MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

2.1. Ситуационный анализ функционирования системы охраны здоровья детей и подростков

Построение успешных, эффективных систем здравоохранения в экономически развитых странах вызывает повышенный интерес у представителей отечественного здравоохранения. В то же время системы здравоохранения практически всех стран, проходя множество этапов реформирования, постоянно видоизменяются, обогащаясь заимствованными друг у друга идеями.

Многие исследователи считают здравоохранение и образование важнейшими формами вложений в человеческий фактор, трактуя это в целом как инвестиции в человеческий капитал. «Один из способов инвестирования в человеческий капитал – улучшение физического и эмоционального состояния человека». Инвестиции в охрану здоровья, по мнению Дж. Кендрика, в течение определенного времени дают эффект как в денежной, так и психологической форме. Интересен и иной подход, рассматривающий отрасли социальной сферы как некую систему однородных институциональных образований (школы, больницы, театры и т. д.). Таким образом, и затраты в образовании, и в здравоохранении признаются капитальными вложениями общества, что требует в свою очередь достаточно четких критериев для анализа эффективности этих капитальных вложений с точки зрения достижения конечных результатов инвестиционных программ, таких как Федеральная программа «Дети России» на 2007-2010 гг., Национальный проект «ЗДОРОВЬЕ» и др.

Ключевым элементом современной модели оценки эффективности капитальных вложений при производстве медицинских услуг детям и подросткам является процессный анализ, который предусматривает идентификацию, проектирование процессов с последующим их непрерывным совершенствованием. При этом в основе управления по результатам деятельности лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах и гарантирующий достижение лучшего из максимально возможных научно-обоснованных результатов.

Основными принципами эффективного функционирования ЛПУ службы охраны здоровья детей и подростков являются следующие:

  • Качество ─ это основная цель любой деятельности в ЛПУ.
  • Потребители (семья, дети и родители) и их нужды формируют миссию ЛПУ, его работу, но не наоборот.
  • Для улучшения качества и безопасности медицинских услуг необходимо совершенствовать, прежде всего, систему, процессы и методы работы.
  • Вместо фиксированных стандартов ― непрерывное совершенствование процессов оказания медицинской помощи детям.
  • Основные направления по улучшению качества в медицине основаны не на интуиции, а на анализе процессов.
  • Руководители учреждения и его подразделений должны знать точку зрения пациента, владеть статистическим и системным анализом, знать и уважать точку зрения персонала, отказаться от традиционной оценки индивидуального выполнения работ.
    •

    Все понимают, что «необходимо переходить на современные технологии управления ЛПУ», но как это сделать и где те руководители ЛПУ подготовленные к реализации современных технологий по управлению производством качественных и безопасных медицинских услуг детям. Сегодня имеется острая необходимость адаптации современной модели управления к реальным условиям функционирования ЛПУ, которая была бы экономичной, доступной для понимания всего персонала.

    Применение ситуационного анализа для оценки системы охраны здоровья детского населения

    При решении региональных проблем медицинской помощи детскому населению, перед специалистами встает ряд задач, решить которые можно только с учетом индивидуальных характеристик. В такой ситуации принципиально важным является определение подходов к обоснованию стратегического планирования службы охраны здоровья детей и подростков, которые опираются на системный анализ и моделирование.

    В различных областях современной медико-биологической науки и практики применяются математические модели двух основных типов:

    1. Аналитические модели или модели данных, которые не требуют, не используют и не отображают каких-либо гипотез о системах, в которых эти данные получены.

    2. Системные модели или модели систем, которые строятся в основном на базе физических законов и гипотез о том, как система сконструирована и, возможно, о том, как она функционирует.

    Реализуемые сегодня методы системного анализа здоровья населения включают, прежде всего, медико-демографический анализ (заболеваемость и смертность по различным группам населения, рождаемость, прирост/убыль населения) и анализ факторов среды обитания и условий жизни. Для выполнения задач мониторинга здоровья детского населения системные модели применяются недостаточно часто (моделирование популяционных, эпидемиологических и подобных процессов). К сожалению, в области моделирования, как общественного здоровья, так и здоровья индивидуума, развитых моделей пока не существует. Это связано со сложностью причинно-следственных взаимоотношений формирования здоровья различных групп населения и отображения их в системных моделях, которые могли бы применяться для анализа их здоровья, поскольку необходимо моделировать процессы как в организме человека, так и в природной, техногенной и социально-демографической среде. Междисциплинарные модели и их методологическая база находится пока еще в начале своего развития.

    Существует множество аспектов и факторов, определяющих здоровье и систему оказания медицинской помощи детскому населению, которые не всегда можно учесть. В частности, весьма сложно в, казалось бы, хаотичном и случайном поведении явлений и процессов выявить причинно-следственные связи и установить те или иные закономерности. Что бы прогнозировать поведение элементов системы охраны здоровья детского населения, необходимо ясно себе представлять весь спектр взаимоотношений между многими медико-биологическими, социальными и экономическими переменными. Состояние медицинского обслуживания, его организационные формы, степень доступности медицинской помощи, состояние и уровень медицинской науки являются только отдельными факторами, обуславливающими заболеваемость, адаптационные механизмы и другие факторы, характеризующие состояние здоровья детей и подростков. Основное влияние на состояние здоровья детского населения оказывают состояние среды обитания и государственная политика, направленная на сохранение и формирование здорового образа жизни.

