Глава 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС БОЕВОЙ ОБСТАНОВКИ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ

Существенное влияние на течение травматической болезни головного мозга в результате боевых ЧМТ оказывает факт получения травмы в условиях хронического психоэмоционального стресса (ХПЭС) современных боевых действий (Шутов А.А., Шерман М.А., 1992; Шерман М.А., 2000, 2003; Таланкина Н.З., 2001; Мякотных В.С., 2005; Ямпольская В.В., 2007). В связи с этим особый интерес представляет точка зрения авторов, рассматривающих травматическую болезнь как совокупность патологических и адаптационных процессов, сила и длительность которых определяется не только тяжестью травмы, но и в значительной мере - индивидуальной реактивностью и выраженностью ХПЭС (Шанин Ю.Н., 1989; Яковлев Г.М. с соавт., 1990; Crump J.Y. et al., 1988).

У человека, находящегося в условиях боевой обстановки, еще до ранения формируется определенная социопатическая акцентуация личности, симптомокомплекс, который трудно идентифицировать в рамках какой-либо нозологической формы заболевания, и поэтому данное состояние нередко именуется «предболезнью» (Цыган В.М., 1995). Изменение исходного функционального состояния организма является тем условием, которое определяет специфику протекания травматического повреждения, т.е. формирует раневую болезнь, которую можно охарактеризовать как состояние участвующего в боевых действиях человека, внезапно возникающее при различных по протяженности и глубине повреждения целости его структур с местными, сегментарными и общими расстройствами, с нарушением регуляции жизнедеятельности, гипоксией и дефицитом энергии, вначале срочными, неустойчивыми, затем длительными, относительно устойчивыми, компенсаторными процессами, направленными на обеспечение гомеостаза и целостности организма с целью восстановления способности оптимально удовлетворить систему биологических, материальных и социальных потребностей (Шанин Ю.Н., 1989; Шанин Ю.Н., Шанин В.Ю., 1996).

Термин «боевой стресс» обозначает широкий круг функциональных состояний снижения боеспособности, вызванных неблагоприятными воздействиями разнообразных факторов боевой обстановки. С физиологической точки зрения основными компонентами боевого стресса являются: эмоциональный стресс (совокупность отрицательных переживаний с соответствующим вегетативным «аккомпанементом»), физиологический стресс (адаптационное напряжение организма под влиянием факторов среды), общее утомление, связанное с интенсивной деятельностью без отдыха (Овчинников Б.В., 1995).

Опыт локальных войн свидетельствует о специфичности эмоционально-стрессовых реакций у их участников. Во многом это обусловлено тем, что в условиях локальных войн нет линии фронта, равно как нет районов спокойного тыла, что создает обстановку постоянной угрозы жизни и приводит к формированию хронической тревоги (Мякотных В.С., 1994, 2005; Новиков В.С., 1995). В связи с этим, значительный научный и практический интерес представляет установление комплекса стресс-личностных свойств с помощью стандартизированных психофизиологических методик (Leininger B.E. et al., 1991; Miller H.B., Paniak C.E., 1995). Установлено, что психофизиологические портреты личностей в группах военнослужащих - участников боевых действий имели более высокие значения по основным показателям по сравнению со среднестатистическими показателями, что является признаком выраженного эмоционального стресса (Цыган В.М., 1995; Lipton M.I., Schaffer W.R., 1988; Litz B.T. et al., 1991). Военнослужащие, выполняющие задачи в экстремальных условиях, подвергались воздействию комплекса психотравмирующих факторов, обусловливающих изменение их психофизиологического статуса и личностных свойств. Состояние военнослужащих, выполнявших боевую задачу и рискующих жизнью В.В. Довгуша с соавт. (1995) обозначили как антропоэкологическое напряжение, А.А. Новицкиий (1993) – как эколого-профессиональное перенапряжение. При этом А.А. Новицкий (1995) показал, что сочетанное действие экологических и военно-профессиональных факторов вызывает в организме человека глубокую перестройку обмена веществ.

