сложных макрорегионах, как Дальневосточный федеральный
округ, требуется совершенствование системы управления здравоохранением. Поиски
оптимальной для условий реформы структуры и функций органов управления
здравоохранением идут уже давно. Однако неоднократные попытки сокращения
численности аппарата управления здравоохранением, слияния и разделения
управляющих структур не сделали его ни более компактным, ни более эффективным.
До сих пор не удалось устранить субъективизм в определении функций и властных
полномочий федеральных, региональных и муниципальных органов.
Анализ показывает, что в целом деятельность системы управления всех уровней
формируется и организуется эмпирически, методом проб и многочисленных ошибок. До
сих пор нет полной ясности, кто, за что и какую несет ответственность за решение
многих ключевых проблем системы здравоохранения. Сохраняется дублирование
функций федеральных, региональных и муниципальных уровней управления отраслью,
деятельность которых характеризуется низкой исполнительской дисциплиной при
реализации уже принятых решений.
Систему здравоохранения России характеризуют как пространственно двумерную –
центр и региональные подсистемы и, соответственно, управляющие воздействия
вырабатываются в основном на 2-х уровнях. Однако существует еще и третья
подсистема – муниципальная, где реализуется основной объем медицинской помощи
населению. Теоретически все субъекты системы здравоохранения России решают
проблемы на том уровне, на котором они возникают. Однако на практике имеется ряд
ограничений:
- в муниципальных бюджетах нет средств для решения всех возникающих проблем;
- разные регионы для решения одних и тех же проблемы обладают разными
возможностями: материально-техническими, финансовыми, кадровыми,
взаимоотношениями с органами исполнительной и законодательной власти к
здравоохранению, квалификацией организаторов здравоохранения регионального
уровня управления и т.д.
Мы полагаем, что регионализация здравоохранения как фактор эффективного
управления предполагает разделение властных и бюджетных полномочий между центром
и регионами. Однако процесс выработки региональной политики в социальной сфере
сталкивается с существенными проблемами.
1. Распределение предметов ведения, полномочий и ответственности в социальной
сфере между различными уровнями власти крайне противоречиво по существу, т.к.
распределение социальных обязательств между федеральным, региональным и
муниципальными уровнями государственного управления не соответствует источникам
их финансового покрытия.
2. До настоящего времени не завершен процесс формирования минимальных
социальных стандартов Российской Федерации, механизмов распределения полномочий
и ответственности в социальной сфере.
3. Не реализуется Доктрина единого социального пространства Российской
Федерации, причем не только в целом, но и в пределах одного субъекта федерации,
и даже – в рамках одного муниципального образования.
4. В Российской Федерации 89 субъектов и они имеют огромные различия уровня
социально-экономического развития, что ведет к необходимости группировки
регионов по ряду параметров, разработки не единой для всех, а рамочной модели с
дальнейшим дифференцированным подходом к реформированию и развитию отрасли.
5. Управление здравоохранением на региональном уровне произошло стихийно:
отсутствуют стандартизованная структура и организация управления, методы и
технология мониторинга, анализа, выработки решения.
6. Отсутствует эффективный механизм контроля выполнения решений, принятых на
федеральном и региональном уровнях: постановлений Правительства Российской
Федерации, решений коллегий и приказов Министерства здравоохранения, планов
выполнения различных программ и т.д. Механизм оперативной корректировки принятых
решений громоздкий и неповоротливый.
7. Сохраняющиеся элементы субъективизма при решении вопроса о выделении
трансфертов из вышестоящего уровня бюджетной системы и субвенций федерального
фонда ОМС.
8. Недостаточный контроль эффективности реализации федеральных целевых
программ с точки зрения реального улучшения в состоянии здоровья населения и его
отдельных групп-«мишеней» этих программ и т.д.
Сложно идет процесс реализации Концепции развития здравоохранения и
медицинской науки в Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе.
Значительная часть мероприятий Концепции не выполнена в округе в том объеме, в
котором была запланирована, а некоторые из них полностью не решены, и связано
это не только с рядом социально-экономических условий, но и с недостаточной
работой органов управления здравоохранением всех уровней.
Проведенное нами социологическое исследование среди руководителей
здравоохранения позволило определить приоритетные направления развития
управления и организации работы отрасли в Дальневосточном федеральном округе,
выявить основные направления дальнейшего реформирования системы. Большинство
опрошенных высказались за развитие стационарозамещающих технологий (дневные
стационары, стационары на дому, амбулаторная хирургия) и считают, что это
улучшит экономическое состояние отрасли здравоохранения. Считают необходимой
реорганизацию первичной медицинской помощи по принципу врача общей (семейной)
практики только половина опрошенных. Несмотря на децентрализацию управления,
организации и в значительной степени финансирования медицинской помощи населению
России более половины всех опрошенных высказались за восстановление строгой
административной вертикали управления здравоохранением.