    Любая система, моделирование которой мы пытаемся осуществить, должна представляться структурами и функциями, но, в то же время, при моделировании необходимо учитывать и результаты функционирования системы в целом. Причем система охраны здоровья должна сочетать в себе две группы элементов: статические, отражающие структуру и динамические, отражающие функции системы. В конечном итоге система должна стремиться к достижению максимального уровня здоровья детей и подростков, т.е. достижения «состояния полного здоровья». По определению Всемирной организации здравоохранения, здоровье характеризуется как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни».

    Состояние полного здоровья – это та иллюзорная цель, мираж, который исчезает, как только мы к нему приближаемся (Фрай Джон, 1974). По его мнению, многие весьма распространенные болезни, неизбежно развиваются, имеют тенденцию к самоограничению, протекают легко, или, наоборот, длятся долго и приводят к инвалидности. При этом в части случаев специфического лечения нет. Но облегчить состояние больного, улучшить качество его жизни возможно всегда, и эта задача должна являться приоритетной. Нереально надеяться и ждать, что по мере повышения уровня исследовательских работ, увеличения ассигнований на нужды медицины, уровень заболеваемости снизится, и расходы на охрану здоровья детского населения уменьшатся. И если, в конце концов, удастся решить проблемы распространения ОРИ, детских инфекций, пневмоний, бронхитов и других, часто встречающихся заболеваний у детей, на профилактику, выявление и лечение которых тратятся огромные ресурсы, и цель будет достигнута… Не тут-то было, поскольку в образовавшийся вакуум потоком хлынут менее тяжелые болезни и состояния, но которые раньше не обращали внимания, а расходы на здравоохранение останутся прежними, или неизбежно вырастут.

    Проблема оптимизации здоровья ребенка в современных условиях социальной и экономической неустойчивости требует пристального внимания и неотложного решения со стороны властных структур. В связи с этим требуется государственная поддержка ЛПУ службы охраны здоровья детей и подростков в оптимальном варианте, когда при минимальных затратах, достигается максимальный результат. Это возможно только в условиях использования подходов медико-экономического моделирования, основанного на системном анализе (рис.2.1).

    Сохранение подрастающего поколения относится к числу важнейших государственных задач. На Дальнем Востоке России, как и в целом по Российской Федерации, в последние годы продолжается неблагоприятная тенденция в формировании здоровья детей и подростков, связанная с ростом различных заболеваний, увеличением распространенности патологии с тяжелым течением, приводящих к инвалидности. Неоправданно высокой остается травматическая компонента в структуре детской смертности, составляющая в формировании безвозвратных потерь более 75% с выраженным вектором сезонности в теплое время года.

    Негативные изменения в показателях здоровья проявляются и в низких уровнях физического развития и физического состояния у 26,2% юношей и 37,4% девушек. Проблема ухудшения здоровья детей и подростков усугубляется влиянием учебно-воспитательных, медицинских факторов, которые имеют наибольший удельный вес в суммарной общности ведущих факторов и характеризуют несоответствующие гигиеническим нормативам условия обучения и недостаточный уровень оказания доступной квалифицированной помощи в условиях сельской местности.

    Планирование структурных и функциональных элементов службы охраны здоровья детей и подростков, должно основываться на теоретическом анализе основных закономерностей социально-экономического развития региона. 　

    Место и связи социально-экономического и медико-биологического моделирования в службе охраны здоровья детей и подростков

    Рис. 2.1. Место и связи социально-экономического и медико-биологического моделирования в службе охраны здоровья детей и подростков.

    Прогнозирование службы охраны здоровья детей и подростков следует рассматривать в качестве одного из основных элементов системы планирования на всех уровнях, в процессе которого выявляются качественные и количественные закономерности объективных тенденций, устанавливаются возможные перспективы ее роста, вероятные количественные и качественные сдвиги, определяются приоритетные направления развития.

    Прогнозирование потребности детского населения в медицинской помощи – это научное предвидение, как общего объема, так и структуры амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной, стационарной и других видов помощи с учетом социально-экономических условий жизни. На основе аналогий и сравнения можно предвидеть основные изменения, которые произойдут в численности и структуре населения по экономическим зонам региона под влиянием экономических и социальных факторов, но очень трудно предвидеть изменения в заболеваемости отдельных групп детей и подростков в отдельных муниципальных образованиях.

    Все это обуславливает динамический и непрерывный характер прогнозирования и планирования соответствующей службы, когда на основе новых данных систематически уточняются прогнозы и производится корректировка исполнения планов. Органическое включение прогнозирования в методологию долгосрочного планирования службы охраны здоровья детей и подростков, основанной на потребности населения в медицинской помощи, представляет собой перспективную задачу здравоохранения сегодняшнего дня.

    Получение положительных результатов от функционирования системы охраны здоровья возможно только при условии тщательного научно обоснованного планирования эффективной медицинской помощи детскому населению на всех уровнях, от кабинета врача сельского муниципального образования до ЛПУ регионального уровня.

    Много лет назад эксперты ВОЗ проработали подходы к планированию медицинской помощи детям и подросткам, которые до сих пор являются актуальными. На основании этих подходов были определены следующие этапы планирования медико-социальной помощи детскому населению:

    • ситуационный анализ;
    • определение измеримых целей здоровья детского населения;
    • обеспечение персоналом ЛПУ;
    • материальное и финансовое обеспечение ЛПУ;
    • мониторинг и оценка результатов функционирования системы в целом.