Опытами Ф.П. Ведяева и В.Т. Самохвалова (1980) показано, что ожидание события, представляющего угрозу для организма, вызывает острый эмоциональный стресс, сопровождающийся закономерными стадийными изменениями в лимбико-кортикальной системе головного мозга. Патология лимбико-ретикулярного комплекса приводит к нарушению интегративной деятельности головного мозга, к нарушению нормального взаимоотношения между отдельными функциональными системами, причем наблюдается определенная корреляция между выраженностью эмоциональных и вегетативных расстройств (Власова П.И., 1971). Как считает Судаков К.В. (1992), изменения химических свойств структур лимбико-ретикулярного комплекса при стрессе может лежать в основе формирования застойных возбуждений и перехода их в устойчивую стационарную фазу. В.Г. Цыганом (1995) создана схема механизмов возникновения и реализации стресс - реакции после травмы и разработана концепция, основная суть которой сводится к тому, что военно-профессиональная деятельность в экстремальных условиях формирует у человека устойчивую стресс - индуцированную нейродинамическую функциональную систему, а ранения в этих условиях усиливают проявления данной системы. Возбуждение эмоциональных структур головного мозга проявляется в качестве первичной реакции, на основе которой вторично формируются нарушения деятельности функциональных систем висцерального и гомеостатического уровней, вместе с которыми активируются компенсаторные механизмы головного мозга. Недостаточная активация нейрофизиологических механизмов компенсации или травматическое повреждение в экстремальных условиях военно-профессиональной деятельности приводят к функциональной недостаточности этих механизмов: нарушение регуляции эмоций, общего функционального состояния головного мозга, внутри- и межполушарным отношениям, вегетативным неврозам. Особенно выражена недостаточность указанных механизмов при взрывной травме, протекающей с поражением сосудов головного мозга. Таким образом, механизмы получения боевой ЧМТ, выраженность стрессовых реакций и эффективность компенсаторных механизмов, наряду с тяжестью самого повреждения, определяют течение травматической болезни. В связи с этим, при изучении военной ЧМТ, особенностей клинического течения боевой травмы необходим комплексный подход к рассмотрению вопросов патогенеза, с учетом многообразия развивающихся в результате травмы патологических процессов, которые тесно переплетаются с процессами адаптации и компенсации.

С течением времени связи между элементами новых функциональных систем упрочиваются вследствие их постоянной активности и закрепляются пластическими процессами. Образующиеся новые функциональные для экстремальных условий и патологические для обычных условий существования системы могут сохраняться неопределенно долгое время.

В свете современных представлений о сочетанности последствий боевой ЧМТ с последствиями же ХПЭС боевой обстановки дискуссионным уже на протяжении длительного времени остается вопрос о значении термина «контузия головного мозга», который широко использовался в годы Великой Отечественной войны. Как считает В.И. Головкин с соавт. (1990), использование термина неправомерно, так как он совершенно не отражает характера морфологических изменений в головном мозге, лишает клинициста возможности пользоваться современной классификацией ранений и травм нервной системы при оказании помощи пострадавшим с взрывными поражениями. В то же время, по мнению А.А. Михайленко (1992), в связи с тем, что дифференциальная диагностика повреждений головного мозга, травм ЛОР-органов, истерических проявлений представляет непростую задачу, целесообразно сохранить на войсковом этапе термин «контуженный». Но при этом уже на госпитальном этапе оказания медицинской помощи, а тем более в послевоенном периоде конечно же следует дифференцированно, на наш взгляд, подходить к последствиям физической и психологической травм центральной нервной системы (Мякотных В.С., 1994, 2005).

Боевой стресс вследствие экстремальности воздействия возникает у каждого человека, находящегося в условиях театра военных действий. Среди стрессовых факторов можно выделить 3 основные группы.

1. Общие факторы военной службы, связанные с изменением режима, качественных составляющих питания и сна; факторы ограничения свободы передвижения, а также разлука с семьей и сексуальные ограничения; факторы, связанные с психологическими эффектами контактов с оружием

2. Факторы непосредственно боевого стресса, среди которых выделяются следующие:

а) факторы хронического эмоционального стресса, которые действовали постоянно на протяжении всего периода службы в Афганистане, Чеченской республике, формировавшие ощущение постоянной опасности для жизни. Сюда относятся диверсии, внезапные обстрелы, отсутствие фронта и тыла, минная война, феномен «неясного врага», ненадежность союзников;

б) «стрессоры периодического действия» - эпизоды сверхсильных психотравмирующих воздействий: гибель боевых друзей, вид трупов погибших, попадание в засаду или окружение, применение боевого оружия и первое убийство врага, пересечение минных полей;

в) соматогенные факторы: ЧМТ, ранения, инфекционные заболевания (дизентерия, вирусный гепатит, брюшной тиф и др.);

г) непривычные климато-географические условия, требовавшие адаптации к условиям горно-пустынной местности с характерными резкими перепадами температуры, изнуряющей жарой, дефицитом питьевой воды и свежей пищи, что наблюдалось как в Афганистане, так и в Чечне и других регионах;

д) оторванность от родины, в том числе «малой родины», враждебность местного населения, языковой барьер, облегченный доступ к распространенным на территориях южных, азиатских стран наркотикам - опию, марихуане.

3. Психотравмирующие воздействия после возвращения из зон боевых действий, демобилизации: непонимание окружающих, отсутствие социального признания, рассуждения невоевавших людей о войне, необоснованные обвинения ветеранов в массовых убийствах, а иногда и представление противника в виде невинных жертв. Ветераны проявляют особую чувствительность к этим стрессорам, во многом связанную с приобретенными на войне характерологическими особенностями.