Стихийное формирование региональных систем управления, отсутствие
преемственности, когда смена регионального лидера (главы администрации,
Президента республики) влечет за собой тотальную или субтотальную смену
«команды» - руководителей высшего и среднего звена в региональных органах
управления здравоохранением, ведет к изменению парадигмы и приоритетов развития
отрасли в регионе, иногда резко отличающихся от реализованных в предшествующем
периоде.
Одним из вариантов решения данной проблемы могла бы стать разработка и
внедрение самостоятельной федеральной программы повышения эффективности системы
управления в здравоохранении и оптимизации медицинской помощи населению. Реформа
здравоохранения нуждается в более широкой проработке методологического и
организационного характера, нуждается в научном обосновании всего спектра
преобразований системы здравоохранения, т.к. сегодня она уже выходит за пределы
отдельных регионов на уровень сформированных Президентом Российской Федерации
федеральных округов и вновь созданных окружных органов федеральных органов
исполнительной власти. Однако назначенным Минздравом России своим представителям
в федеральных округах определены в основном информационно-аналитические функции
и организация работы Координационных советов по здравоохранению в федеральных
округах. Кроме того, в принятых на расширенных заседаниях Коллегий Министерства
здравоохранения РФ с учетом меняющихся социально экономических условий Плане
мероприятий по реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской
науки в Российской Федерации» на 2001-2005 годы и на период од 2010 года и Плане
действий Министерства здравоохранения Российской Федерации по реализации
Программы социально-экономического развития Российской Федерации на
среднесрочную перспективу до 2004 г. им отведена небольшая роль в общей системе
управления.
В то же время, за истекший период работы представителя Минздрава России в
Дальневосточном федеральном округе уже сформировалась основа для создания
механизмов координационного управления, создан Дальневосточный окружной центр
Минздрава России, формируется институт главных специалистов, создается
координационный совет по последипломному образованию медицинских работников,
активно работает Координационный совет по здравоохранению, налажено
взаимодействие с аппаратом полномочного представителя Президента Российской
Федерации в Дальневосточном федеральном округе и т.д.
Нами были разработаны и апробированы механизмы анализа работы региональных
систем здравоохранения и выработки предложений (внешний аудит) по
совершенствованию организации оказания медицинской помощи населению регионов
округа в рамках работы в составе комплексных рабочих групп аппарата полномочного
представителя Президента России в ДВФО, направленных на обеспечение
конституционных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и реализацию
Концепции развития здравоохранения и медицинской науки РФ в Дальневосточном
федеральном округе.
В течение 2000-2002 гг. в рамках функционирования структуры Представителя
Министерства здравоохранения РФ в ДВФО проводился системный анализ отрасли
здравоохранения в субъектах федерации округа на основании стандартного
мониторинга, информационным источником которого стали официально утвержденные
формы статистической отчетности и разработанная нами процедура экспертной оценки
(аудита), которая предусматривала применение единых методов, форм отчетности и
методик анализа. В основу экспертной оценки (аудита) положено несколько
организационных принципов:
- планирование и осуществление процедуры аудита проходит при активном
участии руководителей органов управления здравоохранением территориального,
муниципального и учрежденческого уровня;
- информация, получаемая с помощью процедуры аудита, дает представление о
количественной и качественной сторонах деятельности отрасли здравоохранения,
об удовлетворенности населения медицинской помощью и в меньшей степени - о
состоянии его здоровья;
- оперативное, в течение 2-4 недель после обследования, получение информации
лицами, ответственными за принятие решений;
- предоставленная аналитическая информации по итогам процедуры аудита, в
обязательном порядке должна использоваться руководителями в принятии
управленческих решений и осуществления реальных действий, начиная от
совершенствования подготовки кадров, кончая новыми проектами укрепления
отрасли здравоохранения и выработкой общих, стратегических планов развития
отрасли.
Разработанная нами процедура экспертной оценки здравоохранения территории или
муниципального образования для каждого пункта информации устанавливает
адекватный и практичный стандарт сбора данных. Поскольку эта процедура дает
представление о функционировании различных служб здравоохранения на разных
уровнях и с разных точек зрения, то для сбора данных использовались еще и
несколько различных инструментов. В частности: беседы с пациентами в медицинских
учреждениях различного уровня; беседы с персоналом различных медицинских
учреждений; наблюдение за работой медицинского и технического персонала ЛПУ;
дискуссии с группами жителей населенных пунктов территории, работниками органов
управления здравоохранения, фондов ОМС и ЛПУ; анализ медицинской документации;
проверка помещений учреждений здравоохранения, оборудования и материалов; беседы
в семьях и т.п.
