Глава 1. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ САНИТАРНЫХ ПОТЕРЬ И ПОСЛЕВОЕННОЙ ПАТОЛОГИИ

Обозначенные в названии главы два понятия – санитарные потери и так называемая послевоенная патология по существу представляют две стороны одной медали, и их практически невозможно рассматривать раздельно. Данный факт признан во всем цивилизованном мире, и именно этим обусловлено создание в ряде стран, в том числе в бывшем Советском Союзе и в России специализированных лечебных учреждений – госпиталей для инвалидов, а затем и для ветеранов войн. Полученные в период ведения боевых действий травмы, ранения, перенесенные заболевания естественно сказываются на последующем состоянии здоровья пострадавших, определяя в подавляющем большинстве случаев характер и особенности течения и развития самых разнообразных заболеваний, диагностируемых уже в послевоенном периоде. Термином «послевоенная патология», который широко используется в последние годы, как раз и обозначается комплекс заболеваний, сформировавшихся в послевоенный период и тесно связанных в этиологическом, патогенетическом и клиническом аспектах с перенесенными боевыми травмами, ранениями, стрессами, отравлениями, острыми заболеваниями военного времени. В организационном аспекте и по законам медицинской логики госпитали для ветеранов войн являются продолжением сформировавшейся за многие годы цепи в последовательности оказания медицинской помощи раненым и больным: на поле боя – в медсанбатах и фронтовых госпиталях – в тыловых госпиталях – в госпиталях для ветеранов войн. И именно в последних, в госпиталях для ветеранов войн традиционно происходит накопление клинического материала и глубокое изучение отдаленных последствий перенесенных в прошлом травм и заболеваний военного времени, т.е. послевоенной патологии.

Те или иные особенности санитарных потерь убитыми, ранеными и больными зависят от множества факторов, которые приводятся в специальных литературных источниках, и в данном издании нет необходимости еще раз тщательно исследовать данную проблему. В то же время хотелось бы остановиться на ряде аспектов медицинской проблемы современных войн, давших наибольшее число раненых и больных – военнослужащих советской и российской армий на примере афганской и чеченской кампаний.

Говоря об особенностях характера ранений и заболеваний, полученных нашими военнослужащими в период ведения боевых действий в Афганистане и Чеченской республики, приходится постоянно останавливаться на специфических, характерных именно для этих войн особенностях этиопатогенеза различного рода болезненных состояний, в частности тех, которые сразу или впоследствии касались патологии нервной системы.

До сего времени уточняются данные об истинном количестве санитарных потерь ранеными и больными за весь период боевых действий в республике Афганистан и на территории Чеченской республики. Это имеет свои причины, и совершенно правильно указывается на то, что все исследования санитарных потерь советских войск во время войны в Афганистане можно подразделить на две большие группы. К первой следует отнести работы, в которых анализируются санитарные потери за весь период войны, ко второй – исследования санитарных потерь применительно к определенному периоду войны в конкретном соединении или в операции при рассмотрении вопросов оказания раненым различных видов медицинской помощи (Синопальников И.В., 1999). Те же принципы, вероятно, можно применить и в отношении других театров боевых действий, в частности на территории Чеченской республики.

Но полностью учесть все санитарные потери и с абсолютной точностью подразделить их на боевые и небоевые также представляется достаточно сложным, и это подтверждается хотя бы тем, что ежегодно возрастает число лиц, обращающихся за медицинской помощью по поводу последствий черепно-мозговых травм, полученных в период прохождения военной службы как в Афганистане, так и в Чечне (Мякотных В.С., 1994, Мякотных В.С. с соавт., 2006, 2007). Подобное возрастание происходит, кроме всего прочего, за счет активного выявления врачами анамнестических данных о бывших черепно-мозговых травмах (Мякотных В.С. с соавт., 1993; Мякотных В.С., 1994). Оказывается, что многие военнослужащие не считали так называемые подрывы бронетехники, в которой они тогда находились, причиной возможных черепно-мозговых травм. Никакой медицинской помощи многим солдатам и офицерам в тот момент нередко не оказывалось, имели место и случаи сокрытия травматических повреждений центральной нервной системы. Госпитализация производилась далеко не всегда, нередко санинструктор или командир подразделения лишь «давал какие-то таблетки от головной боли». Многие бывшие «афганцы» лишь сейчас, спустя десятки лет, рассказывают о подобных фактах. Это кажется тем более важным в свете новых данных о характере минно-взрывных повреждений современными, применявшимися в Афганистане и Чечне, видами вооружения (Косачев И.Д. с соавт., 1991; Гаджиева Л.Р., Новоженов В.Г., 2003).

Как показали испытания, новые взрывчатые вещества по бризантности превосходят тротил на 20 - 60 и даже 200% за счет увеличения удельной энергии взрыва, скорости и плотности детонации. Например, при взрыве астролита - А в грунте образуется воронка в 1,5 - 3 раза большая по объему, чем от взрыва равного по массе заряда тротила. Увеличение энергии взрыва приводит к увеличению силового давления во фронте ударной волны, что вызывает быстрое сжатие полостей и сосудов. Это сопровождается развитием общего коммоционно-контузионного синдрома с развитием закрытой черепно-мозговой травмы, дистантными повреждениями внутренних органов груди и живота, в особенности тканей легких, сердца (Гаджиева Л.Р., Новоженов В.Г., 2003). При этом вряд ли правильно наименование «травматическая миокардиодистрофия». В основе ранних электрокардиографических проявлений, трактуемых обычно как электролитные и мышечные нарушения, в случаях травм прекардиальной области лежат процессы не дистрофии, а альтерации (микротравмы, микрокровоизлияния, нарушения микроциркуляции, метаболические расстройства). Было бы правильней в этих случаях предполагать развитие легких вариантов сотрясения или ушиба сердца (Кириллов М.М., 1992).

Сильное раздражение экстеро- и интерорецепторов на большой площади поверхности тела в результате взрыва вызывает образование многочисленных и стойких очагов возбуждения в центральной нервной системе. Перепад давления перед и за фронтом ударной волны приводит к баротравме с преимущественным повреждением полых и ЛОР-органов. Акустическая травма (результат воздействия звуковой волны) за доли секунды оказывает сильное воздействие на вещество головного мозга, кортиев орган, вызывая в них впоследствии дистрофические и атрофические изменения.