Под боевым стрессом следует понимать многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки, сопровождаемый напряжением механизмов реактивной саморегуляции, закреплением специфических приспособительных психофизиологических изменений (Снедков Е.В. с соавт., 1996). Состояние боевого стресса в условиях театра военных действий переносит каждый. Возникая еще до прямого контакта с реальной витальной угрозой, боевой стресс продолжается вплоть до выхода из зоны военных действий. Благодаря стрессовому механизму закрепляется памятный след новых эмоционально-поведенческих навыков и стереотипов, первостепенно значимых для сохранения жизни. Боевой стресс в то же время является состоянием дестабилизирующим, предпатологическим, ограничивающим функциональный резерв организма, увеличивающим риск дезинтеграции психической деятельности и стойких соматовегетативных дисфункций. При накоплении морфологических изменений, достижении ими некоего критического объема психические расстройства переходят на следующий уровень, клинически классифицируемый как патологический. Симптомы уже объединяются в синдром (Снедков Е.В. с соавт., 1996). Порог уязвимости и клинические проявления стрессогенных расстройств детерминируются, с одной стороны, спецификой боевых стрессоров, интенсивностью и продолжительностью их воздействия, с другой - индивидуальными психобиологическими особенностями.

Однако даже оптимальное исходное состояние адаптационных механизмов не обеспечивает полностью гармоничного протекания стрессовых реакций. Готовых функциональных систем, эволюционно закрепившихся программ адаптации к боевым стрессорам не существует. Прежний индивидуальный опыт оказывается недостаточным и даже противоречащим действительности. Этим обусловливается преобладание в период срочной адаптации регрессивных, онтогенетически более ранних форм реагирования: соматовегетативных, психомоторных, элементарно-аффективных. В большинстве случаев эти расстройства обратимы в течение нескольких дней, недель, реже - месяцев. В условиях же пролонгированного травматического стресса повышается специфическая устойчивость организма к воздействию боевых стрессоров, закреплению памятного следа новых поведенческих навыков и стереотипов, имеющих первостепенное биологическое значение для сохранения жизни и выполнения поставленных задач.

В патогенезе выявленных эмоциональных расстройств, а также признаков дизрегуляции вегетативных систем имеет значение образование патологических систем с преимущественным вовлечением неспецифических структур головного мозга и надсегементарных образований вегетативной нервной системы. Патогенез выявленных расстройств в отдаленном периоде боевых стрессорных повреждений схематично представлен на рис. 3.1.

Рис. 3.1. Механизм адаптации в условиях боевого стресса (по Янову Ю.К. с соавт., 1997).

По данным М.Ш. Магомед-Эминова с соавт. (1990), посттравматическая стрессовая реакция (ПТСР) – это реакция человека, подвергшегося стрессу экстремальной, аномальной интенсивности, которая встречается в зоне военных действий, природных бедствий и других катастрофических ситуаций. Согласно данным Г.П. Киндрас и А.М. Тураходжаева (1992), у 98,2% ветеранов войны в Афганистане выявленные расстройства психики соответствовали понятию ПТСР. ПТСР является основой различных специфических изменений и типов социально-психологической дезадаптации (Новиков В.С., 1995; Шанин Ю.Н. с соавт., 1995; Смирнов А.В., 1997).

Различали два типа дезадаптации бывших участников локальных вооруженных конфликтов. Первый тип («шоковый») протекал достаточно тяжело, характеризовался психической напряженностью, конфликтами с окружающим, ощущением одиночества и потерянности в мирной жизни, но являлся относительно кратковременным и заканчивался интеграцией в общество. Второй тип (стойкой социальной дезадаптации) проявлялся асоциальным поведением, алкоголизмом, наркоманиями, выраженным невротическим состояниями, суицидами (Каменченко П.В., 1993; Михайленко А.А. с соавт., 1994; Мякотных В.С., 1994, 2005; Таланкина Н.З., 2001; Ямпольская В.В., 2007; Bohnem N. et al., 1992).

Специфика, общность этиологии, несоответствие выявляемых психических расстройств у пострадавших ранее известным нозологическим формам позволили выделить данные расстройства в качестве самостоятельного синдрома (Horowits M.J. et al., 1987) Впервые данный синдром обрел официальный статус под названием «посттравматическое стрессовое расстройство» в группе тревожных расстройств. В континууме от психического здоровья до тяжелых психических расстройств ПТСР располагают между неврозами и психозами, т.е. признают его в целом более тяжелым расстройством, чем неврозы. Диагностическими критериями ПТСР являются следующие:

1. переживание субъектом экстраординарного события, вызвавшего интенсивный страх, чувство беспомощности или ужаса;

2. упорное повторение переживаний (репереживание) психотравмирующего события (навязчивые воспоминания, эмоционально-тягостные, отражающие перенесенную психотравму; сновидения, непроизвольно возникающие специфические, адекватные психотравмирующей ситуации, психологические и соматовегетативные расстройства);

3. постоянное избегание (либо «вытеснение») стимулов, связанных с психотравмой (неприятных мыслей, чувств, воспоминаний и ассоциирующихся с ними ситуаций).