Для осуществления процедуры экспертной оценки здравоохранения территории
формируется группа специалистов, которая несет ответственность за качественное
выполнение процедур экспертной оценки, устанавливает характер запрашиваемой
информации, идентификация возможных источников этой информации, составление
графика получения результатов, а так же решение организационных и
материально-технических вопросов, в том числе кадровых и финансовых.
С помощью выше указанной методики в течение 2001 г. проводилась экспертная
оценка деятельности здравоохранения шести субъектов ДВФО (Амурская, Камчатская,
ЕАО, Магаданская и Сахалинская области и Приморский край), а в 2002 году -
здравоохранения Республики Саха (Якутия) и др. Следует подчеркнуть, что при
проведении системного анализа вырабатывалась согласованная позиция органов
управления здравоохранением субъектов РФ, представителя Министерства
здравоохранения РФ в ДВФО и сотрудников аппарата полномочного представителя
Президента РФ по приоритетным направлениям в области охраны здоровья населения с
учетом реальных возможностей территорий решать проблемные вопросы,
совершенствовать медицинские и организационные технологии и т.п..
Нам представляется, что за разработкой и внедрением в практику
унифицированной процедуры экспертной оценки (аудита) функционирования систем
здравоохранения различного уровня – будущее, поскольку эта процедура позволяет
обеспечить быстрой и надежной, сформированной из разных источников, информацией
специалистов по планированию и лиц, ответственных за принятие решений.
Совершенствованию системы управления здравоохранением способствовала
проведенная нами работа по разработке предложений по внесению изменений и
дополнений в федеральные законы, регулирующие вопросы здравоохранения в России,
по разграничению полномочий и предметов ведения между федеральными,
региональными и муниципальными уровнями власти.
Тем не менее, для реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской
науки в ДВФО, повышения эффективности работы и использования ресурсов отрасли,
ее структурную перестройку и обеспечение доступности, качества и безопасности
медицинской помощи всему населению округа необходимо совершенствование системы
управления с делегированием дополнительных полномочий на уровень Представителя
Минздрава в ДВФО.
Мы считаем, что стратегической целью их деятельности должна быть реализация
региональной политики федерального центра в округе, включающая в себя решение и
таких задач, как обеспечение единства национальной политики здравоохранения на
всей территории государства; формирование единого правового пространства системы
здравоохранения, проведение эффективной региональной политики на основе
территориальных особенностей, межрегиональная координация управления и
организации медицинской помощи населению в федеральном округе, контроль за
выполнением в регионах решений федеральных органов исполнительной власти,
направленных на развитие системы здравоохранения, контроль за выполнением
государственных гарантий в области здравоохранения и использования средств
федерального бюджета, экспертиза и согласование федеральных инвестиционных
проектов, координация деятельности и развитие федеральных научных и
образовательных комплексов, совершенствование кадрового обеспечения
здравоохранения, формирование государственного «портфеля» научных заказов,
направленных на развития здравоохранения округа, включение ведомственных
медицинских систем в общую сеть регионального здравоохранения, координация
работы главных специалистов Минздрава в Дальневосточном федеральном округе и др.
Для реализации новой модели управления здравоохранением Дальневосточного
федерального округа нами отработан механизм формирования единого информационного
пространства, координации, стратегического планирования и мониторинга. Создание
единого информационного пространства здравоохранения округа с формированием
стандартизованных горизонтальных и вертикальных потоков информации является
крайне необходимым с учетом имеющихся климато-географических и транспортных
условий макрорегиона. Включение в единое информационное пространство органов
управления здравоохранением, фондов обязательного медицинского страхования,
центров госсанэпиднадзора, научно-исследовательских институтов, библиотек
медицинских ВУЗов позволит расширить доступность современной научной и
практической медицинской информации для медицинских работников всех регионов
ДВФО, будет способствовать повышению качества и безопасности медицинской помощи,
развитию современных организационных и медицинских технологий, послужит основой
для формирования единой интегрированной системы управления отраслью в
Дальневосточном федеральном округе.
На основании проведенного анализа социально-экономических,
медико-демографических и иных данных, полученных в нашем исследовании, для
повышения эффективности управления системой здравоохранения в рамках
Дальневосточного федерального округа нами разработано научное обоснование
концепции реформирования управления здравоохранением в Дальневосточном
федеральном округе – макрорегионе с низкой плотностью населения, реализация
которой позволит объединить усилия федеральных, региональных и муниципальных
органов и учреждений здравоохранения, повысить эффективность использования
ресурсов отрасли и в целом совершенствовать организацию и оказание медицинской
помощи населению, проживающему в одном из самых тяжелых в
социально-экономическом отношении федеральных округов.
|