    Таким образом, ситуационный анализ является первым этапом планирования медицинской помощи детям и, без его проведения, разработка соответствующих планов становится невозможной.

    По нашему мнению, ситуационный анализ ─ это врачебный логический анализ заболеваемости и, имеющих к ней отношение, факторов или сфер населения обслуживаемого участка или другой заданной территории проживания.

    Основная цель ситуационного анализа ─ определить в измеримых категориях уровень показателей здоровья детского населения и выявить факторы риска формирования заболеваний у детей и подростков. Такой подход является оригинальным, в то же время он полностью укладывается в известные рамки планирования статистических исследований в здравоохранении:

  • выявление особенностей состояния здоровья детского населения с использованием демографических данных, данных о заболеваемости, физическом развитии и инвалидности, а также факторах, определяющих эти особенности;
  • изучение данных о сети, структуре, кадрах и деятельности лечебно-профилактических учреждений и организаций педиатрического профиля;
  • оценка эффективности мероприятий, направленных на охрану и укрепление здоровья детского населения и повышение эффективности работы медицинских учреждений;
  • оценка клинических, гигиенических и лабораторных данных, а также материалов научных исследований по разделу педиатрия.
    •

    Методика проведения ситуационного (статистического) анализа в педиатрии

    Ситуационный анализ проводит педиатр-администратор, так как большинство вопросов необходимо решить на профессиональном уровне, например, определить уровень заболеваемости детей, выявить факторы, оценить эффективность профилактики и уровень медицинской помощи детскому населению и др. Ситуационный анализ проводится не только с точки зрения распространения патологии у детей и подростков, но и с точки зрения оценки эффективности функционирования системы ЛПУ.

    Этапы ситуационного анализа в педиатрии

    1. Определение целей ситуационного анализа и согласование основных этапов работы с муниципальными органами здравоохранения
    2. Сбор демографических и общих данных о заболеваемости населения
    3. Проведение эпидемиологического исследования распространения патологии среди различных групп детского населения
    4. Выявление факторов риска формирования заболеваний
    5. Статистический анализ полученных эпидемиологических данных
    6. Получение информации об организационных и медицинских технологиях медицинской помощи
    7. Детальное планирование видов и объемов медицинской помощи детскому населению
    8. Получение статистических данных о персонале ЛПУ, оборудовании, медикаментах, расходных материалах, средствах профилактики и т.п.
    9. Системный логический анализ всех материалов и заключение:
    • уровень заболеваемости и тенденции
    • факторы риска
    • обеспечение персоналом
    • материальное и финансовое обеспечение
    • перечень наиболее важных проблем здоровья детей и подростков.

    Краткие сведения о системе сбора информации об организации медицинской помощи детскому населению

    Педиатр-администратор, т.е. специалист, занимающийся управлением медицинской помощи детскому населению (главный педиатр области, края, республики, города, района и т.п.) должен владеть навыками системного и ситуационного анализа. Вполне естественно, что для проведения системного анализа этот специалист должен иметь представление о том, какие и в каком объеме ему потребуется информация о структуре, функциях и результатах работы системы медицинской помощи детям и подросткам. Любая система, в т.ч. система медицинской помощи детскому населению, работает в единой организационной технологии, которая должна соответствовать определенным принципам функционирования систем:

  • цель работы системы,
  • задачи работы системы,
  • субъекты функционирования системы,
  • обязанности/функции субъектов системы,
  • ответственность субъектов системы,
  • контроль субъектов системы,
  • права субъектов системы, в рамках которых они функционируют,
  • время, в течение которого система функционирует.
    •

    Тенденции развития педиатрии на Дальнем Востоке России в последние годы ставит перед органами управления сложный комплекс проблем, который требует научных подходов и теоретически осмысленных и взвешенных решений. Применять в ДФО общепринятые для России методики планирования и прогнозирования медицинской помощи детскому населению следует с определенной долей осторожности, поскольку каждый регион имеет свои, только ему свойственные особенности формирования патологии у детей и подростков.

    И, тем не менее, в качестве основных нарушений здоровья детей и подростков, как правило, подвергаются анализу следующие показатели: заболеваемость, инвалидность, смертность, физическое развитие и физическое состояние. Исходной информацией являются данные государственной статистической отчетности, которые формируются в ЛПУ. На основе этой информации в медицинском информационно-аналитическом центре органа управления здравоохранения создается общая база данных, которая в дальнейшем используется для расчета показателей. Методика создания информационной системы нарушений здоровья детей и подростков проводится согласно «Методологии изучения здоровья населения» и «Методическим рекомендациям по изучению здоровья населения".

    Кроме показателей здоровья детей и подростков, которые косвенно характеризуют и являются отражением производства медицинских услуг того или иного уровня качества и безопасности, а также эффективности работы ЛПУ, необходимо рассматривать их работу с точки зрения выполнения задач управляющих и исполняющих субъектов системы, которые определяют эффективность её функционирования в целом. Субъекты системы производства делятся на две большие группы: группа управляющая и группа исполняющая со своими, присущими только этой группе, функциями (рис. 2.2.).

    Любая система, в том числе и система производства медицинских услуг, должна работать в единой организационной технологии, которая соответствует определенным принципам современного менеджмента. При переходе к новой модели управления обеспечением доступности, качества и безопасности медицинских услуг детям и подросткам три основные понятия, применявшиеся в прошлом, приобретают новые, дополнительные оттенки. Вот эти понятия: клиент (потребитель медицинских услуг), технологический процесс и результат.