4. устойчивые проявления повышенной «активации», ранее (до психотравмы) не отмечавшиеся (раздражительность, гиперэстезия, трудности в сосредоточении внимания, чрезмерная настороженность);

5. продолжительность перечисленных расстройств не менее месяца.

Необходимо отметить, что до настоящего времени нет единого мнения о нозологической специфичности диагноза ПТСР. Некоторые исследователи (Escobar, 1987; Breslau N., Davis G.C., 1987) считают, что тяжелые стрессы действуют скорее как катализаторы, а не как специфические этиологические факторы. По их мнению, переживания людей, подвергшихся экстраординарному стрессовому воздействию, являются нормальной реакцией здоровых людей, а изначально дефектными и неполноценными следует считать лиц, переживших экстремальную ситуацию и впоследствии не выявляющих каких-либо расстройств. Поэтому ПТСР можно считать первоначально адекватной реакцией на пережитую чрезвычайную ситуацию, которая становится болезненной в зависимости от влияния дополнительных факторов, преломляясь в дальнейшем уже в конкретных нозологических формах. Распространенность ПТСР по данным С.В. Литвинцева (1994) колеблется от 15 до 54%, по данным А.М. Тураходжаева (1992) – до 98%.

Тяжелыми и продолжительными являются отдаленные последствия пролонгированного стресса, требующие психологической коррекции и лечения подчас на протяжении всей жизни человека (Ведяев Ф.П, Самохвалов В.Г., 1980; Александровский Ю.А. с соавт., 1991; Ерюхин И.А., 1993; Шерман М.А., 2003). ПТСР зачастую возникали не сразу, а после латентного периода. Согласно исследованиям американских авторов (Figley Сh.R., 1978; Armfield F., 1994; Friedman M.J. et al., 1994; Friedman M.J., 1997; Gupta S. et al., 1997), различат острую, отсроченную и хроническую форму ПТСР. Наиболее часто встречается хроническая форма ПТСР, для которой характерно наличие инкубационного периода различной продолжительности - от 1 года до 10 лет. Хроническая форма ПТСР характеризовалась чередованием периодов ремиссий и обострений стрессовых реакций. Продолжительность хронического ПТСР, по наблюдениям В.С. Мякотных с соавт. (1996), Horowitz M.J. et al. (1987), McFarlane A.C. (1987), может достигать 30 - 40 лет и более. По данным M. Lewin et al. (1990) условно можно выделить следующие периоды социально-псиохологической реадаптации ветеранов: возвращение - первые шаги - вовлечение в мирную жизнь - осознание личной драмы - поворот к мирной жизни. Однако L. Katz et al. (1997) отметили, что далеко не у всех ветеранов осуществляется поворот к мирной жизни. Особую значимость приобретает программа построения повседневной жизни и трансформация личности. Большинство исследователей, изучавших проблему реадаптации ветеранов, пришли к выводу о необходимости оказания социальной помощи им в этом процессе, причем как в случае выраженных психологических расстройств (ПТСР), так и при субклинических вариантах расстройств адаптации (Мякотных В.С., 1994, 2005; Сooper G.J. et al., 1983; Bohnem N., Jolles J., 1992; McAllister T.W., 1992; Merskey H., 1992; Bramanti P. et al., 1994).

До официального признания травматических эффектов боевого стресса и их влияния на социальную адаптацию бывших участников военных конфликтов не существовало государственной системы помощи этому контингенту лиц. В США реальная государственная поддержка началась с 1979 г., когда специальным законом для ветеранов войны во Вьетнаме была создана система психологического обслуживания, названная реадаптационным консультированием, в организуемых Центрах поддержки. Первый центр подобного рода был создан в 1979 году, а к 1990 году функционировало 197 таких ветеранских центров (Чикинова Л.Н., 1998). Их персонал состоял в большинстве своем из ветеранов войны во Вьетнаме, прошедших специализацию в области психического здоровья. Эти центры пользовались популярностью у ветеранов и заслужили одобрение общества в целом (Hilton G.,1994). Помимо этих центров в США на сегодняшний день действуют многочисленные государственные организации, оказывающие помощь ветеранам. Лечение в них осуществляется добровольно и бесплатно с разработкой еженедельных индивидуальных реабилитационных программ специальной подготовкой медперсонала (Чикинова Л.Н., 1998). Эти программы предполагают определенную этапность: установление диагноза, проведение комплексного лечения и реализацию реабилитационных мероприятий, вовлечение семьи ветерана в процесс реабилитации, создание сети клубов ветеранов.