Преобладание в спектре ударной волны высокочастотных колебаний приводит к тому, что они свободно проникают в организм человека, вызывая на границе раздела тканей, обладающих различной плотностью, инерционные и расщепляющие повреждения в виде фрагментации, отека и кровоизлияний. Сжатие мелких пузырьков воздуха в крови приводит к нагреванию и расширению их, что сопровождается возникновением нового фронта ударной волны и дальнейшим повреждением тканей (эффект имплозии). Наибольшей чувствительностью к воздействию специфических факторов взрывной волны обладают среднее и внутреннее ухо, легкие, органы желудочно-кишечного тракта, центральная нервная система.

Даже при воздействии ударной волны на стопу, не говоря уже о других органах и тканях, через плотные защитные структуры (броня или днище боевых машин) повреждения возникают в результате выраженной вибрации жесткой преграды. Подобные травмы могут в дальнейшем вызвать повреждения и спазм магистральных сосудов, сегментарные тромбозы, привести к развитию ишемических расстройств и гангрене конечностей (Spaccapeli О. еt аl., 1985). Указанные повреждения обозначаются в некоторых источниках термином «минная стопа» (Мякотных В.С. с соавт., 1994).

По данным А.И. Грицанова с соавт. (1987), повреждения внутренних органов имели место у 96,4% пострадавших в результате минно-взрывной травмы в ходе боевых действий в Афганистане.

По данным В. Хабиби с соавт. (1989), отрывы, разрушения и множественные осколочные повреждения конечностей наблюдались у 56%, ранения черепа с повреждением головного мозга - у 24%, живота - у 21 %, груди - у 18% закрытые повреждения внутренних органов - у 36% раненых.

Поражение головного мозга при взрывной травме может быть обусловлено (Головкин В.И., Глазников Л.А., 1991) непосредственным действием взрывной волны (собственно взрывная травма), резким колебанием (повышением, а затем понижением) атмосферного давления (баpoтравма), воздействием звуковой волны (акутравма), влиянием ускорения при отбрасывании пострадавшего (акцелетравма), ударом по голове падающими предметами (механотравма), психоэмоциональным воздействием последствий взрыва (психотравма), жировой эмболией сосудов головного мозга при переломах длинных костей, гипоксией мозговой ткани при кровопотере и шоке, вторичными изменениями вследствие рефлекторных, сосудистых, гипоксемических влияний, вызванных ушибом и/или сотрясением внутренних органов. Таким образом, взрывную травму всегда следует рассматривать как политравму и оценивать состояние больного с учетом синдрома взаимного отягощения. Для взрывной травмы средней и легкой степени тяжести характерными были феномены боевой экзальтации (Шпиленя Л.С., 1987) и отсроченных клинических проявлений (Головкин В.И., 1987). Сразу после травмы пострадавшие жалоб не предъявляли, были излишне активны, отказывались от эвакуации. Через несколько часов появлялись головные боли, тошнота, общая слабость, боли в груди, одышка, кашель, цианоз, нарушения сердечного ритма, снижение артериального давления. В течение нескольких суток развивалась картина сосудистой энцефалопатии. По данным В.Ф. Теляшина (1986), при люмбальной пункции в 40% выявлялись признаки субарахноидальных кровоизлияний диапедезного характера (слабое окрашивание ликвора кровью).

В остром периоде взрывной травмы часто регистрировались различные дисфункции вегетативной нервной системы, синкопальные состояния, признаки симпатико-адреналового гипертонуса - головная боль, артериальная гипертония, тахикардия, ознобоподобные гиперкинезы, повышенная тревожность. При взрывной травме легкой и средней степени тяжести имелось множество пограничных расстройств отоневрологического, нейроофтальмического и терапевтического характера. Логоневротические реакции наблюдались значительно реже и по продолжительности были значительно короче, чем у пораженных периода Великой Отечественной войны. Сурдомутизм отмечен у 3% пострадавших по сравнению с 32,6%. Это во многом объясняется совершенствованием организации медицинской помощи, ранней эвакуацией и оказанием специализированной медицинской помощи, несмотря на имевшиеся в этом плане организационные дефекты. Системные головокружения с вегетативной симптоматикой, синдром Меньера наблюдались всего у 0,3% (Головкин В.И., Глазников Л.А., 1991), тогда как, по данным В.И. Воячека и К.А. Хилова (1951), клинические признаки травмы вестибулярного аппарата в период Великой Отечественной войны встречались у 14%, а при дополнительных исследованиях с применением функциональных нагрузок - у 37% пораженных.

А.А. Михайленко (1992) указывает на значительные колебания числа пораженных с черепно-мозговыми травмами в разные годы афганской войны, а также на очень значительные различия числа пострадавших, приводимые разными авторами. Автор считает также, что соотношение ранений и травм головы всего как 1 : 3 не имеет адекватного обоснования, как и значительное число пострадавших, в медицинских документах которых говорилось только об «ушибах мягких тканей головы» - у 21%.

Интересными представляются последние данные о сравнении частоты повреждений головы в период боевых действий на территории Афганистана и в Чечне (Гуманенко Е.К. с соавт., 2005). Ранения и травмы головы при ведении боевых действий на Северном Кавказе встречались в 3 раза чаще, чем в годы Великой Отечественной воны, и в 1,5 раза чаще, чем во время войны в Афганистане. Они составили 34,4% в 1994 - 1996 гг. и 26,4% - в 1999 – 2002 гг. Столь высокий показатель повреждений головы, по мнению авторов, обусловлен в первую очередь особенностями ведения боевых действий на Северном Кавказе. Это были, главным образом, нападения небольших мобильных групп из засад на движущиеся колонны автотранспорта, а также на блокпосты и другие военные объекты с использованием ручных гранатометов и пулеметов, современных видов стрелкового оружия. Ведение боевых действий в населенных пунктах характеризовалось применением стрелкового оружия с коротких дистанций, а также активной работой снайперов, приводивших к тяжелым ранениям головы. В связи с ведением «минной» войны, подрывами авто- и бронетехники на мощных взрывных устройствах также возросло количество закрытых травм головного мозга, которые также существенно повлияли на увеличение частоты повреждений этой локализации. Ранние сроки эвакуации с применением вертолетов способствовали доставке на этапы медицинской эвакуации большого числа тяжелораненых, в том числе в голову. Наконец, у ряда военнослужащих имело место пренебрежение к использованию средств индивидуальной защиты (шлемов), что еще более увеличивало вероятность повреждения головы.