    ФУНКЦИИ СУБЪЕКТОВ СИСТЕМ

    Основные функции субъектов системы оказания медицинской помощи детям и подросткам

    Рис. 2.2. Основные функции субъектов системы оказания медицинской помощи детям и подросткам

    Организационная среда производства медицинских услуг детям и подросткам рассматривается нами, как взаимодействие производителя (лечебно-профилактическое учреждение) и потребителя (пациент и его семья). На эти взаимоотношения влияют, как рыночные механизмы в виде взаимоотношений производителя (врача-педиатра, медсестры, ЛПУ и т.п.) и потребителя. Термин «потребитель» в данной ситуации применяется для обозначения роли, которую играет физическое или юридическое лицо при получении медицинской услуги. Потребитель (ребенок или его родители) определяет, чего они ожидают от медицинской услуги. К сожалению, оттенки понятий, связанные с коммерцией и включенные в новое толкование этого понятия, представляют собой барьер на пути понимания для некоторых специалистов по управлению здравоохранением и населения. В качестве субъектов, обозначаемых этим понятием, могут быть и пациенты, и врачи, и отдельные подразделения ЛПУ и ЛПУ в целом.

    Внутренняя среда ЛПУ ─ это взаимодействие структурного, технологического (процессуального) и результирующего компонентов, а внешняя (окружающая) среда ─ это все разнообразие взаимодействующих элементов, начиная от правительственных институтов, кончая пациентами. Следует отметить, что система производства медицинских услуг детям и подросткам относится к разряду «открытых систем», которые находятся в сложных взаимосвязях с окружающей средой (рис. 2.3).

    Организационная среда производства медицинских услуг детям и подросткам

    Рис. 2.3. Организационная среда производства медицинских услуг детям и подросткам

    Потребители (пациенты) часто представляют собой внешнюю по отношению к системе производства медицинских услуг сторону, и поэтому о них говорят как о внешних потребителях. В медицинских учреждениях также имеются внутренние потребители, например, лечебные отделения являются клиентами рентгенологического отделения, лаборатории, аптеки, административно-хозяйственного отдела и т.　д. Таким образом, понятие «потребитель» применяется нами весьма специфическим образом. Понятие «технологический процесс» относится к видам деятельности или действиям, регулярно повторяющимся с целью превращения исходных материалов, предоставляемых поставщиками, в готовую продукцию, получаемую потребителями (клиентами). Один из последователей Каору Ишикавы в Японии, Генуги Тагучи поддержал идею последнего по разделению потребителей на внутренних и внешних.

    Например, пациент может получить медицинскую помощь в связи с переломом голени в отделении травматологии детской больницы. Пациент является «потребителем» всего того, что делается для фиксации, репозиции костей и обезболивания места перелома - «внешний потребитель». Все, что происходит между «доставкой сломанных костей голени» пациентом-поставщиком и получением зафиксированной шиной голени пациентом-потребителем, может быть определено как технологический процесс (конвейер) оказания медицинской помощи. «Внутренним потребителем» в данном примере может являться врач операционного блока, который находится на следующем этапе оказания медицинской помощи (если пациенту требуется оперативное вмешательство) после врача приемного отделения. Заметим, что употребление понятия «технологический процесс» шире, чем ряд современных понятий этого термина, и содержит ряд структурных элементов.

    Понятие «результат» включает в себя как технически конечную продукцию, так и суждение о пользе, полученной потребителем, получившим эту конечную продукцию. Термин «исход», хотя и применяется широко в медицине, не имеет точной взаимосвязи с понятием «результат», «конечная продукция технологического процесса» или «выгода, извлеченная из технологического процесса». Этот термин по-иному определяется пациентом (или другими потребителями в данном процессе) в отношении производимой медицинской услуги ─ под оценкой выгоды пациентами, как правило, подразумеваются как ожидания, так и ценность, установленные им для себя. С позиции эффективности медицинской помощи понятие «результат» применяется для обозначения, как технического выхода данного процесса, так и выгоды, определенной потребителем медицинских услуг.

    Совершенствование медицинских технологий и практика их применения в современной педиатрии – непременное условие научно-технического процесса каждого отдельного ЛПУ. Поэтому перед тем, как рассматривать вопросы планирования производства медицинских услуг, следует провести весьма подробный анализ организационной среды медицинского учреждения или педиатрической клиники с применением системного подхода.

    Характерными признаками сложных систем, к которым относится и система ЛПУ, являются:

  • сложность моделей процессов;
  • большая размерность задач управления;
  • иерархичность структуры;
  • агрегирование частей;
  • множественность связей элементов;
  • неопределенность состояний;
  • чувствительность к помехам (отклонениям).
    •

    Сущность системного подхода раскрывается в методике его организации, т. е. выделении объекта системного анализа (структуры, процесса, результата), границы раздела внешней и внутренней среды ЛПУ, целевой функции и структуры ЛПУ, описания и критериев оценки состояния ЛПУ, классификации элементов и способов их агрегирования.