Особое внимание в лечебно-реабилитационных мероприятиях у ветеранов уделяется психотерапии. Для этих целей широко используются методы групповой, комбинированной, индивидуальной психотерапии, групповой с использованием образных представлений и гипноз (HiltonG., 1994; Morton M.V., Wehman P., 1995), обращается внимание на важность проведения семейной психотерапии (Магомед-Эминов М.Ш., 1990; Оливер Е., 1995).

В России в начале 90-х гг. также начали создавать Центры реабилитации для бывших воинов - «афганцев» (Смирнов А.В., 1997). В этих центрах уделяется большое внимание восстановительному лечению, психологической и социальной реабилитации этого контингента лиц. В отдельных центрах («Русь», «Байкал») проводилась профориентация и профессиональное обучение бывших воинов-«афганцев». Однако проблема оказания помощи ветеранам в нашей стране далека от разрешения, несмотря на поддержку со стороны государства, психологические и социальные меры реабилитации (Демченкова Г.З., 1998; Захаров В.И., Захаров Ю.М., 1998; Пушкарев А.Л., 1998; Спектор С.И., Мякотных В.С., 1998; Чикинова Л.Н., 1998; Мякотных В.С., 1994, 2005; Таланкина Н.З., 2001; Ямпольская В.В., 2007).

В контексте рассматриваемой проблемы нам показалось интересным и полезным привести в данной главе результаты, полученные группой психологов Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн при работе с ветеранами современных войн, вооруженных конфликтов, страдающих ПТСР.

В своем сообщении О.В. Борисова (2003) указывает на то, что особенности поведения ветеранов, так необходимые на войне, переносятся ими в мирную действительность, где они кажутся не просто неуместными, а могут значительно осложнить жизнь. Автором выделяются следующие особенности.

Немотивированная бдительность – молодой человек после демобилизации особенно пристально начинает следить за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность не только внешняя, но и внутренняя. Последняя состоит в том, что нежелательные травматические впечатления, обладающие разрушительной силой, «прорываются» в сознание. Часто сверх-бдительность проявляется в виде постоянного физического напряжения. Человек напряжен, собран, словно он в любой момент готов отразить внешнюю или внутреннюю угрозу. Это физическое напряжение, которое не позволяет расслабиться и отдохнуть, может создать немало проблем. Во-первых, поддержание такого высокого уровня бдительности требует постоянного внимания и огромных затрат энергии. Во-вторых, человеку начинает казаться, что это и есть его основная проблема. И как только напряжение удастся уменьшить и расслабиться, проблема исчезнет. На самом деле при таком подходе проблема не исчезает. Физическое напряжение может выполнять защитную функцию - защищает сознание. И нельзя убирать психологическую защиту, пока не уменьшилась интенсивность переживаний. Когда это произойдет, физическое напряжение уйдет само.

Бурная реакция агрессии при малейшей неожиданности, которая по ряду признаков напоминает ужасы военных действий (резкие звуки, крики, стук и т.д.). Человек становится конфликтным, со всеми ссорится, часто предпочитает решать споры, применяя насилие.

Чувство вины. Его испытывают многие участники войн. И, как следствие, вытекающие из него всевозможные долги, обязательства и т.д. Многие ветераны считают себя ответственными за гибель своих товарищей или за отданные приказы. Испытывая чувство вины, ветераны как бы стремятся наказать себя, занимаясь саморазрушением, переживаемым ими как заслуженное наказание за неправильное поведение. Для людей, имеющих чувство вины, чем хуже их жизнь, их здоровье, тем лучше. Они не настроены на то, чтобы изменить что-либо в лучшую сторону, склонны к излишнему риску, подвергая ему и себя и окружающих. В понимании этих людей по сравнению с войной все остальные жизненные события кажутся серыми, скучными буднями. Для того, чтобы компенсировать дефицит впечатлений, пациенты склонны к рискованным действиям. Многие выбирают такие профессии, как телохранитель, охранник, водитель или увлекаются какими-нибудь экстремальными видами спорта. Ветераны как бы застревают в прошлом, не изменяясь, не продвигаясь вперед, и иногда даже начинают считать, что они вообще не достойны жить.

Чувство изоляции. Многие участники войн страдают от одиночества, от трудности и даже невозможности установления близких отношений с другими людьми. Ветераны считают, что их переживания, их опыт настолько уникальны, что другим людям просто невозможно бывает понять их. Окружающие начинают казаться скучными, ничего не понимающими в жизни. Именно поэтому люди, побывавшие на войне, так тянутся друг к другу. По их мнению, только человек, испытавший нечто подобное, может понять их.

Специфику ПТСР, по мнению О.В. Борисовой (2003), определяют преморбидные черты, акцентуации характера участников боевых действий.