Еще раз хотелось бы остановиться на вопросе о так называемой минновзрывной травме. Если в начале боевых действий в республике Афганистан она практически отсутствовала в структуре боевых санитарных потерь, то уже в 1984-1985 гг. составляла 27-30%, а в отдельные месяцы являлась превалирующим видом боевой хирургической патологии (Грицанов А.И. с соавт., 1987). На основании клинических наблюдений за 143 военнослужащими с минно-взрывной травмой П.О. Вязицкий с соавт. (1988) выделили три основные группы раненых. В l-ю (37 человек) вошли тяжелораненые, получившие повреждения, находясь внутри боевой техники (в бронетранспортере, танке, автомобиле). Основой поражающего действия была ударная волна от взорвавшегося под гусеницами, колесами или днищем минного боеприпаса. У пострадавших отмечались изолированные и множественные переломы костей, ушибы внутренних органов, но у 78,3% тяжесть состояния определялась черепно-мозговой травмой, чаще ушибами головного мозга и внутричерепными кровоизлияниями. 2-ю группу (48 человек) составили лица, получившие минно-взрывные ранения вследствие непосредственного воздействия основных факторов взрыва - ударной волны, пламени и газов, первичных осколков, вторичных ранящих снарядов. Наиболее часто это наблюдалось при подрывах на противопехотных минах. У всех пострадавших имели место отрывы конечностей или огнестрельные размозжения сегментов конечностей, сопутствующие осколочные ранения и ушибы внутренних органов. В 1/3 случаев выявлялась контузия головного мозга, отличавшаяся менее выраженной клинической симптоматикой и более легким течением, чем у пораженных l-й группы. Раненые 3-й группы (58 человек) подвергались в основном только воздействию осколков от взорвавшихся мин, что определялось неконтактным поражением на расстоянии. Характер и тяжесть повреждений были более близки к огнестрельным ранениям, хотя были получены в результате минно-взрывного воздействия. Среди пораженных всех трех групп у 72,9% диагностировался шок. Отсутствие или подавленность, заторможенность сознания сопровождались нарушениями функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, глотательного акта, что также создавало опасность развития аспирационного синдрома в результате попадания в дыхательные пути крови, желудочного содержимого. У 28,7% пораженных в дальнейшем развивались пневмонии, в l-й группе - у 54%.

В. Хабиби с соавт. (1988) разделили, кроме того, все минно-взрывные травмы на минно-взрывные ранения (МВР), возникающие преимущественно при контактном механизме подрыва, и минно-взрывные повреждения (МВП), возникающие у защищенного (экранированного) личного состава. Если при МВР ведущими были ранения органов, о чем уже говорилось выше, то для МВП наиболее характерно наличие закрытых повреждений. Последние практически всегда выступали в виде политравмы с той или иной степенью тяжести поражения различных внутренних органов одновременно. По данным М.Ю. Хуши с соавт. (1987), сочетанные повреждения черепа, мозга и других органов при минно-взрывной травме отмечались у 76,2% пострадавших. Даже у лиц с легкой степенью минно-взрывной травмы в остром периоде были нарушения функции черепно-мозговых нервов – у 77,9%, координаторные расстройства - у 44,5%, пирамидные симптомы - у 61,4%. Наличие дисфункции вегетативной нервной системы выявлено в 53,7% наблюдений (Малахов Ю.М. с соавт., 1987).

При МВП чаще других внутренних органов поражаются легкие (20,7%). Более чем в 90% случаев это связано с падением тела или ударом грудной клетки о тупые предметы. Наиболее характерный клинический признак - острая дыхательная недостаточность («шоковое легкое»). В 14,8% наблюдений при минно-взрывной травме диагностировались ушибы сердца. Внешних повреждений грудной клетки при этом могло и не быть. Клиническая картина ушиба сердца характеризовалась сердцебиением, перебоями в работе сердца, неприятными субъективными ощущениями в области сердца, одышкой, общей слабостью, тенденцией к гипотонии. Аускультативно отмечались также ослабление первого тона на верхушке, маятникообразный ритм, систолический шум, шум трения перикарда. В 23,6% случаев отмечены признаки сердечной недостаточности. Довольно своеобразны изменения на ЭКГ: расстройства функции автоматизма выявлены у 74% пострадавших, возбудимости - у 19,4%, проводимости - у 36%, нарушение процесса реполяризации в миокарде – у 96,3% (выражалось не только инверсией зубца Т, но и смещением сегмента ST кверху по типу инфарктной кривой). Выделены даже две формы ушиба сердца при минно-взрывной травме: инфарктно-подобная и стенокардическая (Стажков В.И. с соавт., 1977), что в принципе, подтверждено исследованиями В. Хабиби с соавт. (1988).

У 10,1% пораженных в результате минно-взрывной травмы отмечены ушибы почек. У 77,8% они сопровождались протеинурией, у 84,9% - гематурией, у 26,7% - лейкоцитурией. У каждого пятого имели место дизурические явления.

Таким образом, по мнению самых различных авторов, минно-взрывные травмы вызывают существенные изменения внутренних органов. Они, в свою очередь, оказывают влияние на течение травматической болезни и исход травмы. Генез этих нарушений в значительной степени определяется степенью поражения центральной нервной системы (Хабиби В. с соавт., 1988).

Ранения позвоночника и спинного мозга в общей структуре боевых поражений в период военных действий в Афганистане составляли 0,1 - 0,9% (ранения черепа и головного мозга - 4,9 - 8,5%). Но среди лиц с так называемыми неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков в остром периоде у 47% все же обнаруживались спинальные симптомы, а в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения только у 6,9% больных с «неосложненными» переломами позвонков отсутствовали неврологические признаки. У остальных больных выявлялись симптомы: болевой (20,6%), корешковый и корешково-вегетативный (51,2%), спинальный и спинально-корешковый (21,3%). Оказалось, что в остром периоде травм до 50% пострадавших не осматривались невропатологом (Михайленко А.А., 1992).