    Под системным подходом в анализе технологий производства медицинских услуг, равно как и других объектов, понимают всестороннее, систематизированное, то есть построенное на основе определенного набора правил, изучение сложного объекта в целом, вместе со всей совокупностью его внешних и внутренних связей, проводимое для выяснения возможностей планирования улучшения функционирования объекта. Вполне естественно, что системный анализ должен быть основан на правилах логики и здравого смысла с привлечением методов количественных оценок связей (явлений), попыток моделирования реакций объекта анализа различными средствами (имитация, математическое описание, статистика и программирование).

    Объекты анализа в технологиях производства медицинских услуг детям и подросткам имеют различную природу в зависимости от конкретной поставленной задачи и цели планирования.

    В качестве примеров укажем некоторые из них:

  • процесс реализации продукции (медицинских услуг);
  • процесс труда одного врача-педиатра, группы врачей или большого коллектива;
  • информационный процесс в технической или организационной системе производства медицинских услуг;
  • процесс производства медицинской услуги на уровне кабинета, отделения, ЛПУ и т.п.
    •

    В соответствии с рассмотренным принципом производственные технологии всех видов в педиатрии могут рассматриваться на основе единого подхода, что обеспечивает универсализацию действий менеджеров (руководителей ЛПУ) в обширной предметной области своей профессиональной деятельности.

    Анализ структуры учреждений службы охраны здоровья детей и подростков

    Структура медицинской помощи населению. Необходимо располагать сведениями о существующей сети лечебно- профилактических учреждений педиатрического профиля (их виды, количество, оборудование), о видах персонала, осуществляющего медицинскую помощь детям и подросткам. Желательно иметь сведения о мониторинге персонала по количественным и качественным характеристикам в течение последних 5-10 лет, чтобы определить тенденции на обследуемой территории. Необходима информация о перспективах подготовки персонала всех категорий в текущем году. Структура ЛПУ представляется двумя основными разделами, это основные фонды учреждений и ресурсы.

    Основные фонды (здания, сооружения, коммуникации и техническое оборудование). Анализу подвергается состояние зданий и сооружений, коммуникаций, техники, автотранспорта, технологического оборудования и пр. по итогам истекшего года на соответствие стандартам (СНИПам, ГОСТам и т.п.).

    Ресурсы:

  • материальные,
  • кадровые,
  • финансовые.
    •

    В процессе этого анализа изучаются возможности ресурсной базы по

    обеспечению технологических процессов избранного медицинского учреждения.

    В результате структурного анализа учреждения должны быть получены ответы на следующие вопросы:

  • существуют ли условия, которые могут представлять опасность для пациента и персонала?
  • имеется ли достаточное количество ресурсов с соответствующим качеством для обеспечения реализуемых организационных и медицинских технологий?
  • имеет ли место нерациональное использование ресурсов? и т.п.
    •

    Структурный анализ позволяет рассмотреть вопросы, связанные с «загрузкой» основных производственных фондов ЛПУ, т.е. вопросы связанные с простоем коечного фонда, неполной загрузкой медицинского персонала на рабочих местах, сезонными «перегрузками» и недовыполнением функции врачебной (сестринской) должности и т.п.

    Анализ организационных и медицинских технологий ЛПУ службы охраны здоровья детей и подростков

    За последние двадцать лет организационные и медицинские технологии в системе производства медицинских услуг претерпели коренные изменения, в значительной мере выросла и обновилась фондовооруженность ЛПУ, резкими темпами внедряется вычислительная техника, достижения физики, химии, биологии, генетики и пр. В этих новых условиях анализ технологических процессов в ЛПУ (ситуационный анализ) представляет собой весьма сложную задачу, поскольку объем и уровень знаний по оказанию медицинской помощи детям и подросткам настолько велик (объем технологической информации увеличивается на 100% каждые три года), что многие руководители ЛПУ и врачи-педиатры не успевают «переварить» поток информации. Это приводит к простою нового технологического оборудования, использованию рутинных методик диагностики и лечения, что в конечном итоге формирует низкий уровень результатов деятельности.

    Проведение ситуационного анализа невозможно без определения потенциальных источников и видов информации, поскольку результаты анализа зачастую могут зависеть именно от них. Например, R.　H.　Brook еще в 1977 году классифицировал методы сбора информации для оценки медицинской помощи в ЛПУ (табл. 2.1).

    Таблица 2.1. Методы сбора информации для оценки эффективности медицинской помощи (R.　H.　Brook, 1977)

    Методы сбора Структура Процесс Результат Комбинация данных
    Отчетные данные Х Х Х Х
    Карты выбывшего из стационара 　 Х Х Х
    Формы регистрации нуждаемости, заявки 　 Х 　 　
    Формы регистрации обращаемости 　 Х 　 Х
    Формы, ориентированные на источники информации 　 Х Х Х
    Проблемно-ориентированные формы регистрации 　 Х Х Х
    Прямые наблюдения за работой врача 　 　 Х 　
    Методы моделирования Х Х 　 　
    Экспертная оценка случаев госпитализации и обращений 　 Х Х Х
    Стратегия слежения за развитием болезни 　 Х Х Х
    Опрос населения 　 Х Х Х
    Комбинация методов Х Х Х Х

    Судя по содержанию приведенной таблицы, наиболее перспективным методом сбора информации является их комбинация, поскольку оценка доступности, качества и безопасности стационарной и внебольничной медицинской помощи должна охватывать не отдельные фрагменты, а всю совокупность и весь период лечения пациента, где бы оно ни проводилось. Нельзя судить о качестве по анализу отдельных случаев оказания медицинской помощи, оценка должна проводиться на репрезентативной совокупности случаев оказания медицинской помощи.