У лиц с преобладанием астенических черт доминирующими являются симптомы слабости и вялости, безразличия и равнодушия к событиям в жизни, переживания собственной несостоятельности. Непроизвольные воспоминания эпизодов психотравмирующей ситуации носят оттенок навязчивости. Поведение отличается пассивностью. Настроение снижено с характерными тревожными мыслями, часто с фобическим компонентом. Такие пациенты стремятся за помощью и не скрывают своих переживаний.

Лица эпилептоидного типа характеризуются повышенной вспыльчивостью и раздражительностью, вплоть до вспышек ярости. Пациенты отличаются агрессивностью, злопамятностью, чувством отмщения, нетерпимостью к несправедливости. Характерна дисфорическая окраска настроения с угнетенно-мрачным оттенком. Поведение отличается отгороженностью, замкнутостью, немногословностью. В поле зрения специалистов указанные лица нередко попадают в связи с нарушением поведения, а чаще по настоянию родственников.

Перенесенные участниками боевых действий на территории Чечни психотравмирующие события имеют более выраженный негативный характер в сравнении с аналогичными событиями, пережитыми военнослужащими, например, в Афганистане. Даже через 4-5 месяцев после завершения боевых действий у участников чеченских событий отмечался значительный уровень нервно-эмоционального напряжения и тревоги, что обычно характерно для стрессовых ситуаций. Следовательно, адаптация к обычным условиям жизни и деятельности у них протекает тяжело. Несомненно большое влияние на формирование ПТСР у ветеранов Чечни имеет зачастую негативная оценка этой кампании в средствах массовой информации.

В большинстве случаев пациенты психологов госпиталя недоверчиво, скептически настроены на консультацию, часто даже с подозрением. Все требования психолога выполняют, но результатами исследований интересуются нечасто. На продолжительную работу не ориентированы, если и хотят каких-либо изменений, то или прямо сейчас, или никогда. Крайне неохотно обращаются к своему травматическому опыту, а если и обращаются, то только один раз. В практике психолога О.В. Борисовой (2003) был пациент, который после уже нескольких психотерапевтических сеансов никак не мог сдвинуться с мертвой точки. И однажды, вбегает в кабинет в очень взволнованном состоянии, бросает на стол пачку фотографий и кричит: «Уберите их от меня!» Надо ли говорить, что на фотографиях были очень страшные сцены: расчлененные трупы, фрагменты казни. Психотерапевтическая работа была завершена, но никогда после данный пациент ни словом, ни полусловом не напоминал о том случае. Гораздо охотнее ветераны говорят о реалиях сегодняшнего дня, беседа сразу становится непринужденной, в речи появляются шутки и смех. Признают, что жизнь их кардинальным образом изменила война, но не верят, что «спустя столько времени что-то можно изменить». Тем не менее, часто обращаются с вопросом: «Можно ли прийти просто поговорить?», мотивируя это на их взгляд нетипичным, очень внимательным отношением к себе.

Из наиболее часто предъявляемых жалоб можно отметить следующие: необоснованная раздражительность, вспышки гнева; нарушение сна, страшные повторяющиеся сновидения; конфликтные отношения в семье (при признании своей ведущей роли в конфликте); чувство вины; не складывающиеся отношения с начальством, сложности с устройством на работу (особенно у ветеранов Чеченской войны); трудности в межличностной коммуникации; обостренное чувство справедливости; алкогольная и наркотическая зависимость.

Пациенты много общаются между собой, охотно объединяясь в группы («только мы можем понять друг друга»), своим поведением подтверждая миф о «солдатском братстве».

При исследовании интеллектуально-мнестической деятельности отмечается снижение по всем параметрам (сужение объема активного внимания, нарушение памяти, нарушение динамики работоспособности, оскуднение речи: словарный запас не соответствует уровню полученного образования). В беседе пациенты предпочитают отвечать на вопросы, нежели что-то рассказывать самим. Характерно трогательное, бережное отношение к своим женам и детям, с признанием того, что тем очень нелегко жить «с такими как мы» (очень частое изречение: «Моей жене памятник надо поставить!»). Отчетливы неадекватные буйные реакции на любую, даже незначительную несправедливость при равнодушном отношении к своему будущему и обесценивании собственного опыта в жизни в целом.

Самые высокие показатели ПТСР отмечаются у снайперов и лиц, переживших плен. Труднее всего переживают экстремальные ситуации очень молодые и достаточно пожилын люди. Чем выше социальный статус, положение в обществе, образование, тем проявления ПТСР в значительной степени слабее. На основании данных, представленных Ю.В. Зиминой и М.О. Малько (2003), менее выраженные посттравматические реакции наблюдаются именно у людей, получающих дополнительное образование. Во время обучения происходит интенсификация интеллектуальной деятельности, максимально проявляется внутренний потенциал человека, направляя энергетические возможности в социально приемлемое русло.