Также по данным, приводимым А.А. Михайленко (1992), среди травматических повреждений нервов значительную часть составили брахиальные плексопатии, возникавшие вследствие непрямого сдавления нервных образований лямками рюкзака при длительных переходах с грузом по горной местности. Они проявлялись преимущественно по варианту паралича Эрба, Дюшенна, требовали длительного лечения, и лишь в 25% случаев пострадавшие возвращались в строй. Бывали даже «малые эпидемии» функциональных брахиальных плексопатий после рейдов с ведением боевых действий.

Среди больных неврологического профиля у 28-32% имели место неврозы и астенические состояния, причем функциональные состояния в два- три раза чаще выявлялись среди лиц рядового состава по сравнению с офицерами. Во многом это объяснялось, вероятно, очень молодым возрастом новобранцев (18 лет), их слабой физической и моральной подготовкой, что недостаточно учитывалось при призыве на военную службу в Афганистан. В составе призывных комиссий отсутствовали психологи, а нередко и психиатры. Нагрузка на последних была неадекватной необходимости тщательного патопсихологического обследования (Мякотных В.С., 1994). В Афганистане имел место возврат к классической клинической картине неврозов, а именно истерии, часто при отсутствии соответствующего соматического фона. Наиболее часто при этом регистрировались парезы и параличи, с равной частотой встречались гиперкинезы и припадки. Часты были непсихогенные астенические состояния: цереброгенные астении - 38,6%, соматогенные - 22,8%, сомато-цереброгенные - 18,5%, астении адаптации - 20,1% (Михайленко А.А., 1992).

Имеется ряд публикаций по вопросам оказания хирургической помощи раненым как в Афганистане, так и на Северном Кавказе (Иутин В.Г., 1993; Гуманенко Е.К. с соавт., 2005, 2006). И уже в Афганистане хирурги сразу столкнулись с разнообразными психическими нарушениями, что затрудняло проведение лечебно-эвакуационных мероприятий. В связи с этим возникала даже необходимость привлечения психиатров к разработке совместных действий в организации медицинской помощи на этапах эвакуации (Иутин В.Г., 1993). Установлено, что огнестрельные ранения в остром периоде у 73,4 % осложнялись психическими расстройствами: у 55,3 % - в форме астенического синдрома, у 17,1 % - психозами, у 1 % - реактивными состояниями невротического уровня.

Даже при легких ранениях психические расстройства возникали у 32,2 % пострадавших; при тяжелых повреждениях нарушения психического функционирования отмечены у 90,1 %. В нарушении динамического равновесия существенную роль играли выявленные факторы преморбидного значения: нервно-психическая неустойчивость, слабость адаптивных способностей к необычным климатическим условиям и к военной службе вообще, а также психотравмирующий фактор ранения. У раненых с преморбидным неблагополучием астенические состояния у 59,3 % протекали с умеренной и резко выраженной симптоматикой, у 40 % сохранялись длительное время, в то время как у преморбидно неотягощенных раненых подобная глубина астении наблюдалась лишь у 26,5%, а продолжительность ее у 78,3 % не превышала двух недель при идентичных раневых процессах. Всего же, по мнению В.Г. Иутина (1993), на этапах специализированной медицинской помощи 21,8 % раненых афганцев нуждались в непосредственной помощи психиатра. Г.П. Киндрас, А.М. Тураходжаев (1992) считают, что условия климата и особенности войны служили источником психотравматического стресса. У 68,8 % лиц за короткое время наступала значительная потеря веса - на 10 и более килограммов, что снижало адаптационные возможности организма. Нередко чрезвычайной силы психическое напряжение по завершении боевых операций воины пытались снимать приемом алкоголя, наркотиков, 12,5 % офицеров отмечали у себя суицидальные мысли Обсуждая опыт оказания психиатрической помощи в военное время, В.В. Нечипоренко с соавт. (1997) указывают на то, что формирование неспецифических стрессовых расстройств в боевой обстановке имеет определенную стадийность. Им предшествуют психологические реакции стресса (предпатологический этап) и донозологические проявления в виде синдромально очерченных неврологических, патохарактерологических, острых аффективных реакций, аддиктивного поведения, психовегетативных дисфункций (патологический этап). Несмотря на то, что тяжесть психических нарушений при психологических реакциях стресса не у всех одинаковая, они у большого числа военнослужащих приводят к временному снижению (вплоть до утраты) бое- и трудоспособности. При отсутствии своевременной коррекции и лечения эти расстройства переходят в патологические и могут принимать затяжное течение.

При рассмотрении проблем оказания психиатрической помощи напрашивается сравнение с их решением в армии США, о чем подробно сказано в работе К.L. Cozza, R.Е. Hales (1991) Начало развития специализированной психиатрической помощи в армии США относят к периоду первой мировой войны, ее появление связывают с именем Т. Салмона. Он представил свою программу развития психиатрических служб в армии в 1917 г., учтя в ней недостатки организации помощи пострадавшим в европейских армиях (английской и французской). Его концепция была основана на трех принципах: приближенности помощи к месту ведения боевых действий; незамедлительности ее оказания; поддержания надежды (создание уверенности у пострадавших в том, что они после лечения вернутся встрой). Это отличало концепцию Т. Салмона от соответствующих принципов, принятых В европейских армиях, где военнослужащие с психическими отклонениями должны были отправляться в глубокий тыл, длительное время не получая необходимого лечения, теряя трудоспособность. Особенно отрицательно это отражалось на состояниях типа «военного шока», которое соответствует современному пониманию стрессового синдрома и является излечимым. После введения принципов Т. Салмона в американскую армию удалось возвращать в строй более 50 % пострадавших. Его принципы превентивного подхода нашли отражение в лечении «военных неврозов», где приняты установки на восстановление психического здоровья, а не на списание военнослужащих из армии