    Сбор информации по доступности, качеству и безопасности медицинской помощи детям в значительной мере известен и отработан в стационарах, где структура, процесс и результат оказания медицинской помощи достаточно формализован и подробно расписан. Что касается медицинской помощи детям и подросткам в амбулаторных условиях, где реализуется более 95 % видов и объемов медицинской помощи детям, то, в противоположность стационарам, процесс и результат отражен в их медицинской документации лишь частично, да и то иногда весьма условно может претендовать на достоверность.

    В амбулаторной службе пока еще не существует статистической документации по типу карты выбывшего из стационара. Некоторые передовые детские поликлиники в последние годы реализуя перспективные планы развития информатизации ЛПУ, что сопровождается организацией АРМ каждого рабочего места, формированием регистров детей с различной патологией, по группам здоровья и т.п. Это значительно облегчает сбор необходимой информации для оценок и принятия управленческих решений.

    Сбор информации о результатах деятельности ЛПУ — весьма сложная задача, наибольшую ценность представляют долгосрочные результаты, позволяющие всесторонне оценить эффективность различных вариантов организационных технологий, что же касается краткосрочных результатов, особенно в ЛПУ амбулаторного профиля, то потребуется разработка критериев краткосрочных научно обоснованных результатов в соответствии с категорией ЛПУ.

    Систематическая (плановая) медицинская помощь детям и подросткам. Необходимы точные сведения о проценте охвата детей дошкольного возраста и школьников плановыми медосмотрами и профилактическими мероприятиями. Следует иметь данные о среднем количестве посещений одного ребенка в год, о затратах времени врача-педиатра на одного ребенка, о рабочем времени врача в день, неделю, год. Аналогичные сведения в некоторых случаях необходимы для анализа состояния планового оздоровления других групп населения, например, беременных женщин, студентов, рабочих промышленных предприятий (родителей) и т.п. При отсутствии точных статистических данных по перечисленным выше вопросам можно провести анкетирование или выборочные осмотры различных групп населения.

    Важно иметь сведения об общем количестве посещений педиатрических учреждений (всех форм собственности) в год и вычислить среднее количество посещений на одного человека в год, сведения о количестве отдельных диагностических, лечебных и профилактических процедур. Желательно иметь данные нескольких последних лет для определения динамики. Приблизительные расчеты об обращаемости можно сделать на основании данных выборочного обследования детей различных возрастных групп, например, первого года жизни, 6-летних, 12-летних и 15-17-летних.

    Если имеются официальные статистические данные о расходах на медицинскую помощь детскому населению, то они могут быть использованы для анализа финансирования текущего обеспечения и запланированной профилактики. В иных случаях врачи-педиатры сами могут приблизительно вычислить стоимость лечения детей и подростков. При этом важно включить в расчеты все затраты на медицинское обслуживание, а не ограничиваться только стоимостью зарплаты персонала, медикаментов и оборудования.

    Следует отметить, что после 1998 года, когда в здравоохранении России произошел переход от сетевого принципа планирования к планированию видов и объемов медицинской помощи населению, эти расчеты можно проводить в рамках подготовки Программы государственных гарантий обеспечения населения субъекта РФ бесплатной медицинской помощью. Кроме того, необходимо учитывать все возрастающий объем медицинской помощи, оказываемый детям и подросткам в негосударственных ЛПУ, где формируется «своя» тарифная политика, целиком ориентированная на рынок коммерческих медицинских услуг.

    Скорая и неотложная медицинская помощь детям и подросткам.

    Социально - экономический кризис 90-х годов в России негативно отразился на медико-демографической ситуации в стране. Одним из наиболее болезненных его последствий стал рост уровня смертности, превышающего аналогичные показатели экономически развитых стран на 30-50%. Особенно пострадали от экономического кризиса социально незащищенные группы населения ─ дети и подростки, пенсионеры и инвалиды.

    За последние 10　лет　число　вызовов　скорой　медицинской помощи увеличилось на 30%, а доля больных, госпитализированных в экстренном порядке,　возросла　почти　в　3 раза. Особая тяжесть ургентных больных и пострадавших, скоротечность развития неотложных состояний обуславливают высокую летальность, длительную утрату трудоспособности и увеличивающийся уровень нвалидизации.

    Более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализации. Существенно выросло значение скорой медицинской помощи, как одного из ведущих факторов национальной безопасности Российской Федерации. Рост числа и тяжести техногенных аварий и катастроф со значительными медико-санитарными потерями, усложнение внутри- и внешнеполитической обстановки в связи с ростом международного терроризма выдвигают дополнительные неотложные задачи по совершенствованию организации скорой медицинской помощи в Российской Федерации.