Степень выраженности ПТСР не зависит от продолжительности пребывания ветерана в «горячей точке».

О.А. Буньковой (2003) проведено обследование 89 человек, участвовавших в боевых действиях на территории Чечни в период с 1994 по 2001 гг. У всех обследованных в анамнезе присутствовал факт перенесенного боевого стресса (плен, боевые действия, «психические атаки» боевиков, опознание и захоронение трупов сослуживцев, негативный настрой местных жителей, «зачистки»). Возраст обследованных, представителей срочной и контрактной службы находился в диапазоне от 19 до 42 лет. Длительность заболевания к моменту обследования и установления диагноза - от менее 1 года до более 6 лет. Состояние психического здоровья до боевой психотравмы в Чечне расценивали как удовлетворительное.

Цель обследования – определение типологии ПТСР, выявление возможной его динамики, уточнение уровня адаптации. Методы обследования: клинико-психопатологический с применением структурно-динамического анализа; экспериментально-психологический с применением опросника травматического стресса И.О. Котенева. В качестве критериев симптоматики, динамики и возможного исхода ПТСР выделили: преморбид, наследственность, продолжительность и характер воздействия стрессора, психотравмирующие ситуации после демобилизации.

Только 27,6% обследованных были расценены как личности с гармоничной структурой, остальные – как лица с наличием акцентуированных черт характера (из них возбудимые – 37,1%, эпилептоидные – 27,4%, психастенические – 17,7%, истерические – 14,5%, шизоидные – 3,2%). Наследственную отягощенность (хронический алкоголизм, резидуально-органическое поражение головного мозга, эпилепсия, неврозы) установили у 64% обследованных, отягощенности по эндогенным болезням отмечено не было. Продолжительность участия непосредственно в зоне чеченского военного конфликта составила от 2 до 15 месяцев. Латентный период после боевой психотравмы и до начала формирования ПТСР колебался в большинстве случаев от 1 до 6 месяцев, реже – от 6 до 12 месяцев. Психотравмирующие ситуации (конфликты в социально-производственной и семейной среде) в условиях мирной жизни были отмечены в 76,4% случаев.

Клиническое обследование включало диагностику ПТСР по критериям МКБ-10 (F43.1) в соответствии с DSM-IV.

В симптоматике боевого стресса выделили (по В.Я. Семке, Е.М. Епанчинцевой) уровни: I – невротических реакций – наблюдались в 40,4%; II – патохарактерологических изменений – 55,1%; III – патологических развитий личности – 4,5%.

I-й уровень дебютировал после перенесенного боевого стресса (в среднем в течении 3-х месяцев после него) и продолжался до 2-х лет (средняя продолжительность 3-12 месяцев). Особенность данного уровня – появление специфических симптомов ПТСР: воспоминаний о пережитом, избегание травмирующих переживаний, появление послестрессовой возбудимости и постепенное утяжеление симптоматики при отсутствии специализированной помощи.

По ведущему симптомокомплексу выделили следующие клинические варианты I-го уровня: астено-невротический – 19,4% наблюдений, астено-депрессивный – 22,2%, тревожно-депрессивный – 19,4%, тревожно-фобический – 13,9%, астено-ипохондрический – 5,6%, истеро-ипохондрический – 8,3%, истеро-депрессивный – 11,1%. В возникновении и течении невротических реакций ПТСР отмечены общие закономерности: непосредственная связь с психотравмой, возникновение на фоне эмоциональных нагрузок, большой полиморфизм, нестойкость и незавершенность симптоматики, сочетание с соматовегетативными проявлениями и, как правило, непродолжительность течения. При благоприятном течении, своевременных лечебно-профилактических мероприятиях, благоприятной семейной обстановке, социальной среде и т.д. симптоматика редуцировалась. При неблагоприятной динамике – рассматривали следующий уровень. Результаты психологического тестирования по И.О. Котеневу показали, что на 1-м месте по выраженности значений были «событие травмы» и «повторное переживание травмы», на 2-м месте – «депрессии» и «симптом избегания».

На II-м уровне появление симптоматики отмечено в среднем через 1-3 года после перенесенной боевой психотравмы. Особенность клиники – патохарактерологическое изменение личности. На симптоматику влияли преморбидные особенности, дополнительные психотравмы, отсутствие лечения и утяжеление симптоматики на предыдущем уровне, астенизирующий фон (переутомление, соматические заболевания и т.п.).

Выделили в зависимости от ведущего клинического радикала следующие варианты II-го уровня: эксплозивный – 34,7% наблюдений, астенический – 26,5%, истероидный – 18,4%, тревожный – 12,2%, ипохондрический – 8,2%.