Но затем идеи Т. Салмона несколько забылись, что привело к негативным последствиям. Так, в 1943 г. из-за психических отклонений из армии США было уволено больше, чем поступило на военную службу. К концепции Т. Салмона вернулись, и она была полностью реализована в периоды корейской и вьетнамской войн, а также во всех последующих военных конфликтов настоящее время в армии США активно действуют 160 психиатров, распределенных по военным подразделениям вплоть до самых передовых позиций. Каждый из них обслуживает от 12 до 16 тыс. человек, причем не только солдат, но и весь обслуживающий персонал. Психиатры ориентированы прежде всего на оказание консультативной и первичной лечебной помощи. В своей работе они непосредственно связаны с психиатрами военных госпиталей. Число психиатров в стационарах определяется степенью их загруженности в то или иное время. Некоторые психиатры приписаны к общим центрам внебольничной психиатрической помощи или работают в специальных армейских медицинских центрах. При этом они обслуживают военнослужащих по месту их проживания или работы. Кроме того, имеются большие научно-практические учреждения в области военной медицины. Они осуществляют лечебную, консультативную работу, ведут подготовку кадров в области психиатрии. Приблизительно 20 ординаторов и 8 стажеров проходят ежегодно полную военную подготовку. В последнее время армейские врачи, в том числе психиатры, играют большую роль в оказании помощи лицам, пострадавшим в природных катастрофах и социальных конфликтах. При организации внебольничной психиатрической помощи в США за основу были взяты многие принципы построения военной психиатрии». При своевременном использовании опыта американской военной психиатрии можно было бы избежать многих ошибок и возникших как их следствие различных вариантов нервно-психической патологии среди военнослужащих, выполнявших боевые операции на территории Афганистана, Чеченской республики и в других зонах боевых действий.

Среди заболеваний периферической нервной системы у участников боевых действий на территории Афганистана с наибольшим постоянством регистрировались дифтерийная и брюшно-тифозная полирадикулоневропатии, полирадикулоневриты Гийена - Барре. Заболевали преимущественно лица в возрасте 18-20 лет (80%), причем 75% - в первые три месяца службы в регионе. В большинстве отмечались тяжелые варианты заболеваний, обусловленные поздней диагностикой, несвоевременным и неэквивалентным использованием лекарственных средств, в частности противодифтерийной сыворотки. Выздоровление или значительное улучшение в течение заболевания отмечалось лишь у 41,4 % заболевших (Михайленко А.А., 1992).

При сочетанных боевых поражениях в условиях современной войны нередкими бывали травмы периферической нервной системы. Их своеобразие потребовало даже разработки новой классификации (Акимов Г.А. с соавт., 1992). Согласно данной классификации, травмы периферической нервной системы подразделяются: 1) по этиологическому фактору; 2) по патогенетическим формам; 3) по степени нарушения невральной проводимости возбуждения. Авторы утверждают, что только привлечение современных методов электронейромиографии, дополняющих клиническое исследование, позволяет с высокой надежностью дифференцировать различные формы поражения нервов (сплетений) и в необходимых случаях объективно рекомендовать (или отменять) оперативное вмешательство.

При ведении боевых действий на территории Афганистана на санитарные потери офтальмологического профиля от огнестрельного оружия в различные годы приходилось от 2,16 до 4,5%, а с учетом сочетанных поражений, в том числе с «участием» образований головного мозга – до 5,5% (в период второй мировой войны - до 2%). Боевые ранения глаз составили до 85% от всех повреждений органа зрения, но только в 2,4 - 6,5% они были пулевыми, остальные - осколочные. Бинокулярные повреждения имели место у 29,6 - 40,4% пораженных (в период Великой Отечественной войны - у 23%). у 15,2% были прободные ранения обоих глаз. У 69 - 80% отмечались сочетанные повреждения глаз и других органов, наиболее часто (61,2%) - ранения челюстно-лицевой области (Даниличев В.Ф. с соавт., 1992), что также, разумеется оставляло свой патологический след на состоянии центральной нервной системы.

Ранения ЛОР органов у участников афганской кампании составили в целом около 1,4% от всех ранений; осколочные составили 83,7% из них. По локализации первое место занимали ранения органов шеи (53%), второе - носа и придаточных пазух (45,6%), третье - уха (1,4%). Ранения шеи встречались в 4,5 раза чаще, чем в период Великой Отечественной войны, ранения уха - в 30 раз реже. Квалифицированная медицинская помощь была оказана только 61,3% раненых, так как в медицинской службе 40-й армии, дислоцировавшейся в Афганистане, было всего пять специалистов - оториноларингологов (Гофман В.Р., 1992).

Также в период боевых действий в Афганистане, по данным И.П. Миннуллина с соавт. (1991), в структуре боевых санитарных потерь хирургического профиля 35,4% от сочетанных ранений составили ранения, при которых имелись повреждения трех и более органов, отличающиеся своей особой тяжестью (Гурин Н.Н. с соавт., 1992). Это было обусловлено массированным применением минного и ракетного оружия (Тутахел А.А. с соавт., 1987).

Отдельно рассматриваются вопросы гнойных осложнений при боевых ранениях в условиях современных войн. Частота и тяжесть подобного рода осложнений определялись целым рядом факторов. Так в Афганистане в силу объективных факторов (климатические условия, отдаленность районов боевых действий от госпитальных баз, неблагоприятная санитарно-эпидемиологическая обстановка и др.), отражающих особенности боевых действий в регионе и характерные черты современной огнестрельной раны, число гнойных осложнений достигало 29,3% (Хан А. с соавт., 1985). Нередко отмечался раневой сепсис, и при этом обращала на себя внимание резистентная к повторным гемотрансфузиям постгеморрагическая анемия (82,8%). При бактериологическом исследовании крови наиболее часто (63,4%) высевался гемолитический стафиллококк, из гнойных очагов - синегнойная палочка(47,2%). Большинство выделенных штаммов обладали высокой резистентностью к применяемым антибиотикам. И это при том, что в лечебные учреждения ограниченного контингента советских войск в 1986-1988 гг., например, для оказания квалифицированной медицинской помощи в сроки до трех часов, поступило 80,2% раненых, из них в течение первого часа - 33,6% (Величко М.А., 1992). Совершенствованию деятельности медицинской службы и улучшению помощи раненым способствовала выдвинутая бывшим в тот период начальником Главного военно-медицинского управления Э.А. Нечаевым новая концепция о максимальном сокращении многоэтапности оказания медицинской помощи и времени доставки раненых на этапы специализированной медицинской помощи (Горячев И.А., Шпиленя Е.С., 1992). Это тем более актуально в связи с тем, что основные расстройства микроциркуляции в современной огнестрельной ране, выраженные нарушения тканевого дыхания при повреждениях современными высокоэнергетическими ранящими снарядами происходят в первые шесть часов после ранения (Брюсов П.Г. с соавт., 1991).