    На догоспитальном этапе скорой медицинской помощи детям и подросткам до сих пор высока доля несвойственной нагрузки, связанной с оказанием помощи хроническим больным.　Одной из главных тенденций в развитии догоспитального звена становится постепенное замещение объемов врачебной помощи фельдшерскими. При этом неэффективно используется потенциал врачебных и специализированных педиатрических бригад на вызовах и при транспортировке, где медицинская помощь предоставляется в объеме доврачебной помощи. Основными проблемами современного этапа развития скорой медицинской помощи детям и подросткам следует считать:

    • отсутствие единой системы мониторинга и управления скорой медицинской помощью в Российской Федерации;
    • высокая доля несвойственной нагрузки на догоспитальном этапе и недостаточно эффективная структура оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе, низкая эффективность использования дорогостоящих ресурсов;
    • отсутствие единых технологических требований, протоколов и стандартов оказания скорой медицинской помощи, учитывающих этапы ее оказания и отражающие преемственность в их деятельности, объемы и виды помощи;
    • неэффективная система тарификации и оплаты скорой медицинской помощи, в первую очередь, на госпитальном этапе, тормозящая интенсивное использование коечного фонда и его реструктуризацию;
    • недостаточное взаимодействие догоспитального и госпитального этапов оказания экстренной помощи, слабая готовность к работе в условиях чрезвычайных ситуаций;
    • ослабление научно - методического сопровождения скорой медицинской помощи.

    Проблемы, которые формируются при анализе скорой и неотложной медицинской помощи детям и подросткам, в определенной мере разрешит реализация программы по реорганизации скорой и неотложной медицинской помощи.

    Кроме того, программа предполагает решение ряда задач:

  • совершенствование　правовой,　материально-технической и организационно-методической базы скорой медицинской помощи;
  • формирование современной системы мониторинга и управления скорой медицинской помощью на уровнях - федеральном, субъекта Российской Федерации, муниципальном;
  • выравнивание условий ее оказания и обеспечение равной доступности для населения современных медицинских технологий на территории Российской Федерации;
  • формирование современных организационных моделей оказания скорой медицинской помощи на всех ее этапах с учетом сложившейся в субъектах Российской Федерации социальной инфраструктуры;
  • внедрение единых технологических требований и медико-экономических стандартов оказания скорой медицинской помощи и системы управления качеством, формирование современных финансово-экономических механизмов и системы оплаты скорой медицинской помощи в целях повышения эффективности использования ресурсов;
  • улучшение преемственности в деятельности догоспитального и госпитального этапов скорой медицинской помощи;
  • совершенствование системы профессиональной подготовки и переподготовки кадров для оказания медицинской помощи при неотложных состояниях;
  • улучшение научного сопровождения наиболее актуальных проблем экстренной медицины, координации научных исследований в этой сфере, ускорение разработки и внедрения современных технологий диагностики и лечения в клиническую практику;
  • создание и апробация системы информационного обеспечения скорой медицинской помощи;
  • улучшение межведомственного взаимодействия при ликвидации чрезвычайных ситуаций.
    •

    Ситуационный анализ организационных и медицинских технологий СМП должен дать возможность сопоставить уровень инвестиций в реорганизацию станций и отделений скорой медицинской помощи в течение последних 3-5 лет с достигнутыми результатами в виде снижения смертности при экстренных ситуациях в амбулаторных условиях и досуточной летальности в детских стационарах.

    Дополнительные данные для проведения ситуационного анализа.

    Ситуационный анализ невозможен без получения дополнительных данных, которые, так или иначе, дают возможность планировать и прогнозировать уровень видов и объемов медицинской помощи в различных секторах отрасли (стационарном, амбулаторно-поликлиническом и СМП).

    Демографические данные. Демографические данные необходимы для расчетов потребности персонала, средств и материалов для обеспечения системы программы стоматологической помощи. Большинство требуемых сведений о населении имеются в официальных статистических документах. Важно использовать последнюю информацию. В случае если имеются статистические данные 3-5-летней давности, необходимо произвести расчетные поправки на время анализа ситуации. Необходимо цитировать источник, откуда взяты статистические данные.

    Для более подробного анализа демографической ситуации региона (муниципального образования) рекомендуется использовать карту, на которой необходимо выделить:

    ● крупные города,

    ● густонаселенные сельские районы,

    ● контрастные климатогеографические зоны,

    ● зоны разного уровня содержания фтора в окружающей среде.

    Необходимы также данные о количестве городского и сельского населения, о плотности населения по административным районам региона, о ежегодном приросте населения, о количестве детских дошкольных учреждений и детей, посещающих эти учреждения и т.п.

    Факторы окружающей среды и образ жизни населения. Принципиально важное значение в оценке ситуации имеют данные о воде, особенно о содержании фтора в питьевой воде и пищевых продуктах. В службе Роспотребнадзора необходимо получить информацию об общем состоянии здоровья, вредных привычках, загрязнении окружающей среды. Характеристика питания населения проводится вместе с диетологами, педиатрами, санитарными врачами, путем изучения соответствующих материалов. Кроме этого, стоматологи беседуют о питании с родителями школьников, учителями и воспитателями детских дошкольных учреждений и школ, а также посещает продовольственные магазины, общественные столовые и школьные буфеты с целью ознакомления с продуктами питания. Особое внимание уделяется вопросу употребления рафинированного сахара, конфет и сладких продуктов в питании с точки зрения риска формирования кариеса зубов, сахарного диабета и т.п. При наличии соответствующих данных вычисляется среднее количество употребляемого сахара на одного человека в год. Кроме этого собираются сведения об употреблении сладких продуктов (пирожные, соки и др.). Методом выбора является анкетирование, которое позволяет уточнить тип питания у определенных групп населения. В частности, нелишне будет уточнить тип питания у коренного, коренного пришлого и пришлого населения регионов и муниципальных образований Дальнего Востока, покольку это так или иначе связано с генотипом метаболизма ксенобиотиков, т.е. ацетилированием и окислением.