Характерные черты II-го уровня: терялась связь с боевым стрессом, утрачивались специфические симптомы ПТСР, прослеживалось заострение личностных радикалов, в перечисленных вариантах доминировали одноименные черты характера, преобладали эмоционально-волевые и поведенческие расстройства, отмечалось большое количество дополнительных психотравмирующих ситуаций, прослеживались тенденции к антисоциальному поведению, усиливалась дезадаптация. Патохарактерологические варианты данного уровня развивались из соответствующих вариантов невротических реакций I-го уровня. Таким образом, клинические варианты II-го уровня чаще возникали на фоне соответствующих акцентуаций характера, развивались под влиянием индивидуально значимых психотравм, проявлялись разными формами девиантного поведения и затрудняли социальную адаптацию. Наиболее частыми из поведенческих расстройств были демонстративно-шантажное суицидальное поведение, а также аддиктивное поведение, гетеро- и аутоагрессивные действия. Данные нарушения поведения преобладали при истероидном и эксплозивном вариантах, при этих вариантах отметили более быстрое наступление дезадаптации.

Анализ результатов теста травматического стресса показал, что 1-е место принадлежало «гиперактивации» и «симптому избегания», 2-е – «повторному переживанию» и «депрессии». При сопоставлении типа патохарактерологической реакции с значениями шкал опросника И.О. Котенева получили при эксплозивном и истероидном вариантах наибольшую выраженность «гиперактивности», при тревожном и астеническом – «симптома избегания», при ипохондрическом - «депрессии».

III-й уровень отличался углублением патохарактерологических изменений личности, длительным формированием – более 5 лет, затяжным течением, переходом в хронический статус. В психопатоподобной симптоматике выделили варианты: возбудимый – 25% наблюдений, истерический – 25%, смешанный – 50%. Общие признаки III-го уровня: выраженность и стабильность нарушений, наследственная отягощенность (преимущественно по хроническому агкоголизму), трудности воспитания, явления социально-педагогической запущенности, преобладание отрицательных эмоций, увеличение количества конфликтов, закрепление патологического поведенческого стереотипа, сочетание с экзогенно-органическими, преимущественно травматического генеза, поражениями головного мозга, частые нарушения поведения (агрессивные и суицидальные действия, аддиктивное поведение), недостаточная критичность в отношении своих поступков и их последствий, нарастающая астенизация, быстрое развитие декомпенсаций, неблагоприятный прогноз (как для здоровья, так и для жизни в целом), выраженная дезадаптация, необходимость решения экспертных вопросов.

Особенности декомпенсаций III-го уровня: постоянная и повышенная готовность к реакциям, частое и быстрое их развитие, бурное течение в виде аффективных взрывов с угрозами суицида и агрессивными действиями, кратковременность и стереотипность реакций, ригидность установок и поведения, отсутствие рационального анализа своих переживаний и поступков. Все обследованные данного уровня были освидетельствованы психиатрической МСЭК, определены группы инвалидности.

Таким образом, на основании развития симптоматики описанных уровней психологами Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн была установлена определенная последовательность «патологической цепи» у бывших участников чеченских событий. Данная цепь представляется следующим образом:

В принципе, выделенные звенья патологической цепи можно применить к участникам любых современных вооруженных конфликтов, вероятно, даже к жертвам терроризма, а там более – к участникам проведения контртеррористических операций.

Таким образом, понятия ХПЭС боевой обстановки и ПТСР являются далеко не однозначными, хотя в определенной степени представляют собой звенья одной цепи. Но если первое звено, а именно ХПЭС, является почти облигатным для личности, попавшей в условия боевых действий, представляющих постоянную угрозу для жизни и здоровья участника вооруженного конфликта, то второе звено, ПТСР, может наблюдаться не у всех, переживших ХПЭС, и факт возникновения или, наоборот, не возникновения ПТСР зависит также от целого ряда моментов, никак не связанных с перенесенным ХПЭС. Это и преморбид с определенными акцентуациями личности, это и послевоенное обустройство в личной, семейно жизни, в работе, это, наконец, восприятие собственной личности, собственного «Я» с позиций геройства или же, наоборот, никчемности, особенно при кажущемся или истинном непонимании данных позиций окружающими. И с течением времени, прошедшего с периода ХПЭС боевой обстановки, связь с данной хронической психотравмой нередко полностью теряется, возникают повторные психические травмы в ответ уже на послевоенные события и неурядицы в личной жизни, и наконец, главенствующими становятся достаточно грубые психопатические изменения личности.

Конечно же, перенесенные боевые физические травмы, в частности ЧМТ, в значительной степени сказываются на формировании ПТСР, и именно поэтому травматическая болезнь головного мозга на основе бывшей боевой ЧМТ, полученной в условиях ХПЭС боевой обстановки, оказывается не тождественной казалось бы аналогичной по многим клиническим показателям, но иной по механизмам получения, ЧМТ – бытовой, производственной, автодорожной.