Особо следует сказать о повреждениях органов мочеполовой системы, психотравмирующее значение которых для молодых мужчин сравнимо, пожалуй, лишь с потерей органов зрения или возможности передвигаться самостоятельно. По данным И.А. Горячева и Е.С. Шпилени (1992), среди всех ранений повреждения органов таза, мочеполовой системы в период боевых действий в Афганистане составили 1,6-4,3%, на территории Чеченской республики – до 4,8% (Гуманенко Е.К. с соавт., 2005). По сравнению с данными предшествовавших войн выявлено существенное увеличение повреждений почек и мочеточников. Широкое применение минно-взрывных устройств, современного стрелкового оружия обусловило исключительно высокий уровень сочетанных повреждений мочеполовой системы. Из общего числа пострадавших с такими ранениями в Афганистане у 91,1% имели место повреждения почек, у 100% - мочеточников, у 95,9% - мочевого пузыря, у 100% - уретры, у 95,8% - мошонки, у 97% - полового члена. Очень часто повреждались и соседние с мочеполовой системой органы. 75,6% раненых поступали на этапы квалифицированной медицинской помощи в состоянии шока, до 30% - в терминальном состоянии. У многих повреждения мочеточников протекали «молчаливо», и у 60% даже на этапе квалифицированной медицинской помощи, в том числе при операции, не были распознаны. Нефрэктомия являлась самым частым хирургическим вмешательством, выполненным у 62,8% раненых. У 20% произведена орхэктомия (у 3,3% - двусторонняя), у 30,8% проводились реконструктивные операции на половом члене, но у 3,2% пострадавших его пришлось ампутировать. У 11,6 - 25% раненых развивались флегмоны тазовой полости, .потребовавшие повторных операций с выполнением дренирования по Буяльскому - Мак-Уортеру.

Основные виды современной боевой травмы вызывали различного рода и различного патогенеза изменения в множестве внутренних органов. М. М. Кирилловым (1992) была представлена классификация висцеральной патологии при травме. В соответствии с ней среди патологических изменений внутренних органов выделены 2 группы изменений: а) патогенетически связанных с травмой и б) не имеющих с ней патогенетической связи. К l-й группе отнесены патологические процессы, возникающие в ответ на травму - как в организме в целом (общие синдромы: шок, гнойно-резорбтивная лихорадка, токсемия, сепсис, истощение), так и в отдельных органах (собственно осложнения). Среди последних выделены первичные - непосредственно связанные с травмой данного органа, и вторичные - косвенно связанные с травматическим воздействием. К группе изменений, не имеющих патогенетической связи с травмой, отнесены предшествовавшие травме фоновые заболевания и экологически обусловленные виды патологии, а также интеркуррентные заболевания.

Как известно, среди военнослужащих ограниченного контингента советских войск в Афганистане очень высока была инфекционная заболеваемость. За все годы войны потери инфекционными больными превысили боевые санитарные потери в восемь раз, составив 56,8% всех санитарных потерь (Перепелкин В.С. с соавт., 1991). Весь период пребывания советских войск в республике Афганистан характеризовался сложной санитарно-эпидемиологической обстановкой в большинстве соединений и частей. Во многом это было обусловлено высоким уровнем заболеваемости местного населения, его низкой санитарной культурой, недостаточным коммунальным обустройством большинства населенных пунктов. Неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние территории, повсеместное загрязнение открытых водоемов, а нередко и глубокого водоносного слоя грунта патогенными микроорганизмами, природные и социальные факторы Афганистана способствовали сохранению и передаче возбудителей ряда инфекций. их заносу в войска и распространению среди личного состава. Нельзя не учитывать и развивавшееся у большинства прибывших в Афганистан снижение сопротивляемости организма к инфекциям под влиянием экстремальных природно-климатических факторов, стрессовых нагрузок, а также не всегда адекватное в количественном и в качественном отношении питание. По данным Н.М. Коломойца с соавт. (1992), полная адаптация организма (во всяком случае, со стороны системы иммунитета) не наступала даже у тех, кто находился в Афганистане более четырех лет. У всех здоровых военнослужащих, по сравнению с коренными жителями Афганистана. определялся глубокий дисбаланс всех звеньев иммунной системы (неспецифические факторы защиты, Т- и В-системы). Все это приводило к развитию иммунопатологического синдрома (аутоиммунитет, аллергия, иммунодефицит и др.). Как один из вариантов клинического проявления такого синдрома, а именно аутоиммунитета, авторами описаны часто возникавшие случаи реактивных артрозов. В сообщении В.В. Закурдаева (1992) говорится о совершенно необычном клиническом течении и высокой частоте заболеваний органов дыхания. Но все же основной формой инфекций были кишечные (брюшной тиф, паратифы А и В, дизентерия, вирусный гепатит). Также высоки были показатели паразитарных инвазий (малярия, амебиаз). Нередкими были случаи полиинфекций. Например, К.С. Иванов с соавт. (1992) описывают случай массового водного фекально-орального заражения более 50% личного состава крупной воинской части кишечной полиинфекцией, включавшей холеру Эль-Тор, брюшной тиф, паратифы и другие заболевания.