    Общее состояние здоровья населения. Информация об общем состоянии здоровья населения может быть получена из официальных докладов о состоянии здоровья населения регионов и отдельных муниципальных образований, публикаций в специализированных медицинских изданиях, доступных материалов органов управления здравоохранением, бесед со специалистами и коллегами, а также путем изучения и обобщения соответствующих разделов амбулаторных карт. Особенно важны сведения об аномалиях конституции и обмена, нарушении питания, гиповитаминозах, рахите, которые могут влиять на стоматологический статус. Болезни лиц более старших возрастов (родителей), такие как гастриты и другая патология желудочно-кишечного тракта, инфекционно-аллергические заболевания, сахарный диабет и т.п., которые могут быть следствием региональной патологии и наоборот. При анализе распространенности вредных привычек в семьях, в первую очередь обращают внимание на привычки, которые способствуют возникновению заболеваний. Курение и частое употребление алкоголя способствуют заболеваниям сердечнососудистой, бронхолегочной и нервной системы, ЖКТ и др. Для изучения распространенности курения довольно часто рекомендуют использовать специальные анкеты.

    Профессиональные вредности. Необходимо изучить возможную загрязненность воздуха вредными веществами, такими как, соединения фтора, тяжелые металлы, кислоты и т.п. Подозрение о наличии определенных производственных вредностей или загрязнении окружающей среды может появиться при обнаружении у родителей ─ рабочих предприятия характерных поражений органов и систем, в частности зубов и тканей периодонта, например, флюороза, кислотного некроза эмали зубов и др. В условиях отдельных территорий Дальнего Востока также следует учитывать загрязнение радиоактивными изотопами. Кроме того ситуационный анализ следует рассматривать и с точки зрения отношения к своему здоровью самих детей и подростков.

    Отношение детей и подростков к своему здоровью. Безусловно, что здесь исследователи столкнутся с определенными трудностями, поскольку только дети школьного возраста могут достаточно объективно выразить свое отношение к проблеме. Тем не менее, такие исследования в Европейских странах проводятся в течение двух последних десятилетий.

    Международное исследование «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья» (HBSC), начатое 22 года назад, осуществляется международной сетью научно-исследовательских групп в сотрудничестве с Европейским региональным бюро ВОЗ. Его цель состоит в том, чтобы получить новое представление о положении дел и улучшить понимание различных аспектов, относящихся к здоровью, благосостоянию и гигиеническому поведению подростков, а также к окружающей их социальной среде. Исследование HBSC было начато в 1982 г. учеными из трех стран. С того времени число участвующих в нем научно-исследовательских групп увеличилось за счет присоединения новых стран и регионов, в том числе и России.

    В данном исследовании здоровье детей и подростков рассматривается в самом широком смысле, т.е. как состояние физического, социального и эмоционального благополучия, а не только как отсутствие болезни; иными словами, здоровье рассматривается как ресурс, обеспечивающий их повседневную жизнедеятельность. Исследование HBSC уникально потому, что оно предусматривает не только мониторинг здоровья и гигиенического поведения подростков во временном масштабе и в различных странах, но и учет различных составляющих их здоровья в более широком контексте. Для того чтобы понять, какие факторы влияют на здоровье и гигиеническое поведение подростков, изучается как окружающая их социально-экономическая среда, так и условия, характеризующие их жизнь дома, в школе, в группах сверстников.

    Исследование HBSC обеспечивает широту и глубину информации, не достижимые при проведении большинства мониторинговых исследований. В частности, в рамках этого проекта разработана специальная научная методика, имеющая под собой прочную концептуальную основу и включающая согласованный набор показателей социальных и индивидуальных детерминант здоровья, а также медицинских и поведенческих результатов. Все они подробно описаны в протоколе международного научного исследования для проведения обследования в 2001–2002 гг.

    Результаты обследований, проводимых в рамках проекта HBSC каждые четыре года, помогают расширять наши научные знания, а также направлять и корректировать политику и практику укрепления здоровья детей и подростков и их санитарного просвещения на национальном и международном уровнях. Данные собираются во всех участвующих в проекте странах и областях путем проведения обследований на базе школ с использованием протокола международного научного исследования.

    Инструментом обследования является стандартный вопросник, разработанный международной научно-исследовательской сетью. В целевой контингент исследования входят посещающие школу молодые люди в возрасте 11, 13 и 15 лет. Эти три возрастные группы представляют наступление подросткового возраста – периода, когда молодые люди оказываются перед лицом проблем, связанных с физическими и эмоциональными изменениями, и переходного периода, когда они начинают принимать важные для дальнейшей личной и профессиональной жизни решения. Вопросник состоит из набора обязательных пунктов, которые каждая страна или область должны использовать для того, чтобы было легче собрать общую для всех совокупность одних и тех же данных. Эти данные и представлены в отчете ЕРБ ВОЗ.

    Таким образом, во всем мире растет понимание того, что на здоровье во всех возрастных группах влияет окружающая социальная, культурная, экономическая, политическая и физическая среда. Этот факт все чаще учитывается в новых программах общественного здравоохранения и системах программных целей и принципов, в которых в качестве приоритетов для дальнейших действий выделяются социально-экономические детерминанты здоровья детей и подростков.


    Эта книга опубликована на сервере MedLinks.ru
    URL главы http://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=2390
    Главная страница сервера http://www.medlinks.ru