Характер течения инфекционных болезней в период ведения боевых действий на территории Афганистана нередко существенно менялся по сравнению с привычными даже для очень опытных инфекционистов «классическими» клиническими формами. Начальный период заболеваний часто имел очень стертые проявления, больные подчас поздно обращались за медицинской помощью, становясь дополнительным источником инфекции для окружающих. Была затруднена диагностика. В результате даже на госпитальном этапе одним из распространенных диагнозов долгое время была так называемая «лихорадка неясной этиологии». Практически до 1985 г. инфекционистами не ставился диагноз амебиаза, хотя это заболевание не только имело место, но было ведущим по летальности (в 1982 г.- 5,9%, в 1983 - 3%, в 1984 - 3,2%), которая была обусловлена в основном амебными абсцессами печени и амебными гепатитами. Диагноз устанавливался, как правило, хирургами при оперативном вмешательстве или патологоанатомами на секции. Амебные гепатиты в указанные годы не распознавались вообще и ошибочно диагностировались как вирусные гепатиты (Иванов К.С. с соавт., 1992). Лишь в 1983-1985 гг. начались первые работы по систематизации диагностики кишечных инфекций, особенно брюшного тифа, малярии, кишечного амебиаза, которые проводились под руководством главного инфекциониста 40-й армии Ю.И. Ляшенко. Им же были отмечены особенности протекания ряда инфекций (Ляшенко Ю.И., 1991): брюшной тиф характеризовался ранним развитием фарингита, трахеита, бронхита, энтерита. Отсутствовали обычные для него симптомы - относительная брадикардия, метеоризм и запор; малярия сопровождалась послабляющей или гектической лихорадкой вместо перемежающейся. Наблюдался сравнительно низкий уровень паразитемии, что затрудняло обнаружение возбудителей болезни в крови; кишечный амебиаз протекал с умеренно выраженными признаками проксимального колита и не проявлялся симптомами гемоколита с испражнениями в виде «малинового желе» Эвакуация авиатранспортом на приспособленных для этого самолетах ИЛ-18 и ИЛ-76 в госпитали Туркестанского военного округа в ряде случаев оказывала крайне неблагоприятное воздействие на больных и способствовала развитию тяжелого и осложненного течения инфекционного процесса. Поэтому эвакуировались чаще больные с легкой и среднетяжелой формой вирусного гепатита. Транспортировка более тяжелых больных гепатитом, а также больных брюшным тифом, паратифами, малярией на большие расстояния оказалась возможной только на санитарном самолете «Спасатель» (на базе шасси АН-24). В самолете проводилась интенсивная терапия в пути следования, включая хирургические вмешательства в случаях перфорации кишечника при брюшном тифе. Но все же условия дорог Афганистана, затруднявшие эвакуацию, высокий уровень заболеваемости нередко приводили к многократной перегрузке лечебных учреждений, что существенно снижало качество медицинской помощи. Менялись реактивность микроорганизма и клиническое течение инфекционных болезней, резко снижалась эффективность терапии, увеличивалось количество критических состояний и неблагоприятных исходов. У реконвалесцентов после вирусного гепатита и брюшного тифа, а также после других инфекционных болезней значительно нарушалась умственная и физическая работоспособность (Волжанин В.М. с соавт., 1985). Такие лица нуждались в длительном восстановительном лечении в едином центре выздоравливающих, что на практике оказалось трудновыполнимым. Оптимальным вариантом в этих условиях явилась организация медицинской реабилитации непосредственно в лечебных учреждениях. С 1984 г. начал работать центр медицинской реабилитации прямо на территории Афганистана, в Баграме. По данным этого центра, через 3 - 5 лет после острого периода вирусного гепатита типа А практически здоровыми считались 95,6% реконвалесцентов. Вирусный гепатит типа В у 11% переходил в хроническую форму (Бажан С.В. с соавт., 1991).

В целом до сего времени нет единых и четких цифровых данных о структуре санитарных потерь как среди участников боевых действий на территории Афганистана, так и на территории Северного Кавказа, в частности Чеченской республики. Результаты, приводимые разными авторами, относятся к разным периодам как той, так и другой войны и значительно отличаются друг от друга. В военно-медицинской литературе практически отсутствуют материалы о распространенности употребления военнослужащими наркотиков, алкоголя, хотя, как известно со слов самих бывших «афганцев» и «чеченцев», эта проблема имела место, и ее медицинский и социальный след все растет и расширяется. Тем не менее, из всего вышеизложенного, основанного на обзоре доступной военно-медицинской литературы, ясно, что у лиц, воевавших в Афганистане и в Чеченской республике, преобладала полипатология, истоками которой были и применение современных видов вооружений с вызываемыми ими ранениями, контузиями, сотрясениями различных органов, и массовая инфекционная заболеваемость,. и психологические и физические перегрузки, и неблагоприятная экологическая обстановка в условиях горно-пустынной местности и непривычного для жителей средней полосы климата. Все эти факторы не могли не сказаться на дальнейшей судьбе и состоянии здоровья бывших участников боевых действий, в частности, на состоянии их нервной системы.

Было бы совершенно неверным, на наш взгляд, свести современную неврологическую патологию, встречающуюся у бывших военнослужащих, только к последствиям непосредственного травмирующего воздействия на те или иные отделы нервной системы. Как явствует из представленного материала, этиопатогенез неврологической и пограничной нервно-психической патологии у лиц, прошедших афганскую и чеченскую войны, значительно сложнее, в нем переплетаются травматические, инфекционные, психологические, стрессовые, социальные, экологические, дезадаптационные и многие другие факторы. Вероятно, именно поэтому формирование и развитие патологических процессов в нервной системе даже спустя годы после окончания войны так отличаются от «стандартных», привычных для медицинских работников рамок, а своеобразие клинической картины заболеваний заставляет искать новые подходы к диагностике, лечению, реабилитации.

Разумеется, основу патологии центральной нервной системы у ветеранов современных войн представляют травматические поражения головного и спинного мозга, и казалось было бы логичным в первую очередь ориентироваться на данную травматическую патологию при описании клинических особенностей поражения головного и спинного мозга. Но с учетом нашего многолетнего опыта работы с бывшими участниками современных вооруженных конфликтов приходится пересматривать такого рода классический дифференцированный подход к послевоенной патологии, сложившийся на основе узко нозологической, монопатологической направленности в диагностике. Выше были кратко представлены возможные варианты патологии лиц, принимавших участие в боевых действиях, и нельзя было не обратить внимание на то, что травматические повреждения головного и спинного мозга очень часто сочетались с травмами других локализаций, с последствиями разного рода заболеваний, в частности, инфекционных, с воздействием так называемого хронического психоэмоционального стресса боевой обстановки, с патологическими симптомами, обусловленными вторичной по отношению к травме сосудистой патологией, приемом алкоголя и наркотиков. Отсюда - полиэтиологичность патологических проявлений, сложность патогенетических механизмов их развития с вовлечением многих систем организма, что не позволяет отнести многочисленные нейропатологические синдромы, развившиеся в дальнейшем у ветеранов боевых действий, исключительно к последствиям какого-либо одного этиологического фактора - черепно-мозговой травмы, например, нейроинфекции или иного варианта острого или хронического поражения центральной нервной системы. Кроме того, в силу наличия только анамнестических данных о бывшей острой неврологической патологии, в частности закрытой черепно-мозговой травме у большинства ветеранов современных войн, при отсутствии подтверждающих и описывающих этот факт документов, мы были лишены возможности сколько-либо достоверно и объективно классифицировать данную травму согласно критериям наиболее распространенной рабочей классификации (Самотокин Б.А., 1978; Коновалов А.Н. с соавт., 1982). То же относится и к невозможности классификации острых травматических поражений позвоночника, спинного мозга (Бабиченко Е.Н., 1994). Мы не располагали сведениями об известных семи градациях оценки состояния сознания в остром периоде черепно-мозговой травмы и о пяти градациях состояния больных в целом, что составляет основу классификаций черепно-мозговых травм. Это тем более важно, что при сочетанном, полиорганном, полисистемном, полипричинном поражении два понятия - «тяжесть черепно-мозговой травмы» и «тяжесть состояния больного» нередко расходятся, не конвергируют, что не дает возможности в дальнейшем увязать ту или иную неврологическую симптоматику именно с тои. или иной степенью тяжести только черепно-мозговой травмы. Наконец, нами, как и другими авторами, неоднократно были представлены доказательства того, что бытовавшее ранее представление о полном выздоровлении после закрытых травм мозга легкой степени сегодня оказывается несостоятельным (Михайленко А.А., 1992; Мякотных В.С., 1994; Мякотных В.С. с соавт., 2002, 2007; Шутов А.А., Шерман М.А., 2002; Альтман Д.Ш., 2006). Опыт лечения последствий таких травм, полученных в боевых действиях на территории Афганистана, подтверждает факт развития и даже прогрессирования так называемой травматической болезни головного мозга в течение многих лет, даже в течение всей жизни пострадавшего после получения им казалось бы легкой травмы мозга, т.е. сотрясения или ушиба головного мозга легкой степени тяжести согласно существующим классификационным критериям. К сожалению, сами пострадавшие, а подчас и медицинские работники, нередко в остром периоде игнорировали такую «легкую» травму, особенно на фоне ранений и травм других локализаций, не фиксировали факт травмы в медицинских документах, в связи с чем должная и своевременная помощь не оказывалась.

В настоящее время такие дефекты диагностики и лечения служат причиной возникновения не только стойких последствий травматических поражений центральной нервной системы, но и социально напряженных ситуаций, поскольку уровень притязаний у пострадавших сохраняется, а возможность выполнения ими многих функциональных обязанностей в рамках какой-либо профессии ограниченна. Трактовка же таких состояний как последствий закрытой травмы мозга, происшедшей много лет тому назад, при отсутствии подтверждающих факт данной травмы документов юридически не совсем корректна (Михайленко А.А., 1992; Мякотных В.С., 1994). И это несоответствие объективного, субъективного и документального тем более печально, что, как показало клиническое обследование таких лиц, астено-невротические и вегетативно-дистонические проявления, доминирующие в структуре неврологической симптоматики, нередко имели свой морфологический эквивалент – при обследовании обнаруживались отчетливые признаки рубцово-спаечного процесса, гипертензионно-гидроцефального синдрома, атрофии коры мозга (Нечаев Э.А., 1991; Мякотных В.С., 1994).

Учитывая изложенное, решено было использовать при описании особенностей патологии центральной нервной системы у ветеранов современных боевых действий своего рода двойственный подход: с одной стороны - представить патологические состояния, развившиеся как на основе физической травмы, так и при ее сочетании с рядом других факторов – психогений, хронической алкогольной зависимости и др., с другой - остановиться на описании особенностей поражения центральной нервной системы преимущественно в синдромологическом или даже симптоматических аспектах. При этом в большинстве случаев используется схема «от органического к функциональному», которая, на наш взгляд, наиболее полно и объективно отражает характер неврологических и пограничных нервно-психических расстройств, наблюдающихся у бывших воинов- участников современных войн.

Мы разделяем мнение П.В. Волошина с соавт. (1988) о большой значимости для последующего развития посттравматических нейропатологических синдромов характера преморбидного фона, сопутствующей соматической патологии, наличия повторных черепно-мозговых травм, сочетания травмы с алкоголизмом и наркоманиями. Мы также считаем, что основой для понимания формирования нейропатологических синдромов является правильная оценка острого периода черепно-мозговой травмы. Мы согласны с тем, что такая оценка позволяет выделить комплекс показателей, которые определяют течение посттравматических реакций, механизмы их регуляции и причины, препятствующие их нормализации в отдаленном посттравматическом периоде. Но при работе с ветеранами в значительном числе случаев можно лишь с очень малой степенью достоверности судить о тонких клинических деталях острого периода черепно-мозговой травмы или других повреждений и заболеваний. Подобного рода малая информативность в отношении бывшей острой патологии ни в коей мере, по нашему мнению, не должна повлиять на истинно врачебное отношение к страданию настоящего времени; на желание понять сущность и глубину заболевания и помочь больному настолько, насколько это возможно.

Современные боевые действия отличаются целым рядом факторов, обусловливающих характеристики санитарных потерь. Высокая динамичность и скоротечность боевых действий, отсутствие отчетливой линии фронта, применение современных вооружений и боевой техники, непривычные для большинства российских жителей географические, климатические, санитарно-эпидемиологические условия местности, в которой проходят боевые действия, в сочетании с тяжелой травмирующей, хронической стрессовой ситуацией способствуют сочетанности, комбинированности, полиорганности патологических изменений. При этом при наличии ведущего этиологического фактора физической травмы нередко трудно бывает выделить у конкретного пострадавшего в комплексе его страданий те звенья, которые патогенетически связаны непосредственно с данной боевой травмой, и те, которые непосредственно не имеют отчетливого травматического генеза. Отсюда – диагностические и медико-социальные проблемы послевоенного периода, в котором по истечении продолжительного времени после непосредственно участия в боевых действиях клинические акценты так называемой послевоенной патологии могут смещаться как в сторону преобладания последствий физической боевой травмы, так и небоевых поражений вследствие неблагоприятных экологических моментов, перенесенных инфекционных или иных заболеваний, хронического психоэмоционального стресса боевой обстановки и т.д. И в том, и в другом случае многочисленные органические и функциональные изменения, происходящие в нервной системе пострадавших как непосредственно в период участия в боевых действиях, так и много лет спустя, являются в значительной степени определяющими в сложной патогенетической цепи формирования многочисленных вариантов послевоенной патологии. Вероятно, именно это является причиной того, что подавляющее большинство ветеранов современных войн, вооруженных конфликтов рано или поздно обращаются к специалистам неврологического, психоневрологического, психологического профиля, для которых знание особенностей санитарных потерь современных боевых действий может явиться своего рода ключом к принятию правильных решений в плане диагностики, лечения, решения вопросов медико-социальной экспертизы бывших участников боевых действий.